OE-01FORMATO OE - 01REGISTRO DE ASISTENCIA DE PARTICIPANTESOficina Zonal :Organismo Ejecutor:Nmero de Convenio:Respresentante Legal:Nombre del Proyecto:Responsable Tcnico:Fecha de asistencia:Coordinador Tcnico Externo:NApellidos, NombresFecha de ingresoHora de ingresoFirmaHora de salidaFirmaNApellidos, NombresFecha de ingresoHora de ingresoFirmaHora de salidaFirma

OE-03FORMATO OE - 03INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO NMES ________________Oficina :Nmero de Convenio:Nombre del Proyecto:Organismo Ejecutor:Respresentante Legal:Responsable Tcnico:Fecha :I.- GENERALIDADES1.1.- GENERALIDADES DEL PROYECTO1.1.1.- UbicacinDepartamento:Provincia :Comuna :Direccin y/o Ubicacin :II.- EJECUCIN DE OBRA Y/O SERVICIO2.1.- PARTIDAS EJECUTADAS DURANTE EL PERIODOtemPartidasUndMetradoCosto Unitario Desagregado (S/.)Aportes del ProgramaCofinancia- mientoDonacinMONCOTROSObservaciones y/o comentarios:2.2.- INFORMACIN RELEVANTE DEL PERIODO(Solicitud de desembolsos, cumplimiento de Cofinanciamiento, modificacin de proyecto, deductivos, ampliacin presupuestal, otros)III.- CONTROL DE PARTICIPANTESRESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTESMESN de participantes de la semana reportadaN de Semana del mesSemanaDelAlN das tilesLa informacin proviene de la hoja de asistencia de participantes Formato OE - 01, de la hoja de tareo de participantes Formato OE - 16Total de Participantes del mesObservaciones y/o comentarios:IV.- DOCUMENTACION4.1.- SECUENCIA FOTOGRAFICAFecha de la fotografa: Describir la fotografa, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.Cdigo del Convenio:Nombre del Proyecto:Fecha de la fotografa: Describir la fotografa, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.Cdigo del Convenio:Nombre del Proyecto:Fecha de la fotografa: Describir la fotografa, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.Cdigo del Convenio:Nombre del Proyecto:Fecha de la fotografa: Describir la fotografa, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.Cdigo del Convenio:Nombre del Proyecto:4.2.- CUADERNO DE OBRACopias a remitir al Coordinador Tcnico Externo (desde la primera copia del Cuaderno de Obra, correspondiente al periodo del Informe, hasta el asiento donde se resume el metrado de partidas valorizadas en el mes)Del FolioAl FolioV.- ANEXOS (adjuntar al Informe)5.1.- VALORIZACIN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 04)5.2.- COPIAS DEL CUADERNO DE OBRA5.3.- COPIAS DE LOS CERTIFICADOS DE ENSAYOS DE MATERIALES DEL MES (si los hubiera)5.4.- FORMATOS OE-07, (Rendicin de gastos, si fuera el caso)5.5.- FORMATOS OE-08 (Consolidado de la rendicin de gastos, si fuera el caso)Nota: en el caso del informe final el PERIODO reportado corresponder al comprendido desde la presentacin del ultimo informe mensual hasta la terminacin de los trabajos

&R&P/&N(Incluye Modificaciones)(Incluye Modificaciones)_________________________________ Responsable TcnicoNombre:N Reg. Prof.:

OE-04FORMATO OE - 04VALORIZACIN DESAGREGADA ACUMULADAMES _______________VALORIZACIN NNumero del Convenio :Mes:Oficina :Nombre del Proyecto:Plazo de Ejecucin:Ubicacin del Proyecto:Costo del Proyecto (S/.) :Fecha de Inicio:Departamento:Aporte del Programa (S/.):Fecha de termino:Provincia:Organismo Ejecutor :Distrito:temPartidasUnd.MetradoCosto Unitario Desagregado (S/.)Costo Unitario (S/.)Costo Parcial (S/.)Avance AnteriorAvance ActualAvance AcumuladoSaldo a EjecutarAportes del ProgramaCofinancia- mientoMetradoMontos Valorizacin Desagregada (S/.)Monto de Valorizacin TotalMetradoMontos Valorizacin Desagregada (S/.)Monto de Valorizacin TotalMetradoMontos Valorizacin Desagregada (S/.)Monto de Valorizacin TotalMetradoMontos Valorizacin Desagregada (S/.)Monto de Valorizacin TotalAportes del ProgramaCofinancia- mientoAportes del ProgramaCofinancia- mientoAportes del ProgramaCofinancia- mientoAportes del ProgramaCofinancia- mientoMONCOTROSM.O.N.C.OTROSM.O.N.C.OTROSM.O.N.C.OTROSM.O.N.C.OTROSCOSTO DIRECTO TOTALS/.COSTO INDIRECTO TOTALS/.COSTO TOTALS/.% AVANCE FSICO EJECUTADO% AVANCE FSICO PROGRAMADO

