frecuentes en el consultorio pediátrico - aulakinesica.com.ar cadera.pdf · sinovitis transitoria...
TRANSCRIPT
Manifestaciones Ortopédicas
frecuentes en el consultorio
pediátrico •• ' Darlo Rebollo
2° Edición
•
•• '
'
MANIFESTACIONES
ORTOPÉDICAS
FRECUENTES EN EL <
CONSULTORIO ~
PEDIATRICO
DARÍO REBOLLO
AdAnte s.r.l. Buenos Aires, 2006
•
'f'llulo orip,i/1111 de la obra:
Muni li:Niacioncs Ortopédicas Ji·ccucntes en el consultorio pcdiólrico Copyright <O 2006
Diseño: Dr. Néstor Osear Stanchi Revisión de estilo: Pro[. Nora B. Vázquez Diseiío de tapa: Borges&AJvarez
MANIFESTACIONES ORTOPÉDICAS FRECUENTES EN EL CONSULTORlO PEDIÁTRlCO 0 2006 Editorial Atlante Argentina S.R.L. .Tunín 827 1113 - Buenos Aires Argentina c-mail: [email protected] ISBN: 950-9539-46-5
Queda hecho el depósi lo que marca la Ley 11.723 Tirada (en miles) 1/06
En esta obra se proporciona información precisa sobre las indicaciones, reacciones adversas y esquemas de uso de drogas. Algunas de ella~ pueden sufrir modificaciones, por lo tanto so'r.ecomienda al lector, la revisión de la iJúormación suministrada por lo/ro"'rresj,onq¡erttes laboratorips. .,
Impreso en CyS Impresiones Offset en el mes de noviembre de 2005 Printed in Argentina
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reprod ucida, almacenada en sistema alguno de tru:jctas perforadas o transmitida por otro medio -electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, cte.sin permiso previo por escri to de la editorial.
/\11 righls rcscrved. No par! ofthis publication may be reproduced, slorcd in a retricval system, or transmitted in any form or by any mcans, clcctronic, mechanical, photocopying, recording or o lhcrwisc, without the prior permission in writing from the p11blishcr.
PROLOGO DE LA SEGUNDA EDICIÓN
Cuando me propuse escribir "Manifestaciones ortopédicas frecuentes en el consultorio pediátrico" terúa la convicci.ón de que se trataría de una obra que iba a permitir a los pediatras, en especial de reciente formación, la posibilidad de esclarecer las diferentes inquietudes que los padres manifiestan en su consultorio respecto a los problemas ortopédicos que descubren en sus hijos. La realidad fue que la obra entusiasmó no sólo a los pediatras sino también a médicos generalistas y jóvenes ortopedistas, lo que me motivó a realizar una segunda edi-ción.
Se han corregido y revisado algunos temas del primer libro, mientras que otros no han sufrido modificaciones. S e amplió el capitulo de infecciones osteoarticulares y se agregaron fotogra.fias y temas como Discitis y Osteógenesis Imperfecta, actualizándose la bibliogra.fia.
Quiero nuevamente agradecer profundamente a todos quienes colaboraron con la confección de la primera y esta segunda edición, en particular al Dr. N estor O. stanchi nuevamente editor y disertador de esta segunda obra, por su elogiable profesionalidad y su inagotable espíritu de colaboración; a la Sra. Marl.a. Femanda Astigarraga, bibliotecaria del Hospital Noel Sbarra, por continuar enriqueciéndome con la búsqueda y entrega de numerosos trabajos de actualización.
Merece una mención especial y un sentido homenaje el Dr Luis Garcia Azzarini, presentador del primer libro y quien hace poco tiempo atrás nos dejó .fisicamente; pero que siempre seguirá con su espíritu, regalando todo aquello que él supo brindar, no sólo a los colegas sino también a sus tan amados pacientes. Por tal motivo se mantiene aquí su relato que jerarquiza la obra.
Darlo Rebollo
5
Índice general
Examen ortopédico ........................................................ 11
Patología del miembro superior .................................. 17 Parálisis braquial ............................. . ....... ........ . . ............. 17 Sinostosis Radio-cubital .................................................. 19 Sindactilia de la mano ................................... ....... .......... 20 Poli.daclilia de mano ............................................................. 21 Dedo pulgar en resorte .................................................... 23
Deformidades del torax ..... .......................................... 25 Tórax infundibuliforme ............................. ............. ......... 25 Tórax en quilla ................................................................. 26 Deformidades localizadas del tórax .. · ................................ 26
Patología de la columna verte bral .............................. 29 Tortícolis .............................................. ................ .. ......... 29 Escoliosis y Actitud Escoliótica ................. .............. ......... 31 Cifosis ......................................................... .............. ..... 35 Enfermedad de Scheuermann ...................... ........ ........... 37
Patologia de la cadera ................................................ 39 Deformidad luxan te de la cadera ..................................... 39 Displasia de cadera ............................. . .................. ........ . 41 Resalto articular ................................................................... 41 Limitación de la abducci.6n ................................................... 43 Desnivel de pliegues inguinales ........................................... 43 Acortamiento del miembro inferior ........................................ 43 Luxación Propiamente Dicha ...................... . .... . .............. 44 Luxación Inveterada ........................................ ............... 4 7 Enfermedad de Leeg-Perthes ...................... .................... 54 Sinovitis Transitoria de la Cadera .............. .................... 62 Coxa-vara del adolescente ............................... ............... 64
Alteraciones ortopédicas de los miembros inferiores y patología de rodilla .................................................. 69 Desejes de los miembros inferiores ............................. 69 Gen u Varo ............................................. ............. ............. 70 Gen u Valgo ................................................ ............. ........ 72 Síndrome de rótula luxable ........................... ........... ....... 77 Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson ...................... 79 Enfermedad de Osgood-Schlatter ..................................... 79
