LESIONES DE PIE

• Se requiere un interrogatorio inicial acerca del mecanismo de la lesión.

• Comparar la extremidad lesionada con la no lesionada.– Para observar equimosis, hinchazón o deformidad.

• Palpar con cuidado todos los puntos dolorosos• Extender las diferentes articulaciones cuando esta indicado.• Evaluar el estado neuromuscular.

• Deben identificarse las lesiones asociadas y ciertos padecimientos sistémicos.– Diabetes y enfermedad vascular periférica.

• Evaluación radiográfica apropiada • AP y lateral• Oblicuas y tomas especiales según las sospechas.

• Algunos patrones de fractura se delinean mejor con la tomografía convencional, la TAC de tobillo demostró ser muy valiosa en especial en fracturas de tercera dimensión del calcáneo.

• Las imágenes con radionúclidos son útiles para identificar las lesiones ocultas.

• RM es útil para diagnosticar el daño del tejido blando del tendón tibial posterior, o del musculo gastronomía, fracturas osteocondrales y necrosis la vascular.

Anatomía y principios biomecánicos

• El pie es una estructura compleja muy especializada que permite soportar el peso corporal. Para una función óptima se necesita un balance delicado entre huesos y tejidos.

• La cicatrización de tejidos blandos, como el cojín adiposo del talón o la aponeurosis plantar, impiden el funcionamiento normal y con frecuencia causan dolor.

• Embriológicamente el pie se desarrolla en dirección proximal-distal

• Los huesos, ligamentos y músculos mantienen la integridad de los 3 arcos del pie-

• Los arcos longitudinales ayudan la dar soporte al peso y absorber la fuerza durante el movimiento.

• El arco transversal ayuda con los movimientos del pie.

• La cara plantar del pie se divide en 4 capas que van de superficial la profunda:

Abd del dedo gordoflexor corto de los dedos, y abd del 5to dedo.

Tendones del flexor largo del dedo gordoflexor largo de los dedosFlexor accesorio de los dedos de los músculos cuadrado lumbar y los lumbricales.

Musculo flexor corto del dedo gordoAdd del dedo gordoFlexor del 5to dedo.

Tendón del perineo largoTibial posteriorMúsculos interóseo plantar y dorsal-

• 28 huesos, 57 articulaciones, junto con los tejidos blandos intrínsecos y extrínsecos

FRACTURAS COMUNES LA TODAS LAS PARTES DEL PIE

1. Fractura por fatiga

Estrés de la marcha o por insuficiencia-• Ocurre cuando el esfuerzo cíclico de un hueso

sobrepasa su capacidad de reparación fisiológica.

• Se observa por lo común en adultos jóvenes activos que ejecutaron un ejercicio vigoroso y excesivo no acostumbrado.

• Los sitios mas comunes de fractura son los metatarsianos y el calcáneo

DATOS CLÍNICOS• El dolor presenta una intensidad variable durante el

reposo, se acentúa con la marcha.• Es probable que se observe hinchazón y puntos dolorosos.• Las radiografías pueden ser normales, mostrar una línea

de fractura incompleta o completa.

• La carga persistente del peso corporal sin la protección debida puede detener la cicatrización del hueso e incluso desplazar el fragmento fracturado.

TRATAMIENTO• Protección con yeso o bota para caminar o

zapato con suela rígida.• Se restringe el apoyo del peso corporal

mientras cede el dolor y se confirma mediante radiografía el restablecimiento de la continuidad del hueso, sucede casi siempre en 3 la 4 semanas.

2. LESIONES MULTIPLES POR ENERGÍA ALTA

• Fuerzas violentas aplicadas al pie.

• Ciertos mecanismos de lesión tienden la producir patrones específicos de lesiones, no se debe pasar por alto algunas lesiones Oseas o ligamentosas asociadas.

TRATAMIENTO• Con frecuencia estas fracturas son abiertas, deben

aplicarse los principios básicos de sus tratamiento. Los objetivos son preservar la circulación y sensibilidad (en especial de la región plantar), mantener el pie en posición funcional, prevenir o controlar infecciones, preservar la piel plantar y los cojines adiposos, movimientos gruesos de las diferentes articulaciones (activos como pasivos), lograr la unión ósea, preservar los movimientos finos.

