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FACULTAD LATINOAMERICANA DE CIENCIAS SOCIALES
SEDE ACADÉMICA DE MÉXICO
Doctorado de Investigación en Ciencias Sociales
VIII Promoción 2010 – 2013
Implementación del programa de Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes en
México: Un análisis de gobernanza desde el enfoque de redes
Tesis para obtener el grado de Doctora en Ciencias Sociales
con Mención en Ciencia Política
Presenta:
Fátima Estrada Márquez
Director de tesis:
Dr. Armando Arredondo López
Lectoras de tesis:
Dra. Gisela Zaremberg y Dra. Raffaela Schiavon Ermani
Seminario de tesis: Políticas Públicas y Democracia en América Latina
Línea de investigación: Políticas Públicas y Democracia en América Latina
México, D.F. agosto de 2013
Agradecimiento a CONACyT por la beca para la realización de los estudios de Doctorado
2
A mis padres, Carmen y Marco Tulio por
mostrarme el camino del cuestionamiento
constante y la búsqueda de respuestas a través
de la ciencia, además de inculcarme la
importancia de contribuir con un grano de
arena al bien común. Es un logro compartido
gracias a sus enseñanzas, reflexiones e
inmenso cariño.
A Omar, por todo el apoyo, comprensión y
amor que me has dado desde el momento en
que tomé la decisión de hacer el doctorado, y
porque aún con todos los cambios e
implicaciones fue un camino que recorrimos de
la mano.
A mis hermanas, Paloma y Montserrat por ser
mi escucha y apoyo incondicional.
3
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a mi país, por todas las oportunidades que me ha brindado a lo largo de la vida
para la superación constante, que se han traducido en satisfacciones personales y el deseo
de compartir el fruto en beneficio de México. A la FLACSO, por haberme mostrado una
nueva visión para explorar las inquietudes de investigación que deseaba abordar.
A los miembros de mi seminario, Gisela Zaremberg, José del Tronco, Licho, Ángela,
Danilo, José Luis, Melly y Nicole porque con sus cuestionamientos, observaciones y
sugerencias el proyecto fue cobrando forma.
A mi comité de tesis, mi director Armando Arredondo por su guía que me sirvió para tomar
decisiones clave tanto metodológicas como de análisis, así como por su puntual lectura y
aportaciones para la mejora constante del proyecto. A Gisela Zaremberg por seguir de cerca
el proyecto desde un inicio, y mantener un lente crítico y estimular en todo momento el
cuestionamiento de los hallazgos desde una postura teórica impecable. A Raffela Schiavon
por sus aportaciones desde la mirada de la experiencia y por su manera cálida al señalar los
vacíos, así como las sugerencias para fortalecer el trabajo.
Agradezco la transmisión del conocimiento y experiencia de cada uno de los profesores de
los que recibí cátedra.
Gracias a Marce por siempre estar al pendiente de los trámites administrativos y tener un
comentario de aliento y optimismo. Gracias al equipo de la biblioteca por manifestar su
disposición y amabilidad, no solo durante el proceso de la elaboración de la tesis, sino
4
durante los tres años de estancia en la FLACSO. De igual manera al equipo de las
fotocopias, especialmente a Christian por siempre, a pesar de la presión, brindar una sonrisa
y lograr sacar el trabajo a tiempo.
A cada uno de mis compañeros y amigos de la generación VII del Doctorado en Ciencias
Sociales de la FLACSO México por haber mostrado solidaridad tanto dentro como fuera de
las aulas. Y especialmente a Nela y Gaby por transmitirme su cariño, fuerza y alegría que
sirvió de fuente de energía en los momentos que más lo necesité para no desistir en el
camino.
Y a todos mis amigos y familia que siguieron el proceso, gracias por brindarme su apoyo;
en especial a Erika por sus valiosos consejos y ser escucha fiel de mis desahogos.
