FONDO DE OJOEl objetivo del examen de fondo de ojo es examinar la retina y los medios trasnparentes del ojo. La retina es una estructura sensorial especializada, el punto central de la retina se denomina mcula dentro de la cual se encuentra la fovea. El area de la retina medial a la fovea se llama hemiretina nasal (cercana a la nariz), el area opuesta lateral a la retina se llama hemiretina temporal (cercana al hueso temporal). El disco optico se encuentra en la hemiretina nasal por encima del meridiano horizontal. Los axones del nervio ptico dejan el ojo y los vasos sanguineos entran al ojo atraves del disco ptico. No existen fotoreceptores a nivel del disco ptico, por lo tanto representa un punto ciego. Los fotoreceptores de la retina en los mamiferos se encuentran en la parte posterior, la fovea es el rea de la retina que tiene la mayor resolucin.Tamao de la fovea: 1.2 a 1.5 mmTamao de la papila o disco ptico: 2 x 1.5 mmCapas de la retina:La retina como todo tejido cerebral est dispuesta en capas y al contrario de lo que esperaramos la capa de fotoreceptores no est de frente a donde entra la luz sino, al revs, de cara al epitelio pigmentario. Asi la luz para llegar a los fotorreceptores atraviesa todas las capas de la retina que son transparentes, solo en la fvea la luz llega directa porque las otras neuronas estn desviadas hacia los lados, esta es la zona que tiene mayor agudeza visual y cuando se enfoca un objeto incide exactamente en esa zona. La luz que entra a la retina atraves de la pupila llega a la parte posterior de la retina para alcanzar la capa de los fotoreceptores (conos y bastones) donde la luz se convierte en estimulos electricos. La informacin recibida por los fotoreceptores pasa de la retina atraves de las celulas bipolares a las celulas ganglionares que convergen en el nervio ptico para dejar el ojo formando el nervio ptico.Los bastones constituyen la mayora de los receptores en las areas perifericas de la retina y estan casi ausentes en la fovea, tienen una alta concentracin de rodopsina (son responsables de la visin nocturna monocromtica y de intensidad de luz baja). Los conos se concentran en la fovea, son menos sensibles a la luz, son responsables de la visin de los colores.Las celulas ganglionares reciben las seales de los fotoreceptores va celulas bipolares y las envia a los cuerpos geniculados. Existen dos clases de celulas ganglionares: las celulas M que responden a los objetos grandes y se especializan en detectar el movimiento, las celulas P que son ms numerosas y se especializan en la percepcin de la forma y el color.Ninguna exploracin fsica es completa si no se incluye el examen oftalmoscpico. En condiciones normales las pupilas deben estar dilatadas. Se le debe pedir al paciente que mantenga sus ojos fijos. Se sostiene el instrumento con la mano derecha y se coloca por delante del ojo derecho del explorador cuando explora el ojo derecho del paciente y viceversa.Secuencia: Examine el ojo derecho del paciente manteniendo el oftalmoscopio en la mano derecha y viceversa. Encontrar el O en el oftalmoscopio y rotarlo en sentido de las agujas del reloj hasta obtener el nmero 10. Colocar la mano en la frente del paciente y pedirle que mire hacia abajo, colocar el dedo pulgar sobre el parpado derecho y mantenerlo hacia arriba, esta maniobra previene que al realizar la maniobra de aproximacin nos acerquemos muy rpido al paciente. Decirle al paciente que fije su mirada a un objeto lejano. Desde una distancia aproximada de 10 cms buscar el reflejo rojo. Cualquier opacidad aparecera de color negro. De esta manera se puede observar la cornea, iris y medios de refraccin. Ahora aproximarse hasta hacer contacto con la mano que esta haciendo contacto con la cabeza del paciente. A medida que realizamos esta maniobra rotar los lentes en sentido contrario a las agujas del reloj. Buscar opacidades negras en el vitreo hasta lograr visualizar la retina.Al explorar el fondo de ojo lo primero es visualizar el disco ptico el cual aparece si observamos directamente discretamente por encima de la horizontal en el lado temporal (cambiar el foco si no se logra visualizar claramente). Determinar las caracteristicas del disco descritas a continuacin:a) Disco ptico o papila:Tamao: con poca experiencia se logra reconocer el tamao normal del disco ptico, su dimetro real es de 1.5 mm.Forma: ovalada u redonda.Color: rosado, debido a su rica red capilar; su centro puede ser grisceo.Bordes: regulares y bien definidos.Excavacin fisiolgica: depresin pequea y plida, nunca alcanza el borde del disco.Vasos sanguneos: debemos seguir los vasos en cuatro