8
'''• '• 1111111tl1 iHr1 ditwtanle de la rodilla I\ I1
111IN1 11 d itu•oJdN> ······· ·· ······ ······· ·· ····· 81
······ ····················································· 83 l}llh•t• d t• llulu·r l lhH II' JI I IIIdll de i~~~i~~d ·d~.i~~-·~¡~~b~~~- i~ ................. 84
3 enores ...... 8
t•nt·ología del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Mt•tntarso varo o aducto .. ........ . ...... . .. , .. . p · . . . .... ... ... .... ...... . .. . . .... ..... .. ... ..... .. .. 89
te varo-equtno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Pie Plano en la infan · ................ ·. · · · .. · · · · ·
Pie cavo ................... ~~~ :::: ::: :: ::::: : ::··· ··· ··· ···· ····· ··· ·· .. .... .. .. 95 Pie talo-val ......................... ..... . 103 Enfermeda:0d~ .. s.~ ......... .. ... .... .... ......... .... .... ...... .. ......... 106
e er ......................... . 107 Hallux val ..................... ... .. gus. ...... .. ... ....... ... .... ........... .. ..... .... 108
Polidactilia de i ....... · .... · .... · .... P e..................................................... 110 Defectos posturales de los pies .... .... .......... ... ............ ::::: 111
Dolor de piernas en los niños .. . ... . ................. ............ 125
~:;ec0c!~:1~teoarticular . . ... . . . .......... . . ... ... .. .... .. ......... 129
Artri.~ sé?ti~~ ·.·.·.~~:::::::.'.'.·.·.·.·.·.:::::::.'.'.'.'.·.·.·.~::::::::.·.'.'.'.'. ·.·.:::::::.·.·.-.·.·_-.-.·. ~;: Artritis septica de la cadera en el r ecién nacido y el lactante .. ...................................... .......................... 136
Discitis ........................ .. ~ 13 ·~~~····••.t • • ··· ···· · ····· · · · · ··· · ··· ··· 9 ':\~ •-w. ,._;- -:~~~
Osteogénesis impeñecta . . ................................. ....... 143
:::umores :se~ frecuentes en la infancia .................. 14 7
Quut;n;r~s emgnos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . 148
ts e oseo ......... ...... 148 Osteoma Osteoi.d · ........ · · .... · · .... · .. ............. .... .... .. ...... .. .. · es..... ..... ... ............. 148 Osteocondrom ··· · · · · ···· ·· ···· · · · · ··· ·· · · ·· · ··· ·
a ..... .......... .... ............. 149 Condromas ···· ······· ···· ··· ···· ··· ···· ····· ·
Displasia fib~~~~ . ~~~~~~·¡.:¡b~~~; -~~ · ~~jfi~~~~ · · · · · · · · · · · · · 115521
T al ' . ... .... .. . umores m tgnos .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. 153 Neuroblastoma ......... · · .. · · · · · · · · .. · · · · · · · ·
SarcomadeE ._. .. ..... ... .... .. ...... ... ..... .. ..... .. ........................... 153
Osteosarcoma ~.::: :: ::::::::::::::::::::::::::::: : ::::::::::::::::::::::::::: ;~: Pronación dolorosa ................................................ . .. 159
Bibliografía general ... . ..... . ..... . ............ . ... ..... ... ... . . ... .. 169
Introducción Con frecu encia los padres suelen concurrir al con
sultorio pediá trico, manifestando, angustiados, alguna alteración que han obsetvado en su hijo que no quieren dejar p asar por alto y no poseer un sentimiento de culpa en etapas posteriores. En m uchas ocasiones la concu rrencia es espontánea y en otras, n o pocas, inducida por familiares directos, institutrices, m aestras, profesores de danzas o de educación física, etc.
Es entendible que muchas patologías ortopédicas pueden y deben tratarse precozmente, tal es el caso de la Deformidad Luxante de la Cadera, pies varos equinos, Genu varo y Genu valgo acent uados, parálisis obstétrica etc. Pero como se verá más adelante, no es necesario tra tar todas las inquietudes que los padres refieran, pues es sabido que numerosas deformidades son consideradas fisiológicas, y que al tratarlas, el médico en realidad estará tratando a los padres y no al pequeño, el cual será el
único perjudicado.
Resumiré de una manera práctica y sencilla las consultas ortopédicas que m anifiestan los padres al concurrir al consultorio del pediatra, respecto a las ob setvaciones que ellos mis mos realizan de sus hijos, haciendo también mención a todas aquellas patologías que son frecuentes también en la infancia, que no pueden ser detectadas por los padres y que requieren del p ediatra un riguroso examen para poder ser d iagnosticadas como por ejemplo la Deformidad Luxante de la Cadera, la Necrosis Aséptica de la Cab eza Femoral, La Coxa Vara del Adoles-
cen te, etc.
Es imprescindible que el m édico pediatra explique a los padres del niño , el por qué de cada conducta médica que se decida con su hijo, ya sea por un tratamiento o por una actitud expectante, debido a que sino quedan satisfechos con las r espuestas, s eguramente comenzarán la búsqueda de otro profesional que les expr ese lo que ellos
desean oír. 9
•
DARlo REBOLLO
vel de sus ángulos anteriores.
~~ tratamien~o puede consistir en la simple observ~cwn, ~ependtendo del grado evolutivo y de las manifestaciOnes dolorosas . En los casos severos se
. puede indicar un corsé enyesado o plástico asociado a un tratamiento fisiokinésico. La curación es la regla pudiendo observarse como secuela la irregularida~ de los cuerpos vertebrales afectados, pudiendo ser astento de una fu tura artrosis vertebral.
MAN1FESTAC10.Nit8 0RTOPEDrCAS Ff/ECIJ1>NTES
Capítulo V PATOLOGÍA DE LA CADERA
1- Deformidad luxante de la cade ra La Deformidad Luxante de la Cadera (DLC) es una
de las prime:r:as patologías ortopédicas a la cual, el pediatra, se ve enfrentado en la práctica diaria. Considero que el término DLC es el más apropiado para denominar a esta entidad .
Se presentan 1 o 2 casos por cada 1000 partos, con una incidencia mayor en el sexo femenino que en el sexo masculino, en una relación de 8 a 1; pudiendo ser uni o bilateral, siendo la cadera izquierda la más afectada. Esto debido a la frecuente gestación en posición oblicua izquierda del feto, dirigiéndose el miembro inferior a la aducción, por acción de la columna vertebral de la madre, favoreciendo el desplazamiento y compresión del pico externo acetabular, impidiendo su normal desarrollo.
Se calcula que el3 ,5% de los adultos padece de una artrosis de cadera y el 50% de éstos, debida a una DLC.