___________________________________________ Coordinador Tecnico ExternoNombre:N Reg. Prof.:____________________________________ Responsable Tcnico Nombre:N Doc. Identidad:N Reg. Prof.:

OE-05FORMATO OE - 05HOJA DE PAGO A PARTICIPANTESNmero de Convenio:Nombre del Proyecto:Nombre del Organismo Ejecutor:Nombre del Representante Legal:Nombre del Responsable Tcnico:Lugar de Pago:DepartamentoProvinciaDistritoN de Pago:Periodo del:alFecha de pago:NApellidos y Nombres (Participantes)SexoDocumento de IdentidadDias LaboralesMonto a Pagar S/.ObservacionesFMTipoNumeroTOTAL0.0Los que abajo suscribimos; certificamos que los participantes del presente padrn, han laborado el nmero de das que se consigna.(Este documento tiene carcter de Declaracin Jurada, la comprobacin de falsedad en la informacin ser causal de sancin).Fecha:

_________________________________________ VB Coordinador Tecnico ExternoNombre:N Reg. Prof.:_________________________________ Responsable TcnicoNombre:N Reg. Prof.:

OE-06FORMATO OE-06INFORME DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCIN DE LA OBRA Y/O SERVICIOINGRESOS, SALIDAS Y REEMPLAZOSCorrespondiente al da.... del mes ....Nmero de Convenio:Nombre del Proyecto:Nombre de Organismo Ejecutor:Nombre del Representante Legal:Nombre de Responsable Tcnico:NINFORME DE INGRESO DE PARTICIPANTES: Por Reemplazo o por Requerimiento de la Obra y/o ServicioINFORME DE DE SALIDAS DE PARTICIPANTESTIPOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES (segn codificacin Tabla 01)Nombres y ApellidosSexoTipo de doc. de identidad(ver Tabla 03)N Documento de IdentidadFecha de ingreso del participante en el mesSi es Caso Excepcional (*) (marcar "si" o "no")TIPOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES (segn codificacin Tabla 01)Nombres y ApellidosSexoTipo de doc. de identidad(ver Tabla 03)N Documento de IdentidadFecha en que ocurre la SalidaMotivo de la Salida del participante (Ver Tabla 02)Si es Caso Excepcional (*) (marcar "si" o "no")H / MH / MObservaciones:(*) Caso Excepcional: Personas que no ajustndose al perfil del participante han sido aceptadas va formato OP-03 y con sustento en el Acta de Asamblea de Seleccin de Participantes para trabajar en la obra.Este documento debera ser presentado impreso y no sera aceptado si presenta enmendadurasMOTIVOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTESCodigoClasificacin de MotivosD-001Problemas de SaludD-002Accidente de TrabajoD-003Problemas de Indole Personal o FamiliarD-004Ubicacin de una mejor propuesta laboralD-005Condiciones del ProyectoD-006Fallecimiento del participanteD-007Otros Especificar:................................................................................R-001Incurrir en falta graveR-002Continuas inasistencias del participante sin justificacinR-003El participante seleccionado nunca se present a la obraR-004Retiro de participantes segn Cronograma de obraR-005Por bajo rendimiento del participante en obra

