EXPLORACION DE FONDO DE OJO

•Dr. Abel Cambray R2 Med Fam

•Dr. Mario A. Rodriguez R3 Med Fam.

EXAMEN DE FONDO DE OJO

Es un examen necesario que todo médico debe realizar. Médico General, Internista, Cardiólogo, Nefrólogo, Neurólogo, Geriatra, Pediatra, Reumatólogo y Endocrinólogo.

Es la ÚNICA área donde apreciamos vasculatura en vivo sin invadir el cuerpo humano.

Retina: En realidad no se ve, se aprecia la coroides y el Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR). Es aquí donde se aprecian los exudados y hemorragias.

Mácula: Es el área donde hay mayor cantidad de Fotoreceptores. Nos permite llegar a tener una vision de 20/20

        Realizamos oftalmoscopia directa, revisando las estructuras internas del ojo, esto nos permite detectar cuando hay, enfermedades oculares o sistémicas, (diabetes, colesterol, hipertensión, glaucoma, conjuntivitis, blefaritis, etcc...)

TECNICAS BASICAS PARA LA OFTALMOSCOPIA DIRECTA

OFTALMOSCOPIO

Orificio visor

Regulador de intensidad y forma de luz

Disco rotatorio

Posterior Anterior

Cabeza

Cuello

Mango

Orificio visor

Dióptria

1. Dilatar las pupilas con midriático adecuado

2. Encendido el oftalmoscopio, mantener DEDO INDICE sobre disco de lente (enfocar)

3. Uso de manos izq. Y derecha (examinar)

4. Colocar PULGAR contrario sobre la ceja del Px y pedir que mire al frente a un punto FIJO en la pared

5. Dirigir la luz a la pupila de 35cm y 15º fuera de su campo visual

6. Observar una luz naranja REFLEJO ROJO.

7. Mantener el rayo y acercarse para visualizar la retina (disco óptico, vasos sang.)

Vasos retinianos: En primer lugar se observan los vasos retinianos comprenden la arteria y vena central de la retina. Se dividen en cuatro ramas principales a partir de la papila, cada una de las cuales irriga una cuarta parte de la retina. Las arterias son más estrechas que las venas.

Vena Arteria

CARACTERISTICAS GENERALES DEL FONDO DE OJO NORMAL

Disco óptico normalEn segundo lugar se debe localizar la papila óptica, esto se logra siguiendo un vaso retiniano hasta encontrar su origen. (redonda u ovalada en sentido vertical), color (rojo-anaranjado), bordes (bien delimitados)

Area macular

Por último se valora la mácula, que se encuentra a dos o tres diámetros del disco hacia el lado temporal, tiene un color rojo más oscuro en la retina y en su centro tiene la fóvea (mancha oscura central), más fácil de ver si el paciente mira a la luz

Cruces Arteriovenosos

Fondo de ojo

3-. ALTERACIONES DEL FONDO DE OJO

A-. Hemorragias

B-. Exudados

C-. Edema de papila

ENFERMEDADES DE LA RETINAA) Enfermedades vasculares de

la retina.

1. Retinopatía diabética

2. Oclusiones venosas de la retina

3. Oclusiones arteriales de la retina

4. Retinopatía hipertensiva

5. Retinopatía de la premadurez

B) Enfermedades maculares

1. Degeneración macular asociada a la edad

2. Coroidopatía serosa central

3. Degeneración macular miópica

4. Maculopatía traumática

C) Distrofias retinianas

1. Retinitis pigmentaría

2. Distrofia de los conos

3. Enfermedad de Stardgardt

4. Distrofia viteliforme (enfermedad de Best)

5. Retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X

D) Tumores retinianos

1. Benignos: Angioma retiniano y hamartoma astrocítico

2. Malignos: Retinoblastoma

RETINOPATIA DIABETICA

Microangiopatía progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusión de los vasos pequeños.

Acumulo de sorbitol intracelular.

Engrosamiento de membrana basal capilar y Perdida de pericitos: ↑ permeabilidad vascular, edema retiniano, depositos duros, enlentecimiento del Flujo sanguineo

Alteraciones hematologicas: ↑ viscosidad, adhesividad, hipercoagulabilidad, agregacion plaquetaria

Isquemia progresiva: ↑ factores angiogenicos, neovascularizacion.

EPIDEMIOLOGIA

Afecta al 50-60% de los diabéticos de 15 años de evolución.

Es la causa más importante de ceguera bilateral irreversible entre los menores de 65 años en los países occidentales.

En la diabetes mellitus insulinodependiente tipo 1 apenas se encuentran lesiones de retinopatía diabética en los primeros diez años de evolución

Los pacientes jóvenes con diabetes mellitus insulinodependiente avanzan más rápidamente hacia la retinopatía diabética proliferante.

CLASIFICACION

A) No retinopatía diabética

B) Retinopatía diabética no proliferativa:

1. Leve

2. Moderada

3. Severa

4. Muy severa

C) Retinopatía diabética proliferativa

1. Sin características de alto riesgo

2. Con características de alto riesgo

3. Avanzada (estadíos finales)

Etiopatogenia

Hay una reducción en el flujo vascular retinal la cual produce isquemia y lleva a una disminución de la oxigenación a nivel celular en la Retina.

La retina es el tejido que consume más oxígeno en relación al peso, en todo el cuerpo humano.

Se rompe la barrera Hemato/Retinal y se produce exudados de plasma y lípidos a células retinales consecuentemente se produce edema.

Retinopatía Diabética Clínica

En un inicio los cambios son leves, microaneurismas, microhemorragias o edema macular subclinico.

Si sigue progresando: Se observan vasos anormales, calibres irregulares, mayor cantidad de microaneurismas y exudados en polo posterior

El Edema Macular es la causa inicial de disminución progresiva de agudeza visual central.

Retinopatía Diabética Proliferativa

Cuando se presenta isquemia la retina compensa su hipoxia formando nuevos vasos.

Estos vasos nuevos (neovasos) son anormales, frágiles por lo que se rompen con facilidad produciendo hemorragias (intraretinales, subhialoideas o vitreas).

La proliferación de neovasos es progresiva y es la causante de hemorragias intraoculares severas que llevan a pérdida importante de agudeza visual e incluso Desprendimiento de Retina.

CLINICA

Leve a moderada: por Oclusión capilar Microaneurisma: primer

signo

Hemorragias intrarretinianas

Exudados duros y blandos

Alteraciones de los capilares en la zona perifoveal

Edema macular

Edema macular: principal causa de perdida de visión

CLINICA

Retinopatía diabética no proliferante:

Severa y muy severa: por oclusión arteriolar Arrosariamiento venoso

Anomalías microvasculares intrarretiniana (AMIR)

Aumento de hemorragias y microaneurisma

CLINICA

B) Retinopatía diabética proliferante Neovascularización en el disco

óptico o en otras partes de la retina,

hemorragias prerretinianas o vítreas,

Proliferación fibrosa

Desprendimiento de retina traccional.

Hemorragia vitrea

REVISIONES OFTALMOLOGICAS DEL DIABETICO

A todos los diabéticos se les debe realizar un estudio de fondo de ojo anual. Retinopatía diabética leve o moderada: una revisión entre seis y doce meses. Edema macular: cada seis meses.Retinopatía diabética severa y muy severa: cada tres meses.

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

Estrechamiento arteriolar generalizado o segmentario

Aumento del calibre venoso por estasis venosa

Anomalías vasculares perimaculares: vénulas en tirabuzón

Esclerosis reactiva por mantenimiento de la HTA

Signos de malignización: Vasoconstricción

Exudados algodonosos: microinfartos

Hemorragias retinianas: lineales o en llama

Edema retiniano: por hipoxia

Edema de papila

RETINOPATIA HIPERTENSIVA CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA HIPERTENSIVA

Grado 1: atenuación arteriolar. Grado 2: se caracteriza por deflexión venosa en los cruces

arteriovenosos (signo de Salus).

Grado 3: se caracteriza por arteriolas en hilo de cobre y cambios evidentes en los cruces arteriovenosos con interrupción de la vena a ambos lados del cruce (signo de Gunn) y deflexión en ángulo recto de las venas.

Grado 4: arteriolas el hilo de plata y cambios más acentuados en los cruces arteriovenosos que pueden incluso llegar a ocluir las ramas venosas (sobre todo la rama temporal superior que suele ser la más afectada).

TRATAMIENTO: control de la HTA, fotocoagulación de hemorragias o aneurismas

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

CLASIFICACIÓN

Heart American Asociation

– Aguda, Crónica, Terminal Maligna, Con nefropatía (aguda, crónica, terminal)

ETIOPATOGENIA

Se relaciona a la esclerosis y hay disminución del lumen de vasos por

evolución prolongada.

Cruces Arterio/Venosos

En el Fondo de Ojo se observan estos cruces, se produce estrechamiento del retorno venoso por la mayor presión de la arteria sobre la vena.

Signo de Gunn I: En los cruces, hay pérdida de nitidez de vena.

II: Disminución de flujo antes y después del cruce A/V

III: Dilatación venosa antes y adelgazamiento distal.

IV: Exudados y Hemorragias cerca de cruces: Signo de Pre-oclusión venosa.

Hemorragias

– Se producen por lesión de pared vascular e HTA.

– Microaneurismas y Macroaneurismas

Reflejo vascular de Luz

– Hilo de Cobre: En la fase inicial de la HTA, toma color amarillo-rojizo

– Hilo de Plata: No se ve columna de Sangre y el reflejo es por arteroesclerosis.

• Retina:

• Hemorragias en llama: capa de fibras nerviosas

• Puntiforme: en capas nucleares y plexiforme (Leve)

• Manchas: grandes en capas Nuclear y Plexiforme.

• Hemorragias:• Retina, Coroides, Sub-Hialoidea, Vitreo.

Edema de Papila Bordes elevados, no nitidos sin

excavación.

Se asocia a isquemia de vasos de Papila

Exudados:

– Algodonosos: Capa de fibras nerviosas, del tamaño del disco, bordes no definidos, signos de fase avanzada de HTA y riesgo de fallo renal o multiorgánica.

– Lipídicos: amarillos, brillantes y de bordes definidos.

– En zona macular: Estrella macular, disminuye la agudeza visual.

Retinopatía Hipertensiva AGUDA

–Hemorragias Retinales

–Exudados Algodonosos

–Exudados Lipídicos (estrella macular)

–Manchas de Elschnig (infartos coroideos)

–Edema de Papila

–Desprendimiento de Retina

Retinopatía Hipertensiva CRÓNICA

Vasoconstricción

Aumento de brillo arteriolar

Cruces en art-ven.

Microaneurismas

Microhemorragias