Leucorrea y Dolor Pélvico

Karla Acevedo

Ruth Gallardo

Sonia Chávez

Ernesto Miranda

Jocelyn Lugo

Verónica Sánchez

José García

Vaginitis

Definición. Inflamación de la vagina habitualmente

bacteriana o micótica. Manifestaciones:

Leucorrea Prurito Ardor Enrojecimiento Edema de la mucosa

Flujo Vaginal Normal

Características Es clara Puede contener grumos blancos de células

epiteliales No tiene mal olor.

Vaginitis por tricomonas

Causa Trichomonas vaginalis Frecuentemente por contacto sexual

Secreción Verde amarillento o gris Espumosa A menudo profusa En fondo vaginal Puede ser maloliente.

Vaginitis por tricomonas

Otros síntomas Prurito Disuria Dispareunia

Vulva Enrojecimiento del vestíbulo y labios menores

Mucosa vaginal Enrojecimiento difuso Petequias en fondo posterior

Vaginitis candidiásica

Causa Candida albicans Muchos factores predisponentes

Secreción Blanca y cuajada Generalmente espesa No huele mal

Vaginitis candidiásica

Otros síntomas Prurito Inflamación vaginal Disuria Dispareunia

Vulva Inflamación junto con la piel circundante.

Vaginitis candidiásica

Mucosa vaginal Enrojecida con parches blancos y adherentes

de secreción La mucosa sangra cuando los parches se

raspan

Vaginitis atrófica

Causa Menor producción de estrógeno después de la

menopausia.

Secreción Color consistencia y cantidad variables Puede estar teñida de sangre

Vaginitis atrófica

Otros síntomas Prurito Irritación vaginal Dispareunia

Vulva Atrófica

Mucosa vaginal Atrófica Con petequias Sangra fácilmente

Vaginosis

Definición. Condición causada por el crecimiento excesivo

de bacterias en la vagina que por lo general causa irritación y exudado.

Vaginosis bacteriana

Causa Bacterias anaerobias Puede transmitirse por contacto sexual

Secreción Gris o blanca Homogénea y delgada Fétida Cubre las paredes vaginales

Vaginosis bacteriana

Otros síntomas Olor desagradable similar a pescado o a

humedad

Vulva Generalmente normal

Mucosa vaginal Generalmente normal

Fuentes

Glosario Alodinia: dolor consecutivo a un estímulo que en

condiciones normales no provoca dolor Disestesia: sensación anormal desagradable, sea

espontánea o inducida Dolor: sensación desagradable y experiencia emocional

acompañadas de daño tisular real o posible, o descrito en términos lesivos

Dolor central: dolor iniciado o causado por una lesión primaria de disfunción del SNC

Dolor neuropático: dolor iniciado o secundario a una lesión primaria, disfunción o alteración transitoria del SNC o SNP

DPC: dolor no menstrual ≥ 6 meses de duración localizado en la pelvis o espalda baja, lo bastante intenso para causar incapacidad funcional o requerir tratamiento médico o quirúrgico

Glosario Endometriosis: existencia de dos o más de los

siguientes fuera del endometrio: Epitelio endometrial Estroma endometrial Glándulas endometriales Macrófagos cargados con hemosiderina

Hiperalgesia: respuesta mayor a un estímulo que suele ser doloroso

Neuralgia: dolor en la distribución de un nervio o varios de ellos

Síndrome de dolor miofascial: trastorno heterogéneo que causa dolor caracterizado por puntos de estimulación hiperirritables localizados y reproducibles, dentro de un músculo o su fascia de recubrimiento

Posibles estados del dolor pélvico

Adherencias Posibles causas de adherencias

Enfermedad inflamatoria pélvica Endometriosis Enfermedad inflamatoria del

intestino Operaciones

Al realizar una adhesiólisis laparoscópica se definió que DPC debe incluir cuando menos 4 de los siguientes factores:

Dolor más de 6 meses de duración Tratamientos previos sin éxito para

aliviar el dolor ↓ actividad física (trabajo, ejercicio,

sexo) Un signo vegetativo de depresión

(disfunción del sueño, ↓ apetito, retraso psicomotor)