direcciones: temporal superior, temporal inferior, nasal superior y nasal inferios.Las arteriolas son un 25% mas angostas que las venas. Las arteriolas normales no producen estrechamientos de las venas al cruzarlas, ni las desplazan. Las venas son ms oscuras que las arteriolas y no tienen un reflejo luminoso. Se debe evaluar si el calibre arterial es irregular, si las venas disminuyen de calibre cuando se cruzan con las arterias, presencia de neovascularizacin y presencia de embolos de colesterol (objetos amarillentos en la luz de las arterias) y la presencia de pulsaciones pulsaciones a nivel de las venas de la retina.La presencia de vasos tortuosos es normal.Mcula: situada a dos dimetros de disco por dentro de esta estructura, es una estructura avascular con una depresin que se llama la fovea centralis. La mcula es la zona de la retina que tiene mayor agudeza visual. Se explora pidiendole al paciente que mire directamente a la luz.Comentarios: Normalmente hay en la retina un punto ciego se llama la mancha de Mariotte, corresponde a la entrada del nervio ptico. Campo visual: se define como todo aquello que vemos sin mover la cabeza. Nuestro sistema visual solo es capaz de detectar una pequea parte de espectro electromagntico. As la retina humana slo puede detectar longitudes de onda comprendidas entre 400-700 nm.ANORMALIDADES DISCO PTICOLa papila ptica es el punto donde los axones de las clulas ganglionares retinianas forman el nervio ptico (cabeza del nervio).La atrofia coriorretiniana de la regin que rodea al disco es consecuencia de la edad o de inflamaciones.El papiledema es la tumefaccin (edema) de la cabeza del nervio ptico en caso de hipertensin intracraneal. Los hallazgos son: bordes de la papila borrados, tumefaccin de la papila con estrechamiento o prdida de la excavasin fisiologica, hiperemia de la papila, hemorragias peripapilares, ingurgitacin de venas retinianas, prdida de pulsaciones retinianas espontneas y manchas algodonosas. No se encuentran todos.Para diferenciar papiledema de papilitis: Si no vemos nada (no conseguimos la papila) y el paciente tiene visin normal: papiledema Si no vemos nada (no conseguimos la papila) y el paciente tiene prdida severa de la visin: papilitis Si la papila es normal y el paciente tiene prdida de la visin: neuritis retrobulbar.Errores comunes: Borramiento del margen nasal que puede ser confundido con papiledema Palidez del borde temporal que se interpreta como anormal Fundus miopico: el ojo miopatico es grande, la papila luce palida, se puede confundir con atrofia ptica Fundus hipermetropico: ojo pequeo, fundus no se define,se puede confundir con papiledema.El glaucoma es un trastorno caracterizado por un drenaje inadecuado de humor acuoso en la malla trabecular que produce un aumento de la presin intraocular. Produce muerte neuronal en la papila ptica y por tanto la prdida de la visin. los sintomas son el dolor, nuseas,agudeza visual anormal y ojo rojo. Los pacientes pueden presentar vmitos y refiere que ven luces alrededor. Los hallazgos oculares incluyen hiperemia conjuntival, crnea turbia y deprimida, pupila semidilatada y arreactiva. La excavacin de la papila anormalmente aumentada (excavacin patolgica).

ALTERACIONES VASCULARESPueden observarse variaciones en la distribucin, patrn, calibre, color y pulsacin de los vasos.Alteraciones de la distribucin y patrn vascular: la neovascularizacin representa la mxima distorsin del patrn vascular retiniano. Los vasos neoformados no siguen el patrn ordenado de ramificaciones caracteristico de los vasos retinianos y normales; en su lugar, los nuevos vasos siguen un curso tortuoso y en zig zag y se acercan ms de lo normal los unos a los otros. Los microaneurismas se observan en zonas cercanas a la neovascularizacin. Se observan como puntos rojos, discretos, de 20 a 60 micras de dimetro y se deben a dilataciones localizadas de la red capilar.RETINOPATIA HIPERTENSIVAProduce dao a nivel de vasos arteriales conjuntivales, retinales, coroideos y de la cabeza del nervio ptico. La retinopatia consiste en un conjunto de cambios vasculares relacionados a dao microvascular como resultado de la hipertensin arterial. La respuesta primaria de las arteriolas retinianas a la hipertensin es el estrechamiento (vasoconstriccin). Sin embargo el grado de estrechamiento depende de la cantidad de fibrosis prexistente (esclerosis). Por esta razn el estrechamiento puro se observa en pacientes jovenes, en pacientes viejos la rigidez de las arteriolas retinianas debido a esclerosis previene el grado de estrechamiento que observamos en pacientes ms jovenes. Existe