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7/25/2019 fbbva_libroCorazon_cap1

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Captulo 1

Breve historia del corazn y delos conocimientos cardiolgicos

Dr. Javier Escaned Barbosa

Mdico especialista en Cardiologa Intervencionista. Instituto Cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos, Madrid

El corazn: ese rgano tan especial

Abrir un libro sobre el corazn es distinto a abrir cual-

quier otro libro de medicina. Antes de que se interese o

se preocupe por temas relativos a lo cardiolgico, el lec-

tor de tal texto habr hecho uso de lo cardial en innume-

rables campos de su expresividad verbal, sentimental o

religiosa. Qu es lo que hace del corazn un rgano tan

especial para que tenga vigencia hablar hoy de l en trmi-nos similares a como lo hacamos en la Edad Media? Por

qu el lenguaje cotidiano est plagado de expresiones que

tienen que ver con l? A qu se debe que el primer tras-

plante de corazn se viviera colectivamente, junto con la

llegada del ser humano a la Luna, como uno de los mayo-

res acontecimientos cientficos y sociales del siglo XX? Por

qu se percibe socialmente que, frente a otras reas de la

medicina, ha sido en el tratamiento de las enfermedadescardacas donde se han producido los mayores avances?

Como decamos, la historia del corazn es tan rica

y est tan inextricablemente unida a la de la cardiologa,

que limitarse estrictamente al catlogo y la cronologa de

los desarrollos mdicos mermara la riqueza del tema. En

este breve captulo se intenta abordar ambas historias de

forma conjunta, aceptando ejes que incluyan lo temporal,

lo cultural y lo cientfico, buscando algunas de las claves

que expliquen la constante presencia de lo cardaco y la,

a veces, inexplicable lentitud con la que se avanz en el

conocimiento de su fisiologa y de sus enfermedades.

El enorme prestigio social de la ciencia en nuestra sociedad

puede hacer pensar errneamente que los cientficos del

siglo XVIII considerados actualmente pioneros en el estu-

dio de la fisiologa cardiovascular, compartan el mismo

ideario que los investigadores actuales, cuando se lee el

siguiente texto escrito por L. P. Hartley: El pasado es un pas

extranjero. All hacen las cosas de otro modo. Recordando

as que viajar en el tiempo es tambin cambiar de cultura,en los siguientes prrafos se irn desglosando algunos de

estos avances.

La preponderancia de lo cardaco

Qu hace de lo cardaco un tema central de nuestra emo-

tividad y expresividad? La pregunta, como un pequeo

caballo de Troya, lleva incluida su propia respuesta. El sim-

bolista Juan Eduardo Cirlot seala que precisamente laidea de la centralidad es uno de los atributos ms impor-

tantes y antiguos de lo cardaco. Situado en el medio del eje

cerebro-corazn-sexo, que constituye el esquema vertical

del cuerpo, el corazn es centro, por ejemplo, en la manera

de nombrar los dedos de la mano (el central se denomina

dedo corazn); en las portadas de las revistas de autom-

viles o de informtica, lo ms importante del coche o del

ordenador es su corazn; asimismo, en la momificacin

ritual de los cadveres realizada en el antiguo Egipto, el

nico rgano que se preservaba era el corazn, centro

necesario para el cuerpo en la eternidad.


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LIBRO DE LA SALUD CARDIOVASCULAR

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Se encuentran referencias a la centralidad del cora-

zn en muchos relatos. Por ejemplo, en el maravilloso

libro Carta sobre Hayy ibn Yakzam,del filsofo andalus Ibn

Tufayl, escrito en el siglo XII y conocido siglos ms tarde

por El filsofo autodidacto. Cuando su protagonista, Hayy,

amamantado y criado por una gacela, realiza desespera-

damente una diseccin del cuerpo de su querida madre

que acaba de fallecer, pens que el dao que le haba

conducido a tal estado radicaba en un miembro oculto a

sus ojos, situado en el interior del cuerpo; supona que si

llegaba a este rgano y quitaba de l el obstculo que lehaba sobrevenido, volvera la gacela a su estado, haba de

extenderse por el cuerpo el alivio y recuperara sus funcio-

nes como anteriormente las tena. Hayy concluye que tal

rgano es el corazn: Sin duda alguna est en el centro y

no hay dificultad en que sea el que yo busco, sobre todo

considerando la excelencia de su posicin, la elegancia de

su forma, la dureza de su carne y la envoltura que lo pro-

tege, distinta de la de los otros rganos que conozco. Tras

abrir el corazn y examinarlo, concluye: No puedo menos

de creer que lo que busco est en l, pero que se ha mar-

chado y lo ha dejado vaco; y a consecuencia de esto ha

sobrevenido al cuerpo la paralizacin actual, ha perdido las

percepciones y se ha visto privado de los movimientos.

Este texto expresa muy bien el legado aristotlico

recogido por los rabes, donde estn presentes no slo

la metfora del corazn como centro, sino tambin la del

corazn como habitculo del alma y del entendimiento:una metfora importantsima de lo cardaco que subyace

a expresiones como te llevo en mi corazn, entraste en

mi corazn o, al ofrecer nuestro amor, te entrego mi cora-

zn. En algunas ocasiones, estas figuras literarias hacen

referencia a la impronta aristotlica e hipocrtica del cora-

zn como rgano productor de fuego o calor vital que se

ver ms adelante. En otras, forman parte del imaginario

religioso, que hace que todo hecho trascendental encuen-tre un asiento en el rgano central del ser humano. As, en

el cristianismo se podra considerar como introductor de

la metfora del corazn al importantsimo santo africano

Agustn de Hipona. Antes de san Agustn, el asiento por

excelencia de lo religioso era la sangre. Sera harto intere-

sante seguir la imaginera religiosa del corazn de Jess

o de Mara para encontrar las mltiples referencias a este

rgano como habitculo del alma, asiento de la pasin

religiosa o fuente de luz y calor divinos. Tambin se podra

entrar en la historia del corazn como reliquia que muestra

estigmas de la pasin de Cristo en la estela del corazn de

santa Teresa de Jess, que presentaba la herida de la lanza,

o en la de la abadesa Chiara della Croce, que mostraba no

slo la cruz y el ltigo, sino tambin la corona de espinas, la

columna de los azotes, los tres clavos, la lanza y la esponja.

