fÁrmacos na dor dr. ricardo cunha jr. clinica de dor e cuidados paliativos hucff / ufrj
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FÁRMACOS NA DOR
Dr. Ricardo Cunha Jr.
Clinica de Dor e Cuidados PaliativosHUCFF / UFRJ
ESCADA ANALGÉSICAESCADA ANALGÉSICA
DORDOR
Métodos invasivos
Analgésico + Opióide fraco + Coadjuvante + terapias não-farmacológicasterapias não-farmacológicas
Analgésico+ Opióide forte + Coadjuvante + terapias não-farmacológicasterapias não-farmacológicas
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Cancer Pain Relief, Geneva,OMS,1986.
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Analgésico + Coadjuvante + terapias Analgésico + Coadjuvante + terapias não-farmacológicasnão-farmacológicas
AINES: CARACTERÍSTICAS
Grupo heterogêneo
Ação periférica e central
Efeito teto
Ação ruim na dor neuropática
MECANISMO DE AÇÃO
Fosfolipídeo
Ác. aracdônico 5-LPOX COX
5 HPETE 5/12/15-LPOX PGG2
LTA4 LIPOXINA(LXA/ LXB) PGH2
LTB4 LTC4 LTD4 PGI2 TXA
PGE2
LTE4
QUAL AINES USAR ?
Experiência prévia Dor aguda ? Custo
CLASSIFICAÇÃO
Ácido salicílico: aas, salicilatos, diflunisal Ácido acético: indometacina, sulindac Ácido fenil-acético: diclofenac Ácido propiônico: ibuprofeno, cetoprofeno,
naproxeno, flubiprofeno Ácido fenâmico: ácido mefenâmico Pirazolônicos: dipirona Oxicams: tenoxicam, meloxicam, piroxicam Metano-sulfonilides: nimesulide Naftilalcanonas: nalbumetona Coxibs: celecoxib, valdecoxib
CLASSIFICAÇÃOCOX-1/ COX-2: COX-2:•Aas, indometacina, •celecoxib•Diclofenaco, cetoprofeno •rofecoxib•Piroxicam, ibuprofeno •valdecoxib
•etoricoxib
PREFERENCIAL COX-2:•Meloxicam•Nimesulide
DISTRIBUIÇÃO DAS COXSCOX - 1 COX - 1 COX - 2COX - 2
Plaquetas
Endotélio
SNC
Reprodução
TG IntestinalRenal
Inflamação
EFEITOS COLATERAIS Trato Gastro Intestinal
Renal
ACV
Cutâneo
Hepático
SNC
CONDIÇÕES DE MAIOR RISCO
Complicação de doença ulcerosa > 65 anos Co- prescrição Uso prolongado em dose plena Co- morbidades
AINES
02468
1012141618
IBUP NAPR CETO ASSOC
RISCO
RISCO RELATIVO DE COMPLICAÇÃO TGI
DICL TENIND
PIROX
MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO TGI
Associar bloqueador próton Opção pela cox2 Associar análogo de prostaglandina
Lancet, v. 371, jan 2008
Lancet, v. 371, jan 2008
ALERGIA A AINES
alergia d.base r.cruzada dissensibilização
Respiratória Asma/sinusite Sim Sim
Urticária Urticária crônica
Sim Não
Urticária a anafilaxia
Não Geral/ não Não ( trocar)
AINES: DOSES PARA 24 HORAS
AINES INTERVALO DOSE/ dia
Dipirona 4/4 h 4 - 6g
Paracetamol 4/4 h 4 - 6g
Diclofenaco 8/8 h 150 -300mg
Cetoprofeno 8/8 h 150 -300mg
Ibuprofeno 6/6 h 1200-3200mg
Naproxeno 12/12 h 750 - 1000mg
Piroxicam 24/24 h 20 - 40mg
Tenoxicam 24/24 h 20 - 40mg
Celecoxib 12/12 h 200 - 400mg
Etoricoxib 24/24 h 60 -120mg
Nimesulide 12/12 h 200 – 400 mg
Meloxicam 24/24 h 7,5 – 15 mg
CONSENSO SARDENHA- 2000
Dúvidas e certezas no uso de AINES
Áreas de avaliação: Eficácia dos AINES Manejo da toxicidade do TGI AINES x H.pylori ICOX-2 Dispepsia Uso ideal de aspirina
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
fortemente aceita-(50%)
nível de evidência:1-(74%)
1-Em doses normais AINES são pouco mais eficazes que paracetamol
Sardenha-2000
fortemente aceita-(71%) nível de evidência:2-(93%)
2-AINES e paracetamol têm efeito aditivo evidente
3-A potêncialidade dos AINES de provocar dispepsia ou úlcera não é relacionada.
