Proyecto marco: Modelo Integral de Partería

Formación, Mercado Laboral y Costo Efectividad de la Partería en México

Resultados del Impulso al Modelo de Partería en México: Análisis y recomendaciones desde el INSP28 de septiembre de 2018

Contenidos

Formación de recursos humanos en partería• Oferta de programas académicos: técnico, licenciatura y posgrado• Programas de estudio y mecanismos de regulación• Oferta de graduadas(os)

Mercado Laboral de Partería• Servicios de partería en México• Condiciones laborales de las parteras• Productividad de los servicios de partería

Atención del parto de bajo riesgo por parteras y médicos: costo-efectividad• Calidad técnica de la atención del parto• Costeo de intervenciones• Costo-efectividad incremental

Formación de recursos humanos en partería

Escuela/nivel académico Entrada Requisito de entrada Sostenimiento

Nivel técnico Directa Secundaria Bachillerato

EPP de San Miguel de Allende, Guanajuato, CASA, A.C. X X Privado

EPP del Estado de Guerrero, Tlapa de Comonfort. X X Público

EPP Mujeres Aliadas A.C., Erongarícuaro, Michoacán X X Privado

Nivel Licenciatura

Salud Reproductiva y Partería, Cruz Roja, Morelos X X Privado

Oferta de programas específicos en partería

Formación de recursos humanos en partería

Oferta de programas de licenciatura en enfermería y obstetricia

Instituciones Número Campus Estados

Públicas 12 14 5

Privadas 25 30 11

Total 37 44 16

• Instituciones públicas y privadas en: CDMX, Guanajuato, San Luis Potosí y Sinaloa• Solo instituciones públicas: Tlaxcala• Solo instituciones privadas: Coahuila, Guerrero, Hidalgo, Estado de México, Michoacán, Nayarit,

Nuevo León, Puebla, Querétaro, Quintana Roo y Tamaulipas

Fuente: Boletines estadísticos, ANUIES 2016-2017

Estado Municipio Institución Nombre del programa

CDMX Tlalpan ENEO/UNAM Especialidad en Enfermería Perinatal

México Toluca UAEMMaestría en Enfermería. Opción terminal: Perinatal, Quirúrgica y Terapia Intensiva

México Zumpango UAEM Maestría en Enfermería. Opción Terminal: Perinatal

México Chalco UAEMMaestría en Enfermería. Opción terminal: Perinatal, Quirúrgica y Terapia intensiva

Hidalgo Pachuca Instituto Superior "Elise

Freinet"Especialidad en Enfermería Perinatal

Veracruz Orizaba Universidad Veracruzana Especialidad en Salud Materna y Perinatal

Veracruz Xalapa Universidad Veracruzana Especialidad en Salud Materna y Perinatal

Puebla Puebla UPAEPEspecialidad en Enfermería en Salud Materna y

Perinatal

Fuente: Boletines estadísticos, ANUIES 2011-2017

Formación de recursos humanos en partería

Oferta de posgrados en enfermería perinatal

Escuelas seleccionadasHORAS

Total Teóricas Prácticas

Escuelas Técnicas

Esc. de PP de CASA A.C. 3,677 1,115 2,561 (69.6%)

Esc. de PP del Estado de Guerrero 2,928 1,456 1,472 (50.3%)

Esc. de PP de Mujeres Aliadas A.C. 2,896 1,244 1652 (57%)*

LicenciaturasLicenciatura en Salud Reproductiva y Partería, Esc. Cruz Roja, Morelos

5,320 3,360 1,960 (36.8%)*

ESEO/IPN 5,310 2,430 2,880 (54.2%)

UNAM, ENEO/LEO (+ Esc. Cruz Roja S.L.P) 4,336 2,112 2,224 (51.3%)

Universidad de Guanajuato 4,144 2,694 1,450 (34.9%)*

Especialidades

EEP, UNAM-CIMIGEN 944 208 736 (77.9%)

ESMP, Univ. Veracruzana 706 202 504 (71.4%)

1 año de servicio social tras concluir los 6 semestres de sus respectivos programas

1 año de servicio social incluidos en los 9 u 8

semestres de sus respectivos programas

*Horas prácticas a las que se se suman horas de trabajo “independientes” según sus planes de estudio

Créditos académicos por tipo de escuela

Escuelas seleccionadasCréditos por Competencias de la ICM

No. 11 No. 22 No. 33 No. 44 No. 55 No. 66 No.77

Escuelas Técnicas

Esc. de PP de CASA, A.C. 59 94 125 84 71 48 8

Esc. de PP del estado deGuerrero

33 59 73 50 46 33 8

Esc. de PP de Mujeres Aliadas A.C.