Los clavos parecan tan verdicos y afilados que el obispo

de Spoleto, encargado de instruir la investigacin sobre

el milagro, se habra pinchado al tocarlos. Paralelamente,

en la tradicin del islam, el corazn ha sido considerado

un rgano sensorial, un tercer ojo, sensible a las emocio-

nes y que permite reconocer las tonalidades anmicas de

las personas.

La circulacin de la sangre

Anda, cmo est hoy la circulacin! La queja del taxista

escuchada durante los das en que escrib este captulo me

llev a la comprensin repentina de que para un ciuda-

dano madrileo del siglo XXI muchos trastornos cardiovas-

culares son, efectivamente, problemas de trfico. Explicar

la circulacin de la sangre antes de que llegasen los proble-

mas de trfico debi de ser difcil; sin embargo, hoy resulta

habitual recurrir a este tipo de comparaciones. Sin ir ms

lejos, la analoga ms efectiva que el autor del presente

captulo ha encontrado para explicar a los pacientes qu es

la circulacin colateral es la de las carreteras secundarias,

a las que se recurre en caso de encontrar cerrada o colap-

sada la autopista (verbigracia, la arteria principal).

Naturalmente, es necesario ser un estudioso o

ponerse a indagar en el tema para saber que fue AndreaCisalpino, un anatomista de la escuela de Padua, el primero

en emplear el trmino circulacin en 1571 para referirse

al movimiento de la sangre dentro de un circuito anat-

mico. Fue en su obra Quaestionarum Peripateticarum,que

se puede traducir con el sugestivo ttulo de Preguntas para

hacerse mientras conversamos paseando, algo por cierto

muy saludable tanto para la circulacin sangunea como

para la del trfico. Sin embargo, no hace falta ser un eruditopara caer en la cuenta de que la palabra circulacinderiva

de crculo. se es el quid para entender a Cisalpino. La bs-

queda de una solucin circular fue algo extremadamente

comn en la ciencia del Renacimiento que a l le toc

vivir. Galileo la encontr para el movimiento de los astros,

y William Harvey (coetneo de Galileo) la asumi para el

movimiento de la sangre en el cuerpo. En realidad, no hay

que olvidar que, a la hora de buscar soluciones redondas,

todos permanecan todava bajo el influjo de Aristteles,

y el movimiento circular de las esferas continuaba en el

mundo supralunar, donde reina la perfeccin.


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BREVE HISTORIA DEL CORAZN Y DE LOS CONOCIMIENTOS CARDIOLGICOS

Para los primeros fisilogos griegos, como Hipcrates

y Galeno, exista un vnculo entre la salud y el equilibrio de

determinados humores o factores de vitalidad: por ejem-plo, la bilis se relacionaba con la digestin y la flema con la

capacidad lubricante necesaria para el funcionamiento del

cuerpo. La sangre era considerada el licor de vitalidad por

excelencia: cuando la sangre caliente sala a borbotones,

la vida se escapaba del cuerpo. La sangre se generaba en

el hgado (un rgano que, por cierto, compite antropol-

gicamente con el corazn como asiento de la vitalidad) y

llegaba al corazn, donde se funda con el aire aportadopor los pulmones para crear el pneuma vital (el aliento

racional que en la filosofa estoica informa y ordena el uni-

verso). As, el corazn era el rgano generador del fluido

vital que distribua vida y calor por todo el organismo.

Todava se desconoca el papel motor del corazn con rela-

cin a la movilizacin de dicho fluido o el de su circulacin

en el cuerpo. Empdocles de Agrigento consideraba, por

ejemplo, que el movimiento de la sangre era un ir y venir

anlogo al de las mareas. Se crea, adems, que la sangre

venial(de color rojo oscuro) y la arterial(de color rojo vivo)

posean funciones diferentes.

Aunque hasta el Renacimiento no se sospechase

que la sangre es bombeada por el corazn al resto del

cuerpo, esta idea ya exista en China 2.000 aos antes

de Cristo. La sangre fluye constantemente y nunca se

detiene... No puede hacer otra cosa que fluir constante-

mente como un ro, o el sol y la luna en sus rbitas. Sepuede comparar a un crculo sin principio ni fin, recoge

el Nei Ching, canon clsico de medicina interna atribuido

al Emperador Amarillo, Huang Ti. El retraso en nuestra

cultura posiblemente obedezca a que la teora galnica

encontr un fuerte apoyo en las tradiciones religiosas del

cristianismo y del islam, consolidndose como la expli-

cacin cannica de la fisiologa corporal e impidiendo el

xito de otras explicaciones.Pero volvamos a los comentarios del taxista: Quiere

usted que probemos por la M-40? Damos un poco ms

de vuelta que por la M-30, pero tal y como est esto.... La

verdad, un profesional del transporte pblico es toda una

fuente de inspiracin para estas cosas de lo cardiovascular

porque, efectivamente, el movimiento que sigue la sangre

en el cuerpo no se cie a un crculo, sino a dos circulacio-

nes o crculos. La primera en descubrirse fue la que deno-

minamos circulacin menor, es decir, la que va del corazn

derecho al corazn izquierdo pasando a travs de los pul-

mones. Su descubrimiento fue realizado por un aragons

universal, Miguel Servet. Esta aportacin motiv, junto con

su oposicin a la doctrina de la Trinidad, que fuese proce-

sado y condenado a la hoguera por la Santa Inquisicin en

Ginebra (Suiza). Servet describi los cambios en la colo-

racin de la sangre como resultado de su oxigenacin en

los pulmones, y refut la teora de Galeno segn la cual

la sangre pasaba directamente de las cmaras cardacas

derechas a las izquierdas a travs de poros de los tabiques

musculares que las separaban, describiendo la continui-

dad de conductos vasculares que conectaban el ventrculo

derecho y la aurcula izquierda. Hoy en da se especula conla posibilidad de que Miguel Servet hubiese encontrado

apoyo para su trabajo en un documento de alrededor del

ao 1250 d. C. del damasceno Ibn Al-Nafis, traducido por

Andrea Albago, cnsul de Venecia en Damasco y mdico

en la Universidad de Padua, uno de los centros ms impor-

tantes del conocimiento mdico del Renacimiento. En cual-

quier caso, el trabajo de Servet no fue recuperado hasta

pasadas varias dcadas, ya que sus observaciones anat-micas y fisiolgicas se recogieron en el texto fundamental-

mente teolgico (Cristianismo Restitutio)que le acompa a

la hoguera y que fue incluido en el ndice de la Inquisicin.