3. LESIONES Y FRACTURAS ARTICULARES NEUROPATICAS.

• En el paciente con artropatía de Charcot, la menudo se presentan fracturas y otros problemas de los pies.

• Con frecuencia se ven fracturas neuropaticas en la diabetes, tabes dorsal, siringomielia, lesión o degeneración de los nervios periféricos, lepra y otros síndromes neurológicos raros.

• La consolidación ósea se retrasa en este tipo de pacientes.• La protección reposo y elevación la extremidad pueden

ocasionar la unión sin deformidad de la extremidad.

FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PARTE ANTERIOR DEL PIE

1. FRACTURAS Y LUXACIONES DEL METATARSO

• Casi siempre se deben al machacamiento directo o retorcimiento indirecto de la parte anterior del pie.

• Si el traumatismo es grave puede comprometer la circulación por lesión de la arteria dorsal del pie que pasa entre el 1° y 2° metatarsiano.

1.1 fracturas en la diáfisis metatarsiana

• Las fracturas NO DESPLAZADAS solo causan incapacidad temporal la menos que falle la cicatrización del hueso.

• El DESPLAZAMIENTO rara vez es significativo cuando están afectados el 1° y 5° metatarsiano porque actúan como férulas internas.– Es de gran importancia corregir la angulación del eje longitudinal, porque la angulación residual

del 1er metatarsiano transfiere el pesa la las cabezas del 2do y 3er metatarsiano.

• TTO: son fáciles de tratar con zapatos de suela dura con apoyo parcial del peso corporal, o, en caso de que el dolor sea intenso, una bota corta de yeso.

1.2 fracturas de la cabeza y cuello metatarsianos

• Las fracturas del cuello, están cerca de la cabeza pero fuera de la articulación.– La angulación dorsal es común y

debe reducirse para evitar la formación de un callo cutáneo

• Las fracturas interarticulares de la cabeza son raras.– Pueden cicatrizar en posición

desplazada, ocurre cierta remodelación y el resultado es muy bueno

1.4 luxaciones tarsometatarsianas de Lisfranc

• La estabilidad del complejo articular se debe, en parte la estructuras ligamentosas fuertes, y también la la propia arquitectura de lo huesos.

• El mecanismo de la lesión suele ser la carga axial sobe un pie con hiperflexion plantar.

• El daño la tejidos blando es casi siempre significativo, con heridas abiertas, lesiones vasculares, hinchazón y formación de vesículas.

• El borde medial del 2do metatarsiano, debe alinearse con los bordes mediales del cuneiforme medio y cuboides respectivamente.

• Se identifican 3 patrones comunes:1. Incongruencia total2. Incongruencia parcial3. divergente

• Es necesario intentar la reducción cerrada lo mas pronto posible, la menudo se requiere reducción abierta.

• Es común la inestabilidad residual.

• El pronostico depende del mantenimiento de la reducción anatómica

• Algunas lesiones tarsometatarsianas aparecen tarde (después de 3 o 4 semanas), esto es cuando la propia cicatrización hace fracasar el tratamiento cerrado.

• Las complicaciones de esta lesión incluyen inflamación crónica del pie, deformidad residual que dificulta la adaptación del calzado, proceso degenerativo articular doloroso y distrofia simpática refleja.

1.5 fractura de la base del 5to metatarsiano

• Existen 3 patrones distinto1. Fractura con avulsión de una porción de tamaño variable de la tuberosidad

(apófisis estiloides) que, en raras ocasiones afecta la articulación entre el cuboides y el 5to metatarsiano.– A causa de lesiones con add de la parte anterior del pie. El musculo perineo corto

puede tirar del fragmento fracturado y desplazarlo proximalmente.• El tratamiento sintomático es mas satisfactorio con un zapato de suela dura y es raro que el

hueso no cicatrice. Además la falta de unión pocas veces presenta síntomas.