47 51 58 27 33 9 19

LicenciaturasLic. en Salud Reproductiva y Partería, Esc. Cruz Roja, Morelos

131 117 59 89 83 32 12

UNAM, ENEO/LEO Esc. Cruz Roja S.L.P

63 43 96 80 75 70 33

LEO. Universidad de Guanajuato 55 78 117 87 82 107 0

ESEO, Instituto Politécnico Nacional 40 54 120 99 61 117 14

Especialidades

EEP, UNAM-CIMIGen 9 54 96 105 60 97 5

ESMP, Universidad Veracruzana 9 2 36 28 24 32 0

1 Competencia en el contexto social, epidemiológico y cultural del cuidado materno y del recién nacido. 2 Cuidado pre-embarazo y en la planificación familiar.3 Suministro de cuidados durante el embarazo.

4 Suministro de cuidados durante el trabajo de parto y el alumbramiento.5 Suministro de cuidados durante el periodo posparto.6 Cuidado post natal del recién nacido.7 Facilitación de servicios de salud relacionados con el aborto.

Distribución de créditos académicos por competencias

Formación de recursos humanos en partería

Instituciones Matrícula Total de graduadas

Escuela/nivel académico

Nivel técnico

Escuela de Parteras Profesionales de San Miguel de Allende, Guanajuato, CASA, A.C.

22 110

Escuela de Parteras Profesionales del Estado de Guerrero, Tlapa de Comonfort1

64 14

Escuela de Parteras Profesionales Mujeres AliadasA.C., Erongarícuaro, Michoacán2

15 9

Nivel Licenciatura

Salud Reproductiva y Partería, Cruz Roja, Morelos3 37

Total 133

1 14 alumnas graduadas de la primera generación, cuentan con título y cédula profesional provisional ; 20 alumnas de la segunda generación se encuentran en los trámites finales de titulación y 24 de la tercera generación están en su servicio social

2 9 alumnas graduadas previo a la regulación de la escuela, ahora con opciones de obtener título y cédula profesional3 No ha concluido el programa de la primera generación. 15 alumnas en primer semestre; 10 en 4to y 12 en el sexto semestre

Oferta de graduadas

Instituciones Matrícula Egresos

Frecuencia Porcentaje

Públicas 9,570 80.3 1,781

Privadas 2,351 19.7 1,508

Total 11,921 100.0 3,289

La Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia (ENEO/UNAM) y la Escuela Superior de Enfermería y Obstetricia (ESEO/IPN), concentraron 61% de la matrícula de las escuelas públicas y el 49% de la matrícula total en el ciclo escolar 2016-2017.

Fuente: ANUIES, Boletines Estadísticos, 2000-2017

Periodo 2000-2017• Total de ingresos a la licenciatura 45,830• Total de egresos 30,817 • Total titulados 18,327

Ciclo 2016-2017 Matrícula y egresos por tipo de institución

Formación de recursos humanos en partería

Formación de recursos humanos en partería

Institución/escuela Egresos Graduación Periodo

ENEO/UNAM1 484 389 2004-2017

UAEM (tres campus)2 119 128 2009-2017

Instituto Elise Freinet, Hidalgo 23 13 2009-2017

Universidad Veracruzana (Orizaba) SD SD 2009-2017

Universidad Veracruzana (Jalapa) 10 SD 2009-2017

UPAEB (Puebla) 15 SD 2009-2017

Total 651 530

1 Datos históricos de ingreso, egreso y graduación 2004-2017, de la Especialidad en Enfermería Perinatal, del

Plan Único de Especialización en Enfermería de la División de Estudios de Posgrado de la Escuela Nacional de

Enfermería y Obstetricia de la Universidad Nacional Autónoma de México. (Datos proporcionados el 04 de abril de 2017)2 La diferencia entre egresos y titulados corresponde a la titulación de alumnos de cohortes previasSD sin datosFuente: ANUIES, Boletines estadísticos, 2009-2017

• El análisis de los programas de estudio de las escuelas de PP, LP y EEP muestran una adherencia

razonable a las competencias propuestas por la ICM para la atención de embarazos y partos de

bajo riesgo.