El mdico ingls William Harvey (1578-1657) ha

pasado a la historia como el descubridor de la circulacin de

la sangre, lo que se recoge en uno de los textos ms impor-

tantes de la historia de la ciencia, Exercitatio Anatomica de

Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus (Estudio anatmico

sobre el movimiento del corazn y de la sangre en los anima-

les). Con cierto resentimiento, su compatriota y gran cirujano

William Hunter apuntaba aos ms tarde que era tanto lo

Y tena corazn, de Enrique Simonet (Museo de Mlaga). En estamagnfica pintura se cruzan elementos simblicos que van del ttulo(implcitamente misgino) a las tensiones establecidas entre Eros yTnatos, amor y muerte, juventud y vejez. E l corazn, sostenido aquen la mano del mdico como elemento central del cuadro, es el fulcropara los mltiples simbolismos presentes en la pintura.


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que otros haban descubierto que poco ms le quedaba a

l que combinarlo en un sistema. Aunque ello fuese cierto,

le correspondera a Harvey el xito de lograr lo que hoy sellama un cambio de paradigma cientfico. En cualquier caso,

Harvey, formado en Padua con Fabrizio dAcquapendente,

concluy que la sangre se mueve dentro del cuerpo del

animal en un crculo continuo, y que la accin o funcin

del corazn es producir dicho bombeo; sta es la nica

razn del movimiento y latido del corazn. Este hecho

hace recomendable una discusin en mayor profundidad.

El corazn como bomba

Hoy resulta difcil pensar en el corazn, en trminos de fisio-

loga, como algo diferente a una bomba. Por eso, muchos

pacientes utilizan frecuentemente expresiones como

el corazn no bombea suficiente o habr que cambiar

la bomba para describir su enfermedad. Sin embargo, la

idea del corazn como bomba fue autnticamente revo-

lucionaria en su momento. Basta con revisar un libro fun-

dacional del pensamiento moderno, el Discurso sobre el

mtodo, del francs Ren Descartes, para darse cuenta del

estmulo que supusieron los trabajos de William Harvey

sobre el filsofo galo: un importante nmero de pginas

de la citada obra cartesiana se dedica a los trabajos de

Harvey. Segn Descartes, no era para menos: si un rgano

de la importancia del corazn no era sino una bomba, si

toda persona portaba en su interior un ingenio mecnico

en el mismsimo lugar donde resida lo ms excelso del serhumano, no habra entonces que cuestionarse si la condi-

cin humana no sera anloga a la de autmatas mecni-

cos que, con creciente verosimilitud, eran utilizados en la

pera y en otros divertimentos de la poca?

As pues, con Harvey y Descartes se abandona el

corazn como morada del alma y de lo ms excelso, y se

inicia el paradigma maquinaldel corazn actual. Los pri-

meros fisilogos cardiovasculares, como Richard Lower oStephen Hales, realizaron estudios con el sistema cardio-

vascular de caballos y otros animales y avanzaron en el

concepto de la funcin del corazn como bomba; mostra-

ron, por ejemplo, las oscilaciones de la presin arterial con

los latidos del corazn. Pero fueron Carl Ludwig y Adolph

Fick uno de sus ms brillantes alumnos en Leipzig

(Alemania), quienes realizaron un progreso fenomenal

en el papel del corazn como bomba. Basndose en estu-

dios con corazones animales y diseando instrumentos

que permitan cuantificar parmetros de la funcin car-

daca, Ludwig y sus discpulos lograron establecer, sin

lugar a dudas, la funcin que desempea el corazn en

la circulacin sangunea. Fick, excepcionalmente dotado

para el pensamiento matemtico, estableci en 1856,a la edad de 27 aos, la relacin existente entre el flujo

sanguneo y el intercambio gaseoso a travs de los pul-

mones, algo que permiti (y que todava permite hoy en

da!) calcular, a partir de la concentracin sangunea de

oxgeno, el volumen de sangre bombeado por el corazn

por minuto (un parmetro importantsimo, denominado

en cardiologa gasto cardaco). Otro discpulo de Carl

Ludwig, Otto Frank, realiz grandes avances al desarro-llar un concepto de bomba aplicable a un rgano cons-

tituido por msculo, es decir, sin paredes rgidas como

las bombas mecnicas. Su trabajo, complementado por

el del fisilogo ingls Ernest Starling, permiti relacio-

nar la capacidad contrctil del corazn y su consumo

de oxgeno con el llenado de las cmaras cardacas. En

la actualidad se hace cotidianamente uso de la ley de

Frank-Starling para tratar a pacientes que presentan un

deterioro importante de la capacidad de bomba del cora-

zn (por ejemplo, tras un infarto de miocardio extenso),

optimizando el funcionamiento de este rgano al ajustar

el grado de llenado del sistema vascular con fluidos.

Pero si sta es la funcin primordial del corazn,

cul es el mecanismo que regula su actividad de bom-

beo? Necesariamente habr de variar dependiendo del

esfuerzo fsico que se realice. En 1948 el farmaclogo esta-

dounidense Robert Ahlquist, estudiando el efecto de laadrenalina en el corazn, descubri que existan dos tipos

de receptores moleculares, a los que llam alfa y beta, cuya

estimulacin se asociaba a modificaciones en la frecuencia

y en el vigor de la contraccin cardaca.

Un rgano elctrico

Uno de los aspectos ms intrigantes para todo el que se

inicia en la fisiologa del corazn es el papel que desem-pea la electricidad en su funcionamiento. Muchos trmi-

nos utilizados en la cardiologa incluyen el prefijo electro-.

La palabra electrocardiograma, por ejemplo, tiene algo de

misterio: a algunos pacientes les sugiere un trasfondo

de alta tecnologa, mientras que a otros les resulta sim-

plemente impronunciable. (Como ancdota, una paciente

mayor coment en la consulta hace tiempo que le haban

hecho un guadarrama.) Las series televisivas han popula-

rizado el choque elctrico aplicado in extremis al pecho

del paciente en la dramtica parada cardaca; asimismo,

cuando a un paciente se le propone la realizacin de un


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estudio electrofisiolgico le resulta, al mismo tiempo, algo

aterrador e incomprensible.