En el 20% de estos pacientes existe el antecedente de presentación pelviana y como esta forma de gestación corresponde aproximadamente al 4 % de los nacimientos, integran un grupo de alto riesgo, subsistiendo aún si el parto se produjo por cesárea.
Aun sigue en discusión la etiología de la Deformidad Luxante de la Cadera, se evalúan teorías genéticas, hormonales, hereditarias, mecánicas, etc, pero de lo que se puede estar seguro es que existen numerosos factores predisponentes en esta patología:
Factores pre disponentes de la DLC: ·Gestación podálica. · Oligohidramnios.
EN ,EL CO.NSVLTORIO PEllCATRlCO
DARlO REBOLLO
· Antecedentes familiares (20 ~;>de los casos) · Prematurez ·Embarazo gemelar · Parto por cesárea · Madre primípara · Sexo femenino · Malformaciones asociadas (mielomeningocele, pie varo-equino, t ortícolis, etc.)
La DLC puede clasificarse en embrionaria o fetal. En el primer caso el niño nace luxado y generalmente acompaña a un síndrome de tipo genético (artrogriposis, mielomeningocele, etc.) y seguramente de resolución quirúrgica como única altemativa. En la fetal, la cadera tiende a luxarse con el correr del tiempo; son las más frecuentes y a:. la cual voy a referirme con mayor amplitud.
Podemos dividir a la DLC fetales, en tres períodos, para su mejor interpretación:
A) Primer período: Displasia de cadera, que abarca desde el nacimiento hasta los seis meses.
B) Segund~\~p~o_!io:_ Luxación Propiamente Dicha. DeSde ,...el sexto mes hast a los dos años
C) Tercer período: Luxación inveterada. Desde los dos años en adelante.
El examen varia de acuerdo a la gravedad del cuadro y jo en el momento que se realiza dicho examen.
Es importante recordar que en el neonato el hallazgo de un resalto articular puede considerarse normal debido a la importante laxitud que presenta como consecuencia de la presencia de la hormona relaxina que atraviesa la placenta en el momento del parto (sugiero siempre anotar su detección en la ficha personal del p aciente). Este signo se presenta hasta el primer mes de vida, luego de este período no puede ser considerado como normal.
MilNTFESTACIONES 0RTOPi:IJ1CM FRECUENTES
DEFO,RMJl>ADES DE LA. CADERA
¿Cuales son los signos más importantes de la D.LC.?
A) Período de Displasia de cadera 1-Resalto articular
Para poder hallarlo se pueden realizar dos tipos de maniobras, una la de Ortolani (Fig. 24) que produce un resalto de entrada, al intentar reintegrar la cabeza femoral en el acetábulo, la cual roza con la ceja cotiloidea posterior y la otra la de Barlow en cuya maniobra se logra expulsar la cabeza de la cavidad articular, es decir lo contrario a la anterior. Esto siempre es posible si existe una
Fig. 24 Maniobra de Ortolani
EN EL CONSUM "ORIO PEDIÁ11UCO
Fig. 25 Esquema de Maniobra de Ortola ni (del libro Orthopedie pédiatrique. H . Bensael)
Fig. 26 Esquema de resalto maniobra de Ortolani
DA•do R&ooLw
Fig. 27 Esquema de resalto de cadera. Maniobra de Barlow.
extrema laxitud articular, como ocurre en el RN y debe aceptarse como habitual, o cuando el techo acetabular es poco continente después del primer mes de vida, a lo que se debe considerar como patológico. Es importante recordar que en el neonato el hallazgo de un resalto articular puede considerarse normal hasta el primer mes de vida. De las dos maniobras descriptas, la más empleada es la de Ortolani.
Maniobra de Ortolani Técnica: Se sugiere examinar una
cadera primero y luego la otra. Se empuña la rodilla del par iente, col9cando el pulgar a nivel del cóndi1c:f''mterñ~iemoral y el resto de los demás dedos en la zona del trocánter mayor, realizando movimiento de circunducción, pudiendo apreciarse en las caderas displásicas como la cabeza femoral se rein tegra a la cavidad en el final del movimiento (Fig. 25 y 26).
Maniobra de Barlow Técnica: La maniobra de Barlow va
ría en su técnica de la de Ortolani en que el pulgar del examinador se coloca en la zona aductora y realizando u n impulso hacia atrás se logra, en las caderas inestables, la expulsión de la cabeza femoral de la cavidad (Fig. 27).
MANin:sTACTO.NES ORTOPÉDICIIS FRECfJENl'ES
Ambas maniobras producen un resalto que puede ser audible, palpable y visible de acuerdo a la magnitud de la displasia.
2- Limitación de la abducción Intentando separar los miembros inferiores con ro
dillas en flexión del eje medio del cuerpo, aquel que corresponde a la cadera patológica presenta cierta dificultad en su separación, obviamente será de los dos miembros si la patología es bilateral y esto último es muy importante, pues al ser la separación similar puede inducir a considerar que las caderas son normales. Este signo es considerado el más importante de todos y cobra real importancia en la medida que la deformidad aumenta con el correr del tiempo.
3-Desnivel de pliegues inguinales Se trata de la aparición de un número mayor de
pliegues en la región inguinal del lado afectado, nunca más de tres (Fig. 28). No es excluyente de DLC.
4- Acortamiento del miembro inferior (M.I.) El M.I. de la cadera displásica suele presentar un
discreto acortamiento aparente, que será mayor en relación con el transcurso del tiempo y el grado de luxación (Fig. 29 y 30).
Se insiste en desaconsejar el estudio radiográfico en los neonatos con caderas dudosas. En la radiografia de caderas displásicas antes de los 5 meses de vida se pon-
Fig. 28 Desnivel de pliegues
EN EL COlVSVLTORIO PEDIÁTRICO
DAttlo Rl;uor,LO
drá en evidencia un menor desarrollo del techo cotiloideo de la cadera afectada, corroborado por un aumento del índice acetabular cuyos valores se pueden considerar como
IMPORTANTE
. EN EL NEONATO EL HALLAZGO DE UN
RESALTO ARTICULAR PUEDE
CONSIDERARSE NORMAL •
. LA LIMITACIÓN DE LA ABDUCCIÓN ES EL
SIGNO MÁS IMPORTANTE EN EL CONTROL
EVOLVT7VO DE LA DLC
normales hasta 30°, así como una ruptura incipiente del arco cervicobturatriz. Aproximadamente a partir del Sto mes de vida hace su aparición el núcleo de la cabeza femoral, el cual se halla ausente o de menor tamaño en las caderas displásicas (Fig. 31 y 32).
