SERVICIO ESPECIALIZADO EN SALUD MENTAL Y ADICCIONESSESMAFICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

DATOS PERSONALESAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRESFECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO DIA MES AO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITODNI CARN DE EXTRANJERIA NDECOLEGIO N R.U.CN CARN DE ESSALUD (AUTOGENERADO) CENTRO DE ATENCINDE ESSALUD GRUPO SANGUINEON TELEF. DOMICILIO N TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICODOMICILIO ACTUAL AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGARDISTRITO N!MERO INTERIORREFERENCIAESTADO CIVIL Y"O CONYUGALSOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)DATOS FAMILIARESDATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADORAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRESFECHA DE NACIMIENTODIA MES AO L#$%& '()'* L%+(&% *, C-).#$*DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADORAPELLIDO Y NOMBRES PARENTESCOFECHA DE NACIMIENTOOCUPACINESTADOCIVILVIVEDIA MES AO SI NOINDI/UEDATOSDEDOSFAMILIARES A /UIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIN DE EMERGENCIAINSERTARFOTO12SERVICIO ESPECIALIZADO EN SALUD MENTAL Y ADICCIONESSESMAAPELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCIN Y TELEFONOREGIMEN PENSIONARIOLEY N 01112 DECRETO LEY 34516AFP.HORIZONTE PROFUTUROLEY N 32472 INTEGRA PRIMA CARN (CUSPP) FECHA DE AFILIACIN DOCUMENTO DE AFILIACINCOND.LABORAL8 DESTACADO ( ) CONTRATO D.LEG. 369( )RESIDENTE ( ) CLS Y"O SNP ( ) CAS () FECHA DE INGRESO AL INODIA MES AO SEG!NRESOLUCINY"OCONTRATO CARGO ACTUALFECHA DE NOMBRAMIENTODIA MES AOSEG!NRESOLUCINDE NOMBRAMIENTO CARGOCATEGOR:A"NIVELDATOS DE ESTUDIOSEDUCACINCOMPLETA Y"OINCOMPLETACENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTAPRIMARIASECUNDARIAEDUCACIN SUPERIORESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTACOMPLETA Y"OINCOMPLETA (;) GRADO ACADMICO OBTENIDOINST. SUPERIORUNIVERSITARIOSESPECIALISTASUBESPECIALIDADMAESTRIADOCTORADO3DA. CARRERA PROFESIONALINST. SUPERIORUNIVERSITARIOSMAESTRIADOCTORADO ( ;)I)'?