El descubrimiento de que tras el automatismo y lacontraccin cardaca subyaca la capacidad de las clulas

de este msculo para generar y conducir impulsos elc-

tricos se produjo tras bastantes investigaciones. Las pri-

meras, como muchas otras en la medicina, tuvieron lugar

en circunstancias srdidas, como las del mdico francs

Nysten, que realiz experimentos de estimulacin elc-

trica en el corazn de un convicto decapitado en la guillo-

tina; public sus observaciones en 1802. Nysten observno slo que era posible reactivar la contractilidad del

corazn del ajusticiado aplicando corriente elctrica,

sino tambin que la capacidad de reaccionar frente a ella

desapareca de forma no homognea en sus diferentes

partes. No fue sta la primera comunicacin cientfica

que relacionaba la electricidad con el funcionamiento

cardaco. Antes, en 1774, Aldini manifest haber resuci-

tado a un nio con xito mediante estimulacin elctrica

intermitente en el pecho.

Relatos como Frankenstein o el moderno Prometeo

(1818), de Mary Shelley, o Conversacin con una momia(1845),

de Edgar Allan Poe, dan cuenta de la fascinacin que origi-

naba el galvanismo entre la sociedad romntica. No era

para menos: ver moverse miembros amputados o hacer

saltar ranas decapitadas al aplicarles el simple roce de un

electrodo remite fcilmente a la restauracin del impulso

vital arrebatado por la muerte, el impulso que Miguelngel haba logrado transmitir grficamente en la bveda

de la Capilla Sixtina mucho antes de descubrirse la electri-

cidad. Ensimismado al contemplarlo, uno se pregunta: no

habra sentido el mismsimo Adn un breve calambre en

aquel rozar de dedos con Yahv Dios?

Los documentos que demuestran la fascinacin

por la espontaneidad del latido cardaco y los intentos para

comprenderla se reparten a lo largo de un extenso perodo:desde los comienzos de la era cristiana hasta principios del

siglo XIX. Es entonces cuando, con el desarrollo de la fisio-

loga experimental, se realizan estudios que comienzan a

desvelar hechos importantes. Se observ, por ejemplo, que

la contraccin se origina en zonas concretas del corazn

(Remak y Stannius) y que est modulada por la accin de

determinados nervios (Ernest y Edward Weber, Albert von

Bezold). Un hallazgo crucial, realizado por el mdico ingls

Michael Foster y sus discpulos en Cambrigde (Reino Unido),

fue que las fibras cardacas transmitan la contraccin de

unas a otras, es decir, que eran fisiolgicamente continuas.

Quiz habra que reconocer a Weidmann como el descubri-

dor de la capacidad generadora espontnea de estmulos

rtmicos, lo que se denomina capacidad de marcapasos,en determinados tejidos cardacos. Posteriormente, otros

mdicos y fisilogos, entre los que se cuentan Purkinje, His

y Tawara, identificaron tejidos con funciones especficas en

el automatismo del corazn y en la distribucin ordenada

del impulso elctrico en cada contraccin cardaca.

Pero, sin duda, el paso con mayor relevancia clnica

en el estudio elctrico del corazn lo dio Willem Einthoven,

mdico holands que logr amplificar y registrar el impulsoelctrico del corazn a partir de electrodos situados en las

extremidades del paciente. El aparato en cuestin no tena

nada que ver con los modernos electrocardigrafos: el

paciente haba de introducir sus pies y manos en calderos

con agua salada que actuaban de electrodos, conectados

Corazn de santa Teresa de Jess (Convento de la Anunciacin enAlba de Tormes, Salamanca). La utilizacin del corazn como reliquiabusca expresar lo ms profundo del ser emocional.


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a su vez a un aparatoso y complicadsimo dispositivo. Con

la invencin del electrocardiograma, Einthoven sent ade-

ms las bases para una nueva especialidad: la cardiologa.Los primeros mdicos expertos en electrocardiografa

se diferenciaron as de sus colegas dedicados a la medi-

cina interna. El estudio del trazado electrocardiogrfico

comenz a desvelar sus modificaciones con relacin al

crecimiento e hipertrofia (aumento del volumen) de las

distintas cmaras cardacas, la presencia de arritmias o

defectos de conduccin del impulso elctrico del corazn,

la existencia de zonas con riego sanguneo deficiente yla inflamacin propia de la pericarditis. Fascinados con la

posibilidad de obtener registros, varias generaciones de

cardilogos desarrollaron dispositivos que representaban

de forma grfica los vectores de despolarizacin elctrica

(vectocardiograma), los sonidos del corazn (fonocardio-

grama) o incluso los mnimos desplazamientos de una

cama de muelles producidos por la contraccin cardaca

(sismocardiograma). Estas aparatosas tcnicas han sido

confinadas a los anaqueles de los museos de medicina.

Por el contrario, la miniaturizacin de los electrocardigra-

fos facilit a mdicos como James Holter el desarrollo de

sistemas porttiles (el ms utilizado lleva su nombre), que

podan registrar perodos muy largos con la posibilidad de

recoger arritmias espordicas durante las actividades coti-

dianas del paciente.

Pero dnde quedaron aquellos intentos inicia-

les de utilizar la electricidad a ciegas como tratamiento?Albert Hyman fue el mdico estadounidense que lograra

llevar a la prctica los hallazgos anteriores, desarrollando

en 1930 el primer marcapasos: un dispositivo que funcio-

naba mediante un mecanismo de cuerda y que deba ser

recargado accionando una manivela cada seis minutos.

Denomin a su invento marcapasos artificial, el mismo

trmino que se utiliza en la actualidad. Los impulsos elc-

tricos se administraban en la aurcula cardaca a travsde agujas-electrodo que se insertaban en el trax del

paciente. Como puede verse, un autntico fsil en com-

paracin con los marcapasos de hoy en da, implantables

bajo la piel del paciente, con electrodos flexibles que se

hacen llegar a una o varias cmaras cardacas a travs de

una vena, que pesan pocos gramos, son programables a

distancia mediante sistemas de telemetra y ajustan auto-

mticamente la frecuencia de estimulacin a la actividad

fsica del paciente. En los aos ochenta la electricidad pasa tener un nuevo papel teraputico en las enfermedades

cardacas. Administrada a travs de catteres especiales

y en forma de radiofrecuencia, la energa poda ser utili-

zada para realizar la ablacin de arritmias cardacas. Este

hecho transform radicalmente una subespecialidad car-diolgica, la electrofisiologa, que se convirti en una dis-

ciplina teraputica con un enorme xito en el tratamiento

(e incluso curacin) de numerosas arritmias.

