fichadatospersonal .doc

8
SERVICIO ESPECIALIZADO EN SALUD MENTAL Y ADICCIONES SESMA FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DNI CARNÉ DE EXTRANJERIA DE COLEGIO Nª R.U.C Nº CARNÉ DE ESSALUD (AUTOGENERADO) CENTRO DE ATENCIÓN DE ESSALUD GRUPO SANGUINEO Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO DOMICILIO ACTUAL AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGAR DISTRITO NÚMERO INTERIOR REFERENCIA ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A) DATOS FAMILIARES DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO Lugar donde Labora el Cónyuge DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN ESTADO CIVIL VIVE DIA MES AÑO SI NO INSERTAR FOTO 1

Upload: yuri-andre-alencastre-rocha

Post on 16-Aug-2015

215 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

ficha de datos peersonales

TRANSCRIPT

SERVICIO ESPECIALIZADO EN SALUD MENTAL Y ADICCIONESSESMAFICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

DATOS PERSONALESAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRESFECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO DIA MES AO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITODNI CARN DE EXTRANJERIA NDECOLEGIO N R.U.CN CARN DE ESSALUD (AUTOGENERADO) CENTRO DE ATENCINDE ESSALUD GRUPO SANGUINEON TELEF. DOMICILIO N TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICODOMICILIO ACTUAL AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGARDISTRITO N!MERO INTERIORREFERENCIAESTADO CIVIL Y"O CONYUGALSOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)DATOS FAMILIARESDATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADORAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRESFECHA DE NACIMIENTODIA MES AO L#$%& '()'* L%+(&% *, C-).#$*DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADORAPELLIDO Y NOMBRES PARENTESCOFECHA DE NACIMIENTOOCUPACINESTADOCIVILVIVEDIA MES AO SI NOINDI/UEDATOSDEDOSFAMILIARES A /UIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIN DE EMERGENCIAINSERTARFOTO12SERVICIO ESPECIALIZADO EN SALUD MENTAL Y ADICCIONESSESMAAPELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCIN Y TELEFONOREGIMEN PENSIONARIOLEY N 01112 DECRETO LEY 34516AFP.HORIZONTE PROFUTUROLEY N 32472 INTEGRA PRIMA CARN (CUSPP) FECHA DE AFILIACIN DOCUMENTO DE AFILIACINCOND.LABORAL8 DESTACADO ( ) CONTRATO D.LEG. 369( )RESIDENTE ( ) CLS Y"O SNP ( ) CAS () FECHA DE INGRESO AL INODIA MES AO SEG!NRESOLUCINY"OCONTRATO CARGO ACTUALFECHA DE NOMBRAMIENTODIA MES AOSEG!NRESOLUCINDE NOMBRAMIENTO CARGOCATEGOR:A"NIVELDATOS DE ESTUDIOSEDUCACINCOMPLETA Y"OINCOMPLETACENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTAPRIMARIASECUNDARIAEDUCACIN SUPERIORESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTACOMPLETA Y"OINCOMPLETA (;) GRADO ACADMICO OBTENIDOINST. SUPERIORUNIVERSITARIOSESPECIALISTASUBESPECIALIDADMAESTRIADOCTORADO3DA. CARRERA PROFESIONALINST. SUPERIORUNIVERSITARIOSMAESTRIADOCTORADO ( ;)I)'?