Una ecogratia de una cadera displásica colaborará con el estudio radiológico mostrando un cotilo poco profundo y un in dice de Graf menor de 60° pudiendo luxarse con el estudio dinámico.
' . El ex~~~ radú~lQgi~-a.,p.1ar-tír de la apancwn de los núcleos cefálicos, nos permitirá trazar el esquema de Ombredane (Fig. 41), conformando cuatro cuadrantes. El núcleo en casos de caderas displásicas se halla desplazado del cuadrante
Fig. 31 Índice acetabular elevado en cadera derecha. Núcleo hipoplásico
infero-~nt~rno hacia fuera y asociado a su hipotrofia y a la verticalidad del techo, establece la "triada de Putti".
B) Luxación Propiamente Dicha En este periodo los hallazgos serán los mismos que
e~ el cuadro anterior, pero con mayor acentuación de la s tgnología. Hacia el final de esta etapa puede ocurrir que estando la cadera luxada ya no se consiga su reducción pudiendo enmascarar la patología y de esta manera pa~ sAr desapercibida. El niño retrasará su marcha al año de
DEFOR1tfiDMJES DELA CADERA
Fig.29 Acortamiento del miembro inferior derecho
Fig .30 Acortamiento del miembro inferior derecho
vida, así como verá dificultado ponerse en decúbito prono. Probablemente logre la deambulación hacia los 20 o 22 meses con una marcha francamente claudicante, siendo los signos más característicos:
1-Signo de Trendelemburg Este signo se produce cuando el niño quiere apo
yarse sobre el M.I. luxado (Fig. 33). Debido a que las fibras del músculo Glúteo Mediano, principal estabilizador de la cadera, se acortan y se horizontalizan, la pelvis caerá entonces hacia el lado sano y, al intentru: caminar, podrá
Fig. 32 Displasia acetabular derecha
EN EL CONSlLTORIO PEDIÁTRICO
verse como la cadera afectada se desplaza hacia fuera. En los casos bilaterales, se produce la marcha de pato, por inclinación de la cadera hacia ambos lados.
2-Signo de Duchenne Se trata de un signo com
pensador d e l signo de Trendelemburg , que el niño
DARio REBoLLO
realiza inclinando el cu erpo hacia la cadera afectada en cada paso para evitar la luxación de la cabeza femoral.
Si superado los 6 meses la cabeza femoral se encuentra francamente desalojada de la cavidad no se debe indicar ecografía por la dificultad de su interpretación.
Otro estudio radiográfico que puede utilizarse es la artrografía de la cadera, que consiste en la inyección intrarticular de una sustancia opaca que permite visualizar los elementos cartilaginosos que componen la articulación Fig. 33 Signo de Trendelemburg. Caida y las estructuras que se in- de la cadera hacia el lado sano terponen a la reducción de la cabeza femoral (Fig. 34).
..... Si el niño es ev~~·at~~do marcha la radiogra
fia mostrara la formación de un neocotilo ubicado en la fosa ilíaca externa.
Fig. 34 Artrografia de cadera izquierda
MilNIFESTIICJONES ORroP.éDICI\S FR1!:CDENTI!;S
C) Luxación Inveterada En este periodo los signos son similares al anterior
pero se agrega un grave acortamiento del M.l. afectado con una importante actitud escoliótica d e la columna vertebral (Fig.35).
¿Cómo establecer un diagnóstico en forma precoz?
En los casos de RN con signos de cadera inestable: ¡NO DEBEN REALIZARSE RADIOGRAFIAS; éstas resultarán de dificil interpretación, debido a que se trata de caderas inmaduras con much os componentes cartilaginosos radiolúcidos que dificultan la interpretación (Fig. 36) Se deberá r ealizar una ecografía si se cuenta con aparatos y profesionales experimentados, de lo contrario se puede espe rar hasta el segundo mes de vida. Si en este período el resalto persiste y s e agregan otros signos, se puede realizar nuevamente una ecografia. En el comienzo del tercer mes sugiero solicitar la Rx de cadera aun en aquellos pacientes cuya clín ica resulta normal. Esto último continúa siendo uno de los temas que más se presta a discusión, ya que existen caderas que clínicamente resultan patológicas pero a la Rx son normales y caderas 'clínicamente normales que a la Rx son patológicas. Manejarse exclusivamente con ecografias implica aparatos apropiados y profesionales ampliamente capacitados para su ejecución, en una palabra uno es ecógrafo y ecografis-
Fig. 35 Luxación inveterada
BN & OOJ\ISULTORIO PBDlA1liiCO
Fig. 36 Rx de caderas en un recién nacido.
la dependiente. Por el contrario, una Rx puede realizarse fáci lmente, no es costosa, la irradiación al lactante no es muy agresiva y todo pediatra puede interpretarla. En el balance general, considero preferible una Rx de más que una luxación de cadera de más.
La pregunta que me formulo es porqué se siguen interviniendo caderas luxadas de niños que habitan grandes centros urbanos y que se hallan perfectamente controlados durante su lactancia La respuesta que encuentro es que a la mayoría les falta la RX de cadera en el tercer o cuarto mes de la vida, o se ha realizado más tardíamente.
No soy partidario de la ecografia solamente, aceptando a la misma como un excelente método diagnóstico complementario, pero no como sustituto de la Rx la cual debe ser solicitada con una incidencia de frente solamente con rodillas al cenit. En el caso de resultar patológica, es aconsejable complementar el estudio con una ecografia.
¿Qué puede brindarnos una radiografía de caderas?
Se trata del métpd'o más difundido para el estudio de esta alteración, efiehz~o-~pendiente del operardor. Pero tiene las desventajas de: la utilización de la radiación; la imposibilidad de evidenciar estructuras cartilaginosas y el dificil centrado en pacientes pequeños e inquietos.
Para poder realizar un diagnóstico de un DLC es importante primero familiarizarse con imágenes de caderas normales en las diferentes etapas del lactante (Fig. 37, 38, 39 y 40).