Un siglo de infarto

Se podra tener la impresin de que si alguien mencionara

que el siglo XX fue un siglo de infarto se aceptara sin pro-

blemas la frase. Valdra, por ejemplo, como expresin delos vertiginosos avatares que se produjeron en un siglo

que atraves dos guerras mundiales en su primera mitad

y que vivi gran parte de la segunda bajo la espada de

Damocles de un posible conflicto nuclear entre dos gran-

des potencias. Ahora bien, una de las claves que hacen

que la frase sea inmediatamente asimilada por el oyente

es que el infarto es algo cotidiano en nuestra sociedad:

la frase toma sentido en una comunidad lingstica en la

que el infarto es un hecho frecuente y que, adems, es el

resultado de una vida cargada de amenazas. En el siglo XX,

efectivamente, el infarto se revela como la enfermedad

metropolitana por excelencia, adquiere las dimensiones

de un sntoma de la vida moderna.

Gran parte del carcter fulminante que le atribuye

nuestra sociedad a la enfermedad cardaca obedece a esta

manifestacin de la aterosclerosis coronaria, que es la causa

fundamental de la angina de pecho, el infarto de miocardioy la muerte sbita. Adems, en cifras absolutas, la ateros-

clerosis coronaria es la enfermedad cardaca ms frecuente

en nuestra sociedad. Sin embargo, el conocimiento de esta

enfermedad fue lento. Salvo dudosas descripciones recogi-

das en documentos del antiguo Egipto, relativas a los hallaz-

gos durante la momificacin de los cadveres, slo a partir

del siglo XVII comienzan a describirse hallazgos como las

petrificaciones de las arterias, descritas por Bellini, y quese corresponden con probabilidad con placas de ateroma

calcificado. Sobre su origen, Xavier Bichat atribuy las

placas de ateroma a un proceso degenerativo de la edad;

Rokitansky, a la acumulacin de cogulos o trombos san-

guneos, y Rudolf Virchow, a un proceso inflamatorio de

las arterias. Estas dos ltimas teoras han ido alternndose,

complementndose y cambiando hasta la visin actual,

que considera que la aterosclerosis es efectivamente un

proceso inflamatorio en el que la trombosis desempea unpapel importante, tanto en el desarrollo de algunos de los

sntomas de la enfermedad como en el propio crecimiento


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de la placa de ateroma (si bien, mediante mecanismos dis-

tintos a los postulados por Rokitansky).

Tambin es relativamente reciente la adscripcinde los sntomas a la enfermedad cardaca. La primera des-

cripcin adecuada de la angina, la opresin o dolor tor-

cico causado por la falta de riego cardaco, fue hecha por

Heberden. Uno de los medicamentos ms utilizados para

controlarla, la nitroglicerina, entr en la farmacopea tras

observarse que los trabajadores de las fbricas de dina-

mita que presentaban angina experimentaban una mejo-

ra al amasar con sus manos desnudas la nitroglicerina contierra de diatomeas.

Pero, volviendo al comienzo de este apartado, tam-

bin podra decirse que el siglo XX ha sido un siglo de infarto

porque en l se ha producido un incremento casi epidmico

de la enfermedad coronaria, y que ha aparecido paralela-

mente al desarrollo econmico en los pases industrializa-

dos. Adems, si bien la enfermedad coronaria afectaba prio-

ritariamente a los pases ms ricos y era menos frecuente en

los pases ms pobres, su prevalencia aumentaba invariable-

mente en los ltimos en cuanto se produca su despegue

econmico. Qu motivos subyacan a este fenmeno?

Las primeras claves para entender este vnculo las

sent a principios de siglo XX Ignatovsky, un mdico ruso

que demostr que la dieta desempeaba una funcin

importante en el desarrollo de aterosclerosis. Los experi-

mentos de Ignatovsky, realizados en conejos alimentados

con una dieta de leche y yema de huevo, buscaban demos-trar que el desarrollo de placas de ateroma en las arterias

estaba relacionado con el tipo de alimentos ingeridos.

Sus trabajos iniciaron una lnea de investigacin que fue

seguida por otros cientficos: Stuckey, Wesselkin, Chalatof,

Leary y Anischkof, entre otros. Estas investigaciones permi-

tieron demostrar no slo que las dietas ricas en colesterol

eran las ms aterognicas, sino que los depsitos de coles-

terol eran precisamente un componente importante de lasplacas formadas.

Presentando la enfermedad coronaria una distri-

bucin heterognea en los distintos pases, los avances

ms importantes para integrar la informacin recabada

experimentalmente en el problema humano se dieron

en la segunda mitad del siglo XX, gracias al desarrollo de

grandes estudios epidemiolgicos. stos no slo permi-

tieron establecer los factores culturales en mbitos muy

distintos, como el llamado Estudio de los siete pases,sinotambin estudiar exhaustivamente comunidades concre-

tas cuyos miembros fueron seguidos durante aos (por

ejemplo, el seguimiento de la comunidad estadounidense

de Framingham).

Fuera del mbito de la epidemiologa, y centrn-donos en la clnica, hay que mencionar varios hitos que

marcaron el conocimiento del tratamiento del infarto de

miocardio y de la enfermedad coronaria. En primer lugar,

el desarrollo de unidades coronarias a partir de los aos

sesenta, en las que el paciente pas a ser vigilado los pri-

meros das tras el infarto, lo que permiti identificar y tra-

tar urgentemente sus complicaciones y, as, disminuir de

manera drstica la mortalidad. En segundo lugar, el descu-brimiento del papel central de la trombosis coronaria en la

gnesis del infarto: un hecho crucial que llev a desarrollar

y utilizar medicamentos con una accin disolvente o ltica

del cogulo y que, administrados en las primeras horas del

infarto, permiten restablecer el paso de sangre en la coro-

naria ocluida e interrumpir la gradual expansin del dao

cardaco. El ltimo gran desarrollo que se va a mencio-

nar se basa en desobstruir la coronaria ocluida, causante

del infarto, mediante una intervencin realizada a travs

de catteres coronarios con instrumentos como balones,

mallas de metal o dispositivos de succin. Se trata de una

intervencin a la que genricamente se denomina angio-

plastia primaria, y que ha demostrado en determinados

pacientes el mximo beneficio en trminos de reduccin

de mortalidad frente a los restantes tratamientos.