______________________________________ Responsable TcnicoNombre:N Reg. Prof.:

OE-06 (2)Tabla 01TIPO DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES EN OBRA Y/O SERVICIOTIPOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES (TMP)DESCRIPCIONCODIFICACIONIngreso de Nuevo participanteIncorporacin de un nuevo participante (por reemplazo o por requerimiento de la Obra)INPSalida del participante que implica un reemplazoSalida de un participante que necesariamente implica ser reemplazado por otro participanteSPRSalida del participante (que no implica reemplazo)Salida de un participante que no implica ser reemplazado por otro participanteSPRotacin del ParticipanteMovimiento del Participante al interior del padrn de participantes establecido: de participante programado a participante activo, segn Cronograma Recurso Participante.ROTTabla 02CLASIFICACION DE MOTIVOS DE DESERCION Y RETIRO DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCION DE LA OBRACdigoClasificacin de los MotivosDescripcinD-001Problemas de SaludPor enfermedad que le impide al participante realizar normalmente sus labores durante la ejecucin de la obra.D-002Accidente de TrabajoPor lesin fsica producida durante la ejecucin de la obra que le impide al participante continuar con sus labores.D-003Problemas de Indole Personal o FamiliarPor situaciones estrictamente personales y/o familiares de gravedad que obligan al participante a desertar de la obra. Estas situaciones pueden ser:-Viaje del participante-Distancia del domiclio del participante en relacin a la obra-Cambio de domicilio del participante-Por estudios del participante-Por embarazo de la participante-u otros similaresD-004Ubicacin de una mejor propuesta laboralEl participante ubica un trabajo que le ofrece mejores condiciones laborales.D-005Condiciones del proyectoPorque el participante no se adapta a las exigencias que demanda el proyecto para su ejecucin. No se siente conforme con las condiciones que le ofrece el proyecto y/o el Programa: el trabajo es muy duro, la compensacin econmica es muy baja.Deserta porque la obra se paraliz.D-006Fallecimiento del participantePor muerte del participante.D-007OtrosEste motivo podr ser tomado en consideracin de manera excepcional, si y solo s el motivo indicado no se encuentra dentro de la tipologa que se maneja en la tabla.R-001Incurrir en falta gravePorque el participante presenta actitudes que van en desmedro del bienestar del resto de participantes o perjudica la adecuada ejecucin del proyecto, tal como se seala en el memo circular 004-2003 emitido por la Of. Nacional. Estos casos se pueden deber a:-Suplantaciones-Participantes no habidosR-002Continuas inasistencias del participante sin justificacinPorque el participante falta constantemente a la obra y no presenta justificacin alguna.R-003El participante seleccionado nunca se present a la obraPorque el participante despus de ser sorteado en asamblea de seleccin nunca se present a realizar labores a la obra.R-004Retiro del participante segn Cronograma de obraPor reduccin de personal de acuerdo a lo sealado en cronograma de ejecucin de obra. De acuerdo a los requerimientos de la obra: reajuste de metas y/o en procura de conservar el MONC.R-005Por bajo rendimiento del participante en obraIncumplimiento de las tareas asignadas que afecten el avace de la obra de acuerdo a los cronogramas vigentes.Tabla 03TIPOS DE DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DE LOS PARTICIPANTES EN OBRADocumentos de IdentidadCodificacinCdula Nacional de IdentidadCNI

OE-07FORMATO OE-07INFORME DE GASTOSINFORME N :MES :Fecha:Nmero de Convenio:Dpto/Provincia/Comuna:Nombre del Proyecto:Aporte Total del Programa Aprobado (S/.)Nombre del Organismo Ejecutor:Monto acumulado Desembolsado(S/.)Nombre del Representante LegalMonto acumulado Rendido (S/.)Nombre del Responsable Tcnico:Saldo Disponible(S/.)NDetalleImporte en Nuevos Soles S/.ObservacionesINSUMOSFechaTipo de DocumentoNumero de Factura o BoletaRUTRazon Social del ProveedorRUBRO (segn cuadro de Usos y fuentes)Monto Total de este Informe S/.0.0Saldo actual despues de este informe S/.Son:Pesos.En letrasPor lo expuesto, solicito se autorice el Desembolso Programado segn el Expediente Tcnico AprobadoSe adjunta copia de las boletas y facturas descritas en el presente formato, las mismas que cuentan con la visacion del Representante legal y Responsable tecnico en seal de conformidad .Esta coordinacion tcnica externa ha procedido a verificar cada uno de los originales de los documentos de gasto, encontrndolos conformes de acuerdo a los requisitos establecidos en el convenio.