Para interpretar una Rx de caderas con la intención de descartar una DLC se pueden trazar diversas líneas de las cuales resumiré las más utilizadas que son las que aportan numerosos elementos para una correcta interpretación radiográfica (Fig.41).
M.iJNIFESTACIONES OirroPÉDTCAS FRECUENTEs
Fig. 37 Rx normal a los 3 meses
Fig. 39 Rx normal a los 7 meses
DEFORMIDADES DE LA CADERA
Fig. 38 Rx normal a los 5 meses
Fig. 40 Rx normal a los 9 meses
- Línea de Hilgenreiner: horizontal que pasa por la región suprapúbíca
-Índice acetabular. Línea de Hilgenreiner y otra que continúa el techo acetabular se conforma así un ángulo agudo hacia afu~ra que no deber superar los 30o.
- Línea de Perkins: vertical que corta perpendicularmente a la lín:a de. Hilgenreiner y que parte desde la zona mas s~~ente del acetá bulo, dando Jugar a la creacwn de cuatro cuadrantes que lleva el nombre de Esq~ema de Ombredane (Fig. 41). En el cuadrante ~fero interno debe encontrarse siempre el nucleo de osificación de la cabeza femoral en el mo-
8H EL CONSULTORIO PEWTRJCO
DAnfo R&ooLLo
mento de su aparición (aproximadamente a los 5 meses de la vida extrauterina). Si el núcleo se halla en el cu adrante infero exter no se habla de subluxación y si se encuentra en el supero externo, se está en presencia de una luxación.
- Arco de Shenton: o arco cervicoobturatriz, linea curva que dirigiéndose desde el borde inferior del cuello femoral, debe continuarse con el borde superior del agujero obturador. En casos de luxación este arco se halla cortado.
- Líneas de Chiodin-Rivarola: dos lineas que se trazan, una paralela al cotila y otra paralela al borde superior de la metáfisis femoral. En los cas.os luxados las mismas tienden a converger hacia la línea media y en los casos normales son paralelas o divergentes.
Fig. 41 A. Línea de Hilgenre ine r B. Índice acetabular C. Línea de Perkins D. Esquema de Ombredane
E. Línea •H• F y F' . Líneas de Chiodin Rivarola G. Arco de Shenton
D EFORMIDADES DE L/1 CADERA
Línea uh»: altura entre la metáfisis femoral y la línea de de Hilgenreiner (normal entre 8 y 12 mm.}
Después del quinto de mes de vida, debe solicitarse solamente Rx. Debido a que la ecografía resulta de dificil interpretación por el tamaño del núcleo femoral, los ecografistas su gieren no solicitarla. Es importante destacar que si la Radiografia de cadera después de los tres m eses no presenta signos de displasia, con un índice acetabular no mayor de 30°, la ausencia de los núcleos de osificación de la cabeza femoral no tiene porque inquietar al m édico de cabecera aconsejando no realizar níngún otro tipo de estudio y menos aun una nueva radiografía.
¿Qué puede brindarnos una ecografía de caderas?
Con la ecografía de caderas, método preconizado p or Graf en Europa desde 1980 y continuado por Harcke en los EE.UU. empleando el estudio dinámico, se pueden observar además de las estructuras óseas, todas aquellas estructuras que no pueden visualizarse con la Rx, tal es el caso de la cabeza femoral, compuesta en su gran mayoría por tejido cartilaginoso en la etapa del recién nacido y el lactante y también apreciar los elementos cápsula ligamentarios y musculares, sin utilizar radiaciones ionizantes (Fig. 42).
Fig. 42 Ecografia de caderas normal.
SN EL OONSULTOBIO PEDlÁmiOO
. Prcscn t~ como desventajas, la necesidad de un profc::uonal expenmentado, de una aparatología apropiada y es ta r limitada su indicación hasta los 6 meses de vida.
Podria decirse que se interpreta una ecografia de caderas como si fuera un Rx acostada, en donde vemos el borde externo del iliaco, la cavidad acetabular y su cartílago triradiado (en Y), la cabeza femoral, su n úcleo de osificación (si está presente), la cápsula articular, ellabrum Y los elementos musculares vecinos, Psoas y cuadriceps crural.
Trazando una línea que siga al hueso iliaco, ésta deberá cortar la cabeza femoral y al núcleo femoral si estuviera presente, por su centro.
Si además, se traza una nueva línea desde el fondo del acetábulo y en su trayecto roce el pico del iliaco y corte la primer línea ,proyectada, quedará establecido un ángulo abierto hacia atrás, que se denomina índice de Graf (ángulo alfa) cuyo valor normal debe ubicarse entre los 60° o superior a esta cifra. A esta imagen conformada ecográficamente se la conoce como "cuchara con huevo".
·'- , . Si la línea del ili~~~a..¿,~cabeza femoral por de
ba.¡o de su centro estaremos en presencia de un cotilo
Fig. 43 Ecografia de caderas. Pobre cobertura de cabeza femoral izquierda
MANIFESTACIONES 0RTOPÉDIC&S TRECUENTES
DEFORMlDADl:S DE LA CADERA
poco profundo y una cabeza con mala cobertura osteocartilagínosa y como resultado final una displasia acetabular (Fig. 43).
Barlow, en el año 1962 demostró que en un es tudio de más de 7.000 neonatos el 1,5% presentaba caderas inestables volviéndose estables el 60% a la semana y el 90% a los dos meses. Un minúsculo grupo que alcan.zó el O, 15% desarrolló una deformidad luxante de la cadera. Esto permite inferir que se debería abandonar el uso sistemático como screening de La ecografia de cadera en los recién nacidos debido a la detección de numerosos falsos positivos y la indicación de tratamientos con férulas que luego podrían provocar un aumento en la aparición de necrosis avascular del núcleo de la cabeza femoral.
La etapa ideal para solicitar una ecografia de caderas es entre el primer y segundo mes de vida y es un excelente método complementario de la Rx, en especial para el control evolutivo en el tratamiento de la Deformidad Luxante de la Cadera. Luego de los 6 meses de vida se desaconseja su indicación.