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
fortemente aceita-(59%)
nível de evidência:2-(71%)
fortemente aceita-(69%) nível de evidência: 2-(87%)
4 - Paracetamol não causa úlcera ou suas complicações.
5- Uso de profilaxia para TGI deve -se basear no risco.
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
fortemente aceita-(75%) nível de evidência: 2-(90%)
fortemente aceita - (75%)
nível de evidência : 2- (94%)
6 - Todos os pacientes com relato de úlcera péptica devem usar profilaxia associada.
7- Todos os pacientes com 2 fatores de risco deveriam usar profilaxia associada
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
fortemente aceita - (79%) nível de evidência : 2- (100%)
fortemente aceita - (76%)
nível de evidência: 2 (69%)
8 - A troca para ICOX-2 em paciente com riscos é alternativa eficaz.
9 - Para artrite crônica ICOX-2 são comparáveis ao ibuprofeno, diclofenaco ou naproxeno.
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
fortemente aceita - (73%)
nível de evidência: 2 (59%)
completamente aceita - (78%) nível de evidência :1
(100%)
10 - O nível de úlceração endoscópica com ICOX-2 é marcadamente reduzido.
11 - ICOX-2 possuem efeitos na retenção de sódio e água.
Sardenha-2000
completamente aceita - (97%) nível de evidência :1 (74%)
PROPOSIÇÕES:
OPIÓIDES
AGONISTA ANTAGONISTA AGONISTA PARCIALZ. ATIVIDADE
Z. AFINIDADE
OPIÓIDESAgonistas puros
Agonistas parciais
Antagonistas
MorfinaMetadonaOxicodonaFentanilCodeínaTramadolMeperidina
NalburfinaBuprenorfinaPentazocinanalorfina
Naloxonanaltrexona
OPIÓIDES FRACOS
CARACTERÍSTICAS:
EFEITO TETO
ÍNDICE TERAPÊUTICO ELEVADO
TOXICIDADE HEPÁTICA E RENAL NÃO DESCRITA
PRECONCEITO MENOR
OPIÓIDES FRACOS CODEÍNA:
DOSE INICIAL: 30mg 4/4h
DOSE MÁXIMA: 120 mg 4/4h
APRESENTAÇÃO: COMP DE 30 E 60mg AMP 30mg/mlTYLEX: 30mg CODEÍNA+ 500mPARACETAMOL
OPIÓIDES FRACOS TRAMADOL:
DOSE: 50 a 100mg 4/4h OU 6/6h
APRESENTAÇÃO: COMP 50mg AMP 50mg/mlEFEITOS COLATERAIS: NÁUSEA E VÔMITOS
METABÓLITO ATIVO 2X MAIS POTENTE
POTÊNCIA SEMELHANTE À CODEÍNA
OPIÓIDES FRACOS EFEITOS COLATERAIS:
SONOLÊNCIA DEPÊNDENCIACONSTIPAÇÃOVÔMITOCONFUSÃO MENTALSUDORESEPRURIDO
OPIÓIDES FORTE
MORFINA
METADONA
OXICODONA
FENTANIL
MORFINA
Metabólitosm 3-glicuronídeo_____inativom 6-glicuronídeo(1%)_45 vezes mais ativonormorfina _____ igual a morfina
IntervaloA cada 4 horas
Apresentaçãocomp. de 10, 30 mg de ação rápidacomp. de 30, 60 100 mg de longa duraçãoamp. de 0,2mg, de 2 e 10 mg
METADONA
Alta biodisponibilidade pela via oral ½ vida de eliminação longa Ausência de metabólitos ativos Custo baixo Apresentação em comp. de 5 e 10mg e
amp. de 10mg/ml
OXICODONA
Alta biodisponibilidade pela via oral Baixa incidência de efeitos colaterais O dobro da potência da morfina Metabólitos com atividade mínima No Brasil só existe a de ação prolongada Apresentação de 10, 20 e 40 mg Intervalo a cada 12 horas
FENTANIL TRANSDÉRMICO
Início de ação lento (8-10h) Após retirada seu efeito permanece por
12h Trocar a cada 72h Usar quando o TGI é inviável Apresentação de 25, 50, 75 e 100