_________________________________ Responsable TcnicoNombre:N Reg. Prof.:_________________________________ Representante LegalNombre:N Doc. Identidad.:_______________________________________V B Coordinador Tcnico Externo Nombre:N Reg. Prof.:

OE-08FORMATO OE-08INFORME DE GASTOS POR RUBROS ACUMULADOS(Aportes del Programa)INFORME N :MES :Nmero de Convenio:Nombre del Proyecto:Nombre del Organismo Ejecutor:Nombre del Representante LegalNombre del Responsable Tcnico:DesembolsoTotal Aprobado segn Usos y FuentesProgramadoEjecutadoDiferenciaS/.%S/.%S/.%Costos Directos1. Mano de obra no calificada2. Mano de obra calificada3. Materiales4. Herramientas5. EquiposCostos Indirectos6. Direccin tcnica, administrativa y/u otrosTOTAL

_________________________________ Responsable TcnicoNombre:N Reg. Prof.:________________________________________ V B Coordinador Tecnico ExternoNombre:N Reg. Prof.:

OE-11FORMATO OE - 11ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTESADQUIRIDOS CON FINANCIAMIENTO DEL PROGRAMAOficina :Nmero de Convenio:Nombre del Proyecto:Organismo Ejecutor:Nombre del Responsable Legal:Nombre del Responsable Tcnico:Fecha:Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o herramientas sobrantes que sern empleados por el organismo Ejecutor a favor de la localidad beneficiaria.NMateriales o herramientasUnid.Cant.Costo Unitario (S/.)Costo Parcial (S/.)Materiales:Herramientas:Monto Total de este Informe S/.Saldo actual despus de este informe S/.Son:Nuevos Soles.En letras

____________________________________ Responsable Tcnico Nombre:N Doc. Identidad:N Reg. Prof.:_______________________________ Representante Legal del Organismo EjecutorNombre:N Doc. Identidad.:________________________________________ V B Coordinador Tecnico Externo Nombre:N Reg. Prof.:

OE-12FORMATO N OE-12SOLICITUD DE REQUERIMIENTO DE DESEMBOLSO(Diferente al de M.O.N.C.)Desembolso N:Fecha:Convenio N:Proyecto:Nombre del Organismo Ejecutor:R.U.T. N (Organismo Ejecutor) (S correspondiese)N de cuenta de ahorros (Organismo Ejecutor)Nmero de Cuenta Bancaria (NCB) N Organismo EjecutorOficina :Perodo Correspondiente al mes de:Por conceptos diferentes al de Mano de Obra No Calificada:TOTALS/.Personas responsables segn el Convenio:Representante Legal del Organismo Ejecutor:Nombres y ApellidosRUTFirmaResponsable Tcnico del Organismo Ejecutor:Nombres y ApellidosRUTFirmaPRONUNCIAMIENTO DE SUPERVISION: (Revision y aprobacion del Coordinador Tcnico)Luego de revisados los documentos necesarios, manifiesto que el Organismo Ejecutor ha cumplido con los requisitos establecidos en el convenio para el tramite del (.......) DESEMBOLSO, motivo por el cual manifiesto la conformidad, para la aprobacion de la solicitud, por la suma de .................................PESOS. Fecha de entrega de cheque o deposito dd / mm / aa

_________________________________ Coordinador Tecnico ExternoNombre:N Reg. Prof.:____________________________________VoBo. Responsable de Proyectos Nombre:N Reg. Prof.:

OE-13FORMATO OE-13DECLARACION JURADA DE RECEPCION DE DESEMBOLSOEl (los) abajo firmante (s), representante (s) del Proyecto "....................................................................................................."del distrito de ...................................................................................., DECLARA (N) BAJO JURAMENTO, haber recibidoel original del cheque o deposito en cuenta N.............................................Comprobante de Pago N ..........................,de fecha ......................................................., correspondiente a la Cuenta Corriente en Moneda Nacional queel Contrato.. mantiene mantiene con.., ascsiendea la suma de (...........................................................................Pesos), en virtud del Convenio N ........................firmado con el ..." - Oficina ....................por las asignaciones solicitadas en la Solicitud de Requerimiento de Desembolso N ..............................., hacindome desdeeste momento responsable por su cobro, por su rendicin de cuentas, adulteracin, prdida, sustraccin, extravosu otros.Importe por conceptos diferentes al de Mano de Obra No calificada:Total Recicbido:$Dada la conformidad de lo antes expuesto, se firma el presente documento, siendo las ....................................horas delda ........................del Mes de .............................................del 20......Representante Legal del Organismo EjecutorRepresentante Designado por el Organismo Ejecutor(si se diera el caso)Nombre:Nombre:RUTRUT