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RESUMEN
La investigación y metodología, que se han llevado a cabo hasta el momento para el
análisis de la salud sexual y reproductiva de los adolescentes (SSyRA) no ha descrito, ni
explicado las interacciones entre los distintos actores, procesos y reglas del juego para
lograr una mejor comprensión de la conducta y de la toma de decisiones de la sociedad que
pueden influir en los resultados del programa específico de SSyRA. Bajo la teoría de
gobernanza y por medio de la metodología de redes, se analizó la forma en que los actores
y la interacción entre los mismos influyen en los resultados de implementación del
programa. Se realizó el levantamiento de la información en tres estados de la República
Mexicana por medio de un muestreo analítico en dos fases para tener la mayor variabilidad
posible de casos. Se realizaron entrevistas semi-estructuradas, observaciones de campo y
revisión de documentos. La evidencia empírica mostró que tanto una estructura de red más
apegada a procesos de gobernanza, como una red predominantemente de cooperación
intergubernamental presentan los resultados de implementación más favorables.
Palabras clave: Gobernanza, análisis de redes sociales, programas de salud.
ABSTRACT
The methodology and research related to the study of adolescent sexual and reproductive
health have not described or explained the interactions between all the actors involved in
the proceses and the political game rules to obtain a better understanding of the beahviour
and the society decision making that could influence the results of Adolescent Sexual and
Reproductive Health Program. Following a gobernance theory and social network
methodology, we analized if the interactions and social network configuration have an
influence in the implementation of the program of our interest. To obtain variability in the
cases of analysis, we colected the data in three Mexican states by analitical sampling in two
phases. We obtained the information through semistructured interviews, field observation
and documents. The emipirical evidence shows that the social networks model configurated
like gobernance, more plural and horizontal, as the cooperative intergubernamental social
networks present more favorable results of the program implementation.
Palabras clave: Gobernance, social network analysis, health programs.
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INDICE
Lista de siglas y abreviaciones………………………………………………….…….. 8
Índice de tablas, imágenes y grafos…..……………………………………….……… 9
Introducción……………………………………………………………………..…….. 11
Capítulo I. Estado del Arte…………………………………………………………… 18
1.1 Perspectiva demográfica…………………………………………………..…… 18
1.2 Perspectiva sociológica………………………………………………………... 20
1.3 Evaluación de políticas y programas…………………………………………... 22
1.4 La gobernanza: Una nueva perspectiva de análisis de programas de salud…… 26
Capítulo II. Marco Teórico…………………………………………………………… 31
2.1 Políticas públicas: ¿Etapas o proceso?................................................................ 31
2.2 La implementación: ¿Visión como etapa o elemento del proceso de política
pública?......................................................................................................................
35
2.3 Teoría de la Gobernanza……………………………………………………….. 38
2.4 Teoría de redes ………………………………………………………………... 52
Capítulo III. Abordaje metodológico………………………………………………… 58
3.1 Objetivos……………………………………………………………………….. 58
3.2 Expectativas empíricas………………………………………………………… 59
3.3 Diseño de estudio……………………………………………………………… 59
3.4 Recolección de información…………………………………………………… 60
3.5 Unidad de análisis……………………………………………………………… 60
3.6 Muestreo/Selección de casos de estudio..……………………………………... 60
3.7 Variables: Definición y operacionalización…………………………………… 63
3.8 Descripción instrumentos……………………………………………………… 64
3.9 Análisis………..……………………………………………………………….. 66
Capítulo IV. Resultados………………………………………………………………. 70
7
4.1 Programa de acción específico de salud sexual y reproductiva para
adolescentes……………………………………………………………………………
70
4.2 Presupuesto del programa…………………………………………………….. 89
4.3 Otras instancias y acciones relacionadas con la SsyRA………………………. 92
4.4 Contexto de los casos de estudio………………………………………………. 96
4.5 Resultados del Estado de Guanajuato…………………………………………. 102
4.5.1 Análisis de redes………………………………………………………….. 102
4.5.2 Análisis de implementación…………………………………...………….. 130
4.6 Resultados del Estado de México….…………………………………………. 140
4.6.1 Análisis de redes…………………………………………………………. 140
4.6.2 Análisis de implementación…………………………………...………….. 164
4.7 Resultados del Distrito Federal….….…………………………………………. 177
4.7.1 Análisis de redes…………………………………………………………. 177
4.7.2 Análisis de implementación…………………………………...………….. 207
4.8 Análisis comparativo de los resultados de los casos de estudio………………... 224
Conclusiones…………………………………………………………………………... 231
Referencias……………………………………………………………………………. 249
Anexos………………………………………………………………………………… 264
8
Lista de siglas y abreviaciones
CENSIA Centro Nacional de Salud para la Infancia y la Adolescencia
CENSIDA Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/SIDA
CNEGySR Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
CONASIDA Consejo Nacional de Prevención y Control del SIDA
DDSSyRR Derechos Sexuales y Reproductivos
DDSSyRRAA Derechos Sexuales y Reproductivos de los Adolescentes
DEMYSEX Democracia y Sexualidad A.C.