Alteración del papel familiar

Adherencias

Mapeo laparoscópico del dolor Sedación Proporciona información adicional a fin de definir mejor

si las adherencias de una Px se acompañan de dolor Puede mapearse las estructuras pélvicas mediante la

escala verbal del dolor análogo de 0-10 Determinar si el dolor puede generalizarse a las vísceras

pélvicas Punto focal Adherencia

Endometriosis Síntomas que acompañan a la

endometriosis incluyen: Dolor pélvico cíclico Dismenorrea Precede a la menstruación, ocurrir

con ella y continuar después Tenemo: invasión del colon

rectosigmoideo Dispareunia Masa ovárica

Explicaciones para el dolor relacionado con la endometriosis Inflamación Producción de prostaglandinas Participación neuronal Adherencias

Endometriosis

Tratamiento↓ tamaño de lesiones endometriósicas

Fármacos antiinflamatorios no esteroides (FAINE)

Anticonceptivos orales (PACO) Danazol Progestágenos Agonistas de la GnRH

Preocupación: pérdida de la densidad mineral ósea

Enfermedad inflamatoria pélvica

Mecanismo + probable del dolor Inflamación y distensión de las trompas de Falopio Hidrosálpinx (Trompa de falopio distendida y llena de

líquido) Persiste en ocasiones durante meses o años Provoca dolor pélvico crónico

Agresión inflamatoria inicial Desencadena una cascada de señales dentro de la

pelvis, médula espinal y cerebro → dolor neuropático visceral

Un estudio estimó que hasta 15-25% de las mujeres con EIP evoluciona hasta presentar DPC

Dolor miofascial

Trastorno heterogéneo que causa dolor caracterizado por Puntos de estimulación

hiperirritables Cuando se comprime y tiene

patrones de dolor referido característicos, hipersensibilidad referida, disfunción autónoma o motora

Localizados y reproducibles dentro de un músculo o su fascia de recubrimiento

Detección del dolor miofascial de la pared abdominal

Aislar los músculos rectos del abdomen Px sobre mesa de exploración en posición supina:

Flexione su abdomen y levante sus pies o la cabeza y los hombros

Con un dedo se revisa a lo largo de la pared anterior del abdomen para identificar puntos de estimulación dolorosos

Al localizarse estos últimos, tratarse con éxito mediante Congelación Ejercicios de estiramiento Inyección local de anestésico

• 1-2 ml de una mezcla 50:50 de lidocaína al 1% y bupivacaína al 0.25% en el músculo y la fascia con una aguja número 22 o 25

• Bloqueo diagnóstico y terapéutico

Congestión pélvica

Px con queja de dolor pélvico y molestia empeora de modo progresivo durante el día, dispareunia, molestia poscoito

El dolor por congestión vascular se debe a péptidos nociceptivos vasoactivos (sustancia P y el péptido relacionado con el gen de calcitonina)

Tratamiento Acetato de

medroxiprogesterona en dosis diarias de 30-50 mg

Síndrome de intestino irritable Dolor en abdomen bajo

Se presenta cuando menos 12 semanas (no siempre consecutivas)

Sin considerar el año anterior No puede explicarse por

anormalidades estructurales o bioquímicas

Disfunción gastroinestinal sensorial-refleja

Dx requiere mínimo de 2 características clínicas siguientes:

1. Alivio del dolor con la defecación 2. Inicio relacionado con cambio en

la frecuencia3. Consistencia de las heces

Detección con la prueba de globo

Síndrome de intestino irritable

Tratamiento Predominancia del dolor

Antidepresivos tricíclicos, FAINE, fármacos anticolinérgicos, bloqueadores del canal de calcio

Propensión al estreñimiento Fibras o cisaprida

Propensión a la diarrea Loperamida, hiosciamina y desipramina

Síndrome del remanente ovárico Casi siempre efecto de la

extirpación incompleta de tejido del ovario durante ooforectomía

Acompañado de DPC en mujeres premenopáusicas

Antecedentes de endometriosis extensa o procesos inflamatorios pélvicos

Dolor cíclico consecutivo al síndrome del remanente ovárico se vincula: Desarrollo de folículos

ováricos dentro del tejido ovárico activo

Dx: Son normales las

concentraciones séricas de FSH y LH

Síndrome del ovario residual Desarrollo de dolor en uno o ambos ovarios, que se

conservaron al momento de la histerectomía

En teoría… se debe a periooforesis con una cápsula ovárica engrosada

El dolor se debe a la expansión cíclica del ovario incluido en adherencias

Molestias + comunes Dolor crónico en abdomen bajo Dispareunia Irradiación del dolor a la espalda o la parte anterior del muslo