mcg/h
Pele limpa, seca, sem lesões (não raspar
pêlos)
Limpar o local preferencialmente apenas com
água, evitando o uso de sabões,
degermantes, loções ou óleos
Alternar locais de aplicação
Evitar calor externo nas áreas de aplicação
FENTANIL TRANSDÉRMICO
OPIÓIDES- EFEITOS COLATERAIS
SONOLÊNCIA DEPÊNDENCIA CONSTIPAÇÃO VÔMITO CONFUSÃO MENTAL SUDORESE PRURIDO
Fatores Adversos dos Opióides
Dependência Física Dependência Psíquica Tolerância Pseudovício Depressão Respiratória
EFEITOS A LONGO PRAZO
Imunossupressão (em imunocomprometidos)codeína > metadona > morfina > fnt > oxicodona > tramadol
↓estrogênio ↓testosterona (metadona e intratecal) ↓cortisol Infertilidade, disfunção sexual
MEDICAÇÕES COADJUVANTES
POTENCIALIZAM EFEITO ANALGÉSICO
CONTROLAM EFEITOS COLATERAIS
TRATAM DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS ASSOCIADOS
MEDICAÇÕESCOADJUVANTES
LAXANTES ANTIEMÉTICOS NEUROLÉPTICOS ANSIOLÍTICOS ANTIDEPRESSIVOS CORTICOSTERÓIDES BIFOSFONATOS
ANTIDEPRESSIVOSANTICONVULSIVANTESNEUROLÉPTICOSANTIESPASMÓDICOS
ANTIDEPRESSIVOS
Tricíclicos são 1ª opção em dor neuropática
Doses variam de 25 -100mg/d
Fazer tomada única noturna
Iniciar com dose baixa
Mais utilizados: amitriptilina, imipramina
ADT Absorção oral boa. Pico tardio ~ 6h. Forte ligação proteíca (70-95%) e tecidual. Metabolismo hepático extenso. ½ vida longa. Concentração no leite materno. Mec. de ação:
● otimização da via descendente inibitória
• bloqueio dos canais de cálcio e sódio
• bloqueia receptor -2
• bloqueio leve dos receptores NMDA
• efeito anti-histamínico
Relação de seletividade dos tricíclicos
NA-Seletiva
NãoSeletiva
5-HTSeletiva
Reboxetina Maprotilina
Desipramina
Imipramina Nortriptilina Amitriptilina
Clomipramina Zimelidina
Fluoxetina
Paroxetina
1000
10
1
0,1
0,01
0,001
Farmacologia
LipofílicoLipofílico
MetabolizaçãoMetabolizaçãohepáticahepática
InteraçãoInteraçãomedicamentosamedicamentosa
Perfil Perfil FarmacológicFarmacológic
oo
Meia vida longaMeia vida longa
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
Não dialisávelNão dialisável
Perfil Perfil FarmacológicoFarmacológico
EFEITOS COLATERAIS
Boca seca retenção urinária Sedação aumento da p.i.o. Taquicardia Constipação Confusão mental Distúrbio de condução cardíaca Reduz limiar convulsivo
SEROTONINÉRGICOS
ISRS: Fluoxetina, sertralina, paroxetina ½ vida longa: fluoxetina= 5d metabólito ativo: fluoxetina Ação inibitória sobre P 450 Boa absorção oral Ef.colateais: TGI, agitação, insônia,
extrapiramidalismo, disfunção sexual, alergia nível sérico de: ADT, CBZ, WARF, neurolépticos,
ciclob , insulina,
Venlaflaxina Boa absorção oral. Alimentos retardam absorção. Efeitos colaterais: náusea, tontura, sonolência,
hipertensão arterial, rash. Dose: 150 – 225mg/d
Duloxetina Efeitos colaterais: fadiga, náusea, constipação, boca
seca, inquietude, sudorese, disfunção sexual. Neuropatia diabética Dose : 60 – 120 mg/d
MEC AÇÃO: inibição seletiva da recaptação de nora e serot
ANTICONVULSIVANTES
São ótima opção em dor neuropática.