GAIA Grupo de Atención Integral a la Adolescencia
GAPS Grupo de Adolescentes Promotores de Salud
IEC Información, Educación y Comunicación
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
IMSS-O IMSS – Programa OPORTUNIDADES
INMUJERES Instituto Nacional de las Mujeres
LGBTTT Lésbico, Gay, Bisexual, Travesti, Transexual, Transgénero
MAC Métodos Anticonceptivos
MEXFAM Fundación Mexicana para la Planeación Familiar A.C.
OSC Organizaciones de la Sociedad Civil
PF Planificación Familiar
SIS Sistema de Información en Salud
SSA Secretaría de Salud
SSyR Salud Sexual y Reproductiva
SSyRA Salud Sexual y Reproductiva de los Adolescentes
UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas
9
Índice de tablas e imágenes
Capítulo III. Abordaje metodológico
Tabla 1. Variables de control de las entidades federativas y municipios/delegaciones
seleccionadas…………………………………………………………………………...
61
Tabla 2. Centros de salud seleccionados por entidad federativa y
municipio/delegación…………………………………………………………………..
62
Tabla 3. Identificador de nivel de actor por color……………………………………... 66
Tabla 4. Identificador de tipo de actor por forma…………………………………….. 67
Capítulo IV. Resultados
Imagen 1. Material de difusión del programa de SSyRA……………………………… 74
Grafo 1. Red de actores del estado de Guanajuato…………………………………….. 115
Tabla 5. Actores con mayor influencia en el estado de Guanajuato…………………. 126
Grafo 2. Red de Guanajuato eliminando actores con mayor influencia……………….. 127
Tabla 6. Actores con mayor grado de intermediación en Guanajuato……………….. 129
Grafo 3. Red de Guanajuato eliminando actores con mayor grado de intermediación... 129
Tabla 7. Resultados del concentrado de dimensión características de la atención en
Guanajuato…………………………………………………………………………..…
140
Grafo 4. Red de actores del Estado de México………………………………………... 151
Tabla 8. Actores con mayor influencia en el Estado de México…………………….. 160
Grafo 5. Red del Estado de México eliminando actores con mayor influencia……….. 161
Tabla 9. Actores con mayor grado de intermediación en el Estado de México……… 162
Grafo 6. Red del Estado de México eliminando actores con mayor grado de
intermediación…………………………………………………………........................
163
Tabla 10. Resultados del concentrado de dimensión características de la atención en
el Estado de México……………………………………………………………………
176
Grafo 7. Red de actores del Distrito Federal………………………………………….. 192
10
Tabla 11. Actores con mayor influencia en el Distrito Federal………………………. 202
Grafo 8. Red del Distrito Federal eliminando actores con mayor influencia………….. 203
Tabla 12. Actores con mayor grado de intermediación en el Distrito Federal………… 205
Grafo 9. Red del Distrito Federal eliminando actores con mayor grado de
intermediación……………………………………………………………………….....