2. Fractura aguda de Jones que involucra la articulación matafisiaria-diafisiaria.– Se deben la fallas por fatiga.

• Se tratan con un enyesado. No hay soporte de peso por 6-8 semanas.– La falta de unión es frecuente (debido al relativo gasto sanguíneo), y casi siempre presenta síntomas.– Si en 12 semanas no hay cicatrización se recomienda la fijación interna con injerto óseo.

3. Fractura transversa de la porción proximal de la diáfisis del metatarsiano.

FALANGES

• Cada dedo tiene 3 falanges :– Proximal– media– distal

• Excepto dedo gordo:– Proximal– Distal

• Cada falange consta de – Base– Diáfisis– Cabeza distal

ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS

Permiten movimientos limitados

• Extensión • Flexión • Abducción• Aducción • Rotación• Circunducción

ARTICULACIONES INTERFALANGICAS

• Son articulaciones tipo bisagra, que permiten la flexión y extensión

• Reforzadas por los ligamentos colaterales medial y lateral, y por los ligamentos plantares.

• 4 ligamentos metatarsianos transversos que unen las cabezas metatarsianas entre sí.

2. FRACTURAS Y LUXACIONES DE LAS FALANGES.

• Casi siempre se deben la la violencia directa, como machacamiento o heridas cortoconfusas.

• Las fracturas oblicuas o en espiral de la diáfisis de las falanges proximales de los dedos menores pueden ser por lesiones con retorcimiento indirecto.

• La lesión se debe valorar en cuando la la deformidad, lesión de tejido blando, estado neurovascular y Rx.

2CLASIFICACIÓN

• A fx extraarticular de la 1 o 2 falange del dedo gordo.

• B fx articular de la base de la 1 o 2 falange del dedo gordo.

• C fx de las falanges de los 4 dedos externos.

2ATENCIÓN INICIAL

• Analgésicos• Si la lesión es expuesta, cobertura de la herida• Inmovilizar con férula posterior de yeso• Pie elevado• Hielo local

2Tratamiento

• La fractura conminuta de la falange proximal del dedo gordo, sola o combinada con fractura de la falange distal, es la lesión mas incapacitante.– Una bota de yeso removible que sostenga el peso corporal puede ser útil

para aliviar los síntomas debidos la la lesión asociada con tejido blando.

• La fractura conminuta de la falange distal, se trata como lesión del tejido blando.

• Las luxaciones de las articulaciones metatarsofalangicas y la de la articulación interfalangica proximal, por lo general se reducen mediante manipulación cerrada.

FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PORCIÓN MEDIA DEL PIE

1.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES

1.1 fractura por avulsión

• Ocurre por el esguince mediotarsiano severo y no requieren reeduccion ni tratamiento.

• Es poco común la avulsión de la tuberosidad próxima a la inserción del tendón del tibial posterior.

• Las avulsiones del borde dorsal también pueden presentarse.

1.1 Fracturas por avulsiónCLASIFICACION (según Sangearzan y col.)

• Fractura en el plano transversal con subluxación del fragmento dorsal.

• MECANISMO: hiperflexión plantar del pie.

A

1.1 Fracturas por avulsiónCLASIFICACION (según Sangearzan y col.)

• Fractura en el plano sagital con subluxación dorsal y medial del fragmento interno, además con desviación en varo del antepié.

• MECANISMO: inversión y torsión del antepié.

B

1.1 Fracturas por avulsiónCLASIFICACION (según Sangearzan y col.)

• Fractura conminuta del cuerpo del escafoides asociada con desviación en valgo del antepié y lesión de la articulación calcáneocuboidea

• MECANISMO: eversión y torsión del antepié.

C

1.1 Fracturas por avulsiónCLASIFICACION (según Sangearzan y col.)

• Fractura avulsión de la tuberosidad del escafoides.

• MECANISMO: eversión.

D

1.2 fracturas corporales

• Ocurren en un plano horizontal, rara vez en vertical, y también se caracterizan por impactación.

• Se requiere inmovilización con yeso o férula sin sostener el peso corporal durante un mínimo de 6 semanas.