El cuerpo transparenteHay otro mbito del desarrollo de la cardiologa que

merece un pequeo apartado en esta revisin: vencer el

espesor del cuerpo, hacerlo transparente a la mirada del

mdico, disponer de la tecnologa que permita que, efec-

tivamente, le echen a uno un vistazo. Esto hace referencia,

naturalmente, al desarrollo de las tcnicas de imagen. La

importancia de estas tcnicas es obvia. Si bien la medicina

lleg a ser lo que es gracias a abrir algunos cadveres,como expresaba Michel Foucault en El nacimiento de la

clnica, a nadie en su sano juicio le interesa que le traten

como tal.

El primer gran hito que venci la opacidad del

cuerpo fue el desarrollo de los rayos X por el alemn

Wilhelm Rntgen. Ya hace tiempo que se extinguieron el

glamoury la conmocin aportados por aquel desarrollo, o

incluso el misterio de los carteles que anunciaban rayos X

en los balcones de las consultas mdicas en las ciuda-des. Por eso vale la pena volver a La montaa mgica, de

Thomas Mann, y acompaar al protagonista, Hans Castorp,


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fascinado ante la imagen del corazn de su primo Joachim

en el sanatorio de tuberculosos, movindose como un

saco informe, una medusa: Gran Dios, era el corazn, elcorazn orgulloso de Joachim!, exclama Hans. El mdico

le invita amablemente a introducir su propio brazo tras

la pantalla fluoroscpica, y entonces Hans Castorp vio

lo que no est hecho para ser visto para el hombre y que

nunca hubiera credo que pudiera ver: mir dentro de su

propia tumba.

Si bien fue el electrocardiograma el instrumento

por excelencia de la incipiente cardiologa, un desarrolloclave de esta disciplina habra de venir de la utilizacin de

la radiologa para poder visualizar las arterias coronarias y

las cmaras cardacas. La cardiologa reconoce como pio-

nero en este mbito al mdico alemn Werner Forssmann,

protagonista de una de las infrecuentes apariciones del

cuerpo del mdico (y no del paciente o del cadver) en la

historia de la medicina. El joven Forssmann, animado por

los hallazgos que realiz en la autopsia de un paciente a

quien haba tratado de salvar in extremis, convencido de

la utilidad del tratamiento que haba realizado, introdujo

en una de sus propias venas del brazo un catter urolgico

y lo avanz en su cuerpo la distancia que crey necesaria

para llegar hasta su corazn. Acto seguido, camin hasta el

cercano departamento de radiologa para que se le reali-

zase una radiografa de trax, documentando por primera

vez un cateterismo cardaco: Forssmann haba llevado el

catter hasta la aurcula derecha de su propio corazn.El desarrollo de esta tcnica pronto se aplic a la

obtencin de imgenes utilizando soluciones yodadas,

opacas a los rayos X. Su inyeccin en las cmaras cardacas

a travs de los catteres permiti disipar la transparencia

del corazn-medusa que tanto haba inquietado a Hans

Castorp en La montaa mgica, haciendo visibles con gran

realce las distintas cmaras cardacas y los grandes vasos.

La ltima frontera de la imagen radiolgica, la visualiza-cin de las pequeas e inaccesibles arterias coronarias, se

venci por casualidad cuando un catter utilizado para ver

una cmara cardaca entr accidentalmente en una de las

arterias coronarias en el momento de realizar la inyeccin

de contraste, sin que se siguiese de una temida compli-

cacin. Mason Sones, Melvin Judkins y Kurt Amplatz son

algunos de los nombres clave en el desarrollo de la corona-

riografa. El paso definitivo para la evolucin de la tcnica

fue el empleo de la cinematografa, necesaria para podervalorar unas arterias que se mueven rpidamente durante

el ciclo cardaco. Uno de los sinnimos de coronariografa

es cineangiorradiografa coronaria; durante aos las tomas

cinematogrficas se almacenaron en rollos de pelcula con

formato de 35 mm, el mismo utilizado en el cine. Desde

el advenimiento de la tecnologa digital, se almacenan en

CD-ROM u otros soportes de memoria.

Con relacin a la importancia de este desarrollo,

desde el ao 1991 hasta 2005 el nmero de cateterismos

cardacos realizados en Espaa pas de 37.109 a 117.245.

Desde un punto de vista clnico, la coronariografa no slo

abri la posibilidad de realizar la ciruga de revasculari-

zacin coronaria (baips), sino que los catteres se con-

virtieron en accesos potenciales a las arterias coronarias

de instrumentos miniaturizados que permitieron desblo-quear el interior de las coronarias obliteradas por la placa

de ateroma. Adems, desde la dcada de los ochenta, el

desarrollo de nuevas tcnicas de imagen no invasiva hizo

entrever la posibilidad de que un da sera posible estu-

diar las arterias coronarias sin necesidad de realizar un

procedimiento invasivo. En primer lugar, esto sera desea-

ble, ya que, si bien en trminos generales es una tcnica

segura, como resultado de su carcter invasivo y delriesgo intrnseco de muchos pacientes cardacos tambin

puede asociarse a complicaciones. Pero, adems, facilita-

ra la realizacin de un mayor nmero de estudios y dis-

minuira los costes asociados al cateterismo cardaco. En

los ltimos aos, el desarrollo de sistemas de tomografa

axial computarizada de gran precisin y la mayor poten-

cia de los ordenadores han permitido la reconstruccin

de imgenes cardacas de gran calidad, en las que es posi-

ble estudiar las arterias coronarias. Las imgenes aportanla visualizacin en tres dimensiones del rbol coronario y

de otras estructuras cardacas.

Los egipcios descubrieron la petrificacin de las arterias, lo queprobablemente se corresponda con las placas de ateroma.