Sea cual sea el método complementario elegido para el diagnóstico, la radiología, la ecografia o ambas, sabremos que dificilmente pasará inadvertida una Deformidad Luxante de la Cadera, lo que se toma inaceptable, es con-
DEFORMIDAD LUXANTE DE LA CADERA FETALES
RN (+)
2 Meses(+)
3 Meses(-)
3 Meses(+)
6 Meses(+)
EN EL CONE:.:oLTORIO PEDIÁTRICO
Ecografía o
actitud expectante
---- Ecografía ----Rx ---- Rx y ecografía
----· Rx- No ecografía
DARio REBOLLO
tinuar manejándose exclusivamente con el estudio clínico del paciente.
Resumo una metodología práctica para descartar una Deformidad Luxante de la cadera.
ttLA ECOGRAFÍA ES UN EXCELENTE
MÉTODO COMPLEME1(1'ARIO DE LA
RADIOGRAFÍA, PERO NO SUSTITUTIVO»
¿Cuál es el tratamiento aconsejable? En el RN con resalto positivo, es aconsejable man
tener una conducta expectante hasta el segundo mes de vida y si los signos clínicos y radio-ecográficos persisten luego de esta fecha, se sugiere derivación al ortopedista para la indicación de férulas abductoras siendo una de las más utilizadas el arnés de Pavlik (Fig. 44).
La indicación de un pañal abultado en los casos leves, no ha demostrado eficacia alguna.
La tracción de partes blandas tiene sus indicaciones precisas, es un método reconocido pero requiere aparatología y personal ampliamente especializado para lle~~-~l~W este tipo de tratamiento. N<:t se'l5'uuiiza con frecuencia.
En casos graves en donde existen ya signos de luxación y el paciente Fig. 44 Arnés de Pavlik
superó los 8 meses de vida, se impone el tratamiento quirúrgico, intentando el descenso, centrado y contención de la cabeza femoral.
2- Enfermedad de Leeg-Perthes Se le reconocen numerosas denominaciones a esta
entidad, que afecta al núcleo óseo de la cabeza femoral como: Necrosis avascular, Osteocondritis Osteonecrosis
' ' Seudocoxalgia, Coxa plana, así como el del nombre propio de aquellos autores que la describieron simultáneamente en sus respectivos países como Legg en EE.UU., Perthes en Alemania y Calvé en Francia.
.M.ua7EsTACIONES ORTOPÉDICAS FRECUENTES
DEFORMIDIIDES DEJA CADERA
Se trata de una enfermedad cuya incidencia predomina en el sexo masculino en una relación de 5 a 1 con respecto al femenino afectando al niño en una época de máxima actividad. En un período que va desde los 2 hasta los 11 años aproximadamente, existiendo un pico de mayor aparición entre los 3 y los 5 años. La edad ósea de estos pacientes tiene un retraso de 1 a 3 años con respecto a su edad cronológica y por lo general se trata de sujetos de bajo peso a l nacer; de baja estatura e hipermóviles.
Analizando la edad de inicio de la enfermedad, se puede inferir que cuando afecta a niños menores de 5 años la evolución suele presentar mejor pronóstico.
-Etiología No se conoce en la actualidad la etiología de esta
enfermedad , lo que si puede asegurarse que existe un trastorno vascular traducido en una deficiente irrigación del núcleo de la cabeza femoral. El resto de la espifisis no presenta ningún tipo de alteración ya que la estructura cartilaginosa de la cabeza femoral se nutre por inhibición del líquido articular, quedando circunscripto únicamente el conflicto, en el núcleo de osificación.
Reseña anatómica: La irrigación de La cabeza femoral se realiza a tra-
vés de la arteria circunflea posterior, rama de la arteria femoral, quien luego de rodear la región posterior del cuello del fémur proporciona los vasos retinaculares pasterosuperiores, que ingresarán previa perforación de la cara superior del cuello, en la cabeza femoral. En definitiva es estos vasos donde asienta la alteración circulatoria y es la responsable de la aparición de la Enfermedad de Perthes.
- Cuadro Clínico El cuadro puede debutar con un dolor en la cadera
afectada, generalmente irradiado a la cara interna de la rodilla, pero no suele ser una constante. Lo que siempre
EN EL OONSVLTORIO PEDZÁTRIOO
tlt' l~tlll11 pr·t'scnte, es una claudicación de la marcha con l11 t•nmctc l"is lica de ser más evidente al atardecer. Se trata dt· unu renguera a paso corto y cuyo origen aun se discult•, interpretándose como una paulatina hipotrofia de los músculos de la pelvis.
En el examen, no ha de estar ausente una limita~ió-? d~ _la rotación interna del miembro afectado y una lim1tacwn de la abducción, así como una discreta cadera flexa. ·
-Cuadro radiológico La radiología en esta enfermedad tiene caracteris
ti_cas muy particulares: el cuadro radiológico acompaña ~tempre al cuadro evolutivo anatomopatológíco del núcleo oseo femoral y muestra cuatro períodos radiológicos bien definidos.
Periodo Sinovítico: en el cual la radiología prácticamente es negativa; en algunos casos sólo puede apreciarse un discreto aumento de la luz articular de la cadera afectada. La duración d~este periodo es de aproxi-madame~te 30 ~~~*-~ .'~
Penodo de Necrosit! Aquí el núcleo óseo se manifiesta más blanco que su contralateral y comienza paulatinamente a aplanarse pudiendo finalizar en la clásica imagen d~ pastilla (Fig. 45 y 46). En ocasiones se puede apreciar en sus comíenzos un signo de fractura representado en un trazo negro en la región supero externa del núcleo (signo del arañazo) (Fig. 47). Este es el período en que comúnmente se realiza el diagnóstico de esta enfermedad aclarando que es de capital importancia solicitar Rx de caderas frente y perfil, pues es en esta última incidencia donde suele identificarse mejor la lesión (Fig. 48, 49). Esta etapa tiene una duración aproximada de 6 meses.
fo'ig. 45 Esquema de necrosis del núcleo femoral
DEFOJUIIIDADES DE LA CADERA
Fig. 46 Necrosis radiológica del núcleo de la cabeza femoral. Imagen en •pastilla•
Período de Fragmentación: Aquí, en el núcleo cefálico comienzan a aparecer zonas alternas de necrosis y destrucción que le dan e l típico aspecto atigrado (Fig. 50, 51 y 52). Pueden aparecer geodas subcondrales a nivel del cuello femoral que serán consideradas como de mal pronóstico r epresentado en un acortamien to del m iembro inferior. Este período dura aproximadamente otros seis meses .