206
Tabla 13. Resultados del concentrado de dimensión características de la atención en
el Distrito Federal………………………………………………………………………
223
Tabla 14. Resultados de las dimensiones de la variable gobernanza e implementación
por caso de estudio……………………………………………………………………..
225
11
Introducción
La situación de los jóvenes en México adquiere cada vez más relevancia debido al peso
relativo de este grupo poblacional. Actualmente residen 20.2 millones de personas entre 15
y 24 años de edad y representan cerca de la quinta parte de la población total del país, cerca
de 11 millones son adolescentes (personas entre 15 y 19 años) y el resto son adultos
jóvenes (CONAPO, 2010).
La etapa de la adolescencia es un momento coyuntural en el ser humano, en la cual muchos
de los patrones conductuales, hábitos, conocimientos y actitudes de la vida se establecen
y/o fortalecen, un tema fundamental en esta periodo es el ejercicio de la sexualidad, ya que
el cómo se viva puede traer resultados favorables o desfavorables a corto, mediano y largo
plazo, no solo a nivel individual sino social.
La atención de la salud sexual y reproductiva de los adolescentes (SSyRA) requiere de
intervenciones públicas que contribuyan a ampliar la cobertura de los derechos
fundamentales de esta población.1 El Estado Mexicano ha intervenido en diferentes
sentidos con relación a este tema; con la firma y ratificación de tratados internacionales, a
través de la formulación de leyes, regulaciones y normas, y por medio de intervención
directa a través de programas específicos.
1 Los derechos fundamentales son considerados como tales en la medida en que constituyen
instrumentos de protección de los intereses más importantes de las personas, puesto que preservan los
bienes básicos necesarios para poder desarrollar cualquier plan de vida de manera digna, con
independencia de sus gustos personales, de sus preferencias o de cualquier otra circunstancia que
pueda caracterizar su existencia. (Carbonell, Miguel. 2006. Los derechos fundamentales en México,
UNAM/Ed Porrúa/Comisión Nacional de los Derechos Humanos, pp. 5)
12
Con respecto a convenios internacionales, se ratificó la Declaración Universal de los
Derechos Humanos, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de
discriminación contra la mujer, el Pacto Internacional de derechos económicos, sociales y
culturales, la Convención sobre los derechos del niño, y se adquirieron compromisos de
seguimiento a los acuerdos de las conferencias mundiales, en particular la Conferencia
Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) y la Cuarta conferencia mundial sobre la
mujer (Morlachetti A., 2008; Cook R. etal., 2003).
En cuanto a la formulación de leyes, regulaciones y normas, la atención de la salud sexual y
reproductiva de los adolescentes constituye un derecho que se encuentra estipulado en los
siguientes documentos: La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en el
artículo 4º, el cual reconoce el derecho de toda persona, independientemente de su edad, a
decidir cuántos hijos tener y cuándo tenerlos; este derecho se reitera en el Reglamento de la
Ley General de Población en su artículo 13, y la Ley General de Salud en su artículo 67, en
el cual se establece que la planificación familiar debe incluir la información y orientación
educativa para los adolescentes; por su parte, la Ley para la Protección de los derechos de
niñas, niños y adolescentes tiene como objetivos asegurar “un desarrollo pleno e integral,
lo que implica la oportunidad de formarse física, mental, emocional, social y moralmente
en condiciones de igualdad”. La Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación
Familiar establece que la planificación familiar es un derecho de toda persona,
independientemente de su género, edad y estado social o legal, esta misma señala que la
consejería en materia de planificación familiar debe dar particular atención a la población
adolescente, con absoluto respeto al derecho a decidir sobre su conducta sexual y
reproductiva y al consentimiento informado en la prescripción de métodos anticonceptivos.