Exploración bimanual Puede palparse una masa sensible

Dolor de origen uterino

Causas posibles de dolor de origen uterino

Adenomiosis Endometritis crónica Leiomiomas en degeneración Congestión pélvica

Puede estar indicada una histerectomía sin afección si se practicó una laparoscopía diagnóstica previa y persiste el dolor de la Px durante más de 6 meses

Antes de someter a la Px a histerectomía considerar:

Tratarse forma médica (anticonceptivos orales, FAINE y amenorrea inducida)

Valorar causas urinarias, digestivas, musculoesqueléticas y psicológicas de dolor

Aspectos psicológicos del DPC

Depresión clínica suele manifestarse Alteraciones del sueño (insomnio o

hiperinsomnio) Pérdida del interés en actividades

agradables Sentimientos de culpa Pérdida de energía Disminución de la concentración Cambios del apetito Cambios psicomotores

Tratamiento Inhibidores de la recaptación de serotonina Antidepresivos tricíclicos Psicoterapia

Interrogatorio Carácter: ¿Cómo se siente el dolor? (agudo, sordo, tipo

cólico) Inicio: ¿el dolor se presenta de forma súbita o gradual?,

¿es cíclico o constante? Localización: ¿El dolor es localizado o difuso) Duración: ¿Cuánto ha durado el dolor y cómo ha

cambiado con el tiempo? Excerbación: ¿Qué actividades o movimientos lo

empeoran? Alivio: ¿Qué medicamentos, actividades y posiciones lo

atenúan? Irradiación: ¿El dolor se irradia a alguna parte? (espalda,

ingle, flanco)

Interrogatorio Considerar la relación causal entre operación y dolor Revisión completa de sistemas para excluir las causas

no ginecológicas del DPC Explorarse molestias digestivas

Frecuencia de defecaciones Consistencia de heces o dolor concomitante (excluir un

antecedente de sangre en heces → descartar neoplasia) Causas digestivas del DPC

Colecistitis Apendicitis crónica Estreñimiento Diverticulis Enfermedad del intestino irritable Enfermedad inflamatoria del intestino Neoplasia Enterocolitis membranosa Úlcera (duodenal / gástrica)

Interrogatorio Valorar molestias urinarias

Disuria Hematuria Nicturia Enuresis ↑ frecuencia

Observación de la marcha del Px Lenguaje corporal Expresión facial Examen de abdomen con un dedo en la pared anterior de éste

para reconocer puntos de estimulación, diagnosticar hernias

Exploración

Exploración Exploración de abdomen

Los puntos de estimulación deben marcarse en la piel de la paciente con una pluma de punta suave

Pueden encontrarse dentro de los músculos de la espalda y los glúteos

Examen del vestíbulo vulvar Aplicador de punta de algodón = estimular áreas o sitios

dolorosos de vestibulitis vulvar Atención especial a los conductos de Bartholin y las glándulas

de Skene Examen con espéculo

Examinar los fórnix vaginales o el manguito vaginal en el Px poshisterectomizada → hipersensibilidad mediante un aplicador con punta de algodón

Observar cualquier exudado cervical, examinarse al microscopio y cultivarse

Observar el fórnix vaginal posterior = identificar endometriosis

Exploración

Examen unimanual antes de la exploración bimanual

Evitar contaminación cruzada por señales de dolor provenientes de la pared anterior del abdomen

1. Examinar la vagina, el cuello uterino y los músculos del piso pélvico con la mano en la vagina, sin utilizar la mano en el abdomen

2. Valorar de manera individual los músculos del piso pélvico → incluir el grupo de músculos elevadores del ano, coccígeos, obturador interno y piriforme

3. Examinar si hay dolor localizado en útero, trompas y ovarios.

4. Examinar la pelvis con la técnica bimanual

Exploración Examen rectovaginal

Útil para valorar endometriosis nodular o infiltrante Si no hay hipersensibilidad en el fondo del saco o a lo

largo de los ligamentos uterosacros: sospecha de endometriosis

Examinar a la Px durante la menstruación

Dolor Pelvico Agudo

Generalmente de inicio súbito; palpación dolorosa, rebote peritoneal doloroso; disminución o ausencia de ruidos intestinales.

