FICHA NICA DE MATRCULA

1. Datos Generales del Estudiante1.1 Datos Personales

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Ao Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono2013 CASERIO SANTA ANA PIURA AYABACA SUYO2012 CAS. SANTA ANA DE QUIROZ PIURA AYABACA SUYO

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajanAo Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales

OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)

Control de Peso - TallaFecha Peso Talla Observaciones

Da Mes Ao

1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres

Otros controlesFecha Tipo de Resultado

Da Mes Ao Control

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Nacimiento Registrado(2)RAMIREZ CORDOVA RICHARD JAVIER H X M SOLTERO S X No

Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Lengua Materna CASTELLANO17 07 2007

Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Pas Per Religin CRISTIANA - CATOLICA Departamento PIURA Nmero de hermanos 1 Lugar que ocupa 1 Provincia AYABACA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Distrito SUYO Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X

Tipo de Documento de IdentidadD.N.I. X C.E Otro EspecificarN 6 2 8 2 6 7 7 0

Cdigo del Estudiante

Ao

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Educ

ativa

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NacimientoNormal X Cesrea

Con complicacionesObservaciones

VacunasEdad aprox.

Vacuna

Datos Padre MadreApellido Paterno RAMIREZ CORDOVAApellido Materno BENITES ROMANNombres NIXON MANUEL MARIA ELIZABETHVive Si X No Si X NoFecha de Da Mes Ao Da Mes AoNacimiento 01 01 1961 01 01 1961Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETAOcupacinVive con el Estudiante Si No X Si No XReligin

Ministerio de Educacin

Alergias

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

Aspecto Actividad Edad

Psicomotriz

Levant la cabeza 5m.Se sent 8m.Gate 1a. y 4m.Se par 9m.Camin 1a. y 6m.Control su esfnteres 1a. y 6m.

Lenguaje Habl las primeras palabras 1a. y 2m.Habl con fluidez 2a.

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.

(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.Enfermedades sufridas

Edad aprox. Enfermedad

Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

4. Datos del Apoderado

2.2 TrasladosFecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino V B de Traslados

Da Mes Ao Descripcin Cdigo Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado13 8 2012 0 5 7 1 0 3 4 122

Datos - AosNombre de la Institucin Educativa

Cdigo ModularDepartamentoProvinciaDistritoInstancia de Gestin Educativa DescentralizadaNivelModalidad (1)Programa (Slo EBA) (2)Ciclo (Slo EBA) (3)Forma (4)GradoSeccinTurno (5)Situacin final (6)Ao LectivoRecuperacin Pedaggica

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante2.1 Matrcula

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

5. Supervivencia de los PadresVive

PadreMadre

Datos - AosApellido PaternoApellido MaternoNombres

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

Grado de Instrucc.OcupacinDomicilioTelfono

Datos - AosFecha

Apellidos y Nombres

Cargo

[1] Modalidad : (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa PA, Programa de Alfabetizacin (PA)(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado[4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

[5] Turno : (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche[6] Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) RetiradoPara el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido

1 0 5 3 6 8 5 0 5 7 1 0 3 4 0 5 7 1 0 3 4 0 3 4 9 1 6 7 0 3 4 9 1 6 7

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

2012 2012 2013 2014 2015 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao16 01 2012 24 07 2012 01 03 2013 05 03 2014 09 02 2015BUSTAMANTE ESPINOZA FARIAS GALLO ELENA Y FARIAS GALLO ELENA Y CARRASCO OLAYA GRACI PARDO CHINCHAY RENEE

REGISTRADOR DIRECTOR DOCENTE DE AULADOCENTE DE AULA DIRECTOR

2012 2012 2013 2014 2015RAMIREZ CORDOVA RAMIREZ RAMIREZ CORDOVA

BENITES ROMAN BENITES BENITES ROMAN

MARIA ESTERFILIA

MARIA ELIZABETH

MARIA ESTERFILIA

MARIA ESTERFILIA

MARIA ELIZABETH

TIO MADRE TIO TIO MADRE

Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

11 02 1965 01 01 1961 11 02 1965 11 02 1965 01 01 1961PRIMARIA INCOMPLETA SECUNDARIA COMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA SECUNDARIA COMPLETA

AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA

LAS DALIAS MZ. E LOT

LAS DALIAS MZ. E LOT

LAS DALIAS MZ. E LOT

2012 2012 2013 2014 2015Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

LIMA PIURA PIURA PIURA PIURA

LIMA AYABACA AYABACA AYABACA AYABACAPUENTE PIEDRA SUYO SUYO SUYO SUYOUGEL 04 COMAS UGEL TAMBOGRANDE UGEL TAMBOGRANDE UGEL TAMBOGRANDE UGEL TAMBOGRANDE

INICIAL - JARDN INICIAL - JARDN INICIAL - JARDN PRIMARIA PRIMARIA

EBR EBR EBR EBR EBR

ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

GRUPO 4 AOS GRUPO 4 AOS GRUPO 5 AOS PRIMERO SEGUNDOLOS POLLITOS AZUL ROJA UNICA UNICA

MAANA MAANA MAANA MAANA MAANA

2012 2012 2013 2014 2015 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____DOMINGO ELIAS 122 122 14308 14308

X X X