ANEXO N03

ING HENRY ANTONIO SOSA TALLEDO

PARTE I . TIPO DE TRMITE

1 SOLICITUD

INSCRIPCION X MODIFICACIN AMPLIACIN

PARTE II. REPRESENTANTE LEGAL

2 TIPO DE RAZN SOCIAL 3 NOMBRE O RAZN SOCIAL 4 R.U.C. N

Natural Juridcia X FERCAM CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L.

5 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.

6 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 7 DNI

8 DIRECCIN

9 URBANIZACIN 10 DISTRITO 11 PROVINCIA

12 DEPARTAMENTO 13 TELFONO 14 FAX 15 EMAIL

16 REFERENCIA DE DIRECCIN:

17 NOMBRE ROME ITALO USTUA AYLLON 18 DNI

19 PROFESION 20

21 MODALIDAD DE CONTRATO INDETERMINADO

PARTE V. ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO

22 ALIMENTO ORIGEN ANIMAL ESPECIE (S)

ORIGEN VEGETAL

X

TIPO (S)

CARNE DE AVES, BOVINO, PORCINO, CAPRINO, OVINO, OTROS

PIENSOS

23 TIPO (S) DE PROCESAMIENTO PRIMARIO

Piura , 10 de junio del 2014

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO

PARTE III. UBICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

PARTE IV. PROFESIONAL RESPONSABLE

N COLEGIATURA

REPRESENTANTE LEGAL DE TITULAR DE REGISTRO O

PROFESIONAL RESPONSABLEFIRMA Y NOMBRE COMPLETO

SELLO DE LA EMPRESA N DE COLEGIATURA

AVENIDA VICE Mz.: Z Lote N 24 URB. EMPLEADOS MUNICIPALES

PIURA

Solicitud de Autorizacin Sanitaria / Modificacin y/o Ampliacin de Autorizacin de Establecimiento/ planta de alimentos agropecuarios primarios y piensos

Jefe de rea de Insumos Agropecuarios e Inocuidad Agroalimentaria de la Direccin Ejecutiva del SENASA

..

Para tal efecto se adjunta copia de los documentos requeridos en el TUPA del SENASA vigente

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones legales que se impongan por

contravenir la Ley de Inocuidad de los Alimentos y sus Reglamentos:

20529790644

BL. E NRO. S/N DPTO. 101 RES. MONTERICO-URB. MIRAFLORES - PIURA - PIURA - CASTILLA

MILTON CESAR BARBA NOLE 00252990

PIURA

PIURA

09412802

INGENIERO INDUSTRIAS ALIMENTARIAS

CORTE Y RECORTE DE PRODUCTOS CARNICOS