Valorar intervención quirúrgica urgente. Historia clinica y la exploración física.

Los signos de gravedad son confusión, obnubilación e hipotensión

Diagnostico diferencial

Prepuberes y adolescentes:

Torsión anexial y linfadenitis mesentérica son las más frecuentes.

Edad fértil

Gestación extrauterina, atonía uterina grave postaborto o puerperal, perforación postlegrado, salpingitis, absceso tuboovárico y rotura de quiste ovárico.

Situaciones más raras pero que deben incluirse: enfermedad de Crohn, colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, pielonefritis aguda, litiasis renal o rotura esplénica.

Mujer potmenopáusica

Torsión anexial, colecistitis aguda, úlcera perforada y diverticulitis aguda.

La apendicitis aguda forma parte del diagnóstico diferencial en todos los grupos de edad.

El dolor de iniciación rápida es más compatible con perforación de una víscera hueca o con isquemia.

El cólico o el dolor grave de tipo retortijón casi siempre se acompaña de contracción de una víscera hueca, como útero o intestino.

El dolor que se percibe por todo el abdomen sugiere una reacción generalizada a un líquido irritante dentro de la cavidad peritoneal.

Interrogatorio

Debe determinarse el comienzo, carácter, localización y patrón de irradiación del dolor, y correlacionarlos con los cambios como la micción, la defecación, las relaciones sexuales, la actividad física y el estrés.

Exploración física

Debe ser completa, incluyendo palpación abdominal, examen pélvico, tacto vaginal (TV) combinado y exploración rectal.

Pruebas

Prueba de embarazo, hemograma, pruebas de coagulación, sedimento y anormales de orina.

Prueba de embarazo positiva Identificar la localización de la

gestación. Gestación ectópica: localización

más frecuente es la trompa. Otros más peligrosos son los cornuales, los cervicales y los ováricos.

Dolor unilateral, masa ipsilateral (se tacta más veces el cuerpo lúteo del embarazo).a) hCG cuantitativa y US

transvaginal. Dos tercios de los embarazos ectópicos no tienen hCG normal

b) USc) Laparoscopíad) MRI

Gestación intrauterina no evolutiva:

Aborto en curso (cérvix uterino dilatado), aborto incompleto, aborto completo. Si presenta signos infecciosos, aborto séptico.

Gestación intrauterina evolutiva

Amenaza de aborto.-Síntomas

Dolor en la parte inferior de la espalda o dolor abdominal sordo, agudo, tipo cólico

Sangrado vaginal con o sin cólicos abdominales Material tisular coaguloide de la vagina Durante un examen pélvico, el médico puede

observar borramiento moderado del cuello uterino, aumento en la dilatación cervical y evidencia de membranas rotas.

Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes:

Examen de hCG cualitativa en orina CSC : grado de pérdida de sangre Cuenta eritrocitaria y un diferencial para descartar

la posibilidad de infección

Enfermedad pelvica inflamatoria

Infección del útero, trompas de Falopio y estructuras pélvicas adyacentes, no asociadas con cirugía o embarazo.

N. gonorrheae y C. trachomatis. La mayoría de las

pacientes con salpingitis aguda presenta sensibilidad, fiebre y secreción vaginal anormal

Dolor abdominal, con o sin rebote

Dolor abdominal bilateral y bajo.

Hay dolor a la movilización del cérvix y del útero.

Infeccion en tracto urinario

Infección que se puede presentar en cualquier parte a lo largo del tracto urinario. Si afecta al tracto urinario inferior, se le denomina cistitis.

Los síntomas de una ITU incluyen: Presión en la parte inferior de la pelvis Dolor o ardor al orinar Necesidad frecuente o urgente de

orinar Necesidad de orinar en la noche Orina turbia Sangre en la orina Olor de la orina fuerte o fétido

Fuentes bibliográficas

Scott, J., Gibbs, R., Karlan, B., Haney, A. (2006). Danforth tratado de obstetricia y ginecología. México: Mc Graw Hill.

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13034737

Bickley,Lynn. Hoekelman, Robert. “Bates Propedéutica Médica”Ed. Bickley. 2000.