Período de regeneración: En esta etapa se empieza a reparar el núcleo y comienza a tener una estructura más
Fig. 4 7 Enfermedad de uniforme y redondeada, la duración del Perthes. Signo del •ara- mismo es de aproximadamente un año ñazo• (Fig. 53).
- Diagnóstico Lo importante en la EP es realizar un diagnóstico
precoz y para ello seguimos contando con la ayuda de la gammagrafía ósea, en especial durante el período de comienzo, en donde se podrá apreciar imagen de hipo o ausencia d e captación del radioisótopo 99Tc (tecnesio radiactivo 99) en la zona afectada del núcleo (Fig. 54).
EN EL CONSULTORIO PI!!DIÁTRICO
...
Fig. 48 Esquema de perfil. Aplanamiento del núcleo.
Fig. 50 Esquema de fragmentación del núcleo femoral
Fig. 52 Rx núcelo fragmentado
Fgi. 49 Rx en una enfermedad de Perthes. Frente y perfil.
Fig. 5 1 Rx. en período de fragmentación
Fig. 53 Periodo de regeneración del núcleo femoral
JfANuESTAClONES ORTOPÉDICAS l':RECIIENTES
Fig. 54 Centello grafía ósea. Amputación externa del núcleo femoral
En la actualidad se puede lograr un diagnóstico mucho más precoz con la Resonancia Magnética Nuclear, pero dado lo costosa de la misma, así como la necesidad de una anestesia general en pacientes pequeños, agregado al dificil acceso a esta aparatología, es que éste método se utiliza con poca frecuencia (Fig. 55).
La clínica y la radiología tienen también importancia en la detección del cuadro y su seguimiento.
-Evolución y pronóstico La evolución, como se comentó anteriormente,
transcurre paralelamente con el cuadro anatomopatológico y radiológico.
Fig. 55 Enfermedad de Perthes. nancia magnética nuclear
EN EL CONSULTORIO PEDI.ÁTRICO
DARlO R EOOLLO
SECUELAS
Fig. 56 Esquema deformidad de cabeza femoral. Secuela de enfermedad de Perthes.
Fig. 57. Deformidad secuelar de cabeza femoral. Enfermedad de Perthes.
En el pronóstico es necesario un encuadramiento de la enfermedad de acuerdo al grado de afectación del núcleo de la cabeza femoral. Caterall ha colaborado con su clasificación, en muchas ocasiones, a poder organizar los pasos a seguir · según el tipo de lesión, clasificándola en Grado 1 cuando se halla afectado menos del 50% del núcleo femoral, Grado 2 el 50%, Grado 3 el 75% y Grado 4 afectación total del núcleo femoral.
En los casos co~~~rució.r;; desfavorable la cabeza femoral finalizará el perío'do ·ae regeneración con una deformidad que varia desde irregularidades en su morfología hasta severos aplanamientos que le han valido el
Fig. 58 Enfermedad de Perthes bilateral
DEFORIIIDADES DE LA CADER.t
Fig. 59 Férula abductora.
nombre de coxa plana a la enfermedad, mostrando imágenes que remedan un típico tope de vagón (Fig. 56 y 57).
Es importante recordar que la enfermedad de LPC puede desarrollarse entre el 8 y el 1 O % en forma bilateral, pero nunca la afectación es simt:tltanea apareciendo los signos en la otra cadera aproximadamente entre 8 y 10 meses después de la primer lesión (Fig. 58).
- Tratamiento La conducta a seguir con esta entidad sigue siendo
aún muy controvertida; básicamente el tratamien to radica en evitar el apoyo de la cadera afectada, indicando reposo en el período sinovítico y jo marcha con muletas. Luego si el grado de afectación del núcleo cefálico no supera los dos tercios, se puede indicar marcha normal,
Fig. 60. Osteotomía de acetabulo Fig. 61. Osteotomía de fémur
EN & CONSULTORIO PEDiATRICO
DARlo R EBOLLO
suspendiendo los deportes que producen impacto, aconsejándose aquellos como la natación y el ciclismo. En casos más severos se indicarán férulas de descarga o tr atamiento quirúrgico (osteotomía de cotilo, osteotomía de fémur o ambas) {Fig. 59, 60, 61).
Según Caterall en los Grados 1 y 4 no se deben realizar tratamientos incapacitantes y jo cruentos. En el primero, porque curará sin secuelas y en el grado 4, porque no justifica ninguna conducta, ya qu e existirá destrucción total del núcleo cefálico. En los grados 2 y 3 se debe evaluar según criterio, la indicación de una férula o asociar un gesto quirúrgico. Caterall reconoce que en el 60% de los casos no se necesita ningún tipo de tratamiento.
Coincidiendo con Dimeglio, tres son los objetivos buscados por todo el mundo: salvaguardar la movilidad de la cadera, luchar contra la excentración y mantener la cabeza femoral dentro del cotilo, para que al final de la enfermedad se logre una aceptable congruen cia articular.
3- Sinovitis Transitoria de la Cadera Es una afección ~e se presenta en el niño desde el
comienzo de la march~~~;:!..a¡?,r.pximadamente los 6 años de edad y es la causa más frec't!iente de claudicación aguda.
El cuadro suele ocurrir luego de 7 a 1 O días de una infección de vías aéreas superiores (angina, adenoiditis, otitis, etc.) y en otras ocasiones se trata de causas traumáticas de reciente producción {impacto sostenido sobre la cadera). - Etiología
Hasta la actualidad no se han podido establecer las causas especificas de esta entidad, se presumen teorías inflamatorias, reactivas o alérgicas.
- Cuadro clínico Generalmente el niño se despierta con dolor de in
tensidad variable irradiado a la región interna del muslo
MANIFESTACIONES ORTOPÉDICAS FRECC/ENI$8
DEFORMIDADES DE LA CADERA
Fig. 62. Aum ento del espacio articular
y la rodilla (a través de la rama sensitiva del Nervio Obturador Interno), no quiere caminar y cuando intenta descargar el miembro, flexiona rodilla y cadera apoyando sólo la punta del pie; para ser trasladado solicita ser llevado en brazos o bien si el dolor no es muy intenso camina con una típica claudicación (marcha a paso corto) y en punta de pie. En el examen clínico nunca estará ausente la limitación de la abducción y de la rotación interna del miembro inferior afectado.
