DECLARACIÓN JURADAYo, _________________________________________________________________________________

Identificado(a) con DNI N°__________________Código Modular____________________________

Nacido(a) el _________________________ (día/mes/año) __________________________________

Domiciliado en ______________________________________________________________________

Distrito de __________________________________ con número telefónico___________________

En uso pleno de mis facultades y con conocimiento del contenido de los Art. 42.1° de la Ley N°27444 “Ley del Procedimiento Administrativo General” y artículo 411° del Código Penal, aprobado por Decreto Legislativo N°635, y de conformidad con los numerales 1.7 y 1.16 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley N°27444 “Ley del Procedimiento Administrativo General”.

Declaro bajo juramento lo siguiente:

1. Tener buena conducta y gozar de buena salud.2. No tener antecedentes penales ni judiciales.3. No haber sido sancionado con destitución o separación definitiva del servicio por delitos de violación de la libertad sexual.4. No tener relaciones de parentesco con el titular de la entidad, jefe inmediato y los miembros del comité de evaluación hasta el cuarto grado de consanguinidad o segunda afinidad.5. Postular a una sola plaza de la UGEL Ventanilla y/o institución educativa.6. No percibir remuneración y/o pensión alguna del sector público (de percibir indique cuales) ___________________________________________________________________________7. Declaro bajo juramento que me encuentro dentro del siguiente régimen: * Afiliación a la AFP : ______________________ * DL. N°20530 : ______________________ * DL. N°19990 : ______________________ * SNP : ______________________ * N° de Carnet de Essalud (Ex-IPPS) : ______________________ * Fecha de suscripción en la AFP : ______________________

Doy fe que los datos proporcionados en la presente declaración son VERDADEROS, por lo que me someto a las sanciones administrativas, civiles y/o penales que correspondan, en caso que se encuentre adulteración y/o falsedad en la misma, vulnerando así el principio de Presunción de Vera-cidad que rige los procedimientos administrativos, conforme a lo previsto en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley N° 27444 “Ley del Procedimiento Administrativo General”.

Ventanilla, _____ de________________de 201__

Apellidos y nombres_______________________________________

DNI______________________________________________________

Firma____________________________________________________

Huella Digital