Fisiología practica

Tutoría 1er parcial

Dra. Betty Bravo

Alfonso Vargas Iturralde

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos (los voluntarios) del cuerpo. La denominación proviene del latín y el griego, y significa literalmente «debilidad muscular grave».

Debuta con un cuadro insidioso de pérdida de fuerzas, que rápidamente se recuperan con el descanso pero que reaparece al reiniciar el ejercicio. Suele iniciarse en los músculos perioculares. En pocas ocasiones el inicio es agudo.

El nombre es ya inadecuado, de cuando no existía tratamiento pues con las terapias actuales la mayoría de los casos de miastenia gravis no son, para nada, graves como su nombre indica. De hecho, para la mayoría de pacientes con miastenia gravis, la esperanza de vida no disminuye a causa de su trastorno.

La característica principal de la miastenia gravis es una debilidad muscular que aumenta durante los períodos de actividad y disminuye después de períodos de descanso. Ciertos músculos, tales como los que controlan el movimiento de los ojos y los párpados, la expresión facial, la masticación, el habla y la deglución (tragar) a menudo se ven afectados por este trastorno. Los músculos que controlan la respiración y los movimientos del cuello y de las extremidades también pueden verse afectados, pero, afortunadamente, más tardíamente.

Etiología y fisiopatología

La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos. Ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células nerviosas se conectan con los músculos que controlan.

Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas secretan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se desplaza a través de la sinapsis neuromuscular, y se adhiere a los receptores de acetilcolina, en la membrana post-sináptica. Los receptores se activan y generan una contracción del músculo.

En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracción muscular. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunitario del cuerpo. Por ende, la

miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, porque el sistema inmunitario, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a sí mismo por error. Además, se ha demostrado que los pliegues post-sinápticos están aplanados o "simplificados", disminuyendo la eficacia de la transmisión. La acetilcolina es liberada normalmente, pero los potenciales generados son de intensidad inferior a la necesaria.

Los mecanismos por los cuales los anticuerpos disminuyen el número de receptores son tres:

1. Degradación acelerada por enlaces cruzados y endocitosis precoz de los receptores.2. Bloqueo del sitio activo del receptor.3. Lesión de la membrana muscular post-sináptica por los anticuerpos en colaboración

con el sistema del complemento.

Los anticuerpos son del tipo IgG dependientes de linfocitos T, por lo que el tratamiento inmunosupresor constituye una diana terapéutica.

Por otro lado, la actividad repetida acaba disminuyendo la cantidad de acetilcolina liberada (lo que se conoce como agotamiento presináptico). También conlleva una activación cada vez menor de fibras musculares por impulso sucesivo (fatiga miasténica). Estos mecanismos explican el aumento de la fatiga tras el ejercicio, y la estimulación decreciente en el electromiograma.

El timo, es un órgano situado en el área superior del pecho debajo del esternón (hueso en el centro del pecho)exactamente en el mediastino anterior, desempeña un papel importante en el desarrollo del sistema inmunitario durante la etapa fetal. Sus células forman una parte del sistema inmunitario normal del cuerpo. La glándula es bastante grande en los niños, crece gradualmente hasta la pubertad y luego se reduce en tamaño hasta ser reemplazada por tejido graso con la edad. En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glándula del timo es anormal. Contiene ciertos racimos de células inmunológicas características de una hiperplasia linfoide, una condición que generalmente se presenta solamente en el bazo y los ganglios linfáticos durante una respuesta inmunológica activa. Un 10% de los pacientes que padecen de miastenia gravis desarrollan timomas. Los timomas generalmente son benignos, pero pueden llegar a ser malignos. Suelen ser por la aparición de células mioides (similares a miocitos), que también pueden actuar como productoras del autoantígeno, y generar una reacción autoinmune contra el timo.

No se ha entendido completamente la relación entre la glándula del timo y la miastenia gravis. Los científicos creen que es posible que la glándula del timo genere instrucciones incorrectas sobre la producción de anticuerpos receptores de acetilcolina, creando así el ambiente perfecto para un trastorno en la transmisión neuromuscular. Sin embargo, sí se ha demostrado que el 65% de los pacientes miasténicos tienen un timo anómalo, y el 65% lo tienen hiperplásico.

Diagnóstico

Clínica: con base a los Signos y Síntomas, y según la gravedad encontramos:

Cansancio agudo, falta de fuerza muscular La caída de uno o ambos párpados (ptosis) Visión nublada o doble (diplopía) a consecuencia de la debilidad de los músculos

que controlan los movimientos oculares Marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las

piernas y el cuello Dificultad para subir escaleras Cambio en la expresión facial, dificultad para sonreír y gesticular Dificultad para deglutir alimentos (sólidos: ya sea por la falta de fuerza para

masticar y líquidos, como el agua por ejemplo, en consecuencia a la falta de fuerza para tragar)

Dificultad para respirar Trastornos en el habla (disartria). La voz sale como "gangosa" en consecuencia de

la falta de fuerza en las cuerdas vocales, la lengua, etc.