13
Con relación a la intervención directa que el Estado Mexicano ha llevado a cabo para la
atención de la SSyRA, comenzó en la década de los 80, cuando instituciones del sector
público comenzaron a proporcionar anticonceptivos a los adolescentes de manera gratuita;
sin embargo es hasta 1994, como resultado de la Octava Conferencia Internacional sobre
Población y Desarrollo (CIPD) realizada en El Cairo, que se enfatiza la necesidad de
brindar atención a los grupos sociales y segmentos más vulnerables de la población
abriéndose por primera vez líneas de acción más amplias para el trabajo con adolescentes
(CEPAL, 2010).
A partir de este año se llevaron a cabo en el país diversas acciones para promover la
atención de la salud sexual y reproductiva (SSyR) de la población; se creó una nueva
dependencia dentro del sector salud, la Dirección General de Salud Reproductiva (DGSR),
este organismo sustituía a la Dirección General de Planificación Familiar y de Atención
Materno Infantil que tenía una larga experiencia y operaba con relativa autonomía, misma
que tuvo que sujetarse a nuevas estructuras organizativas.
Es también en 1994 cuando se convoca a los principales grupos e instituciones
gubernamentales y no gubernamentales que ya tenían una larga trayectoria y trabajo
consolidado y reconocido vinculado a la salud de adolescentes a una reunión para discutir
el propósito de un programa específico para esta población y aportar sus experiencias. De
este encuentro surgió la “Declaración de Monterrey”, en la cual organismos
gubernamentales y no gubernamentales se comprometieron a la elaboración de un Plan
Nacional de Salud del Adolescente que tendría como propósitos: a) fomentar la salud
integral del adolescente, b) promover la salud sexual y reproductiva del adolescente,
14
entendida como el ejercicio responsable e informado de su sexualidad y, c) promover en los
adolescentes el uso adecuado y oportuno de los servicios de atención a la salud, para
prevenir daños y reducir riesgos específicos (Juárez y Gayet, 2005).
Un año más tarde, en 1995 se constituye el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva
(GISR) que reúne 19 organismos públicos y no gubernamentales para elaborar el Programa
de Salud Reproductiva y Planificación Familiar 1995-2000 encargado de vigilar que se
cumplan los compromisos del Cairo, incluyendo los servicios para adolescentes.
En septiembre del 2000, en el marco de la Cumbre del Milenio, se plantean los Objetivos
de Desarrollo del Milenio (ODM), que junto con sus metas específicas buscan trazar el
camino para resolver problemas específicos que están presentes a nivel mundial. La meta
número cinco estipula mejorar la salud sexual y reproductiva.
En el 2003, se crea el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
(CNEGySR), como un Órgano Desconcentrado de la Secretaria de Salud, con el objetivo de
dirigir y coordinar los principios rectores en materia de salud reproductiva; de equidad de
género; prevención y atención a la violencia contra las mujeres para las instituciones y
organizaciones de los sectores privado y público.
Pero es hasta el 2007 que se consolida el diseño del Programa de Acción Específico de
Salud Sexual y Reproductiva para adolescentes, el cual está inserto en el Plan Nacional de
Desarrollo 2007-2012. En este, se plantea un modelo interinstitucional de atención de salud
sexual y reproductiva para hombres y mujeres de 15 a 19 años que viven en zonas rurales o
15
urbanas de la República Mexicana. Este programa tiene como objetivo contribuir al
desarrollo y bienestar de los adolescentes al mejorar su SSyR (SSA, 2008). El diseño de
este programa fue el resultado de un esfuerzo conjunto entre organizaciones
internacionales, la industria, la sociedad civil, organizaciones gubernamentales y no
gubernamentales.
A pesar de las acciones que el Estado Mexicano ha llevado a cabo para la atención de la
SSyRA, las estadísticas muestran un panorama poco favorable, la cuarta y quinta causa de
muerte en la población joven en México se debe a afecciones asociadas a la maternidad y
defunciones por causas infecciosas, entre ellas el VIH/SIDA (CONAPO, 2010).