retinopatia hipertensiva, coroidopata hipertensiva y neuropata hipertensiva.Retinopatia Hipertensiva:Signos: Disminucin de calibre arteriolar: se pierde la relacin AV normal 2:3. puede ser focal o generalizado. El diagnstico oftalmolgico de estrechamiento es dificil, la presencia de estrechamiento focal es sugestivo de hipertensin arterial. Exudados algodonosos: pueden desarrollarse en la hipertensin severa. Arterioloesclerosis: es el aumento de la pared del vaso caracterizada histologicamente por hialinizacin de la intima, hipertrofia de la intima, hiperplasia endotelial. Este aumento del tejido muscular de la media y de la intima ocasiona que el brillo arteriolar que produce la luz incidente del oftalmoscopio pierda su aspecto normal tornandose menos brillante, ms ancho y ms difuso. En una segunda etapa disminuye la visisbilidad de la columna de sangre y el brillo arteriolar se torna caf-rojizo (vasos en hilo de cobre). Luego el vaso pierde por completo su transparencia (vasos en hilo de plata). Se produce una disminucin del dimetro venular en los puntos de cruce entre arterioles y vnulas (Signo de Gunn). El signo ms importante es la presencia de alteraciones en los cruces arteriovenosos, estos no son indicadores de la severidad de la hipertensin pero si de que la hipertensin es de larga data. Cambios leves en los cruces arteriovenosos pueden ser vistos en pacientes con esclerosis y no necesariamente se deben a hipertensin arterial.Coroidopata hipertensiva: la coroides a diferencia de los vasos retinales, est comandada por el tono simptico. En la hipertensin sufre fenmenos de isquemia que puede ser focal (Manchas de Elshnig) y desprendimientos de retina.Neuropata hipertensiva: en la hipertensin maligna, ademas de la mcula, se conpromete el nervio ptico con la aparicin de edema de papila y hemorragias en llama peripapilares.Clasificacin de la Retinopata Crnica:Grupo I: minima vasoconstriccin arteriolar retinal con algo de tortuosidad en pacientes con hipertensin moderada.Grupo II: las anormalidades retinales incluyen aquellas del grupo I, con estrechamiento focal ms evidente y angistamiento venoso en los cruces AV, en pacientes con o sin minimo compromiso sistemico.Grupo III: anormalidades de los grupos I y II y tambin hemorragias, exudados, manchas algodonosas y constriccin arteriolar focal. Muchos de estos pacientes presentan compromiso cardiaco, cerebral o renal.Grupo IV: anormalidade de los grupos anteriores con edema de papila, manchas de Elchnig.Comentarios: Los vasos arteriales retinales tienen capacidad de autoregulacin y no estan comandados por el tono simptico. Cuando observamos los vasos retinales lo que en realidad estamos viendo es la columna de sangre en el interior del vaso. En la hipertensin maligna se produce necrosis fibrinoide de las arteriolas retinales, se puede apreciar una estrella macular que es aspecto de estrella que adquiere la macula por la acumulacin de macrfagos llenos de lpidos dispuestos en forma radial.Tcnica de exploracinInstrumental: el oftalmoscopio directo, debera ser parte del instrumental de exploracin de rutina, para un examen mdico completo. A este estudio se denomina oftalmoscopia directa, es una imagen monoocular, ampliacin de 15x, requiere de medios pticos transparentes. Tiene por objeto valorar las estructuras neurovasculares de la retina.Para que se pueda ver el fondo de ojo la pupila debe estar dilatada, por lo general esta condicin se obtiene oscureciendo la habitacin. Pueden usarse gotas oculares para dilatar la pupila (midriticos) de corta accin, debemos tomar en cuenta lo siguiente: los midriaticos dilatan la pupila porque inducen cicloplegia (paralisis del musculo ciliar) temporal y se pierden los reflejos de contraccin a la luz, reflejos de acomodacin y pueden precipitar un glaucoma agudo en personas susceptibles. Si no existen contraindicaciones se instilan las gotas 15 minutos antes del examen, en los ancianos pueden emplearse dosis menores. El paciente debe cooperar manteniendo los ojos fijos (fijar la mirada en un objeto lejano), se sostiene el oftalmoscopio con la mano derecha y se coloca por delante del ojo derecho del explorador cuando se explora el ojo derecho del paciente y viceversa. Se enciende la luz del oftalmoscopio y se gira el disco de la lente a 0 dioptras. Se mantiene el dedo ndice en el disco para as poder reenfocar. El pulgar de la mano opuesta se situa en la ceja del paciente. Se comienza con la busqueda del reflejo rojo-naranja. Primero se sujeta el mango del oftalmoscopio contra la cara del examinador. Para relajar la acomodacin hay que mantener ambos ojos abiertos y