Prueba farmacológica: Principalmente se utiliza la Prueba con cloruro de edrofonio (prueba de Tensilon) endovenoso la cual tiene una sensibilidad del 80 a 95% en pacientes con miastenia gravis presentando mejoría inmediata sobre todo ante su facies característica. La dosis inicial es de 1 mg, seguida de 2,3 y 5 mg, en intervalos de 3 a 5 minutos. Para poder controlar síntomas grastrointestinales (o en casos menos frecuentes bradicardia e hipotensión) es necesario tener a mano una jeringa con atropina. Un 20% de los pacientes con MGO tiene una prueba falsa negativa.

Pruebas electrofisiológicas: Se basa en la estimulación eléctrica repetitiva de distintos nervios para detectar una alteración de la transmisión neuromuscular. El estudio se realiza aplicando de cuatro a seis estímulos a una frecuencia de 2 Hz, antes y después de 30 segundos de ejercicio. Se repiten estos estímulos en intervalos de 1 minuto hasta 5 minutos después de finalizado el ejercicio. La prueba se considera positiva cuando existe una diferencia de amplitud de más del 10% entre el primer y quinto potencial evocado. Esta prueba no es especifica de la Miastenia ya que puede ser positiva en otras enfermedades neuromusculares. Otro metodo diagnostico es la electromiografia de fibra aislada.

Anticuerpos contra receptores de acetilcolina: Esta prueba es la más fidedigna donde se va a identificar la presencia de ACRA en pacientes compatibles con miastenia gravis. Existen tres tipos de anticuerpos: bloqueantes, moduladores y de ligadura. Los ACRA están presentes en un 75-85% de los pacientes con Miastenia gravis generalizada. En entre un 10 y 50% de estos enfermos se detectan otros anticuerpos frente a un enzima muscular (MuSK, siglas en inglés de "muscular specific kinase").Aunque los falsos positivos son raros, se han observado en pacientes con lupus eritematoso y con enfermedades hepáticas autoinmunes.

Estudios radiológicos: Un 10% de los pacientes de Miastenia gravis padecen timomas. La mayoría de estos tumores son benignos pero son localmente invasores. Por esta razón, se recomienda obtener una tomografía computarizada o una resonancia magnética de torax en todo paciente diagnosticado.

El síndrome de Eaton-Lambert

Es un trastorno con síntomas muy similares a los de la miastenia grave, en el cual se presenta una debilidad muscular relacionada con el bloqueo de la comunicación entre los nervios y los músculos. Etiología y epidemiología

Se debe a una respuesta autoinmune contra canales de calcio presinápticos. Es poco frecuente. Más frecuente en hombres que en mujeres (proporción 5:2). En el 70% de los hombres (40% de mujeres) se asocia a neoplasia, como síndrome paraneoplásico, especialmente carcinoma de células pequeñas. Menos frecuentemente, puede observarse en cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de estómago, cáncer de recto, linfomas. En casi un tercio de los casos no se encuentra tumor asociado, especialmente en casos infantiles.

Manifestaciones clínicas

Síndrome caracterizado por paresia (debilidad) acusada de los músculos proximales (cinturas escapular y pelviana), del tronco y de las extremidades inferiores; matutina, que mejora con el correr del día.

Puede presentar hiporreflexia (reflejos ostotendinosos apagados) si bien es rara la arreflexia (abolición completa de los reflejos), hallazgo que obliga a plantear la posibilidad de una polineuropatía.

El síndrome puede acompañarse de parestesias, dolor periarticular y disfunción vegetativa (sequedad de boca, estreñimiento, dificultad miccional, impotencia). Estos síntomas son raros en la miastenia gravis.

Diagnóstico

Muestra marcada sensibilidad al curare y una respuesta a la neostigmina poco llamativa.

La electromiografía es útil para confirmar el diagnóstico:

Estimulación repetitiva: a frecuencias elevadas de estimulación (50 estímulos por segundo), puede ponerse de manifiesto respuestas de incremento patológicas (>150% de incremento de la amplitud). Una contracción voluntaria del músculo durante 10-15 segundos, provoca una llamativa potenciación postetánica.

Electromiografía de fibra simple: Muestra un incremento del jitter

Causas, incidencia y factores de riesgo

El síndrome de Lambert-Eaton ocurre cuando las neuronas no liberan suficiente cantidad de un químico llamado acetilcolina, el cual transmite impulsos entre los nervios y los músculos.