• Con la excepción de las grandes escuelas de LEO (ENEO y ESEO) que han ido ajustando sus

programas de estudio en su componente de obstetricia el resto de escuelas mantiene el énfasis en

los temas propiamente de enfermería, dado que históricamente han asimilado que la función de

sus alumnas es el cuidado de los pacientes.

• Las alumnas más identificadas y motivadas con la atención del parto de bajo riesgo son las PP, LP y

las EEP, lo cual se asocia con la misión y visión de sus programas de estudio.

• El cambio de paradigma en la formación de parteras lo han dando las PP (CASA, A.C.) y la

formación de EEP que han ido sensibilizando a las LEO en el modelo de partería.

Formación de recursos humanos en partería

• La oferta educativa de partería profesional basado en asociaciones civiles, está sujeta a incertidumbre financiera de forma permanente. La mayoría de sus alumnas provienen de zonas rurales e indígenas y no les es posible contribuir a su sostenimiento.

• Aun cuando la escuela de Tlapa tiene financiamiento público también experimenta dicha incertidumbre.

• Las plantas docentes en las escuelas de PP y de enfermería y obstetricia necesitan fortalecer la presencia de parteras con experiencia clínica. Por ahora, se han identificado 16 docentes que reúnen los estándares de la ICM.

• Las carencias en infraestructura y equipamiento de las escuelas de PP no contribuyen a cerrar el círculo virtuoso de la formación académica.

• La apertura de escuelas de PP es un “via crucis” entre otras razones por la preeminencia médica en los CIFRHS estatales.

• La escasez de campos clínicos y su saturación impiden el entrenamiento imprescindible de las alumnas.

• La NOM de Campos Clínicos debe ajustarse a los lineamientos de la NOM 007 en materia de prácticas obstétricas de las alumnas tanto de las escuelas de PP como de LEO y EEP.

• La falta de regulación de los programas representa un riesgo para la consolidación de la partería.

Formación de recursos humanos en partería

Mercado Laboral de Partería

Unidades de salud LEO EEP LEG PP Total

Maternidad Cuautitlán 27 13 2 0 42

Hospital Comunitario Teocelo, Ver. 2 5 2 0 9

Clínica Comunitaria Santa Catarina 4 6 0 0 10

Maternidad de Atlacomulco 12 10 15 0 37

CASA, A.C. 0 0 0 8 8

CIMIGEN 10 15 ND 0 25

Sub total 55 49 19 8 131

Datos CNEGSR (otros estados) 43 40 8 25 116

Total 98 89 27 33 247

Fuente: estudio de mercado laboral INSP e información del CNEGSR* Se excluyen pasantes o en servicio social

4035.5

73.7

6064.5

26.3

LEO EEP LEG

Contratos del personal de partería en maternidades seleccionadas, 2017

Base Eventuales

Mercado Laboral de Partería

• La situación laboral de las parteras profesionales técnicas es mucho más precaria: pocas (privilegiadas) logran insertarse en una unidad de salud, mientras que la mayoría obtienen contratos de corto plazo de tipo eventual y con actividades de partería limitadas o poco sustantivas.

Costo-efectividad: Métodos

1. Población de estudio: embarazadas en trabajo de parto que demandaron atención en servicios obstétricos atendidos por parteras o médicos con edad gestacional ≳ 37 semanas. (2016)

2. Criterios de inclusión: parturientas sin riesgo obstétrico identificable que iniciaron trabajo de parto espontáneo.

3. Criterios de exclusión: edad ≲ 19 años, embarazo múltiple, cesárea programada, diabetes mellitus, hipertensión arterial, asma, hemoglobinopatías, hepatitis B y C, VIH/Sida, hipertiroidismo, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, cáncer (cualquier tipo), epilepsia, enfermedades mentales, etc.

4. Unidades de salud seleccionadas. i) Servicios de partería: maternidades de Atlacomulco y Cuautitlan Izcalli, estado de México; Clínica Santa Catarina y CIMIgen, Ciudad de México, Hospital Comunitario de Teocelo, Veracruz y Clínica CASA, A.C., de San Miguel de Allende, Guanajuato ii) Servicios obstétricos atendidos por médicos: Hospital General de Atlacomulco y Cuautitlan Izcalli, Hospital General de Coatepec, Veracruz y Hospital General de Parral, Chihuahua.