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Paralelamente a la radiologa, el otro gran desarro-

llo en la tarea de superar la opacidad del cuerpo y poder

visualizar el corazn vino de la mano de los ultrasonidos.Desplazada de la aplicacin militar a la clnica, la tecnolo-

ga de los radares se fue sofisticando progresivamente en

el terreno de la ecografa. Los primeros sistemas de eco-

cardiografa permitan inicialmente obtener lo que habra

que llamar ms seales que imgenes: puntos de luz en

la pantalla que se correspondan con los ecos que se pro-

ducan cuando un nico haz de ultrasonidos atravesaba

el trax, y que slo podan interpretarse conjugndoloscon una acertadsima representacin mental de la ana-

toma cardaca por parte del cardilogo. Posteriormente,

la yuxtaposicin de imgenes procedentes de mltiples

haces permiti obtener imgenes en dos dimensiones,

ms adecuadas para su interpretacin. Basndose en el

efecto Doppler (que muchos reconocern en fenmenos

tan dispares como los silbidos de los trenes o las multas

de trfico), los cardilogos pudieron comenzar a obtener

informacin sobre la velocidad y el sentido del flujo de la

sangre al atravesar las distintas vlvulas cardacas, y de esa

manera conseguir informacin prctica acerca de su fun-

cionamiento. Ms recientemente, tambin los avances tec-

nolgicos han permitido lograr imgenes tridimensionales

que facilitan la interpretacin de las imgenes en casos

complejos.

La ciruga y el trasplante cardacosEn el ao 1969 se produjeron los dos hitos cientficos con

mayor repercusin meditica y social de la historia: la lle-

gada del hombre a la Luna y la realizacin del primer tras-

plante cardaco. Posiblemente en 2009, cuarenta aos ms

tarde, sean muchos ms los que recuerdan el nombre del

cirujano que el de aquel astronauta americano que hoy

por primera vez el suelo lunar. Su nombre era Christian

Barnard, y practic el trasplante en Ciudad del Cabo(Sudfrica).

Gran parte del prestigio social adquirido por la medi-

cina en su lucha contra las enfermedades cardiovasculares

procede de los logros de la ciruga cardaca y de su popula-

rizacin a travs de los medios de comunicacin. La recep-

cin social de la ciruga cardaca encuentra apoyo en la idea

anteriormente expuesta de que el corazn es un rgano-

mquina, una bomba cuyos desarreglos habrn de reque-

rir, consecuentemente, soluciones tcnicas y reparaciones.Los problemas a los que se enfrentaron los prime-

ros cirujanos cardacos fueron colosales. La dependencia

del aporte de oxgeno de los rganos vitales haca nece-

sario mantener activa la circulacin sangunea durante

la intervencin. Por ello, el primer tipo de intervencionescardacas practicadas fueron las denominadas intervencio-

nes cerradas: se realizaban con el corazn latiendo, intro-

duciendo a ciegas a travs de un orificio en la pared de

una cmara cardaca el dedo o un instrumento quirrgico

con objeto, por ejemplo, de dilatar una vlvula estrechada.

Pero el ingenio de los cirujanos cardacos permiti efec-

tuar intervenciones en corazn parado, libre de sangre y

con las estructuras objeto de la intervencin expuestas a lamirada del cirujano. Ello fue posible gracias al desarrollo de

sistemas de circulacin extracorprea, que suplan no sola-

mente al corazn en su funcin de bombeo, sino tambin

a los pulmones en la oxigenacin de la sangre. El desarrollo

de prtesis valvulares a principios de los aos sesenta inau-

gur una nueva poca en el tratamiento de los pacientes

con enfermedad valvular cardaca.

A pesar de la repercusin meditica del trasplante

de corazn, la intervencin que se realizara a un mayor

nmero de pacientes cardacos estaba an por llegar. Su

desarrollo vino de la mano de un cirujano argentino, Ren

Favaloro. Su objeto era proporcionar aporte sanguneo

a zonas del corazn irrigadas por arterias coronarias con

estrechamientos. Para ello, Favaloro utiliz segmentos de

vena safena extrada de la pierna del propio paciente, que

servan de conductos o puentes hemodinmicos desde la

arteria aorta hasta la coronaria afecta; salvara as el tramodaado. La dificultad de la tcnica estribaba en la extrema

delicadeza con la que haba de manipularse el conducto

venoso y llevarse a cabo la sutura entre l y la arteria coro-

naria. Los estudios practicados demostraron que esta ope-

racin, efectuada en pacientes con estrechamientos en dos

o ms arterias coronarias, contribua de facto a aumentar la

supervivencia.

Estaba justificada la expectacin causada por elprimer trasplante cardaco? Fue derivada de la importante

funcin simblica que desempea el corazn en nuestra

sociedad? La primera vez que asist a un trasplante fue

acompaando a un cirujano cardaco, amigo y entonces

vecino, en una noche de guardia. Ms all de la impresio-

nante coordinacin entre los equipos que extraan el cora-

zn del cuerpo del donante en otra ciudad y los que comen-

zaban la intervencin en el del receptor, es asombroso

recordar dos momentos particularmente emocionantes: elprimero, cuando el lugar que ocupa el corazn en el pecho

del paciente queda momentneamente vaco, pendiente


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de la implantacin del injerto; y el segundo, el momento

en el que el corazn donado, que ha permanecido parado

durante su transporte en un medio ptimo para su preser-vacin, comienza a latir en el pecho del paciente receptor.

Mi calidad de cardilogo qued en esos momentos en

suspenso: no pude sustraerme a lo milagroso, al acontecer

cargado de significado que marc a la sociedad de enton-

ces y que ahora tena lugar ante mis ojos.

La era de las intervenciones cardacas sin ciruga

A principios de la dcada de los ochenta, en pleno fervorde la ciruga de baips coronario, los resultados de una

nueva forma de tratar los estrechamientos coronarios

desarrollada por cardilogos y no por cirujanos, denomi-

nada angioplastia coronaria, irrumpan en los congresos de

cardiologa. En 1990, slo diez aos ms tarde, el nmero

de angioplastias coronarias realizadas en Estados Unidos

super el de intervenciones de baips coronario. A media-

dos de la dcada de los noventa la informacin disponi-

ble demostraba que la angioplastia era el tratamiento con

mayor beneficio para los pacientes con infarto de miocar-

dio en evolucin, y se iniciaron programas de angioplastia

coronaria primaria para poder tratar a dichos pacientes las

veinticuatro horas del da.