El resultado es la debilidad muscular y otros síntomas similares a la miastenia grave. Sin embargo, a diferencia de la miastenia grave, a medida que el músculo continúa contrayéndose, la acetilcolina puede acumularse en cantidades suficientes para que la fuerza mejore ligeramente. En lugar de que el músculo se debilite rápidamente a medida que se contrae en forma repetitiva, éste se fortalece durante un corto período de tiempo.

El síndrome de Lambert-Eaton puede ocurrir con cánceres como el pulmonar de células pequeñas u otros trastornos autoinmunitarios, como el vitiligo, el cual lleva a una pérdida del pigmento de la piel.

Síntomas

Los síntomas pueden abarcar:

Debilidad o pérdida del movimiento que puede ser más o menos severo, incluyendo: o dificultad para masticaro dificultad para subir escalaso dificultad para levantar objetoso dificultad para hablaro cabeza caídao necesidad de usar las manos para incorporarse de una posición sentada o

acostada Dificultad para deglutir, arcadas o asfixia Cambios visuales como:

o visión borrosao visión dobleo problemas para mantener la mirada fija

Generalmente se presentan síntomas relacionados con el sistema nervioso autónomo e incluyen:

Cambios en la presión arterial Mareo al pararse Resequedad en la boca

Signos y exámenes

Se elaborará una historia clínica detallada para determinar los factores de riesgo, como antecedentes de ciertos cánceres.

Un examen físico muestra:

Disminución en los reflejos Posible pérdida de tejido muscular Debilidad o parálisis que mejora ligeramente con la actividad

Los exámenes para ayudar a diagnosticar y confirmar la afección pueden abarcar:

Electromiografía (EMG) para evaluar la salud de las fibras musculares Velocidad de conducción nerviosa (VCN) para evaluar la velocidad de la actividad

eléctrica a lo largo de los nervios

La degeneración walleriana (DW)

consiste en la desestructuración del axón y de su vaina de mielina tras una lesión en la parte proximal del axón o del soma neuronal. La causa más frecuente de DW en el sistema nervioso central es la isquémica. Diversos estudios han relacionado la presencia de DW del tracto piramidal con la gravedad del déficit motor y una mejoría parcial. Presentamos el caso de un paciente con DW del tracto piramidal sin secuelas motoras. Caso clínico. Se trata de un varón de 55 años, hipertenso y fumador, que presentó un cuadro brusco de disartria y hemiparesia izquierda. Las exploraciones complementarias mostraron hipercolesterolemia y esclerosis valvular aórtica en un ecocardiograma. Una resonancia magnética (RM) craneal evidenció múltiples infartos supratentoriales. Fue dado de alta sin secuelas, y recibió tratamiento de antiagregación con aspirina. Seis meses después, tras un cuadro agudo transitorio de dificultad en la articulación del lenguaje, se realizó una nueva RM craneal que evidenció DW del tracto piramidal derecho, sin demostrarse alteraciones piramidales en la exploración neurológica. Conclusiones. La presencia de DW en el tracto piramidal se relaciona con una afectación piramidal en menor o mayor grado pero que puede tener una recuperación motora completa. Aportamos un caso de DW del tracto piramidal sin signos piramidales que apoya el papel de las áreas motoras suplementarias en la rehabilitación motora

Degeneración de Waller

Cuando se interrumpe una fibra nerviosa, el cabo proximal puede regenerar, el cabo distal sufre una degeneración walleriana y termina por desintegrarse (Fig. 9-5). En la degeneración walleriana se distinguen tres fases según las alteraciones de la vaina de mielina; una fase temprana durante la primera semana, una fase de Marchi durante la primera mitad de la segunda semana y una fase sudanofílica hasta cerca de la mitad del segundo mes.

Fase temprana. La mielina y el axón se fragmentan sin que se detecten cambios químicos de la mielina. Las células de Schwann comienzan a proliferar.

Fase de Marchi. Con este método de coloración a base de un mordiente como el bicromato de potasio, que satura el poder oxidante de los constituyentes normales de la mielina, y de ácido ósmico, se detectan productos grasos anormales osmiofílicos que se tiñen de negro. Ha comenzado la esterificación del colesterol. Los fragmentos de mielina muestran disminución de la birrefringencia normal. Se inicia la remoción de los detritus de mielina y

del axón. Las células de Schwann forman las bandas de Büngner, por las que atravesará el axón en regeneración.

