Código del Estudiante

Año

de

Ingr

eso

Fla

g

1 Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres SexoNacimiento (Este código será el único que usará durante su

permanencia en el Sistema Educativo Nacional)

PAZ BENAVIDES FLOR VIOLETA H M x S Si x No

1.1.1 Desarrollo del estudiante (Obligatorio para nível inicial)

Fecha de NacimientoDía Mes Año

Lengua maternaNacimiento Aspecto Actividad Edad

Normal Con complicaciones

PsicomotrIz

Levantó la cabezaPaís Segunda lengua Observaciones Se sentóDepartamento Número de hermanos Lugar que ocupa Se paróProvincia Religión CaminóDistrito DI DA DV DM OT Controló sus esfínteresDocumento de Identidad D.N.I. L.E. C.E. Nº del Documento

LenguajeHabló las primeras palabrasHabló con fluidez

1.1.2 Controles de salud del estudiante 1.1.3 Estado de salud del estudiante (Obligatorio para nível inicial)

Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas AlergiasFecha

Peso Talla ObservacionesFecha

Resultado Enfermedad VacunaDía Mes Año Día Mes Año

Experiencias traumáticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del estudiante 1.3 Datos de los padresAño Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono Datos Padre Madre

Apellido PaternoApellido MaternoNombresVive Si No Si No

Fecha de NacimientoDía Mes Año Día Mes Año

Grado de InstrucciónOcupación

Vive con el Estudiante Si No Si No

1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan

Año Edad Descripción del trabajoHoras

Año Edad Descripción del trabajoHoras

semanales semanales de trabajo de trabajo

: (S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente : (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva,

(2) Nacimiento Registrado : Si cuenta con partida de nacimiento o no ha sido inscrito en el registro civil (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (OT) Otra

Có

digo

mo

dul

ar d

e la

Inst

ituci

ón

Edu

cativ

a d

ond

e

ing

resó

N°d

e M

atrí

cula

g

ener

ad

o p

or la

In

stitu

ció

n E

duc

ativ

a

Estado Civil (1)

Registrado(2)

Tipo de Discapacidad(3)

Tipo de Control

Edad aprox.

Edad aprox.

(1) Estado civil (3) Tipo de Discapacidad

Ministerio de EducaciónFICHA ÚNICA DE MATRÍCULA

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante2.1 MatrículaDatos Años 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____

10999 10999 10999 10999 10999 10999Código Módular

Departamento

Provincia

Distrito

Nivel

Modalidad

Grado

Sección

A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R

Año LectivoRecupe.Pedagó.

2.2 Traslados Fecha Motivo del traslado Institución Educativa de Destino Vº Bº de Traslados

Día Mes Año Descripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y FechaDatos Años 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____

FechaDía Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

Apellidos y Nombres

Cargo

4. Datos del ApoderadoDatos Años 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____

Apellido Paterno

Apellido Materno

NombresParentesco con elEstudianteFecha de Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes AñoNacimientoGrado de Instrucc.

Ocupación

Domicilio

Teléfono5. Supervivencia de los Padres

Vive 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____Padre Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No(1) Variante : (CH) Científ. Humanista, (T) Técnica. (3) Ciclo: : (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado (5)Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche(2) Programa : (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bás.Alter.de Niños y Adolesc. (4) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado (6) Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

(PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bás. Alter.de Jóvenes y Adulto Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (D) Desaprobado, (RR) Requiere Recuperación, ( R ) Retirado(ALF) ALFABETIZACION (AD) A distancia

Nombre de la Institución Educativa

Instancia de Gestión Educa.Descentralizada

Variante(1) (Sólo EDA)

Programa(2)(Sólo EBA)

Ciclo(3)(Sólo EBA)

Forma (4)

Turno (5)

Situación Final (6)

20____