• Marco muestral: expedientes clínicos asociados a la atención del parto

• Tamaño de muestra: diferencias entre proporciones por hemorragia posparto en ambos grupos; nivel de confianza 95% y poder de 80% (p1= 0.29; p2= 2.7%) n= 396 en cada grupo

• Muestreo: sistemático con arranque aleatorio

• Variables: a) sociodemográficas; b) prestadores de servicios; c) antecedentes obstétricos; d) procedimientos clínicos; e) insumos empleados, y f) resultados de salud para la madre y el recién nacido.

• Análisis estadístico: cálculos de razones de momios, modelos de regresión logística (Stata)

Costo-efectividad: Métodos

• Ambos grupos fueron comparables en edad de la madre, edad gestacional y en proporción de primíparas y multíparas.

• El modelo de partería se asoció con menor probabilidad (p< 0.05) de: uso de soluciones endovenosas, sonda vesical, bloqueo epidural, analgesia oral, anestesia local, episiotomía, tricotomía, uso de oxitocina como inductor, exploración manual de la cavidad uterina y uso de antibióticos (59.7% vs 98.8%)

Costo-efectividad: Resultados principales

Complicaciones de la madre Parteras Médicos

Casos Porcentaje Casos Porcentaje OR (IC95%)

Hemorragia posparto 23 5.7 16 3.8 1.6 (0.82-3.02)

Atonía uterina 23 5.7 7 1.7 3.6 (1.5-8.5)

Ruptura uterina 0 0 2 0.4 --

Desgarros 3er y 4to grados 5 1.2 5 1.1 --

Eversión uterina 0 0 1 0.2 --

Retención de placenta 4 1.0 4 0.9 --

Falta de progreso TP con dilatación completa*

5 1.2 22 5.2 0.23 (0.08-0.6)

Resultados

En el modelo de partería la hemorragia posparto se asoció principalmente con la atonía uterina, mientras que en el modelo médico las causas se distribuyeron en atonía, ruptura uterina, ruptura del cordón umbilical y retención de placenta.

Complicaciones del recién nacido Parteras Médicos OR IC 95%

Casos Porcentaje Casos Porcentaje

Dificultad respiratoria 7 1.7 4 0.9 1.8 (0.54-6.4)

Reanimación 7 1.7 1 0.2 7.4 (0.9—60.9)

Traslado a UCI 2 0.5 1 0.2 --

Traslado a otra unidad 3 0.7 1 0.2 ---

Apgar < 7 al minuto 3 0.7 2 0.5 ---

Resultados

Modelo de partería: 4 casos de reanimación sin datos que lo expliquen; un caso de atonía uterina con retención de placenta; un caso con presencia de meconio y otro con registro de Apgar < a 7 al minuto. Ninguno de ellos requirió traslado a otra unidad.Modelo médico: un caso por falta de progreso del TP con dilatación completa (el RN necesitó campana cefálica).

Modelo de regresión logística

Variables de control: edad de la madre, semanas de gestación, cesárea previa, aborto previo y control prenatalGrupo de referencia: servicios de partería

Variables O.R. Valor de p IC95%

Prácticas

Oxitocina como inductor 3.76 0.005 1.5—9.5

Oxitocina como conductor 4.46 0.004 1.004—19.86

Episiotomía 7.29 0.0001 3.2—16.6

Revisión de placenta 0.22 0.004 0.075—0.621

Uso de partograma 0.12 0.043 0.015—0.935

Apego madre-hijo 0.05 <0.001 0.010—0.229

Complicaciones maternas

Atonía uterina 0.23 0.032 0.061—0.88

Complicaciones neonatales Sin diferencias entre ambos prestadores

Conclusiones

• La atención del parto de bajo riesgo por parteras profesionales es seguro, efectivo y responde mejor a las expectativas de las mujeres.