Fase sudanofílica. Los restos de mielina pierden totalmente la birrefringencia, los ésteres del colesterol aumentan y aparecen triglicéridos. Estos se forman supuestamente a partir del glicerol liberado de los fosfolípidos y de ácidos grasos liberados de los glicolípidos y fosfolípidos. En las bandas de Büngner se encuentra el axón regenerado a partir del cabo proximal.

La degeneración walleriana no se produce necesariamente por sección traumática del axón, ocurre también en diversos procesos patológicos en que se destruyen axones o neuronas. Así, por ejemplo, la degeneración de los cordones posteriores de la tabes dorsal secundaria a lesiones inflamatorias de las raíces posteriores. Una degeneración similar se produce en el síndrome paraneoplástico por pérdida de neuronas en los ganglios espinales.

Degeneración nerviosa causada por la separación del centro trófico de una fibra nerviosa. Se produce una multiplicación de los núcleos de la vaina de Schwann y una fragmentación del axón y de la vaina de mielina.

El síndrome de Brown-Sequard

es un cuadro clínico poco frecuente con síntomas neurológicos específicos desencadenada por hemisección medular (generalmente la mitad lateral), de la médula espinal, que afecta, por

debajo del punto de la lesión, a la función motora de un lado de la médula espinal, produciendo parálisis del mismo lado de la lesión y anestesia (falta de sensaciones de dolor y temperatura) en

el lado opuesto.

Causas

Una médula hemiespinal puede ser producida por compresión, como es el caso de un tumor de la médula espinal; por traumatismos, como en una herida penetrante en la espalda; por razones degenerativas (esclerosis múltiple), infecciosas (meningitis), o isquémicas.

Tratamiento

Inicialmente está fundamentado en eliminar la causa, de ser posible. Los esteroides son usados en altas concentraciones para algunos casos, así como el alivio de síntomas y malestares, en especial el dolor. El pronóstico varía dependiendo de la causa del síndrome

El síndrome de Brown Sequard es una clasificación de la lesión medular incompleta que se caracteriza por una parálisis ipsilateral (del mismo lado de la lesión) con perdida o

disminución de la propiocepción, el tacto y la sensación de vibración, mientras que en el lado contralateral hay pérdida o disminución de la sensibilidad de temperatura y dolor.

La hemisección medular se trata de una lesión en la mitad lateral de la médula que lesiona unilateralmente el haz corticoespinal (vía motora que desciende del cerebro que envía información del cerebro hacia la medula)  y el haz espinotalámico (vía  que conduce impulsos de presión, de tacto y de mecanorreceptores no discriminativos o vibratorios de la medula al cerebro).

Como ambas vías se cruzan, la parálisis es homolateral a la lesión y de acuerdo al nivel de lesión puede provocar una monoplejía o una hemiplejía. La afección de la sensibilidad termoalgésica (poder sentir temperaturas y dolor)  es contralateral a la lesión, pero conserva la sensibilidad termoalgésica profunda.

 

El síndrome de Brown Sequard  es común en traumas con armas blancas o punzocortantes y en traumas donde actúan fuerzas de rotación.  También puede darse como consecuencia de:  

Infección (como en una meningitis) Episodios isquemicos (falta de sangre a la zona) Enfermedades degenerativas como la esclerosis múltiple

Tumores

La figura representa una paciente con síndrome de Brown Sequard izquierdo  a nivel de T10.

Por encima de la lesión la sensibilidad y el movimiento están conservados.

La zona verde, indica la pérdida completa de sensibilidad.

La zona morada indica la disminución del tacto, la vibración y la propiocepción., pero conserva la sensibilidad termoalgésica.

La zona azul indica disminución de la sensibilidad termoalgésica con conservación del tacto, la vibración y la propiocepción.

Síndrome de Brown-Sequard

Se trata de una hemisección de la médula, y se caracteriza por:-ipsolateral: pérdida de función motora y de sensación de vibración y posicional.-controlateral: pérdida de sensación de dolor y temperatura por debajo de lesión.

La espasticidad es una de las manifestaciones más frecuentes del síndrome piramidal. Ha sido definida por Lance en 1980 como "un trastorno motris caracterizado por un aumento

del reflejo tónico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendíneos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miotático" .

Clínicamente se percibe como una sensación de resistencia aumentada al movilizar pasivamente, un segmento de la extremidad de un paciente en decúbito y relajado; esta resistencia puede aumentar y alcanzar un máximo en determinado arco del movimiento (pudiendo frenarlo), para ceder súbitamente si se continúa el estiramiento. Esta peculiaridad se conoce como hipertonía "en navaja". Tiene un carácter elástico (que la diferencia de la rigidez extrapiramidal que es plástica y de resistencia uniforme) y su intensidad se estima de acuerdo con la velocidad de estiramiento y el ángulo de aparición del fenómeno "en navaja". Varía con la posición del paciente, temperatura ambiental, estímulos cutáneos, etc. e incluso puede observarse fluctuaciones de un día a otro.

