REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)44

ARTICULO CLINICO

INTRODUCCION

Fasceitis Necrotizante complicación grave de varicela,a propósito de un caso.

Sebastián Hugo V.1, María Robles S.1, Dr. Remigio Garate C.2

(1) Internos de Medicina, Universidad Finis Terrae.(2) Asesor Académico, Jefe Servicio Pediatría Clínica Hospital del Profesor.

La varicela es la enfermedad exantemática más frecuente en la infancia. Su incidencia se estima en 4 millones de casos nuevos al año, especialmente en niños de entre 1 y 14 años (1).

Es producto de la primoinfección por el virus varicela - zoster. Su periodo de incubación oscila entre 10 y 21 días. Clínicamente se caracteriza por un pródromo de 24 a 48 horas caracterizado por fiebre, compromiso del estado general y otros síntomas sis-témicos; luego de lo cual se manifiesta el exantema de tipo má-culo - papular, eritematoso y pruriginoso que, posteriormente evoluciona a vesículas de contenido claro que al cabo de 7 a 10 días desaparecen sin dejar cicatriz. Es altamente orientador la visualización de lesiones en diferente estadio evolutivo (Exante-ma polimorfo) (2).

La Fasceitis Necrotizante es una enfermedad invasiva, rápida-mente progresiva que afecta piel, tejido celular subcutáneo, fas-cia superficial y ocasionalmente fascia profunda. De etiología in-fecciosa, sus agentes causales más frecuentes son Estreptococo beta hemolítico grupo A (SBHGA) y Clostridium perfringens. Su importancia radica en la capacidad de producir necrosis hística, shock, falla orgánica múltiple y muerte (3).

Se ha reportado como una inusual pero severa complicación de varicela, cuya incidencia se estima en aproximadamente en un 2,1% del total de casos (4).

Se han identificado una serie de factores de riesgo, entre los cua-les destacan: inmunosupresión, diabetes mellitus, nefropatías, corticoterapia, hipotiroidismo, desnutrición, traumatismos y cirugía, entre otros (5, 6).

El objetivo de este trabajo es el reporte de un caso clínico de fasceitis necrotizante como complicación de varicela en una es-colar de 5 años, previamente sana, destacando principalmente la evolución clínica de dicha enfermedad.

PALABRAS CLAVE: Varicela, Fasceitis Necrotizante, Desenlace Fatal.

Escolar de 5 años de edad, sexo femenino, que inicia cuadro de do-lor abdominal tipo cólico, de más de 12 horas de evolución, con re-chazo alimentario, en el contexto de un cuadro de varicela iniciado hace tres días con lesiones vesiculares, asociado a fiebre de hasta 40º C en las últimas 48 hrs. Consulta en el Servicio de urgencia, donde es evaluada, descartándose abdomen agudo por lo que es dada de alta con buen estado general, sin dolor en fosa iliaca dere-cha y con indicación de control en su policlínico en 24 horas.

Frente a un mayor compromiso y deterioro del estado general, consulta nuevamente en el servicio urgencia de la Clínica Hos-pital del Profesor, donde se aprecia taquicárdica e hipotensa, al examen segmentario presenta 2 lesiones bulosas con conteni-do hemático en ambas zonas inguinales en asociación a lesio-nes vesiculosas propias del cuadro actual de varicela. Se indican exámenes de laboratorio los que resultan en pruebas hepáticas y de coagulación alteradas, trombopenia, creatina quinasa frac-ción MB masa y mioglobina (CK-MB) elevada y alteración de la función renal (Insuficiencia renal de tipo prerrenal). En base a lo anterior, se diagnostica Shock Tóxico Estafilocócico, Varice-la sobreinfectada y obesidad con resistencia a insulina. Se inicia tratamiento del shock y antibióticos de amplio espectro, se re-quieren drogas vasoactivas y manejo con ventilación mecánica.

A 12 horas de su ingreso, las lesiones anteriormente descritas, se modifican, visualizándose ampollares y con contenido fran-camente hemorrágico, extendiéndose hacia las regiones supra-inguinal izquierda y flanco derecho; esta última se aprecia erite-matosa e indurada con halo violáceo y centro necrótico que ha ido en aumentando progresivamente en superficie durante el transcurso de la mañana.

Evaluada por Cirujano infantil, se plantea Fasceitis necrotizan-te, por lo cual se indica aseo quirúrgico y escarectomía precoz.

En pabellón evoluciona grave. Se logra escarectomizar abdomen en 20% de superficie corporal, sin embargo la paciente presenta un paro cardiorrespiratorio recuperándose muy inestable, por lo que se decide abortar el resto del procedimiento. Luego de suce-sivos paros cardiorrespiratorios evoluciona, sin respuesta a dro-gas ni a maniobras de resucitación, falleciendo.

DISCUSIONLa fasceitis necrotizante, es una complicación infrecuente, que puede poner en riesgo la vida si no se sospecha a tiempo y ma-neja agresivamente, por lo que hay que tenerla presente (7). Se ha asociado a cuadros de varicela de evolución tórpida con fiebre persistente sobre 39º C a los tres días de iniciado el cuadro exán-tematico, lesiones hemorrágicas y dolor abdominal (8). El diag-nóstico es fundamentalmente clínico y el tratamiento esencial es la cirugía precoz (aseo quirúrgico y escarectomía), además del manejo de las comorbilidad asociada. No existe forma de pre-venirla, pero es importante mencionar que, en nuestro país, se encuentra disponible la vacuna contra la varicela, aunque es de alto costo y no esta incluida dentro del Programa Ampliado de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de Chile.

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ARTICULO CLINICOFasceitis Necrotizante complicación grave de varicela, a propósito de un caso.

FIGURA 1. Fosa iliaca izquierda. FIGURA 2. Fosa iliaca derecha.

1. Randall G, Kathryn M. Varicela - Zos-ter. Pediatrics in Review 1998; Volume 19: Number 2.

2. Robin English MD. Varicella. Pedia-trics in Review 2003; Volume 24: Num-ber 11.

3. Asfar SK, Baraka A, Jauma T, et al. Necrotizing fascitis. Br J Surg 1991; 78: 838 - 40.

4. Clark P, Davidson D, Letts M, et al. Necrotizing fascitis secondary to chic-kenpox infection in children. Can J Surg 2003 Feb; 46 (1): 9 - 14.

5. Peterson CL, Vugia DJ, Meyers HB, Chao SM, Vogt J, Lanson J, et al. Risk factors for invasive group A streptococ-cal infections in children with varicella: A case control study. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 151 - 6.

6. Klein KO. Reemergence of virulent Group A streptococcal infections. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: S3 - S6.

7. Jackson MA, Burry VF, Olson LC. Complications of Varicella requiring hos-pitalization in previously healthy chil-dren. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 441 - 5.

BIBLIOGRAFIA

8. Prego J, Sehabiage G, de Leonardis D. Complicaciones graves de la Varicela. Análisis de ingresos a la Unidad de Reani-mación del Departamento de Urgencia del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Arch Pediatr Urug 1997; 68: 19 - 26.