OE-14FORMATO OE - 14CUADRO RESUMEN DE PAGO A PARTICIPANTESOficina :Nmero de Convenio:Nombre del Proyecto:Organismo Ejecutor:Nombre del Responsable Legal:Nombre del Responsable Tcnico:Fecha de Inicio de la Obra y/o Servicio:Fecha de Termino de la Obra y/o Servicio:N de PagoFecha de PagoTipo de Hoja de Pago (R/E)Mes que correspondeN de ParticipantesMonto (S/.)Monto Total S/.Tipo de Hoja de pago (Regular o Extempornea)Son:Nuevos Soles.En letras

____________________________________ Responsable Tcnico Nombre:N Doc. Identidad:N Reg. Prof.:_____________________________________V B Representante Legal del Organismo EjecutorNombre:N Doc. Identidad.:_______________________________________ V B Coordinador Tecnico Externo Nombre:N Reg. Prof.:

OE-15FORMATO OE - 15INFORME DE LIQUIDACINDATOS GENERALESOficina :Cdigo del Convenio:Nombre del ProyectoOrganismo Ejecutor:Representante Legal:Responsable Tcnico:Fecha de presentacinI.- ANTECEDENTES:1.0.- GENERALIDADES DEL PROYECTO1.1.- UbicacinDepartamento:Provincia :Distrito :Direccin y/o Ubicacin :1.2.- Objetivos y alcances del proyecto:1.3.-Costo total aprobadoa.Del Presupuesto OriginalTOTAL POR PROGRAMATOTAL POR ORGANISMO EJECUTORTOTAL (Presupuesto Original):b.Del Presupuesto Vigente (Final):TOTAL POR PROGRAMA (*)TOTAL POR ORGANISMO EJECUTORTOTAL (Presupuesto Vigente - final):(*):Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.Nota:La informacin de Cofinanciamiento corresponde a la reportada a travs del Convenio y Adendas suscritas por ambas partes y sera incluida en el aporte del Organismo Ejecutor.1.4.- Cronologa de Ejecucin:Fecha de Entrega de TerrenoFecha de inicio del ProyectoFecha de Termino Programada OriginalFecha de Termino REAL1.5.- Plazo de Ejecucin:Plazo de Ejec. Programado Original (das tiles)Ampliacin de Plazo N 1 (das tiles)Adenda NFechaAmpliacin de Plazo N 2 (das tiles)Adenda NFechaAmpliacin de Plazo N 3 (das tiles)Adenda NFechaPlazo TOTAL APROBADO (das tiles)Plazo de Ejec. REAL (das tiles)II.- PROYECTO EJECUTADO:2.1.- DESCRIPCIN DEL PROYECTO TERMINADO (Metas alcanzadas, e impacto econmico y social).-2.2.- AVANCE FSICO:Porcentaje de avance fsico alcanzado2.3.- DETALLE DE LA INVERSIN:USOS FUENTESEJECUTADO S/.Aporte del ProgramaAporte del Organismo Ejecutor (*)TOTAL%CofinanciamientoDonacinCosto DirectoMOCMONCMaterialesHerramientasEquiposCosto IndirectoDirecc.Tcn-Adm.TOTAL(*)Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos reportados segn el convenio y adendas suscritas por las partes.III.- RESUMEN DE PAGO A PARTICIPANTES3.1.- RESUMEN FINAL DE PARTICIPANTESInformeMesN de JornalesCompensacin econmica (pagada) S/.TOTALIIV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y DESEMBOLSOS4.1.- ESTRUCTURA DE APORTES APROBADA4,1,1Del Presupuesto Original:DESCRIPCIONPROGRAMA (S/,)ORG. EJECUTOR (S/,)TOTAL (S/.)MONC-OTROS-COFINANCIAMIENTO-DONACION-TOTAL PORCOFINANCIANTEAPORTE TOTAL (Original) DEL PROGRAMA:S/,4,1,2Del Presupuesto Vigente (Final):DESCRIPCIN (*)NFechaPROGRAMA (s/.)ORG. EJECUTOR (S/,)TOTAL (O.E. +AdendaAprob.MONCOtrosTotalCof.Don.Total(Programa) (S/.)Pto OriginalAmpliacin pptal N 1Ampliacin pptal N 2..............................Ppto. Deduciivo N 1Ppto. Deduciivo N 2.............................Total-TOTAL PORCOFINANCIEANTE(*):Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.APORTE TOTAL (Vigente - final) DEL PROGRAMA:S/,4.2.- DESEMBOLSOS3.2.1- Detalle de desembolsos efectuadosNMONTO DESEMBOLSADON C/PFECHA C/PN CHEQUE (*)(S/,)12TOTAL* C/P: COMPROBANTE DE PAGO3.2.2- Control de DesembolsosTotal de OTROS S/.Desemb. NMONTO ENTREGADOMONTO RENDIDOFechaActual S/.Acumulado S/.Saldo x entregarFechaActual S/.Acumulado S/.Saldo x rendirS/.%S/.%4.3.- REPORTE DE MONC(Obtenido del OE14)MONTO TOTAL DE MONC PAGADOS/,4.4.- DEVOLUCIONES EFECTUADASNMONTON VOUCHER OFECHA DELRUBRO (1)DOCUMENTO DE (2)DEVUELTO (S/,)RECIBO CAJAVOUCHER12TOTAL(1) :Segn rubro: MONC u OTROS(2) :Documento de entrega a la Oficina4.5.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOSAPROBADO (Vigente - final) S/.EJECUTADO S/. (*)FUENTESAporte del ProgramaAporte del Organismo EjecutorTOTAL%Aporte del ProgramaAporte del Organismo EjecutorTOTAL%USOSCofinanc.DonacinCofinanc.DonacinCosto DirectoMOCMONC*MaterialesHerramientasEquiposCosto IndirectoDirecc. Tcn-Adm.TOTAL%*Corresponde a lo efectivamente gastado segn documentacin sustentatoria. La Informacin referida a Cofinanciamiento yDonacin ser la reportada a travs de los formatos de Declaracin Jurada de Aporte de Cofinanciamiento y del Acta Valorizadade materiales donados; La informacion referida al Aporte del Programa ejecutado considerar los descuentos por devoluciones efectuadas.4.6.- ESTRUCTURA DE COSTOS CON APORTES DEL PROGRAMA (Monto ejecutado)ITEMUSOSMONTO EJECUTADO (*)INCIDENCIAS/.(%)1,00Costo Directo1,01MOC1,02MONC1,03Materiales1,04Herramientas1.05Equipos2,00Costo Indirecto2,01Direccin Tcnica y AdministrativaTOTAL(*) Datos obtenidos del pto 3.5 " Estructura total de costos"