La espasticidad forma parte de los signos positivos del síndrome de la neurona motora superior junto con la hiperreflexia tendínea, la exaltación de los reflejos cutáneos (como la respuesta flexora de retirada), el clonus y el signo de Babinski; los signos negativos son la debilidad o paresia y la pérdida de la destreza.

La espasticidad puede originarse en lesiones de diversos sitios que incluyen el área cortical, motora, cápsula interna, tronco cerebral y médula espinal. Es decir la vía piramidal desde su origen hasta su término. Sin embargo, la espasticidad no es expresión de una lesión de la vía piramidal propiamente tal. Al menos en trabajos experimentales en monos se ha establecido que la lesión exclusiva de la vía piramidal produce paresia pero no espasticidad (2). Esta es, en realidad, expresión del compromiso de vías para-piramidales (3).

El ejemplo más típico del síndrome de motoneurona superior, también llamado piramidal, se observa en las transecciones de la médula espinal. Inicialmente los músculos bajo el nivel de la lesión están hipotónicos y los reflejos tendíneos ausentes (shock espinal). Después de 2 semanas o más (en los animales es más breve), la aplicación de un estímulo nociceptivo en el pie desencadena una respuesta plantar extensora (o dorsi-flexora) que constituye el signo de Babinski y la contracción de los músculos flexores de la cadera, rodilla y pie (reflejo de triple flexión) lo cual indica el término del shock espinal. Después

de un mes y a veces más (en el humano), los reflejos tendíneos reaparecen y se exacerban por sobre la basal. En este estado, el movimiento pasivo de una articulación, especialmente si se hace rápidamente, produce una contracción de los músculos elongados (reflejo de estiramiento). En ocasiones la elongación pasiva produce una sucesión de reflejos de estiramiento causando una oscilación rítmica de la extremidad llamada clonus. Así el clonus resulta de una actividad recurrente del reflejo de estiramiento. Este, y por lo tanto el aumento del tono en el cuádriceps, es a menudo máximo con la rodilla extendida disminuyendo a medida que se flecta (hipertonía en "navaja"). Este fenómeno pesquisable en el cuádriceps humano y rara vez en otros músculos, es debido a una inhibición activa atribuída a una acción central de ciertos aferentes de los husos neuromusculares (fibras II) y de los aferentes (Ib) provenientes de los órganos tendíneos de Golgy (8). Después de 6 a 12 meses de evolución puede estar tan aumento el tono que la extensibilidad muscular es mínima estableciéndose una contractura muscular (3).

Es interesante destacar que estos signos, propios del síndrome de la motoneurona superior, pueden presentarse independientemente unos de otros. Por ejmplo, en la Ataxia de Friedreich al degenerar las fibras mielínicas grandes, provenientes de los husos neuromusculares, los reflejos tendíneos y de estiramiento (tono) están disminuídos o ausentes mientras los reflejos de flexión (cuya aferencia es cutánea) están exagerados y aparece por lo tanto el signo de Babinski. Es decir hay dos modalidades reflejas independientes en el síndrome de la motorneurona: la liberación de los reflejos (cutáneos) de flexión y por otra parte el aumento de reflejos tendíneos y de estiramiento.

El reflejo tendíneo es considerado monosináptico. Sin embargo lo prolongado que demora la respuesta a la estimulación del huso neuromuscular hace posible que vías oligosinápticas particicpen en éste (4). La primera respuesta electromiográfica observada tiene una latencia de 30 ms en el hombre y es por esto atribuída a una actividad mono y oligonsináptica de las motoneuronas desde los husos neuromusculares (3).

Analizaremos los diversos factores y teorías en relación a la espasticidad:

a.- El aumento de los reflejos tendíneos fue atribuído por largo tiempo a una exacerbación en la respuesta del huso neuromuscular al estiramiento. Sin embargo hay hechos que se oponen a esta interpretación. Al estudiarse los aferentes del huso neuromuscular (en el gastrocnemio del gato con sección completa de la médula espinal) se encontró, que la frecuencia de descarga estaba deprimida permaneciendo así aún cuando los animales pasarn a una etapa de hiper-reflexia tendínea y espasticidad (3). Lo mismo se ha demostrado en seres humanos usando microelectrodos que permiten registrar los aferentes del huso (11). Es decir hasta el presente no hay evidencias que aumento en la descarga de los husos neuromusculares, y la hiper actividad del sistema de la gamamotoneurona, sea responsable de la hiper-reflexia tendínea y del aumento de los reflejos de estiramiento propios de una lesión espinal (11). Tampoco se ha encontrado una reducción en la inhibición recurrente que ejercen las células internunciales de Renshaw. Es sabido que las colaterales de los axones motores activan dichas células inhiborias de las motoneuronas. Se pensó que la reducción de esta inhibición recurrente podría contribuir a la hiper-excitabilidad de las motoneuronas en la espasticidad, pero las investigaciones concluyen que no es así (9).

