7/17/2019 Ficha Medica

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FICHA MÉDICAVIAJE DE ESTUDIOS 2015

1. Datos del Alumno(a!

  " Nombres y Apellidos:…………………………………………………………………………

- Grado ……………………………

 Do#umentos $ue se de%en ent&e'a& a la tuto&a!

- Carne de seguro médico o privado

- Seguro medico ESSAL!

- !N"

#. So%&e su estado de salud!1. $Su%re de asma&"Si su%re de asma' debe llevar in(alador obliga)orio

#. $*adece de alguna en%ermedad ac)ualmen)e&

- $+ué )ra)amien)o sigue y ,ue medicamen)o necesi)a )omar&………………………………………………………………………………………………………

. $Su%re de alergias&- Especi%i,ue las alergias y si sigue algn )ra)amien)o o )oma algn medicamen)o:

………………………………………………………………………………………………………/. $0iene problemas de ,uemaduras por eposici2n al sol&

3. $Eis)e algn alimen)o ,ue no deba ingerir& - Especi%i,ue los alimen)os ,ue no debe ingerir:…………………………………………………………………………………………………….…

4. $0iene miedos' )emores o %obias

-Especi%i,ue los miedos o %obias' e indi,ue si (a seguido o sigue un )ra)amien)o:………………………………………………………………………………………………………5. $Eis)e o)ra indicaci2n impor)an)e sobre la salud de su (i6o7a8&-Epli,ue la si)uaci2n:………………………………………………………………………………………………………

- Datos de los ad&es!  Apellidos y nombres del padre: ………………………………….0el%:……………………..

  Apellidos y nombres de la madre:………………………………..0el%:…………………….!eclaro ,ue es ver9dica )oda la in%ormaci2n brindada en es)e documen)o.

irma………………………………..…… !N" N;………………….

SI

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NO

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NOSI

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