El inicio de vida sexual es cada vez a edades más tempranas, el 31% de personas entre los
15 y 19 años han iniciado vida sexual (Allen-Leigh, et al., 2013), lo que repercute en el
aumento de la probabilidad de un mayor número de parejas sexuales a lo largo de la vida y
un periodo de tiempo menos prolongado para lograr la transmisión de información que les
brinde herramientas suficientes para el ejercicio de una sexualidad plena y protegida.
De acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Salud del 2012, poco menos de la mitad
(47%) de los adolescentes que tienen vida sexual usaron condón en la última relación
sexual; el uso del primer método regularmente es posterior al primer hijo, y un alto
porcentaje (52%) no opta por la anticoncepción postevento obstétrico (CONAPO, 2009;
Allen-Leigh, et al., 2013).
Se estima que la tasa específica de fecundidad (TEF) entre adolescentes a nivel nacional es
de 70.4 por cada 1,000 adolescentes, (ENADID, 2009). Dos de cada cinco mujeres se
16
embarazan antes de cumplir los 20 años y la mayoría de éstos son embarazos no deseados
ni planeados, siendo las principales causas la falta de acceso a métodos anticonceptivos y/o
el limitado acceso a servicios de educación y salud sexual de calidad. El embarazo no
planeado, en la mayoría de los casos, influye negativamente en el plan de vida y desarrollo
del adolescente, por esta razón se llegan a perder de 2 a 3 grados escolares. Alrededor del
70% de las adolescentes que se embarazan deja los estudios y/o abandona el trabajo
(Camacho, 2000).
La razón de mortalidad materna (MM) en 2006, en mujeres adolescentes fue de 66 por
100,000 nacidos vivos mientras que en mujeres de 20 a 24 años fue de 43 por 100,000
nacidos vivos, por tanto existen un 60% de riesgo adicional de mortalidad materna entre las
adolescentes embarazadas (CONAPO, 2010).
La prohibición del aborto en la mayoría de los estados de la República Mexicana no impide
su extendida práctica, sino que propicia que se lleve a cabo de manera clandestina y con
mayores riesgos e implicaciones para la salud y la vida de las mujeres. De acuerdo con
datos del 2001, a nivel nacional la razón de aborto era de 13 por cada 100 mujeres
embarazadas entre los 15 y 19 años (Guzmán et al 2001).
Actualmente el mayor número de casos nuevos de VIH/SIDA se concentra en el grupo de
edad de 20 a 30 años; sin embargo, si se considera que el tiempo medio entre la infección y
el diagnóstico es de aproximadamente 10 años esto significa que gran parte de los jóvenes
contrajeron el virus durante la adolescencia (Palma, 2007; Pérez de la Barrera y Pick,
2006).
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La información anterior permite vislumbrar una paradoja: ¿Por qué a pesar de las distintas
intervenciones que se han realizado no se observan resultados alentadores en las conductas
en las cuales se quiere impactar? Diversas explicaciones se han dado al respecto,
principalmente desde tres perspectivas; la demográfica, sociológica y de evaluación de
políticas y programas. Ninguna de éstas ha considerado el análisis de los actores
involucrados en el proceso de los programas o políticas específicas, ni descrito las
interacciones entre ellos para lograr una mejor comprensión de la toma de decisiones que
puede influir en los resultados de las políticas.
La presente investigación parte de la idea que la acción colectiva resulta de la relación entre
los actores, ya sea conflictiva o cooperativa, de los acuerdos o las decisiones que se toman
y de su aplicación; por tanto, se aboca, bajo la teoría de la gobernanza, a estudiar a los
actores que están involucrados en la implementación de la SSyRA y tratar de identificar si
existe una relación entre esta configuración de relaciones y los resultados de la
implementación de la política de SSyRA.