b.- En cambio una hiper-excitabilidad de la motoneurona Alfa puede ser la causa de la hiper-reflexia. Esta sería provocada en parte por un cambio en la propiedad de la membrana de dichas neuronas, debido a la presencia de áreas hiper-excitables. En efecto, se ha podido determinar que en ciertas lesiones pueda haber desaparición de algunos botones dentríticos y germinación ("sprouting") de otros. Esto podría significar que un porcentaje anormalmente alto de sinapsis fueran excitatorias (2).

c.- Otra teoría atribuye la hiper-excitabilidad de la motoneurona Alfa a una reducción en la inhibición que desciende normalmente de centros más altos y no a un aumento en la actividad excitatoria. Esta ha sido llamada la teoría del "desbalance" entre influencias excitatorias e inhibitorias que reciben normalmente las motoneuronas desde centros superiores no estando aún bien precisadas estas vías (2).

Esta hiper-excitabilidad de las motoneuronas estaría especialmente desencadenada por una deficiencia de los mecanismos inhibitorios más que a fenómenos de facilitación. Ha sido probada estudiando la relación entre la respuesta h máxima (o reflejo de Hoffman que corresponde a la máxima amplitud eléctrica a nivel muscular del reflejo monosináptico inducido por estimulación neural) y la respuesta M máxima (es decir la respuesta muscular directa por estimulación neural). Esta relación expresa la proporción de motoneuronas que pueden ser activadas reflejamente (reflejo de Hoffman) y por lo tanto la mayor excitabilidad de éstas. En pacientes espásticos la relación H máx/M máx. es mayor que en normales (1). A una conclusión similar se ha llegado al estudiar la onda F, que es una respuesta muscular posterior a la respuesta M, al aplicar un estímulo supramáximo sobre el nervio, correspondiendo a una estimulación antidrómica de las neuronas motoras (10).

d.- Existe una inhibición presináptica que es medida por sinapsis axo-axonales en las terminales de aferentes de los husos neuromusculares-Ia-en la médula espinal. Cuando son activados, estas sinapsis disminuyen la cantidad de transmisor liberada por dichos terminales reduciendo así su actividad antes de llegar a la primera sinapsis. Las interneuronas envueltas en esta inhibición presináptica son controladas por vías que descienden por la médula espinal y por lo tanto reducen su actividad al haber una lesión en ésta. Habrá por lo tanto un aumento en la respuesta habitual provocada por los aferentes Ia (de los husos musculares). Es decir las espasticidad se debería a una reducción en la inhibición presináptica, de manera que el impulso normal que ingresa a la médula a través de los aferentes Ia (al golpear un tendón) producirá un reflejo tendíneo exagerado (2).

e.- También se ha encontrado una reducción en la inhibición recíproca ejercida por los aferentes Ia sobre las motoneuronas. En efecto éstos, además de activar las motoneuronas en cuyos músculos se originan, inhiben las de los antagonistas. Esta inhibición está disminuída en la espasticidad (3).

f.- Los aferentes de los órganos tendíneos de Golgy (fibras IB) ejercen una acción inhibitoria sobre las motoneuronas. Se denomina inhibición autógena y está reducida en pacientes espásticos, contribuyendo a la hiper-excitabilidad del reflejo miotático (8).

 

ASPECTOS TERAPEUTICOS

Hay múltiples publicaciones sobre medicamentos que reducen en forma importante el aumento exagerado del tono muscular propio de algunas afecciones neurológicas. Sin embargo hay trabajos que ponen en duda la utilidad clínica o beneficio para el paciente de estos tratamientos (6, 12, 15). Otros estiman que aunque disminuyan el tono muscular sólo manifiestan un beneficio real una minoría de los tratados pues la reducción de éste podría perjudicar la marcha y otras funciones.

Con el fin de evaluar una terapia es necesario distinguir al menos tres tipos de aumento del tono muscular: la espasticidad propiamente tal, la distonía y la rigidez plástica, que difieren semiológica y fisiopatológicamente. Mientras la espasticidad es expresión de un compromiso de la motoneurona superior con las características ya señaladas las otras dos son propias de lesiones del sistema motor extrapiramidal. La distonía se manifiesta durante el movimiento voluntario por contracciones involuntarias de músculos antagonistas o de aquellos que normalmente no participan en un determinado movimiento. En otras oportunidades estas contracciones involuntarias se presentan también durante el reposo de los músculos afectados originando alteraciones posturales. La rigidez plástica corresponde a un aumento parejo en la resistencia muscular al movimiento pasivo.