• Las parteras despliegan procesos de atención más apegados a los estándares de calidad de la atención del parto: a) menor uso de intervenciones cuestionables como es el uso rutinario de la episiotomía o la revisión manual de la cavidad uterina; b) un uso selectivo y acorde con las etapas del parto en el empleo de oxitocina; c) menor uso de medicamentos, y d) menor uso de soluciones endovenosas, empleo de sonda vesical y de anestésicos.

• A pesar de estas ventajas competitivas de las parteras profesionales, no se observó un despliegue exhaustivo del modelo de partería en los servicios atendidos por ellas, con la excepción de lo registrado en la Clínica CASA, A.C.

• En las complicaciones para la madre no hubo diferencias entre ambos grupos de prestadores en: hemorragia posparto, desgarros de 3er y 4to grados y retención de placenta.

• Las mujeres atendidas por parteras tuvieron una mayor probabilidad de presentar atonía uterina y en el caso del modelo médico se registraron dos rupturas uterinas y una eversión uterina.

• En complicaciones para el recién nacido no se encontraron diferencias en las variables respectivas.

Limitaciones del estudio• Uso de expedientes clínicos como fuente secundaria de información (calidad de

los registros)• Los servicios de atención del parto seleccionados no son comparables en

términos de su organización, infraestructura, financiamiento y recursos (pero es lo que tenemos)

• Tamaño de muestra insuficiente para probar diferencias de eventos poco frecuentes.

Conclusiones

• Perspectiva: Prestador de servicios de salud

• Horizonte analítico: días de estancia intrahospitalaria

• Estimación de costos de recursos humanos: Tabulador de la rama médica, paramédica y afín 2016 de la Secretaría de Salud.

• Costo día-estancia: Módulo de estimación de costos hospitalarios. Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud (Secretaría de Salud), ajustados por inflación (2016)

• Costo de medicamentos obtenidos de Precios de compra consolidada de medicamentos y material de curación, IMSS, 2018

• Medida de efectividad: porcentaje de intervenciones evitadas que no están basadas en evidencias.

• Cálculo de la razón de costo efectividad incremental

• Análisis de sensibilidad con métodos probabilísticos y no paramétricos

Análisis de costo-efectividad

Costeo de insumos y recursos humanos

Parteras Médicos

Categorías Media1 IC95% Media IC

Uso de antibióticos* 7.3 5.6—9.0 17.4 15.2—19.7

uso de oxitocina 31.1 22.2—39.9 26.3 20—32.7

Otros medicamentos 23.0 11.9—34.2 19.6 12.8—26.3

Soluciones* 17.4 8.1—26.8 75.4 45.8—104.9

Lab. Clínico e imagen* 238.7 192.5—284.9 718.4 662.2—770.7

Días de estancia* 1019.7 961—1078.5 2204.6 2011.8—2397.5

Personal de salud* 1188.1 1152.4—1223.8 1348.6 1292.4—1404.8

Costo total* 2,525.6 2,449.2—2602 4410.7 4220.8-4600.6

1 pesos mexicanos (2016)* p<0.01

Razón de costo-efectividad incremental

Interpretación: por cada punto porcentual que se evita al usar anestesia epidural se genera un ahorro de $238.43 con el modelo de partería.

Categorías Costo efectividad incremental

Inducción del parto con oxitocina -178.56

Conducción del parto con oxitocina -72.76

Uso de soluciones endovenosas -38.36

Uso de sonda vesical -179.41

Uso de anestesia epidural -238.43

Episiotomía -49.22

Exploración manual de cavidad uterina -60.02

Análisis de sensibilidad

• Se encontró una diferencia significativa tanto en costos como en medidas de efectividad favorables al modelo de partería, por lo que este modelo, en términos de costo-efectividad, es la alternativa dominante.

• Además de la mayor adherencia de las parteras a los estándares de calidad de la atención del parto de bajo riesgo, su participación como proveedoras de servicios representa un ahorro, para los servicios de salud, de $1 885 por la atención de cada parto.

• Estos ahorros se alcanzan en condiciones muy díficiles para las parteras que no cuentan con la autonomía necesaria para desplegar su modelo a cabalidad y con poco reconocimiento de las autoridades de salud.

Conclusiones

Equipo de trabajo

• Ilian Blanco García• Adriana Granados Rodríguez• Dayana Pineda Pérez• Anaid Casas López• Guadalupe Mainero del Paso• Carmen Macuil García• Juan Manuel Rivera Acosta• Francisco Garrido Latorre