• El pronostico es sombrío, puesto que, aunque se logre una reducción parcial, siempre se presenta la artritis postraumática y que, en ultimo termino, se necesita practicar artrodesis de las articulaciones calcaneoescafoidea y cuneoescafoidea para aliviar los síntomas dolorosos.

1.3 fracturas por fatiga• Frecuente en corredores.

• 6 semanas con bota o yeso sin sostener el peso corporal para que la fractura cicatrice.

1DIAGNÓSTICO

• Valorar le mecanismo de lesión• El paciente se presenta con dolor a nivel del

medio pie• Edema • Deformidad• Impotencia funcional

2. FRACTURAS DEL HUESO CUNEIFORME Y CUBOIDES

2

• Debido la que están protegidos, rara vez se observa la fractura aislada.

• Las fracturas con avulsión se presentan como un componente del esguince grave mediotarsiano.

• La fractura extensiva casi siempre se asocia la lesiones del pie, y se debe la un machacamiento grave.

3 LUXACIONES MEDIOTARSIANAS

• A través de las artc cuneoescafoides, o proximalmente la través de las artcs calcaneoescafoides y calcaneocuboides… puede ocurrir por lesiones con torcedura de la porción anterior del pie.

FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PARTE POSTERIOR DEL PIE

1. FRACTURAS DEL ASTRÁGALO

• 3/5 partes del astrágalo están cubiertas con cartílago artc. El suministro escaso de sangre penetra por la región del cuello. Las fracturas y luxaciones pueden romper estos vasos y causar cicatrización tardía o necrosis avascular.

• La fractura mayor del astrágalo ocurre por lo común a través del cuerpo o del cuello; la fractura de la cabeza afecta principalmente a una porción del cuello con extensión al interior de la cabeza.

• Casi siempre la lesión indirecta causa fracturas de astrágalo.

1.1 Fracturas del cuello del astrágalo

• MECANISMO.- hiperdorsiflexión con una carga axial que pellizca entre el cuello del talón y la tibia.

1. Fractura vertical no desplazada.

2. Fractura desplazada del cuello del astrágalo con subluxación o luxación de la artc subtalar.

3. Fractura desplazada del cuello del el astrágalo con luxación del cuerpo astragalino de ambas articulaciones, tibiotalar y subtalar.

4. Canele y Kelly describieron esta fractura tardía, donde se incluyen variantes raras, como el cuerpo y la cabeza luxados, o sólo la cabeza luxada.

1.2 Fracturas del cuerpo del astrágalo

• MECANISMO.- desplazamiento y fuerzas de compresión axial.

1. Fractura osteocondral.2. Fractura coronal, sagital u horizontal3. Fractura de apófisis posterior4. Fractura de apófisis lateral.5. Fracturas del cuerpo por compresión.

1.3 fracturas osteocondrales del domo astragalino

• Ocurren en cualquier tipo de lesión de la región de tobillo.

1. Compresión localizada2. Separación incompleta del fragmento3. Completamente separada, pero sin

desplazamiento de fragmentos.4. Completamente separada, fractura desplazada.

1.4 fracturas raras astragalinas

• Apófisis lateral «esquiadores de nieve»• Apófisis posterior «Shepherd»• Tubérculos medial o lateral.

1.6 luxación total del astrágalo

• MECANISMO.- traumatismo de alta energía, y casi siempre son luxaciones abiertas.

• La tasa de complicaciones es alta. La talectomia y fisión tibiocalcanea es el resultado final mas frecuente.

2. FRACTURAS DE CALCÁNEO• Las funciones del calcáneo son bridar soporte al peso corporal,

mantiene la columna lateral del pie y actúa como un brazo de palanca para los músculos de la pantorrilla.

• El mecanismo mas común de fractura es la carga axial de alta energía que mueve hacia abajo el talón (una caída de cierta altura)

• 10% de las fracturas, se acompañan de fracturas por compresión de la columna lumbar o torácica.

• 5% son bilaterales.

DATOS CLÍNICOS

• SINTOMAS Y SIGNOS. Dolor, hinchazón, deformidad, ampollas cutáneas (36 hrs)

• CLASIFICACIÓN. Sanders