Mecanismo por bloqueio canais de sódio e/ou cálcio.
Principais: carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, pregabalina, ácido valpróico.
Efeitos Colaterais
sedação tonteira náusea diarréia visão turva ataxia confusão mental rash diplopia
MEDICAÇÕES COADJUVANTES
CARBAMAZEPINA
►1ª opção em neuralgia do trigêmio►dose: 200 - 1400mg/d ►absorção: errática►metabólito: ativo
►alteração transitória hepática e hematológica e hiponatremia.
►monitorar nível sérico
ACIDO VALPRÓICO ►neuropatia diabetica ?
►absorção: rápida
►alteração hepática frequente
►dose: 500 – 2400mg. 12/12h
LAMOTRIGINA ►opção em neuralgia do trigêmio, dor central, neuropatia do HIV, e diabetes.
►absorção: rápida
►dose de 100-400mg. 12/12h
GABAPENTINA►1ª opção em dor neuropática
►absorção: boa
►excreção renal in natura
►dose: 900-3600mg. 8/8h
PREGABALINA►dose: 150 – 600mg. 12/12h
►efeitos indesejáveis: ideação suicida, ganho de peso, edema.
TOPIRAMATO ►neuropatia periférica ? Migrânea. ►absorção: rápida
► ½ vida de eliminação prolongada. ►dose: 100 – 400mg/d. Tomada única ►efeito indesejável: cálculo renal
Relaxante Muscular
Benzodiazepínicos Carisoprodol Tiocolcosídeo Tizanidina Orfenadrina
Ciclobenzaprina Baclofen
Carisoprodol Ação em interneurônios na formação reticular
e medular Absorção: boa ½ vida 6h. Alta concentração no leite
materno. Efeitos colaterais: tonturas, vertigem, ataxia,
tremores, agitação, insônia, sonolência, rash, taquicardia, hipotensão ortostático, náuseas, vômitos.
AGENTES BIOLÓGICOS
Sulfato de glucosamina 1500mg/d VO Sulfato de condroitina 1200mg/d VO
Ácido hialurônico IA 2mg/sem (3x) (JOELHOS)
Corticóide IA 3x/ano
Clonidina
Agonista α-2 adrenérgico. Atua pré-sinapticamente em receptores
acoplados a canais de k Ação v.o. ruim Dose 1-3 mcg/kg em bloqueios.
Bifosfonatos
Em condições de massa óssea diminuída e/ou alto turnover
Osteoporose (inclusive glicocorticóide induzida)
Doença de Paget Osteólise provocada por tumores Hipercalcemia Osteogênese imperfeita
Bifosfonatos
Inibe reabsorção óssea. Previne osteoporose e fraturas
patológicas. Absorção v.o. ruim Não são metabolizados. Eliminação
renal.
Antiespasmódicos
Butilescopolamina – ev, im, sc Trimebutina Pinavério Mebeverina