- Diagnóstico El diagnóstico se basa fundamentalmente en el as
pecto clínico. Con las punciones articulares no se han detectado bacterias ni virus en el líquido articular; por lo que se desaconsejan. Los estudios de laboratorio dan resultados normales y la Rx de cadera no muestra ninguna
iMPORTANTE
Es A CONSEJABLE ANTE LA PRESENCIA
DE UNA SINOVITIS TRANS ITORIA DE LA
C A DERA REALIZAR UN NUE VO CONTROL
CLiNICO Y RADIOLÓGICO AL MES DE SU
APARICIÓN PARA DESCARTAR UNA
E NFERMEDAD DE P ERTHES
EN EL CONSULTORIO PElllÁTRICO
alteración osteoarticular. Sólo la ecografia puede demostrar como dato positivo la presencia de un aumento del líquido articular (Fig. 62).
- Tratamiento La sinovitis transi
toria de la cadera , como
l>1udo R l!luOLLO
s u nombre Lo indica, tiene características fugaces Y así corno comenzó rápidamente, en pocos días (3 a 10) desaparece. Es importante respetar un mínimo de reposo de 3 días, intentando que el niño no realice apoyo de la cadera afectada. Cuando existe dolor acentuado, se podrá administrar un analgésico de uso h abitual y no se jus tifica otr a terapéutica. Como norma, s i el paciente luego de una correcta conducta y superados los 1 S días continúa claudicando, se impondrá uncentellograma o una Resonancia Magnética Nuclear a fin de descartar la aparición de una enfermedad de Perthes; si el resultado es normal deberá descartarse artritis de tipo reumática, leucémica o alguna otra enfermedad sistémica con manifestación a :r,llvel de cadera.
Si la s inovitis sobreviene en niños mayores de 7 años de edad n o deberá ser considerada como transitoria y será necesario investigar sus causas.
4-Coxa-vara del adolescente También denomi~ªda Epifisiolisis de cade
ra es una entidad en l~~'Ü~' s~¡jtoduce un deslizamiento de la cabeza femoral'; perdiendo su relación con su metáfisis, a nivel de la línea del cartílago de crecimien to del extremo superior del fémur.
No se han establecido aun las causas de esta lesión pero se atribuye a una alteración a nivel de' la sustancia fundamental del cartílago epifisario, otorgándole cierta debilidad que p er m itiría el deslizamiento.
Fig. 63 As pecto clínico típico de los jóvenes que padecen Epifisiolisis de cadera
Mecta con mayor frecuencia al sexo mas- Fig. 64 Signo del 4
culino y en edades que oscilan entre los 10 y los 14 años exis_tiendo una constitución fenotípica particular adipos¿ gemtal en esta clase de pacientes, tratándose de sujetos generalmente obesos con excesiva distribución grasa en
MANIFESTACIONES 0RTOPÉOICA5 FRECUENTES
lMPoRTANI'E
IC1. DOLOR DE CADERA SE IRRADIA
l~lmCUENTEMENTE HACIA LA RODI
a,J,A. REcoRDAR QUE uLA CADERA
GRITA POR LA RODILLAII
D EFORM11JAD8S DE Lil CAO.ERA
sus caderas, hipogonadismo, genu valgo, etc (Fig. 63).
- Cuadro Clínico El cuadro comienza con
dolor a nivel de cadera, irradiado a la cara interna de l muslo y la rodilla y en much as
ocasiones este último es el comienzo de la sintomatología, lo que dificulta el diagnóstico. Este dolor generalmente es ins idioso y no brusco y se exagera con el transcurso del tiempo, la marcha se torna claudicante y el miembro
SE DEBE CONSIDERAR COMO
UN TRATAMIENTO
DE URGENCIA
inferior se coloca en rotación externa. Al examen se constata esta rotación y un acortamiento aparente del miembro. Se trataría del equivalente de la fractura de cu ello femoral del adulto.
Si se le indica al paciente que flexione el muslo sobre su
tronqo, veremos que el mismo se dirige hacia fuera y la pierna hacia adentro, tocando con el talón la rodilla contralateral ( signo del cuatro) (Fig. 64).
- Diagnostico La clínica y la radiología son los pilares fundaroen-
A
Fig. 65 En el esquema A la línea cervical superior corta la serniluna de la cabeza femoral. En el equema B la línea transcurre por encima de la cabeza femoral.
EN EL CO.NSVLTOR/0 PEDIÁTRIOO
Dl\odo RrnoOtiA>
Fig. 66 Episiolisis de cadera izquierda. Periodo inicial.
Fig. 67 Epifisiolisis grave de cadera izquierda ·
Fig. 68 Tornillo canulado Fig. 69 ~ista de perfil que estabiliza la cabeza¡~ . _ moral. Vista de frente. ,~.--#"""
tales para el diagnóstico de la enfermedad. En los casos de deslizamiento leve se puede detectar el mismo , tra zando una línea que transcurra por el borde superior del cuello femoral en ambas caderas. Se verá que en la cadera sana esta línea corta una semiluna del núcleo de la cabeza femoral y en la deslizada esta semillina no puede llegar a apreciarse (Fig. 65 y 66) . Debe completarse el estudio radiológico con una incidencia de perfil (posición de Lowenstein).
- Tratamiento El tratamiento curativo consiste en 'estabilizar la
cabeza femoral mediante la colocación de un tornillo
IAAMFESTACIONES 0RroPÉDICI\S l'1fEClJ&N'J'ES
D eroRM1DADES DE LA CADBRA
intrá.cervical. Se debe considerar como u~ tra tamiento de urgencia. En los casos leves puede realizarse_un yeso pelvipédico 0 permitir la marcha con muletas _sm apoyo del miembro afectado, pero dado el prolon~ado tLempo que se requiere para la curación,_ en la ~ctuahdad se prefiere e l método de osteosíntests, al tgual que pa ra los deslizamientos graves (Fig. 67).
Si han transcurrido más de 30 días de la lesión el enclavijado se debe realizar ·~n si~» (Fig. 68 Y ?9) es de= cir no se debe reducir el deslizamtento para eVItar la ne cr~sis vascular, una de las complicaciones más severas de esta patología.
EN EL CONSULTORIO PEDlÁTRlOO