Hay tres variedades de fármacos que se estiman de primera línea para el tratamiento de la espasticidad: las benzodiazepinas, el baclofeno (Lyoresyl R) y el Tizanidine (Sirdalud R). También debemos agregar el Dantrolene (Dantrium R) que es utilizado con frecuencia como anti-espástico y la toxina botulínica de reciente uso (17). El Dantrolene, a diferencia de los anteriores actúa directamente sobre la contractibilidad del músculo esquelético (6).

a.- Las benzodiazepinas

Los derivados benzodiazepínicos son igualmente efectivos como agentes "anti-espásticos" en pacientes con lesiones completa o incompletas de la médula espinal (5). Es decir, actúan, al menos en parte, a nivel de la médula misma. Su acción se debe a que aumentan la actividad inhibitoria del ácido gama-amino-butírico (neurotransmisor GABA) a nivel espinal y en estructuras supraespinales. Este modo de acción es atribuído a los receptores benzodiazepínicos como parte de un complejo receptor que contiene GABA (5). Este último parece ser el principal inhibidor presináptico de las sinapsis ixcitatorias formadas por las fibras aferentes a la médula espinal, a las que ya hicimos referencia. Al aumentar la inhibición presináptica se reduce el flujo desde los receptores periféricos, disminuye el reflejo de estiramiento y otros y se reduce la espasticidad. Es probable que también tenga efecto a nivel supraespinal pues se requieren dosis mayores de Diazepam para suprimir reflejos en animales con trasección espinal completa que en aquellos que conservan la comunicación entre tronco cerebral y médula.

Está especialmente indicado en pacientes con acentuado clonus o en sujetos jóvenes con Parálisis Cerebral (9). Puede iniciarse la terapia con 5 mg y aumentar progresivamente de acuerdo a la tolerancia.

El más efectivo benzodiazepínico miorrelajante, en comparación con su acción sedante, es el Tetrazepam (3). Su acción es similar al Diazepam disminuyendo reflejos mono y polisinápticos al aumentar la inhibición presináptica espinal.

b. El baclofeno (Lyoresyl R)

El Baclofen (Lioresyl (R)), por su parecido químico con el GABA, se piensa que estimula los receptores GABA y produce también una inhibición presináptica a nivel espinal (pues es igualmente efectivo en pacientes con lesión completa o incompleta de la médula espinal) (12). Sin embargo la depresión de las descargas neuronales inducidas por Baclofen no es bloqueada por antagonistas del GABA como la Bicuculline (3). Por lo tanto aunque se le reconoce como bloqueador de la acción exitatoria en los terminales de las fibras aferentes de los husos neuromusculares, su mecanismo exacto de acción aún no está determinado. Es especialmente útil para espasmos flexores y posturas distónicas (9) y es de mayor utilidad en lesiones espinales que corticales (9). Sin embargo su utilidad y efecto a nivel encefálico ha sido especialmente demostrado en las disquinesias oro-facilaes y en la neuralgia del trigémino.

La aplicación intratecal de Baclofeno es efectiva en pacientes con una severa espasticidad que no responda a la administración oral del fármaco. Debido a la paresia concomitante que produce, está indicada en pacientes en silla de ruedas o incapacitados de ponerse de pie, siendo discutible su uso en quienes aún pueden caminar (16). También es discutido su uso oral pues aunque reduce en forma importante la espasticidad, diversos trabajos con estudio doble ciego encuentran que no produce una mejoría funcional en la marcha ni en las actividades de la vida diaria como es el paso a la silla de ruedas, girar en la cama y facilidades en los hábitos higiénicos, situaciones que se ven a veces extremadamente dificultadas en estos pacientes. Otros encuentran que la mejoría clínica (funcional) no es estadísticamente significativa respecto al placebo, aunque la reducción del tono muscular sea acentuada. El principal efecto terapéutico logrado (indudablemente muy importante) es la disminución de los espasmos flexores dolorosos que se observan en las extremidades inferiores en pacientes con lesiones de la médula espinal, especialmente por Esclerosis Múltiple.

c.- El Tizanidine (Sirdalud R)

El Tizanidine (Sirdalud (R)) es un derivado del benzothiadozol que tiene propiedades agonistas para receptores Alfa2 - adrenérgicos (9). Causa aí una inhibición presináptica en la liberación del transmirsor por las fibras aferentes e interneuronas, al activar receptores Alfa 2 adrenégicos que tienen un efecto depresor sobre el tono muscular. También sus propiedades miorelajantes pueden ser al menos parcialmente explicadas por una acción supraespinal en las neuronas noradrenégicas que se proyectan a la médula espinal. Esta recibe una abundante cantidad de fibras noradrenérgicas que descieden desde tronco cerebral. Sin embargo se estima que ejerce su acción antiespástica a nivel espinal, en forma directa. Es el más nuevo miorelajante. Mejora a varios de los componentes propios de la espasticidad como la hipertonía, el clonus y los espasmos musculares flexores. Tiene la

ventaja que no aumenta la paresia y es efectivo tanto en la espasticidad de origen espinal como cerebral. La dosis promedio en casos de uso crónico es de 2 a 24 mg al día (2).

d.- El Dantrolene (Dantrium R)

El Dantrolene (Dantrium R) no actúa a diferencia de los anteriores a nivel del SNC, sino ejerce su efecto relajante directamente en el músculo y así interfiere la reacción entre la actina y la miosina que causa el acortamiento muscular. Como actúa sobre la etapa mecánica de la contracción muscular reduce las fuerzas sin modificar los cambios eléctricos. Desafortundamente en forma paralela se reduce la espasticidad y la fuerza muscular. Se piensa que inhibe la liberación de iones de calcio desde el retículo sarcoplasmático de las fibras musculares impidiendo la activación del aparato contractil con reducción de la fuerza mecánica de la contracción. Influye en la totalidad de los músculos, espásticos o no, por lo cual se prefiere su uso en pacientes postrados. La terapia se inicia con dosis bajas (25 mg al día) subiendo progresivamente. En ocasiones se requiere 200 a 300 mg por día (9).

e.- Toxina botulínica

Recientemente se ha utilizado la toxina botulínica (que bloquea la liberación de acetilcolina en la placa motora) para reducir la espasticidad de los aductores del múslo en pacientes severamente incapacitados (17). Seguramente en un futuro próximo habrá una mayor experiencia sobre el efecto de esta toxina en las espasticidad, como ya se ha generalizado su uso en distonías.

SÍNDROME PIRAMIDAL

(Lesión de la neurona motora superior).

Se produce por la lesión (trauma, inflamación, isquemia) en cualquier punto de la vía piramidal:

- Corteza.

- Cápsula interna.

- Tronco del encéfalo.

- Médula.

Manifestaciones:

- Negativas:

+ Parálisis o paresia de los músculos inervados por las motoneuronas situadas por debajo de la lesión. Sobre todo se afectan los movimientos finos distales.

+ Abolición de los reflejos superficiales cuyo arco

incluye la vía piramidal.

+ Atrofia muscular discreta, por desuso.

- Positivas:

+ Espasticidad de los músculos paralíticos.

+ Exaltación de los reflejos profundos cuyos centros

están por debajo de la lesión.

+ Reflejos patológicos positivos. Babinsky.

+ Clonus positivo.

Si la lesión es brusca (p.e. un accidente), hay dos fases:

- Fase de shock medular: Aparece inmediatemente tras la lesión, y dura semanas o meses. Se caracteriza por:

+ Parálisis.

+ Pérdida total de sensibilidad.

+ Pérdida de los reflejos motores. Se produce porque las neuronas del arco reflejo dejan de recibir estímulos de centros superiores, por lo que se inhiben temporalmente hasta que se reorganizan conexiones.

+ Hipotonía.

+ Anulación vegetativa. Al no recibir estímulos de sus

centros superiores:

" Pérdida de vasomotilidad.

" Retención urinaria.

" Retención digestiva.

" Incapacidad de erección y eyaculación

- Fase de automatismo medular: Persiste la desconexión de centros superiores (parálisis de movimientos voluntarios, anestesia total y pérdida de función vegetativa); pero las neuronas de los arcos reflejos recuperan su función. Por tanto:

+ Espasticidad.

+ Exaltación de reflejos profundos.

+ Clonus.

+ Reflejos anómalos (Babinsky).

+ Triple respuesta: Al estimular el pie se retira la pierna entera por flexión de rodilla y cadera [aunque es reflejo superficial, está exaltado].

+ Reflejo en masa: Al estimular el pie hay triple respuesta y, además, descarga de vejiga, recto y sudoración profusa.

+ Vegetativo: Aparece su automatismo, pero sin el control de centros superiores. Por tanto, está desordenado:

" Vasomotilidad inadecuada.

" Sudoración y piloerección inadecuada

" Vejiga y recto se vacían automáticamente cuando están llenos.

" Función genital anómala.