FICHA DE EVALUACIN DEL FARFULLEO

FICHA DE EVALUACIN DE TARTAMUDEZNombre

:

Edad

:

Fecha de nacimiento:

Fecha de evaluacin:

Examinador

:

Informante

:

Ocupacin

:Historia del problema:

1. Comienzo:

- cuando

-espontneo-provocado

Tartamudez causada por:

2. Tratamiento anterior (resultado del tratamiento):

3. Descripcin de la personalidad:

4. Caractersticas Especiales:

nerviososensibleproblemas alimenticiospesadillasenuresisotros

5. Elementos asociados a los bloqueos:

tensin

onicofagia

sudoracin

movimientos parsitosticsObservaciones: lateralidad

fenmenos emocionales

hereditarios

relacin familiar

Especificidad situacional:

1. Periodicidad y frecuencia:

2. Situaciones o individuos:

estando solo

cuando est furioso

cuando est cansado

estando en grupo

cuando est nervioso

hablando por telfono

estando con nios

cuando est relajado

cantando

estando con animales

cuando est de buen humor

leyendo en voz alta

Especificar si existe otra circunstancia:

3. Cundo el habla es..?

Mejor:

Peor:

4. Circunstancias especiales en que se presenta:

5. Tcnicas de control:

Familia:

Paciente:

Actitud hacia la tartamudez:

1. Paciente:

2. Familia:

3. Compaeros:

4. Profesor o jefe:

5. De otros:

EVALUACIN1) Habla espontnea:

Conducta verbal:

Conducta motora asociada:Caractersticas de los enunciados:

Prosodia:

Fenmenos emocionales asociados:

2) Lectura sin ritmo:Conducta verbal:

Conducta motora asociada:Caractersticas de los enunciados:

Prosodia:

Fenmenos emocionales asociados:

3) Lectura con ritmo:Conducta verbal:

Conducta motora asociada:

Caractersticas de los enunciados:

Prosodia:

Fenmenos emocionales asociados:

4) Canto:Conducta verbal:

Conducta motora asociada:

Caractersticas de los enunciados:

Prosodia:

Fenmenos emocionales asociados:

5) Repeticin de logotomas:pol

gon

yar

bin

fus

rul

tas

sel

met

der

cham

an

kol

lon

Conducta verbal:

Conducta motora asociada:

Caractersticas de los enunciados:

Prosodia:

Fenmenos emocionales asociados:

6) Repeticin de palabras:sal

espejo

mar

paloma

cama

rojo

telfono

jubilacin.Conducta verbal:

Conducta motora asociada:

Caractersticas de los enunciados:

Prosodia:

Fenmenos emocionales asociados:

7) Repeticin de oraciones:Es. (decir da de la semana)

Hoy est soleado

Estamos en la ciudad de Via del Mar

La ventana est abierta y hace fro

Conducta verbal:

Conducta motora asociada:

Caractersticas de los enunciados:

Prosodia:

Fenmenos emocionales asociados:

8) Denominacin:Conducta verbal:

Conducta motora asociada:

Caractersticas de los enunciados:

Prosodia:

Fenmenos emocionales asociados:

9) Caractersticas de la respiracin:a) Musculatura respiratoria (observar):

Movimiento normal

lento

pobre

b) Tipo respiratorio:

costodiafragmtico

mixto

costal superior

c) Modo respiratorio:

bucal

nasal

mixto

d) CFR:

adecuadainadecuada

10) Caractersticas de la musculatura:En reposo:

-facial

-cuello

-hombros

En fonacin:

-facial

-cuello

-hombrosOBSERVACIONES:

HIPTESIS DIAGNSTICA:

Tartamudez:

tnica

clnica

mixtaGravedad:

ligera

moderadagrave

muy grave