fisiología del trabajo de parto
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FISIOLOGIA DE LA CONTRACTIBILIDAD UTERINA y DEL TRABAJO DE PARTO
* Diana América Chávez Cabrera *Ginecología Grupo 4010
Consideraciones anatómicas y fisiológicas del miometrio
MUSCULO LISO MUSCULO ESTRIADOGeneración de fuerza
multidireccional permite versatilidad en la direccionalidad
Fuerza unidireccional
Fuerza puede dirigirse hacia cualquier dirección, independiente de la
posición del feto
Fuerza alineada con el eje de las fibras musculares
Filamentos gruesos y delgados en largos haces al azar a través de todas las
células
Disposición de proteínas contráctiles da lugar a
estriaciones transversales prominentes
Facilita mayor acortamiento y capacidad de generar
fuerza
VS
Uniones estrechas miometralesConductos transmembrana (conexinas)
Sincronía eléctica del miometrio
(intercambio iónico)
Influencia: Hormonal, autócrina y parácrina
Mayor Fuerza de contracciones uterinas
Conexina 43
Uterotoninas: Oxitocina, Prostaglandinas, Angiotensina
II, PAF, Endotelinas
1. Retiro del agonista de la contracción
2. Decremento del Ca+ citoplásmico
3. Desfosforilación Cadena Ligera miosina
4. Activación Antagonistas (B-agonistas, Ca-antagonistas,MgSO)
Contracción
Relajación
Rejalantes: Progesterona, Relaxina, Oxido Nítrico,
CatecolaminasFactores que intervienen
en la
Propiedades de la
contracción uterina
(Acmé)
Tono basalFrecuencia
DuraciónSincronía
Intensidad
TONO BASAL: Presión mínima intraamniótica que existe en el útero en reposo -entre 2 contracciones- (8-12 mmHg)INTENSIDAD: Diferencia entre la presión más alta (acmé) y el tono basal
FRECUENCIA: El número de contracciones en un período de 10 minutos
DURACIÓN: Período que abarca desde el comienzo hasta el fin de la contracciónACTIVIDAD UTERINA: Intensidad media de las contracciones x la frecuencia (#/10 min) Unidades Montevideo (UM)PERÍODO DE DILATACIÓN: Intensidad de 25-30 mmHg, frecuencia de 3/10 min, Actividad uterina 80-120 UMPERÍODO EXPULSIVO: Intensidad 70-100mmHg, frecuencia 4-5 contracciones/10 min. Actividad uterina 250 UM.
FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO
FASES FISIOLÓGICAS DEL PARTO
* No confundir con ETAPAS CLÍNICAS
Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
Tiempo
Cont
ract
ilida
d ut
erin
a
PARTO
Norwittz ER, Robinson JN, Challis JRG. The control of labor. NEJM. 1999; 341: 660 - 6
Regulación de la actividad uterina en gestación y parto: Moduladores
Quiescencia Activación Estimulación Involución (fase 0) (fase 1) (fase 2) (fase 3)
Progesterona PGI2 Relaxina
NO ¿CRH?¿PTH?
Estrogenos Gap junctions
Receptores Canales ionicos
OxitocinaPG Oxitocina
¿CRH?
Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
FASE O: PRELUDIO, ETAPA DE QUIETUD UTERINA
Mantenimiento de la integridad estructural del útero-cérvix* Incompetencia del
istmo puede desencadenar un parto pretérmino.
Objetivo: Conservación del producto
Es capaz de soportar:• Producto 3 500 grs• Placenta 800 grs• 1 Lt de líquido
amnióticoSIN INICIAR CONTRACCIONES
Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
Factores implicados en la fase O:FACTORES PROTECTORES:
* Aplicación de progesterona en la amenaza de aborto
PROGESTERONA: Relajación del miometrio al disminuir expresión de proteínas vinculadas a la contracción (CAP), conexina 43, Ca+, enzimas degradadoras de uterotoninas. * Inhibidores R-
Progesterona: RU 486 inducción contracciones prematuras y aborto.
ADRENORRECEPTORES
HCGRELAXINAPTH-rP
* La aplicación de B-agonistas para disminuir las contracciones trabajo
pretérmino
Activan vía AMPc
relajación miometrio.
Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
PÉPTIDO NATRIURÉTICO AURICULAR Y CEREBRAL
ÓXIDO NÍTRICOActivan vía
GMPc relajación
miometrio.
FACTORES PROTECTORES:
Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
ESTRÓGENOS: inducen síntesis de conexina 43, hipertrofia de las células miometriales, aumentan la excitabilidad, por aumento de la disponibilidad de Ca+ e incremento de receptores miometriales para la oxitocina pero su acción es antagonizada por la PROGESTERONA
* Agonistas de las prostaglandinas: (Misoprostol-Cytotec).
FACTORES ANTAGONISTAS (UTEROTONINAS)
* AINES (Indometacina): tocolítico, evita las contracciones del trabajo pretérmino.
PROSTAGLANDINAS: producen contracciones uterinas.
FASE 1: ACTIVACIÓN; PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO Cambios del cérvix
* Segmento relajado, adelgazado, reblandecido que pueda permitir en un futuro la dilatación.
* Invasión de células inflamatorias: Síntesis colágena y ácido hialurónico
Cambios del miometrio* Transición hacia un estado
contráctil: (Incremento número de conexinas, CAPs, receptores de prostaglandinas, y canales de calcio)
* Pueden ocurrir contracciones de Braxton Hicks.
* Formación del segmento inferior (encajamiento)
Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
Factores implicados en la fase 1:La privación de progesterona no induce por sí sola el parto.
Progesterona: disminuye la expresión de receptores para oxitocina
El crecimiento uterino participa como una señal de activación uterina al incrementar la síntesis de CAPs y conexina 43* Embarazos múltiples
tienen más riesgo de tener parto pretérmino.
Cascada endócrina fetal que lleva al parto
Hipófisis
CRHACTH ++
Cortisol fetalCirculación
materna: DHEA como fuente de
estrógenos maternos
+
Placenta: células del trofoblasto
Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
* Este círculo vicioso no culmina hasta que el útero se separa de la placenta
CRHPlacentario DHEA
ESTRÓGENOS
MATERNOS
Receptores para PROSTAGLANDINA
S, CAPs y prot. Contráctiles del
miometrio
Cortisol fetal
Prostaglandinas
Contractilidad uterina
Estimula indirectamente sobreproducción de
fosfolipasa (-) y a su vez a las membranas
placentarias a la síntesis de
Contractilidad uterina
Oxitocina…Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
FASE 2: ESTIMULACIÓN (TRABAJO DE PARTO)
Contracciones uterinas dolorosas: Isquemia, compresión ganglios nerviosos, distensión del cérvix y del periné.Formación segmentos
uterinos: * Superior activo* Inferior pasivoElongación ovoide del útero
Fuerzas de anclaje durante el trabajo de parto (Pujo)
Se distinguen 3 etapas clínicas:1. DILATACIÓN
Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
Cambios a nivel de cérvix:
Borramiento
Dilatación
Saldívar"Operatoria Obstetrica: Una Vision Actual " . Editorial Panamericana, 2009
2. EXPULSIVO
Curva de Friedman
MED
IADO
RES
FASE
2 OXITOCINA
Incremento número de receptores
Consecuencia de la cascada fetal-placentaria
Estimulación neurohipófisis para secreción
Incremento contracciones uterinas
PROSTAGLANDINAS
Resultado del traumatismo que sufren las membranas
Mejoran contracciones y dilatación cérvix
ENDOTELINA-1 Estimulador de la contracción del miometro.
PAF Potente uterotónico, aumenta la concentración de Ca+.
Reac
ción
infla
mat
oria
Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
3. ALUMBRAMIENTO
Conforme nace el niño, el útero se contrae alrededor del contenido decreciente.
Hematoma retroplacentar
io
Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill
FASE 3: INVOLUCIÓN (PUERPERIO)El miometrio se
contrae causando compresión y trombosis de los vasos sanguíneos.
Persistencia de la infecundidad por el estado hiperprolactinémico.
Drife, Magowan "Ginecología y obstetricia clínicas" 1° edición (2006), Editorial Elsevier
PREGUNTAS
1. Señala que factores intervienen en la conservación de la quietud uterina:
A. Endotelinas, PAF, Prostaglandinas, ProstaciclinaB. Progesterona, Relaxina, Óxido Nítrico,
CatecolaminasC. Progesterona, Prostaglandinas, Estrógenos,
CortisolD. Oxitocina, Prolactina, Progesterona y
Catecolaminas2. Los betaadrenérgicos por su acción sobre
___________ son útiles para__________.A. AMPc / inhibir contracciones uterinasB. Canales de Calcio / estimular contractilidad uterinaC. AMPc/ estimular contractilidad uterinaD. Canales de Calcio /inhibir contracciones uterinas
3. Menciona las fases fisiológicas del parto:A. Dilatación, Activación, Estimulación e InvoluciónB. Dilatación, Expulsivo, Alumbramiento,
RecuperaciónC. Preludio, Activación, Estimulación, InvoluciónD. Preludio, Expulsivo, Alumbramiento, Puerperio
4. Hormonas que participan en la cascada placento-fetal que preparan al trabajo de parto:
A. Prostaciclina, PAF, BetaadrenérgicosB. Prostaglandinas, Progesterona, Estrógenos y HCGC. Prolactina, Oxitocina, Prostaglandinas y
EstrógenosD. CRH, ACTH, Cortisol
5. Menciona las propiedades de la contracción uterina (5 mínimo):
Respuestas1) B2) A3) C4) D5) Tono basal, Intensidad, frecuencia, Sincronía,
duración, actividad uterina (UM)