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IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Pág. 1 de 5 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Fractura acetabular
compleja: valoración
radiológica en la
urgencia
Autores:
Diego Dotti González1, Yasna Villegas
Mora1, José Andrés Guirola Ortíz1, Carlos
Paradisi Chacon2,
1. Residente de Radiodiagnóstico.
Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa.
2. FEA. Radiodiagnóstico. Hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa.
Email de contacto del autor principal:
ANTECEDENTES
PERSONALES
Diabetes mellitus, Insuficiencia renal crónica,
Hipertensión arterial.
Medicación Actual: metformina. Sinvastatina,
enalapril, acido acetil salicílico
HISTORIA CLÍNICA
Paciente masculino de 65 años que acude
derivado desde María de Huelva en
ambulancia tras caída por escaleras sobre lado
derecho asociado a la incapacidad para
deambular.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Incapacidad para la deambulación con intenso
dolor a la movilización tanto activa como
pasiva. Paciente consciente, orientado,
colaborador, normohidratado y
normocoloreado. Eupnéico en reposo. Dolor a
la palpación de trocánter mayor. No se
observa asimetría ni rotación de extremidad,
no se observa hematoma. Impotencia
funcional total. Pulsos distales presentes. No
alteraciones vías nerviosas dístales. No
signos trombosis venosa profunda.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Se solicita colaboración por radiólogo de
guardia, para corroborar hallazgos clínicos
con imagen radiológica.
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RX de pelvis y cadera derecha:
Se visualiza fractura acetabular compleja
asociada a lesión en rama isquiopubiana y de
ala iliaca homolateral. No se visualizan líneas
de fractura en cuello femoral (Fig.-1 y Fig2.)
Se solicita de manera urgente TC pelvis, para
valoración de las fracturas e intervención
prequirúrgica en caso de ser necesario.
TC pelvis ósea sin contraste:
Se confirma imagen de fractura de cotilo
derecho con hematoma de tejidos blandos
circundantes. El trazo muestra morfología
compleja y extensión del mismo a porción
lateral de pala ilíaca y labrum, así como a la
base de la rama iliopubiana. Igualmente se
objetiva fractura en porción paramedial de la
rama isquiopubiana homolateral. Se realizan
reconstrucciones multiplanares para
planificación quirúrgica en caso de ser
necesario. (Fig.-3.)
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
1) Fractura anillo pelviano
2) Fractura cadera derecha
EVOLUCIÓN
Tras realizarle un estudio TAC se decide
tratamiento conservador, colocándole una
tracción durante tres semanas.
Se le indicará iniciar la movilización activa de
la cadera, evitando la carga.
DIAGNÓSTICO FINAL
Fractura compleja de cotilo derecho
DISCUSIÓN
Las fracturas acetabulares pueden pasar
desapercibidas en la valoración urgente de
dichos paciente. Muchas veces, por tratarse de
traumatismos de alta energía, nos
encontramos frente a un escenario
desfavorable para poder realizar una correcta
anamnesis.
En caso de existir sospecha clínica de
patología traumática pélvica se debe optar a
realizar una minuciosa exploración física y
múltiples proyecciones radiológicas para
descartar fracturas del anillo pelviano en
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primera instancia, debido a las
complicaciones que pueden asociarse a la
inestabilidad pélvica.
Existen varias clasificaciones, siendo una de
las mas empleadas la de Letournel y Judet que
se basan en la anatomía de la pelvis así como
en la estructura acetabular constituida por dos
columnas y dos paredes (anterior y posterior
respectivamente)
Se describen 10 tipos de fracturas: cinco
simples y cinco complejas. (Fig.-4.)
a) fracturas simples:
1- pared posterior
2- columna posterior
3- pared anterior
4- columna anterior
5- transversas
b) fracturas complejas
1- fractura en T
2- columna posterior asociada a pared
posterior
3- transversa asociada a pared posterior
4- pared o columna anterior asociada a
posterior hemitransversa
5- ambas columnas
La radiografías simples son la técnica clásica
para valorar este tipo de lesiones, pero dada la
complejidad anatómica de la zona, la
superposición de estructuras es una constante,
incluso utilizando proyecciones oblicuas, por
lo que la TC juega un papel fundamental en la
valoración de los pacientes con sospecha
clínica.
No obstante es importante la correcta
sistemática e interpretación de las
proyecciones radiológicas que se indican en
primera instancia en el servicio de urgencias.
Proyección anteroposterior de pelvis
Se deben valorar las siguientes estructuras en
una forma sistemática:
1- Línea ileopectínea
2- Línea ilioisquiática
3- “U” radiográfica o gota de lágrima
4- Techo acetabular
5- Borde acetabular anterior
6- Borde acetabular posterior
Proyecciones oblicuas de Judet
a) Proyección oblicua anterior:
- el paciente se sitúa en decúbito supino y
rotado con la cadera afectada elevada 45º.
En esta proyección se delimitan bien la
columna iliopubiana (anterior) y el labio
posterior del acetábulo.
b) Proyección oblicua posterior
- el paciente se sitúa en decúbito supino y
rotado anteriormente con la cadera no
afectada elevada 45º.
En esta proyección se visualiza con mayor
claridad la columna ilioisquiatica (posterior),
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el labio posterior del acetábulo y el reborde
acetabular anterior.
En la evaluación radiológica debe valorarse
siempre la integridad de ambas columnas y
paredes así como del techo acetabular.
También es importante determinar la
presencia de fragmentos intraarticulares y
fracturas asociadas en el resto del anillo
pélvico y fémur proximal.
Es importante destacar la necesidad de una
colaboración conjunta de los servicios de
urgencia, radiodiagnóstico y traumatología,
para abordar correctamente el manejo del
paciente, empezando por instaurar la sospecha
clínica, realizar una correcta y minuciosa
interpretación de pruebas de imágenes
complementarias y establecer un plan
terapéutico a posteriori para evitar en primera
instancia complicaciones y así favorecer la
pronta recuperación de la funcionalidad del
miembro afectado.
BIBLIOGRAFÍA
1. Browner, BD, Jupiter, JB, Levine, AM, Et al. Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction, (Eds), Saunders, Philadelphia 2003. p. 1110.
2. Hutt JR, Ortega-Briones A, Daurka JS, Et al. The ongoing relevance of acetabular fracture classification. Bone Joint J. 2015 Aug;97-B(8):1139-43
3. L. Justino Fernández Palomo. Evaluación radiográfica de las fracturas acetabulares. Acta ortopédica Mexicana 2005; 19(5)Sep.-Oct: 236-44.
4. Dr. Cesar S. Pedrosa. Diagnóstico por Imagen Musculoesquelético. 3ª edición. Marban, Madrid, España 2008. p. 555-565.
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IMÁGENES
Fig1.- Rx pelvis anteroposterior : fractura
compleja acetábulo derecho (flechas blancas).
Fig2.- Rx cadera derecha anteroposterior:
fractura compleja de acetábulo asociada con
lesión de ala iliaca homolateral y rama
isquiopubiana (flechas blancas)
Fig3.- A: reconstrucción coronal.
B: reconstrucción sagital. C : reconstrucción
axial. Fractura acetabular compleja tipo T.
Fig4- Clasificación de Judet y Letournel:
A: columna anterior; B: pared anterior; C:
columna posterior; D: pared posterior; E:
transversa; F: tipo-T; G: transversa + pared
posterior; H: columna posterior + pared
posterior; I: columna anterior +
hemitransversa posterior; J: ambas columnas.