El xito de las intervenciones cardacas no quirrgi-

cas ha sido excepcional y ha revolucionado el tratamiento

de las enfermedades cardiovasculares. De manera gen-

rica se denominan intervenciones percutneas (etimolgi-camente, realizadas a travs de la piel), para diferenciarlas

de aquellas que necesitan llevarse a cabo mediante un

procedimiento quirrgico abierto. El nombre de Andreas

Grentzig, un especialista suizo en angiologa (aparato cir-

culatorio), quedar indiscutiblemente ligado al desarrollo

de este tipo de intervenciones. Su gran mrito fue implan-

tar un sistema que permita dilatar el estrechamiento de

una arteria utilizando un dispositivo muy fino, un catter-baln, que poda introducirse a travs de un pequeo

orificio y adems expandirse una vez localizado en el

estrechamiento coronario. Durante los primeros diez aos

la tcnica se aplic en un nmero exponencialmente cre-

ciente de pacientes; se observ que su principal limitacin

era la reaparicin de la estenosis o estrechamiento arte-

rial tratado, un fenmeno denominado reestenosis. En el

intento de superar la limitacin de la reestenosis se dise

el stentcoronario, una prtesis metlica implantada den-tro del segmento coronario estrechado, que acta como

el encofrado de un tnel. El stent, que buscaba garantizar

la permeabilidad del vaso, toma su nombre del apellido de

un dentista de siglo XIX que utiliz soportes metlicos por

primera vez para estabilizar tejidos blandos en odontolo-ga. Esta clase de prtesis iba a revolucionar una vez ms

este tipo de intervenciones en la dcada de los noventa, al

garantizar en primer lugar un resultado ms estable de la

intervencin, con menores complicaciones asociadas, y un

descenso de la tasa de reestenosis, aunque no su desapa-

ricin. En el momento actual, 2009, se vive la tercera gran

revolucin del intervencionismo, asociada al desarrollo de

stentsmetlicos recubiertos de frmacos antiproliferativos,que constituyen un tratamiento muy eficaz para prevenir

la reestenosis.

Pero no slo han sido las arterias las estructuras

cardacas que se han beneficiado de este tipo de interven-

ciones no quirrgicas. A mediados de los aos ochenta se

comenzaron a tratar los estrechamientos en las vlvulas

pulmonar, mitral y artica mediante dilataciones con baln,

siguiendo una tcnica anloga a la utilizada en las arterias

coronarias. En el caso del estrechamiento de la vlvula ar-

tica, en que los resultados de la valvuloplastia con baln no

eran duraderos, se asiste en la actualidad al comienzo de la

implantacin percutnea de prtesis valvulares biolgicas,

que resulta muy prometedora, especialmente en aquellos

pacientes de alto riesgo quirrgico.

Hacia la salud cardiovascular como derecho

europeoHa sido un proceso largo conseguir que el conocimiento

acumulado sobre las enfermedades cardiovasculares se

ponga en prctica para facilitar su prevencin, deteccin

precoz y tratamiento. Las investigaciones realizadas funda-

mentalmente en el siglo XX demostraron que las enferme-

dades cardiovasculares no slo son la principal causa de

muerte en la sociedad del Primer Mundo, sino que previ-

siblemente lo sern a medida que los pases subdesarro-llados incrementen su producto interior bruto y puedan,

paradjicamente, aumentar su nivel de vida. Uno de los

problemas fundamentales de trasladar el conocimiento

cientfico a la prctica consiste en cmo superar la maraa

de intereses econmicos que muchas veces subyacen a la

existencia de los propios factores de riesgo.

Las sociedades cientficas y los Gobiernos iniciaron

en la segunda mitad del siglo XX campaas destinadas a

concienciar a la poblacin de la importancia de los esti-los de vida y al reconocimiento de los factores de riesgo y

los sntomas de la enfermedad cardiovascular. El siglo XXI


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comienza en Europa con los primeros posicionamientos

comunitarios sobre el lugar preferente que debe ocupar

la lucha contra las enfermedades cardiovasculares en laagenda de la salud de la Unin Europea: un pronuncia-

miento comunitario resumido en la Carta de la salud car-

diovascular europeay que propone el derecho de todo ciu-

dadano nacido en el rea de la Unin Europea a una salud

cardiovascular ptima hasta los 65 aos. Estos hechos, que

sin duda habrn de modificar la historia de la cardiologa,

difcilmente trastocarn la profunda relacin de esta socie-

dad con esa vscera que tambin bombea afectos y palpitacontenta al reconocer a los seres queridos.

Bibliografa

ACIERNO, L. J. Historia de la cardiologa. Madrid: Edikamed, 2005.

FOUCAULT, M. El nacimiento de la clnica.Mxico, D. F.: Fondo deCultura Econmica, 1977.

HOYSTAD, M. Historia del corazn: desde la Antigedad hasta hoy.Madrid: Lengua de Trapo, 2007.

IBNTUFAYL,A. B. El filsofo autodidacto. Madrid: Trotta, 2003.

PETO,J. The Heart. Londres: Other Distribution, 2007.

El corazn ha estado culturalmente asociado a una mul-

tiplicidad de imgenes: centralidad, vitalidad, morada

del alma, fuente de emociones, asiento de la veracidad.

La metfora que Harvey utiliza en alguno de sus escri-

tos, un animal interior, ilustra el misterio que siempre

ha rodeado a la autonoma del corazn, que se acelera

durante las emociones o se para al apagarse la vida.

La centralidad del corazn en el complejo sistema car -

diovascular y la interioridad inaccesible en la que se en-

contraba fueron precisamente factores que dificultaron

su estudio, hechos que posiblemente expliquen por

qu durante siglos no se establecieron vnculos entre la

anatoma y la funcin del corazn que hoy nos parecen

evidentes.

Las investigaciones realizadas desde principios del siglo XX

permitieron un espectacular avance en la comprensin

y en la formulacin de tratamientos para las enfermeda-

des cardiovasculares.

Hoy, la lucha contra las enfermedades cardiovasculares

se extiende desde campaas de concienciacin social

relativas a los hbitos hasta intervenciones quirrgicas

o realizadas a travs de catteres, o a la implantacin de

complejos dispositivos electrnicos para el control de los

trastornos del ritmo cardaco.

Resumen


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