Señora

DATOS PERSONALES

Nombres:

Cedula Ciudadania:

DATOS DE AUTORIDAD:

Elegida:

DATOS PARA LA COMUNICACION

Celular:

Firma

Firma Fecha: ……………………………………

FORMULARIO DE AFILIACION

Telefono Domicilio:

Telefono Oficina:

Presidenta de la Asociacion de Mujeres Municipalistas del Ecuador (AMUME)

Presente.-

A traves de la presente espreso mi voluntad a afiliarme en calidad de socia a la ASOCIACION DE MUJERES

MUNICIPALISTAS DEL ECUADOR, para lo cual facilito los siguientes datos:

Provincia:

Organizacion Politica:

Siglas Organizacion Politica:

Cargo:

Direccion Domicilio:

Apellidos:

Fecha de Nacimiento:

Profesion:

Periodo:

Municipalidad de:

Nombre del Alcalde del cantón:

Como constancia de mi voluntad y compromiso de ser socia firmo a continuación:

Fax acceso seguro:

Correo Electronico ingreso diario:

Nombre Asistente/Telefono

Me comprometo libremente a cancelar y satisfacer puntualmente la cuota económica anual de 60 dólares como

socia de la Asociacion de Mujeres Municipalistas del Ecuador y depósitar en la cuenta corriente Nº

1022274246 del Banco Promerica.

Operadora:

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