&R&P/&N_________________________________ Responsable TcnicoNombre:N Reg. Prof.:(Incluye Modificaciones)(Incluye Modificaciones)

OE-16FORMATO N OE-16HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTESCdigo del Convenio :Mes de Reporte:Plazo de Ejecucion:Nombre del Proyecto:Organismo Ejecutor :ITEMApellidos y NombresDocumento de Identidad (DNI)SexoDIASTotal de DasHM12345678910111213141516171819202122232425262728293031TOTALES

____________________________________ Responsable Tcnico Nombre:N Doc. Identidad:N Reg. Prof.:________________________________________ V B Coordinador Tecnico Externo Nombre:N Reg. Prof.:

OE-17FORMATO OE-17LISTADO DE INSUMOS A ADQUIRIR CON EL DESEMBOLSO DEL PROGRAMAOficina :Nmero de Convenio:Nombre del Proyecto:Organismo Ejecutor:Monto Total Autorizado (OTROS)Desembolso NMonto Desembolso Actual *Fecha:Monto Desembolsado Acumulado **Saldo por desembolsarNINSUMOUNIDADCANTIDADP.U.PARCIALTOTALMATERIALESEQUIPOSHERRAMIENTASMOCCOSTOS INDIRECTOSTOTAL S/,* El Monto Desembolso Actual corresponder al valor del desembolso entregado** El Monto Desembolsado Acumulado corresponder a la suma de todos los desembolsos recibidos (incluye el actual)

&R&P/&N(Incluye Modificaciones)(Incluye Modificaciones)_________________________________ Responsable TcnicoNombre:N Reg. Prof.:________________________________ Responsable Tcnico Nombre:N Doc. Identidad:N Reg. Prof.:_____________________________________ Representante Legal del Organismo EjecutorNombre:N Doc. Identidad.:_______________________________________ V B Coordinador Tecnico ExternoNombre:N Reg. Prof.: