fisiopatologÍa del sistema arterial pulmonar
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FISIOPATOLOGÍA DEL FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA ARTERIAL SISTEMA ARTERIAL
PULMONAR
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ÍANATOMÍAAurícula dchaV pulmonar: 3 velosV.pulmonar: 3 velos A.pulmonar: ramas izda
y dchaArteriolas pulmonaresVenulas pulmonares Venas pulmonares:4:Venas pulmonares:4:
2 dchas y 2 izdas.Aurícula izda
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ANATOMÍAANATOMÍA
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Presiones pulmonares
PSAP: 15 30 mm HgPSAP: 15-30 mm HgPAPm: 9-17 mm HgPDAP: 0-8 mm HgPCP: 5-15 mm Hgg
HTP: PAPm >25 mm Hg en reposo o 30 mm Hg durante el ejerciciodurante el ejercicio.
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Fisiopatología HTP
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Clasificación HTPHTP arterial:P i i *EsporádicaPrimaria: *Esporádica
*FamiliarSecundaria: *Enf. Colágeno (esclerodermia)
*Cortocircuitos izda-dcha stémicos HT portalVIHVIHFármacos/toxinas
*HTP persistente del RN
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HTP enosa *V l l tí d l l d i d d lHTP venosa:*Valvulopatía del lado izdo del corazón
*Cardiopatía de las cavidades izdas*Compresión extrínseca de las v. p
pulmonares*Enf. Venooclusiva pulmonarEnf. Venooclusiva pulmonar
HTP asociada a enf. Resp y/o hipoxemia:*EPOC*Enf. Pulm intersticial*SAOS*Tnos por hipoventilación alveolarTnos por hipoventilación alveolar
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HTP por trombosis crónica y/o enf. embolica:embolica:
*De las arterias pulm proximales*De las arterias pulm distales:
-Embolismo pulmonar-Trombosis in situ-Anemia falciforme-Anemia falciforme
HTP por enf. de los vasos pulmonares:*Esquistosomiasis*SarcoidosisSarcoidosis*Hemangiomatosis capilar pulmonar
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Factores riesgo HTPFactores riesgo HTP
Establecidos:* Sexo (femenino en HTPP)* Sexo (femenino en HTPP)* VIH* A i f fl i ( i )* Aminorex, fenfluramina (supresores apetito)
Probables:* Embarazo, HTA* Anfetaminas, L-triptófano, cocaína, , p , ,quimioterápicos* HT portal/hepatopatía, enf. colágeno, p p p , g ,
cortocircuitos congénitos izda-dcha
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Clí i HTPClínica HTP
Disnea de esfuerzo de aparición gradualDisnea de esfuerzo de aparición gradualAngina (de esfuerzo)Síncope o presíncope (de esfuerzo)AsteniaAsteniaEdemas periféricos10% ( ) fenómeno Raynaud (peor pco.)
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Clí i HTPClínica HTP
R2 reforzado en foco pulmonarG l t i l d h (R4 R3)Galope ventricular dcho (R4 y R3)Frémito borde esternal izdoOndas “a” y “v” en pulso venosoPVY l dPVY elevadaSoplo Graham-SteelpSignos de IC dcha
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Di ti HTPDiagnostico HTP
Analítica: pruebas hepáticas, ANA..., VIHRx tórax: hipertrofia hiliar ↓ vascularizaciónRx tórax: hipertrofia hiliar, ↓ vascularización periférica, crecimiento cavidades dchasE di fíEcocardiografíaPruebas funcionales respiratorias: ↓ pO2, ↓ pCO2 desequilibrio ventilación-perfusiónErgometría: test de los 6 mins caminandoGammagrafía ventilación-perfusión: HTP tromboembólicao boe bó ca
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Di i HTPDiagnostico HTPArteriografía pulmonarTC y RM: capacidad pulmonar ≤70%y p p
coeficiente difusión ≤50%Biopsia pulmonar: vasculitis activaBiopsia pulmonar: vasculitis activaCateterismo cardíaco: ↑PAP, ↑P AD, ↓GCTest agudo con Vd:
*respondedores: ↓PAPm ≥20%/10 mmHgp ↓ ≥ g*respondedores de resistencia: ↓RVP>20%*no respondedores: ↓RVP<20%*no respondedores: ↓RVP<20%*Respuesta desfavorable: ↓PASm>20%
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HTP primariaEtiología desconocida1 2 casos/1000000/año1-2 casos/1000000/añoMujeres 20-40 añosEnfermedad vascular pulmonar↑ PAPm, PCP normal, ausencia causas↑ PAPm, PCP normal, ausencia causas secundariasHTPP familiar: Herencia AD conHTPP familiar: Herencia AD con penetrancia incompleta, edades más tempranastempranas.
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P i HTP i iPatogenia HTP primaria
Múltiples factores: genéticos y exógenos (fármacos virus tóxicos etc )(fármacos, virus, tóxicos, etc.)Patobiología:
* Cambios fenotipo células endoteliales y fibras musculares lisas con disbalance de sust. Vc
* Alteración regulación matríz protéica intercelularintercelular
* Fenómenos de apoptosis* Alt ió l K* Alteración canales K
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HTP primaria
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E l ió HTPEvaluación HTP
HTP moderada: PSAP 40-50 mm HgA i t áti ti fí 6Asintomáticos: repetir ecografía en 6 mesesSintomáticos: cateterismo reposo/ejercicioAlto riesgo de HTP: repetir ecografía en 6 meses(esclerodermiaenfermedades hepáticas, VIHfamiliares primer º)
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T i HTPPTratamiento HTPP
Limitación de la actividad físicaEvitar: descongestionantes vasoactivosEvitar: descongestionantes vasoactivos, betabloqueantes, AINEContracepciónContracepciónVasodilatadores: imprescindible test agudo durante el cateterismo
*Respondedores: tratamientop*Respondedores de resistencia: sin beneficio*No respondedores/respuesta desfavorable:*No respondedores/respuesta desfavorable:
contraindicado
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T i HTPPTratamiento HTPP
Bloqueadores canales calcio: Nif di i 30 240 /díNifedipina 30-240 mg/día v.o.Diltiazem 120-900 mg/día v.o.
Prostaciclina: epoprostenol 2-24 ng/kg/min i.v. contínuacontínua
Complicaciones: *mal funcionamiento bomba, infección del cateter trombosis venosainfección del cateter, trombosis venosa.
*eritema cutáneo, diarrea, dolor mandíbula, artralgias.mandíbula, artralgias.
*Tolerancia: aumento dosis
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T i HTPPTratamiento HTPP
Anticoagulación: INR 1,5-2. Aumenta la supervivencia.supervivencia.Diuréticos: En pacientes con fallo dcho, sobre todo con ascitiscon ascitis.O2: Si hipoxemia.Trasplante pulmonar: CF III-IV que no responden a tto médico. Supervivencia al año: 65-70%. Complicación: bronquiolitis obliterante. No recurrencia HTPP.
Septostomía auricular: en fase de investigación. Shunt dcha-izda que ↓ P llenado del corazón dcho.
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T i HTPPTratamiento HTPP
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P ó i HTPPPronóstico HTPPSupervivencia sin tto: 2 5 añosSupervivencia sin tto: 2,5 añosPredictores de supervivencia
* Diagnóstico precoz
* D h di á i b l* Datos hemodinámicos basales* IC o SvO2* Clase funcional* Tolerancia al ejercicio (test 6 mins) Tolerancia al ejercicio (test 6 mins)* Tto anticoagulante (duplica la supervivencia)
* F ó R d* Fenómeno Raynaud* Respuesta a vasodilatadores (95% a los 5 años)
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P ó i HTPPPronóstico HTPP
Causas de muerte:F ll d h i (63%)Fallo derecho progresivo (63%)Muerte súbita (7%)( )Neumonía (7%)
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N f ú iNuevos enfoques terapeúticos
Mejores pautas de administración:PROSTACICLINAS: iloprost nebulizadoPROSTACICLINAS: iloprost nebulizado
beraprost v.o. /6hINHIBIDORES ENDOTELINA b á /12hINHIBIDORES ENDOTELINA: bosentán v.o./12h
sildenafilo v.o./8h
NYHA II-III: bosentán+beraprostbosentán+sildenafilo
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HTP y resección pulmonarHTP y resección pulmonar
AP en Ca.Pulmón: fumadores, EPOC
HTP, ↑RVP hipertrofia-dilatación , ↑ pVD COR PULMONALE
↑ RVP: incapacidad para tolerar aumentos del flujo sanguíneo edema pulmonarflujo sanguíneo edema pulmonar postneumonectomía
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HTP ió lHTP y resección pulmonar
Sospecha preoperatoria:*Signos de HTP en Rx ECG APSignos de HTP en Rx, ECG, AP*Sintomas de HTP:RHY+, ascitis, edemas
EcografíaMediciones de RVP: buen indicador del riesgo en neumonectomía >190 dinas/s/cm.PVP en reposo y ejercicio: distensibilidad del lechoPVP en reposo y ejercicio: distensibilidad del lecho vascular pulmonar tras cirugía.HTP severa:criterio exclusión paraHTP severa:criterio exclusión para neumonectomía
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HTP ió lHTP y resección pulmonar
Causas de ↑agudo de RVP:* Episodios de hipoxia* AcidosisAcidosis* PEEP* S i* Sepsis
Resección del lecho vascular aumenta RVP (> si pulmón residual enfermo)
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BibliografíaBaloira A. Futuro del tratamiento de la hipertensión pulmonar. Arch Bronconeumol. 2007; 43(3):131-5Sáenz de la Calzada C. (coordinador). Guías de práctica clínica de la Sociedad española de Cardiología en tromboembolismo e hipertensión pulmonar. Rev Esp Cardiol 2001; 54:194-210Sil L S M l O A C id i bSilva L. Saenz Morales O.A. Consideraciones sobre fisiología pulmonar. Evaluación pre-operatoria para cirugía de tórax Revista de Neumologíade tórax. Revista de Neumología.
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Discusión y preguntasy p g
Muchas graciasMuchas gracias
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