mirar lejos con el ojo no cubierto. El rayo de luz se refleja en la pupila del paciente desde una posicin cercana a los 37.5 cms y a unos 15 grados lateral a la mirada. Con el rayo de luz enfocado en el reflejo rojo-naranja se dirige hacia la pupila hasta que el oftalmoscopio est a 2-3 cms del paciente. Si se tiene una aproximacin con un angulo de 15 grados se observa la retina cercana al disco ptico (la retina se enfoca con lentes de +1 a -1). Entonces se siguen los vasos hacia el centro hasta encontrar el disco ptico. Luego se siguen los vasos hacia la periferia en cada una de las cuatro direcciones (arriba y nasal, abajo y nasal, abajo y temporal, arriba y temporal). La cabeza y el instrumento se mueven como una unidad empleando la pupila del paciente como un eje imaginario. Finalmente se dirige el rayo de luz en sentido temporal a partir de la papila o se le dice al paciente que mire directamente a la luz, para inspeccionar la mcula. Esto crea molestias por lo que debe ser breve.El ajuste del lente se hace para enfocar la imagen. Siempre que la visin del paciente sea 20/20, la posicin 0 debe permitir el enfoque preciso de la retina. Las lentes numeradas en rojo indican menos dioptras. Estas se usan en los pacientes miopes y se obtienen con un giro del disco en sentido antihorario. Por el contrario, las lentes numeradas en negro indican mas dioptras, se obtienen girando el disco en sentido horario y sirven para enfocar en los pacientes hipermtropes. Si el examinador tiene ametropa puede girar el disco para utilizar una de las lentes del oftalmoscopio o, en su defecto, colocar frente al agujero del oftalmoscopio la lente conveniente a su graduacin.Fondo de ojo normalPapila o disco ptico: Dirigir la luz hacia la zona nasal 30 grados, mancha ciega, no causa reflejo fotomotor Forma: oval, 1.5 x 1.7 mm, eje mayor vertical. Tamao: 1.5 mm. Aparece magnificado en casos de miopa importante, se minimiza cuando hay hiperopa. La distancia de cualquier dato hallado en el fundus puede ser estimada en trminos de dimetro de disco. Una lesin ligeramente mayor que el disco situada en la parte superior del fundus puede ser descrita as: lesin cuyo tamao equivale a dos dimetros de disco... Borde: ntido, regular. Coloracin: amarillo/rosado (salmn); su centro puede ser grisaceo. Emergencia de vasos: ligeramente nasal, la aretria central y la vena central de la retina aparecen en las profundidades del disco. Excavacin fisiologica: 3/10 en forma de rion, ms clara, nunca alcanza el borde del disco. Latido venoso: fijarse en el punto donde salen las vnulas en el borde de la papila, si vemos pulsaciones venosas espontaneas es que la presin intracraneal es normal.Retina ecuatorial y periferica:Debemos explorar: Exudados: blandos, duros Hemorragias: flama, puntiformes Desgarros, tumores, cruces A/V anomalos, inflamaciones, cuerpos extraos, vasculitis,etc.Vasos:Debemos seleccionar una rama y seguirla hasta la periferia. Los vasos reciben su nombre de acuerdo al cuadrante que ocupan: superior o inferior, temporal o nasal. Distinguir entre arteriolas y vnulas: las arteriolas son de color rojo brillante con un reflejo luminoso peculiar, las vnulas son ms grandes y de color oscuro. Color: hilo de cobre, hilo de plata. Relacin arteria/vena (A:V): normalmente es de 2:3. Las arteriolas son un 25% ms angostas que las venas. Observar el reflejo luminoso arteriolar que es una linea blanca brillante en el centro de la arteriola que ocupa 1/4 del total de la anchura de esta, es anormal un ensanchamiento o color amarillento. Cruces arteriovenosos: normalmente no hay cambios en el tamao o trayecto de los vasos cuando se cruzan. Seguir los vasos hasta la periferia para buscar si hay estrechamientos. Buscar tortuosidades vasculares.Mcula: Es una estructura avascular, en cuyo centro hay un punto diminuto, brillante, de luz reflejada, correspondiente a una depresin: fovea centralis. Situacin: dos dimetros de disco por dentro del disco ptico. Es la regin de la retina que tiene la mxima agudeza visual.Comentarios. Orden de exploracin: papila, retina ecuatorial y perifrica, mcula. Los resultados de un fondo de ojo normal suelen expresarse como sigue: reflejo rojo intacto, disco redondo con bordes definidos, relacin A:V 2:3. No lesiones del fondo. Frecuentemente, excepto cuando la pupila esta mitica, es posible examinar la papila , el rea macular, la retina y los vasos sanguneos sin aplicar midriticos, especialmente si el examen se realiza en un cuarto oscuro. Si es necesario dilatar la pupila se recomienda medir primero la agudeza visual, respuestas pupilares y medir la presin intraocular.