7/26/2019 Formato de Solictud Declaracion Jurada Para Pgh

1/2

EXP N

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA CERTIFICACION DE PRINCIPIOS GENERALES DE HIGIENE

1. SOLICITANTE

1.1 Nombre o Razn So!a" 1.# RUC

1.$ Re%re&en'an'e Le(a" 1.) DNI

1.*

De"aro &er M+PE,

SI NO

1.- D!re!n , r./Ca""e/M0.

1. N/L'. , 1.2 Urb./AAHH/Se'or/O'ro& ,

1.3 D!&'r!'o 1.14 Pro5!n!a 1.11 De%ar'amen'o

1.1# Te"e6ono 1.1$ Ce"7"ar 1.1) e8ma!"

1.1*. A7'or!zo &e me no'!6!97e ob&er5a!one& 5:a,

Correo e"e'rn!o, Me&a ;e Par'e&,

1.1- Pro5ee;or ;e Pro(rama So!a", SI NO

S! maro >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

*. O?SERACIONES

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

?a&e Le(a":Decreto Supremo N 007-98-SA "Reglamento de Vigilancia y Control Sanitario de Alimento y !eida" y u modi#icatoriaDecreto Supremo N 00$-%0&$-SA '(odi#ican e incorporan alguno art)culo del Reglamento ore Vigilancia y Control Sanitaria de Alimento y !eida*aproado por Decreto Supremo N 007-98-SA+,ey N%7$$$ ,ey del rocedimiento Adminitrati.o /eneral

n pleno e1ercicio de mi derec2o ciudadano y al amparo del Art3 $% de la ley N %7$$$$ ,ey de rocedimiento Adminitrati.o /eneral* DECLARO?AO URAMENTO* 4ue lo dato indicado on .er)dico para lo cual en pleno conocimiento y in coacci5n alguna me ometo a la ancione 4ueetale6ca la ley* en cao de #aledad en mi declaraci5n 1urada

Fea, ......./......../........

888888888888888888888888888888888888888888888888888 NOM?RE + APELLIDOS

7/26/2019 Formato de Solictud Declaracion Jurada Para Pgh

2/2

FIRMA +/O SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL