fiebre en el recien nacido

7/26/2019 fiebre en el recien nacido

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Atencin de la fiebre sin evidencia de infeccin del recin nacido al menor de tres meses

en el primer y segundo niveles de atencin

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC Copyright CENETEC

Editor GeneralCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarseque la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de estagua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento otratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicioclnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente enparticular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea deprctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como:Atencin de la fiebre sin evidencia de infeccin del recin nacido al menorde tres mesesen elprimer y segundo niveles de atencin,Mxico: Secretara de Salud; 2008.

ISBN en trmite
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htmlhttp://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htmlhttp://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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Coordinadores:

Dra. Roselia Ramrez Rivera Infectologo Pediatra Servicios deSalud del Estado

de Quertaro

SESEQ)

Hospital de

Especialidades

del Nio y la

Mujer Dr. Felipe

Nez Lara

HENM)

Jefe del Servicio de pediatra

Profesor de la Facultad deMedicina de la UniversidadAutnoma de Quertaro

Autores:

Dra. Maria Eugenia GarcaHernndez

Mdico Pediatra HENM , SESEQ Encargada del rea deurgencias del HENM

Dra. Lizzetta Velzquez Solorio Pediatra Intensivista HENM, SESEQ Encargada de la Unidad deTerapia Intensiva Peditrica(UTIP)Profesor de la FMUAQ

Dra. Leonor Moreno Vsquez Mdico Pediatra HENM, SESEQ AdscritaDra. Liliana Lpez Montes Mdico general HENM; SESEQ AdscritaDr. Jorge R. Barn Sevilla Gineco-obstetra HENM, SESEQ Jefe del Servicio de Gineco-

obstetricia , Profesor de laFMUAQ

Asesores:

M. en A. Mara de LourdesDvalos Rodrguez

Pediatra, Maestra enAdministracin de Sistemas deSalud

Centro Nacional

de Excelencia

Tecnolgica en

Salud

Coordinadora Sectorial deGuas de Prctica Clnica

Dr. Domingo Antonio Ocampo Pediatra Infectlogo Asesor para GPCValidacin:

Dra. Mercedes Macas Parra Pediatra InfectlogoInstituto

Nacional de

Pediatra

Servicio de Infectologa

Dr- Ricardo Figueroa Damian Pediatra Infectlogo

Instituto

Nacional de

Perinatologa

Dpto. de Infectologa eInmunologa

CIE 10 R50 fiebre de origen a determinarR509 fiebre no especificada

Atencin de la fiebre sin evidencia de infeccindel recin nacido al menor de tres meses



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NDICE

1. Clasificacin 52. Preguntas a responder por esta gua .. 63. Aspectos generales.. 7

3.1 Justificacin. 73.2 Objetivo de esta gua . 73.3 Definicin. 8

4. Evidencias y recomendaciones . 84.1 Prevencin primaria . 94.2 Prevencin secundaria 11

5. Bibliografa .. 216. Agradecimientos .. 227. Comit Acadmico . 228. Directorio 239. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica 24


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5



Catalogo maestro SSA-116-08

Profesionales de la salud

Enfermeras generalesEnfermeras especialistasMdico GeneralMdico Familiar

Mdico PediatraPediatra InfectlogoPediatra Neonatologo

Personal mdico y de enfermera enformacinMdicos residentes de medicina familiar ypediatra

Clasificacin de

la enfermedad

R50. Fiebre de Origen a Determinar. R509 Fiebre no especificada. De acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedadesy Problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin. CIE 10.

Categora de GPC Primero y segundo nivel de atencin

Consejera Prevencin primaria y secundariaEvaluacin Educacin sanitariaDiagnstico ReferenciaTratamiento farmacolgico y no farmacolgico Prevencin de complicaciones

Usuarios potenciales

Enfermeras generalesEnfermeras especialistasMdico GeneralMdico Familiar

Mdico PediatraPediatra InfectlogoPediatra Neonatologo

Personal mdico y de enfermera enformacinMdicos residentes de medicina familiar ypediatra

Tipo de organizacin

desarrolladora

Gobierno FederalSecretaria de Salud del Estado de QuertaroHospital de Especialidades del Nio y la Mujer. Dr. Felipe Nez

Poblacin blanco Recin nacidos a lactantes menores de tres mesesFuente de

financiamiento/

patrocinador

Gobierno FederalSecretaria de Salud del Estado de QuertaroHospital de Especialidades del Nio y la Mujer. Dr. Felipe Nez

Intervenciones y

actividades consideradas

Educacin para el paciente (CIE9: 8901-8909)ConsejeraSeguimiento y control (Periodicidad de examen clnico, de laboratorioy gabinete)

Impacto esperado

en salud

Incremento en la tasa de diagnstico tempranoEvitar complicaciones como la evolucin a una infeccin sistmica, neumona, meningitis, IVU.Tratamiento adecuadoReferencia oportuna

Metodologa

1

Definir el enfoque de la GPCElaboracin de preguntas clnicasMtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de bsqueda

Revisin sistemtica de la literatura

Bsquedas de bases de datos electrnicasBsqueda de guas en centros elaboradores o compiladoresBsqueda manual de la literatura

Nmero de ffuentes documentales revisadas: seis originalesGuas seleccionadas: Cinco del periodo1998-2007 actualizaciones realizadas en este perodoRevisiones sistemticasEnsayos controlados aleatorizadosReporte de casos

Validacin del protocolo de bsquedaAdopcin de Guas de Prctica Clnica Internacionales: Seis

Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidenciaConstruccin de la gua para su validacin

Responder a preguntas clnicas por adopcin de guasAnlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacionalResponder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendacionesEmisin de evidencias y recomendaciones

Mtodo de validacin y

adecuacin

Validacin del protocolo de bsqueda:Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos

Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters

Registro y actualizacin Catlogo Maestro: SSA-116-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro a 3 aos

1 Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

1 Clasificacin


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1. Cundo se considera fiebre en el recin nacido y el menor de tres meses de edad?

2. Cules son los sitios adecuados para la toma correcta de la temperatura corporal porgrupo etreo?

3. En el examen clnico del recin nacido y lactantes con fiebre cules son los hallazgos quepueden orientar a un diagnstico etiolgico?

4. Qu debe hacer el profesional de la salud en caso de no encontrar evidencia de causa dela fiebre?

5. Qu recomendaciones debe seguir el familiar del nio con fiebre que no tieneevidenciada la causa?

6. Cual es la periodicidad de revisin del nio con fiebre sin infeccin aparente?7. Cules son los exmenes de laboratorio y gabinete del nio menor de tres meses con

fiebre sin infeccin aparente?8. Qu hacer cuando la biometra hemtica, el examen general de orina y el LCR son

normales?9. Qu tratamiento antitrmico se puede usar en el nio con fiebre?10.Que hacer cuando la biometra hemtica muestra leucocitosis, leucopenia o bandemia y

el examen general de orina tiene leucocituria, o en caso de puncin lumbar el LCR estcon celularidad aumentada o hipoglucorraquia?

11.Cundo usar antimicrobianos en el nio menor de tres meses que tiene fiebre sinevidencia de infeccin?

12.Qu tratamiento antimicrobiano puedo usar en el nio menor de tres meses con fiebre

sin evidencia de infeccin y que tiene factores de riesgo para infeccin bacteriana?13.Cules son los criterios para referir al mdico especialista, a un paciente menor de tres

meses de edad, con fiebre sin evidencia de infeccin?14.Cules son los criterios para suspender la vigilancia del paciente menor de tres meses de

edad con fiebre que no tuvo causa evidente?

2 Preguntas a responder por esta gua


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7



La fiebre en lactantes es causa del 15% de las visitas al mdico y en el departamento de urgenciasocupan el 10%. Cincinnati, 2000.La mayora de los nios que son menores de tres meses, pocos tienen infecciones graves que si noson tratadas podran causar secuelas serias. Sin embargo algunas de sas infecciones son obvias a laexploracin fsica y pueden ser tratadas adecuadamente, pero cuando los sntomas y signos sonvagos e inespecficos podra menospreciarse la gravedad y causar complicaciones graves e incluso lamuerte.Esta gua proporciona mtodos de observacin y manejo que permiten diferenciar el riesgo de unnio para tratarse por enfermedad grave de aquel que podra manejarse en su domicilio.

La gua de prctica clnica:Atencin de la fiebre sin evidencia de infeccin del recin nacido almenor de tres meses en el primer y segundo niveles de atencin , forma parte de las guas queintegrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs delPrograma de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneasde accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones

clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo niveles de atencin, lasrecomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar lasacciones nacionales sobre:

Realizar acciones especficas para la atencin del nio con fiebre menor de tres meses deedad sin evidencia de infeccin.

Diagnosticar en forma temprana las infecciones bacterianas graves como meningitis,neumona, bacteriemia, infeccin de vas urinarias y enteritis bacteriana.

Proporcionar un seguimiento adecuado para el nio sin factores de riesgo para infeccinbacteriana grave.

Identificar los factores de riesgo para desarrollar infecciones bacterianas graves en los niosque presentan fiebre sin evidencia de una infeccin Sealar los criterios de referencia oportuna con especialista y/o centro hospitalario

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye elobjetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3 2 Objetivo de esta gua

3 Aspectos generales

3 1 Justificacin


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8



La fiebre sin evidencia de infeccin (CIE 10 R50 fiebre de origen a determinar) en lactantesmenores de tres meses de edad, se considera como la elevacin de la temperatura axilar mayor de38C medida con termmetro de mercurio o digital, y que luego de un interrogatorio y exploracinfsica no haya causa obvia ni foco de infeccin aparente.

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnicainternacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas,corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con lascaractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que lasoriginaron.

Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando lafuente original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y lasrecomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo con su fortaleza.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

3 3 Definicin

4 Evidencias y recomendaciones

E

R

Evidencia

Recomendacin


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9



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La deteccin subjetiva de fiebre por los padresa la palpacin tiene una sensibilidad del 74 al97%

II

Estudios de cohortesEvidence Based Grading ScaleNICE, 2007

Validar la temperatura en el nio cuando hayapercepcin por los padres de que su hijo tienefiebre.

B

Estudios de cohortesEvidence Based Grading ScaleNICE 2007

En nios menores de cinco aos la medicin dela temperatura no deber ser de rutina en varectal ni oral.

D

Consenso formal de expertos (Delphi)NICE 2007

La temperatura oral y rectal son de utilidadpero hay que considerar su seguridad. En losrecin nacidos se han reportado lesionesrectales incluyendo la perforacin intestinalcuando se usa el termmetro de mercurio; y en

los nios mayores, la medicin oral causa dolor pueden morder el equipo y causar lesin.

4


En neonatos la temperatura axilar es mssegura, y tiene una sensibilidad del 98%; conuna diferencia de la temperatura rectal de0.5C

II

Estudio de cohortesNICE 2007

En los nios menores de cuatro semanas latemperatura corporal debe ser medida en la

axila.

D

Consenso Formal de Expertos (Delphi)NICE 2007

La temperatura axilar usando un termmetrodigital es subestimada en al menos 0.5C enrelacin a la temperatura tomada en otrossitios del cuerpo como la rectal y la oral.

II


4 1 Prevencin primaria

E

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E

E

R

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10




La medicin de la temperatura timpnica contermmetros infrarrojo difieren en promedio

0.3C de la temperatura corporal.

II

Estudio de cohortes

NICE 2007

Los termmetros timpnicos son inseguros enlos menores de tres meses de edad, ya que esdifcil que el termmetro quede en posicincorrecta al tmpano.

4


La medicin de la temperatura en la frentetiene una variacin promedio de 1.2C menora la corporal, y una sensibilidad del 27 al 88%

II


La temperatura corporal no debe ser medida enla frente

B


Es recomendable que en la historia clnica seconsidere el estado de inmunizacin y laexposicin a enfermedades conocidas en lacomunidad ya que sern de ayuda para conocer

la posible causa especfica, particularmenteaquellas de acusa viral.

C

Ensayos prospectivos o serie de casosEvidence Based Grading Scale

E

E

E

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11




Cuando se evala en conjunto la presencia dehipoactividad, hiporexia, palidez, gasto urinariobajo, vmito con contenido biliar; somno-lencia, FR mayor de 60, quejido respiratorio,llenado capilar >2 seg y fontanela abombada,suelen asociarse con enfermedades graves enlactantes, sobre todo menores de seis meses.

2++

Estudios de cohorteNICE 2007

La combinacin de los signos y sntomas de lasEscalas de YOS; escala de observacin de

Yale y YIOS; escala de observacin enlactantes, que incluyen datos como el llanto,respuesta a estmulos, variacin de su estado,color, hidratacin y respuesta social cuando sevaloran en conjunto tienen una sensibilidadpara detectar enfermedad grave del 85 al 96%.Estos resultados se extrapolaron a una tabla decolores: verde, amarillo, y rojo equivalente ariesgo bajo, riesgo moderado y riesgo alto deasociarse a una enfermedad febril grave(Anexo 6)

2++

Estudios de cohorte

NICE 2007

Los nios con fiebre sin causa aparentedebern ser catalogados con riesgo bajo,intermedio o alto para cursar con unaenfermedad bacteriana grave de acuerdo conlos signos y sntomas usando el sistema de latabla de colores (Anexo 6)

B

Revisin de casos sistemticos, cohorte, casos ycontrolesNICE 2007

Los nios con los sntomas siguientes debenconsiderarse con alto riesgo de cursar conuna enfermedad grave: color rojo) Incapacidad para mantenerse reactivos,

mostrarse dbiles, muy irritables o llantocontinuo, marmreos, cianticos, plidos. Prdida de la turgencia de la piel, vmito

de contenido biliar. Tiros intercostales, frecuencia respiratoria

mayor de 60 por minuto, quejido. Fontanela abombada.

B

Revisin sistemtica de estudios de cohorteNICE 2007

4 2 Prevencin secundaria

E

E

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12




Los nios con los sntomas siguientes debenconsiderarse con riesgo intermedio de cursarcon una enfermedad grave: color amarillo)

Despierta solamente con estmulosprolongados

Actividad disminuida Pobre alimentacin en el lactante No responde normalmente a la sonrisa

social Mucosas secas Gasto urinario menor Palidez Aleteo nasal

B


Los nios con los sntomas siguientes debenser considerarse con bajo riesgo de cursar conuna enfermedad grave: color verde) Llanto vigoroso o no llora Se muestra contento, sonriente Se mantiene despierto Piel, labios y lengua de color normal Ojos y piel normal Mucosas hmedas Respuesta social normal

B


El riesgo de una enfermedad grave aumentacon el incremento de la fiebre, pero no sepuede basar el riesgo en este nico datoclnico. En los nios menores de tres mesesde edad se considera fiebre la temperatura >

38C y podra estar asociada con enferme-dades graves.

2+Estudios de cohorteNICE 2007

El aumento de temperatura como nico dato,no debera ser considerado para enfermedadgrave. Sin embargo los nios que deben ser

reconocidos por tener un alto riesgo deenfermedad son: Nios < 3 meses de edad con temperatura

> 38C Nios 3-6 meses de edad con temperatura

> 39C.

C


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R

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No se ha encontrado asociacin entre laduracin de la fiebre y el riesgo para cursar conuna enfermedad grave, particularmente

bacteriemias.

2+


El tiempo de duracin de la fiebre en das nodebe ser usado como predictor para el riesgo deuna enfermedad grave, especialmente no seasocia con bacteriemias.

C


La rigidez de nuca y la disminucin del nivel deconciencia son los mejores predictores parameningitis bacteriana. Sin embargo la rigidezde nuca est ausente en 25% de los lactantes

menores de 12 meses. El 55% de los niosmenores de seis meses tienen la fontanelaabombada en meningitis bacteriana. Un 17%de nios con un estado epilptico en el primerevento febril tienen meningitis bacteriana

2+


Se debe considerar el diagnstico de meningitisen nios con fiebre y con alguno de lossiguientes hallazgos: rigidez de nuca, fontanelaabombada, disminucin en el nivel deconciencia y estado epilptico.

C


Los signos ms frecuentes encontrados enencefalitis por herpes simple son: neurolgicosfocales (89%), convulsiones focalizadas(61%), rigidez de nuca (65%) y el descensoen el nivel de conciencia (52%).

3

Serie de casos retrospectivosNICE 2007

La encefalitis por virus de herpes simple, sedebe considerar en nios con fiebre y alguno delos siguientes hallazgos: signos neurolgicosfocales, convulsiones focalizadas y disminucinen el nivel de conciencia.

D

Serie de casos retrospectivosNICE 2007

La frecuencia respiratoria es usada comomarcador para neumona. En base la edad, seconsidera taquipnea (59 respiraciones porminuto en el grupo de 0 a 5 meses, 52 de 6 a12 meses y 42 en 12 meses), se acompaade un riesgo relativo de 7.73% de tener signosradiolgicos de neumona.

2+Estudios de cohorteNICE 2007

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14




Otros hallazgos asociados con neumona son:presencia de tos (sensibilidad 98% yespecificidad de 70%), estertores crepita-ciones con un RR de 16.2, cianosis con RR de3.5, saturacin de O2 95% con RR 3.5,dificultad respiratoria con RR de 8.38 y elaleteo nasal en menores de 12 meses tiene unOR 2.2.

2+

Estudios de cohorte

NICE 2007

La neumona se debe considerar en nios confiebre y con alguno de los siguientes sntomas:taquipnea, estertores, aleteo nasal, dificultadrespiratoria, cianosis y saturacin de O2 menorde 95%.

C

Serie de casos retrospectivoNICE 2007

El sntoma mas comn en infeccin de vasurinarias es la fiebre en el 80% de los casos,seguido de irritabilidad 52%, anorexia, 49% ,vmito 42%, y diarrea en el 21%,. Otros datosson disuria, dolor abdominal y hematuria.Los nios menores de tres meses cursan confiebre, vmito, letargia e irritabilidad.

3

Estudios serie de casosNICE 2007

La infeccin de vas urinarias deber serconsiderada en los nios menores de tresmeses que cursan con fiebre.

D

Serie de casosNICE 2007

Cuando los nios presentan fiebre, la prioridades identificar inmediatamente el cuadro clnicoincluyendo el compromiso de la va area,respiratoria, circulacin y estado de conciencia.En seguida valorar los signos y sntomaspredictores del riesgo de una infeccin grave oleve con el cuadro de colores: rojo, amarillo yverde respectivamente. Finalmente se debernevaluar la presencia de signos y sntomas queorientan a enfermedad especfica. Estos datospueden ser realizados por cualquier persona

trabajadora de la salud entrenada.

4


La primera evaluacin clnica por un trabajadorde la salud deber orientarse a identificar lossignos y sntomas de enfermedad grave (tablade colores) y/ sntomas especficos deenfermedad.

D


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E

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Los nios con signos o sntomas de gravedadque pongan en peligro la vida del nio (colorrojo) debern ser referidos inmediatamente a

un servicio de urgencias mdicas en untransporte adecuado.

D


Los nios con sntomas que aparecen marcados encolor rojo en la tabla de riesgo de enfermedadsevera, pero que no corre peligro su vida tendrn doshoras para vigilancia y realizar el traslado al servicioespecializado en las mejores condiciones posibles.

D


Los nios que muestren sntomas del cuadroamarillo, sin un signo rojo, podrn ser vigilados a

juicio del cuidador de la salud que lo estarevaluando.

D

Consenso formal de expertos (Delphi)

NICE 2007

Los nios que tengan sntomas de la tabla en verde,pero ningn sigo en amarillo o rojo podran servigilados y manejados en casa.

D


La evaluacin clnica hecha por el mdico nopediatra, realizada por el mdico general cara a cara,considerar prioridad la identificacin de hallazgosque pongan en peligro la vida del nio, compromisode va area, respiratoria, circulatoria y estado deconciencia. La evaluacin de signos de riesgo podrahacerse con la tabla de colores del riesgo deenfermedad grave, finalmente el mdico generalpodr tomar los datos especficos que orientan a unaenfermedad.

4


La evaluacin por el mdico no especialista deberenfocarse a identificar sntomas y signos deenfermedad grave o especfica.

D


El manejo de acuerdo con el riesgo identificadodeber ser: Diagnstico identificado Explicar la patologa a los padres o tutores Explicar las opciones de tratamiento Cuidado en casa bajo una vigilancia segura Referir para tratamiento al mdico especialista

DConsenso formal de expertos (Delphi)NICE 2007

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Los nios que tengan un diagnstico preciso: Explicar a los padres o tutores que

probablemente se trate de una enfermedadautolimitante dada la ausencia de signos de

gravedad. Hacer algunas preguntas para tratar de llegar al

diagnstico Proveer de una vigilancia segura Referir al especialista

D


Los nios que no tienen diagnstico y tienen signosde gravedad debern ser referidos inmediatamenteal especialista en un medio de transporte seguro.

D


Los nios con criterios clnicos de neumona de

acuerdo a la OMS, y los que cumplieron criterios debronquiolitis tuvieron la misma oportunidad demanejo que aquellos que contaban con estudiosradiolgicos, sin haber modificaciones en suevolucin. As en la presencia de signos clnicos deneumona o bronquiolitis, una radiografa de traxno beneficia el diagnstico ni el cuidadoambulatorio.

1+

MetaanlisisNICE 2007

Los nios con sntomas y signos de neumona queno se hospitalizan no requieren rutinariamente unaradiografa.

B


La determinacin de leucocitos en conjunto con losnitritos en una muestra de orina mejoran lasensibilidad y especificidad que cuando se hace solouna determinacin.El cultivo muestra una sensibilidad del 97 al 100%de IVU.

II

Revisiones sistemticasNICE 2007

En los nios con fiebre y sospecha de infeccin devas urinarias se deber realizar la determinacin de

leucocitos, nitritos y el cultivo de orina.

B

Revisin sistemticaNICE 2007

La administracin de antibiticos orales podradisminuir el riesgo de desarrollar complicaciones ennios con bacteriemia oculta por S. pneumoniae,pero la evidencia es insuficiente para prevenirmeningitis.

2+


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El 97% de los nios con fiebre sin causa aparente nodesarrollan bacteriemia oculta. La introduccin de lavacuna antineumocccica ha reducido lasbacteriemias.

2+


No se debern prescribir antibiticos VO a los nioscon fiebre sin causa aparente.

C


No hay evidencia dar antibitico parenteral previo alingreso a hospital, sin embargo cuando se trata deuna sospecha de enfermedad meningocccica hanmostrado consistentemente un beneficio.

2+


Los nios con sospecha de meningococcemiapodran recibir antibiticos parenterales temprana-mente (penicilina o cefalosporina de tercera genera-cin).

CEstudios de cohorteNICE 2007

La infeccin bacteriana grave tiene una incidenciadel 6-10% en los lactantes menores de tres meses, ylas infecciones mas frecuentes son la meningitis y laIVU.

2+


En un lactante menor de tres meses con fiebre sinevidencia de infeccin; ni el examen clnico aislado,ni un examen de gabinete simple, por si solos soncapaces de identificar una infeccin bacterianasevera.

2+


Aquellos lactantes con apariencia de gravedaddebern tener una mas de las pruebas anormalessiguientes: Leucocitos mayor a 15 X 109/ L EGO con ms de 10 leucocitos X campo LCR con ms de ocho leucocitos por campo o

tener una tincin para Gram positiva Si hay diarrea persistente habr mas de cinco

leucocitos por campo

2+


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Todos los nios menores de tres meses con fiebrerequieren de una vigilancia estrecha as como deinvestigaciones bsicas. Aunque no haya un valor de

corte especfico para la determinacin de PCRdeber incluirse a criterio del mdico especialista.

2+


El nio menor de tres meses con fiebre deber serobservado y tomar los siguientes signos: Temperatura Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria

C


Los nios menores de tres meses con fiebre deberntener los siguientes estudios:

Cuenta de leucocitos en sangre Cultivo de sangre Protena C reactiva (PCR) Examen de orina RX de trax solo si hay signos respiratorios Cultivo de heces si la diarrea est presente

C


La puncin lumbar deber realizarse en lassiguientes condiciones (a menos que estcontraindicada). Nios menores de un mes Nios de uno a tres meses con apariencia de

estar mal Nios de uno a tres meses con leucocitos en

sangre < a 5X109/L > 15X109/L

C


Cuando la PL est indicada debe hacerse sin retrasosy si es posible antes de administrar antibiticos.

C


Los antibiticos parenterales podran ser dados si: Nio es menor de un mes de edad

Todos los nios de uno a tres meses conapariencia txica Nios de uno a tres meses con leucocitos en

sangre < a 5X109/L > 15X109/L

C

Estudios de cohorte

NICE 2007

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Los antibiticos recomendados en lactantes 3meses con fiebre sin evidencia de infeccin, cuandoestos estn indicados, son una cefalosporina de 3.generacin (cefotaxima o ceftriaxona) mas un

antibitico con espectro contra Listeria (comoampicilina o amoxicilina).

C


En el nio de tres meses de edad con fiebre sin causaaparente, que tiene un perodo de observacin en unhospital ya sea con estudios o sin estudios, ayuda adiferenciar una enfermedad bacteriana leve de unagrave.

4


Los nios de tres meses de edad con fiebre sin causaaparente debern ser observados en hospitalizacinpara identificar una enfermedad leve de una grave.

D


Los cambios en la temperatura corporal una a doshoras despus del uso de antipirticos, no ayudan aidentificar al nio con enfermedad severa. Sinembargo los nios con enfermedad severageneralmente tendrn peor aspecto que aquellos sininfeccin grave despus del antipirtico.

2+


El mdico no debe confiarse para diferenciar entreenfermedad leve o severa, cuando se administra unantipirtico y el paciente tiene disminucin de la

temperatura o la falta de ella, despus de una o doshoras de la administracin.Los nios con sntomas o signos de la tabla en rojo oamarillos que estn hospitalizados debern serrevisados una o dos horas despus.

C


Los baos con esponja para disminuir la temperaturano ofrecen ventaja sobre el uso de antipirtico. Sehan visto algunos efectos adversos durante el baoincluyendo el llanto, escalofros y temblor.

1+


El bao no se recomienda para bajar la fiebre.Los nios con fiebre no deben estar muy arropados.

A


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EL paracetamol e ibuprofeno son los antipirticoms usados solos o combinados, por losprofesionales de la salud, los padres y los pacientes,

con una efectividad en la disminucin de latemperatura en 0.35oC.

1+


El ibuprofeno tiene un efecto ms pronunciado y unefecto mayor sobre la fiebre en comparacin con elparacetamol.No hay evidencia de diferencias en los efectosadversos, son igual de efectivos pero el paracetamoltiene un record de seguridad mayor.

1+


El uso de antipirticos deber considerarse cuando

los nios lucen mal.El uso de estos medicamentos no debe ser rutinariocon el solo objetivo de reducir la temperaturacuando el nio luce bien.

A

Metaanlisis

NICE 2007

La combinacin de antipirticos no muestra ventajascuando se usan solos. Podran llevar a bajarsignificativamente la temperatura.

1-


El paracetamol e ibuprofeno no deben seradministrados al mismo tiempo.Su administracin no deber ser rutinaria, si se

administra es necesario hacerlo de forma alternada,sin embargo su uso de esta manera deberconsiderarse cuando no hay respuesta al primeragente.

B


No hay evidencia de que el uso de antipirticosreduzcan la incidencia de crisis convulsivas febriles

1


El agente antipirtico no previene convulsionesfebriles y no deber ser usado con ese propsito.

B


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E

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R

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21



1. Feverish illness in children assessment and initial management in children younger than 5years. Clinical Guideline May 2007. Funded to produce guidelines for the NHS by NICE

2. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline forfever of uncertain source in children in 2 to 36 months of age. 2003. Revisin en Agosto del2006

3. Kourtis AP. Practice Guidelines for the Management of febrile infants less than 90 days of ageat the ambulatory network of a large pediatric Health care system in the United States:Summary of New Evidence. Clin Pediatr. 2004;43:11-16

4. Slater M. Evidence based emergency medicine: evaluation and diagnostic testing. Evaluation ofthe infant with fever without source: an evidence based approach. Emergency Medicine Clinicsof North America. 1999; 17: 99-127

5. Sin autor: Evidence Based Clinical Protocol guideline for fever of uncertain source in infants 60days of age or less. Childrens Hospital Medical Center Cincinnati Ohio. 1998, Revisin, June2003 Childrens Hospital Medical Center Cincinnati Ohio. 1998

6. Sin autor: Evidence Based Clinical Practice Guideline Fever of Uncertain Source Outpatientevaluation and Management for children 2 months to 36 months of age. February 2000...

5 Bibliografa
http://sin/http://sin/


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Se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud del Estado de Quertaro lasgestiones realizadas para que el personal adscrito al grupo de trabajo que desarroll la presente gua;asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines,coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

As mismo hace un reconocimiento por su valioso apoyo para la integracin de esta gua al Dr. CarlosA. Cuello Garca, Director del Centro de Medicina Basada en Evidencia, Instituto Tecnolgico y deEstudios Superiores de Monterrey.

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

M en A Mara Luisa Gonzlez RtizDr. Esteban Hernndez San RomnM en A Mara de Lourdes Dvalos RodrguezDr. Hctor Gonzlez Jcome

Dr. Domingo Antonio OcampoDra. Lorraine Crdenas HernndezDr. Luis Aguero y ReyesDr. Eric Romero Arredondo

Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa

Lic. Margarita Isela Rivera RamosLic. Alejandra Thom Martnez

Directora GeneralDirector de Evaluacin de Tecnologas en SaludCoordinadora Sectorial de Guas de Prctica ClnicaSubdirector de Guas de Prctica Clnica

Asesores de Guas de Prctica Clnica

Investigacin Documental

Diseo GrficoRevisin Editorial

7 Comit Acadmico

6 Agradecimientos


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Secretara de Salud

Dr. Jos ngel Crdova VillalobosSecretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro

Social / IMSS

Mtro. Juan Francisco MolinarHorcasitasDirector General

Instituto de Seguridad y

Servicios

Sociales para los Trabajadores

del

Estado / ISSSTELic. Miguel ngel Yunes LinaresDirector General

Sistema Nacional para el

Desarrollo

Integral de la Familia / DIF

Lic. Mara Cecilia LanderrecheGmez MorinTitular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jess Federico Reyes HerolesGonzlez GarzaDirector General

Secretara de Marina

Almirante Mariano FranciscoSaynez MendozaSecretario de Marina

Secretara de la Defensa

Nacional

General Guillermo Galvn GalvnSecretario de la Defensa

Nacional

Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas BarajasSecretario del Consejo de

Salubridad General

Secretaria de Salud del Estado

de Quertaro

Dr. Felipe Rafael AscencioAscencioSecretario de Salud

8 Directorio


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24



Dra. Maki Esther Ortiz DomnguezSubsecretaria de Innovacin y Cali dad y Presidenta del Comit Nacional de G uas de Prctica Clnica

Presidenta

Dr. Mauricio Hernndez AvilaSubsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Julio Sotelo MoralesTitular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospita les de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomn Chertorivski WoldenbergComisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez GonzlezSecretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Octavio Amancio ChassinRepresentante del C onsejo de Salubridad General

Titular

General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico JaimeDirector General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez CamposDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra Zuno

Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena TamayoDirector Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez ZrateSubdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont UruetaDirectora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el

Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo DolciComisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Jorge E. Valdez GarcaDirector General de Calidad y Educacin en Sal ud

Titular

Dr. Francisco Garrido LatorreDirector General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy

Directora General de Informacin en Salud

Titular

M en A Maria Luisa Gonzlez RtizDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular y suplentedel presidente

Dr. Octavio Rodrigo Martnez PrezDirector General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua

Titular 2009-2010

Dra. Elvia E. Patricia Herrera GutirrezSecretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango

Titular 2009-2010

Dr. Ramn Armando Luna EscalanteSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud e n el Estado de Michoacn

Titular 2009-2010

Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez GuerreroPresidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Acad. Dr. Jorge Elas DibPresidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Titular

Dra. Mercedes JuanPresidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud

Asesor Permanente

Dr. Jess Eduardo Noyola BernalPresidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina

Asesor Permanente

Mtro. Rubn Hernndez CentenoPresidente de la Asociacin Mexicana de H ospitales

Asesor Permanente

Dr. Roberto Simon SaumaPresidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados

Asesor Permanente

Dr. Luis Miguel Vidal PinedaPresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

Asesor Permanente

Dr. Esteban Hernndez San RomnDirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC

Secretario Tcnico

9 Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

fiebre en el recien nacido

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