18
Capítulo I. Estado del Arte
La literatura científica enfocada en la investigación de la salud sexual y reproductiva (SSyR) de los
adolescentes, al menos en México, se ha centrado principalmente bajo tres grandes perspectivas: la
demográfica, la sociológica y la evaluación de políticas y/o programas dirigidos a esta población.
De estas tres perspectivas se han derivado diversos estudios empíricos para dar respuesta a los
objetivos planteados por cada una de ellas, intentando así, dar una explicación desde diversas
teorías a un mismo conjunto empírico.
1.1 Perspectiva demográfica
De acuerdo con la perspectiva demográfica, la dinámica de la población relacionada con la
fecundidad, se explica por la generación de valores económicos; la modernización
socioeconómica desencadena procesos que erosionan los fundamentos materiales y
culturales de la fecundidad alta, y luego sienta las bases para preferencias reproductivas
mucho más acotadas; bajo esta perspectiva la preocupación central se encuentra en el
aumento de la fecundidad como factor adverso al crecimiento económico y al bienestar de
las familias (Medina V. y do Carmo F., 2003; Rodríguez V., 2008).
Este abordaje no hace distinciones etarias en su hipótesis del descenso de la fecundidad. Sin
embargo, bajo la lógica de su planteamiento, la fecundidad debería disminuir de una
manera más pronunciada en la etapa adolescente, toda vez que la modernización implica la
erradicación de prácticas tradicionales de matrimonio temprano y acentúa la colisión entre
reproducción temprana y asistencia escolar. De esta forma, la hipótesis que naturalmente se
deriva de este marco es un descenso sostenido y transversal en términos socioeconómicos
19
de la fecundidad adolescente, y una marcada y generalizada postergación de la edad a la
primera unión; situación que no se ha presentado en la realidad (Secretaria de Salud, 1988;
CONAPO, 1988, 2000, 2010; Morris L, 1993; CONASIDA, 1994; Huerta R y Malacara,
1995; Stern, 1997; MEXFAM, 1999; Juárez F 2002; Gayet C et al, 2003; Menkes K y
Suárez L, 2003).
Una explicación del porque en México los estudios empíricos no mostraron una
congruencia con la teoría de la transición demográfica, es debido a que, como plantea
Chesnais (1992), a pesar de que dicha teoría constituye un marco coherente para interpretar
los cambios demográficos contemporáneos, es necesario incorporar otros fenómenos
demográficos para poder predecir particularidades debidas al desarrollo histórico y cultural
de cada país.
En el caso específico de México, al igual que en otros países de América Latina, las etapas
de transición demográfica se produjeron de forma diferencial entre los sectores sociales de
mayores ingresos y nivel educativo que entre los sectores más vulnerables, los primeros
estuvieron más expuestos a los avances de la medicina y tuvieron un mayor acceso a los
métodos anticonceptivos, mientras que los segundos tuvieron un acceso limitado al sistema
educativo, a los sistemas de salud y a métodos anticonceptivos (Zavala de Cosío, M.E.,
1995).
Bajo este enfoque, en México, además de las estadísticas específicas sobre fecundidad para
la población adolescente que realizan dependencias gubernamentales, algunos
investigadores han indagado sobre el conocimiento que tiene esta población sobre aspectos
relacionados con la sexualidad y reproducción, así como los comportamientos sexuales,
20
centrando la atención principalmente en los factores de riesgo, como inicio temprano de
vida sexual sin protección, número de parejas sexuales, uso inconsistente de condón, o
relaciones sexuales bajo el influjo de alcohol y/o drogas (Morris L, 1993; CONASIDA,
1994; Stern, 1997; MEXFAM, 1999; Instituto Mexicano de la Juventud, 2002; INEGI,
2006, Núñez-Urquiza M, et al 2003).
Como se puede observar, el principal tema de estudio bajo esta perspectiva, es la
fecundidad y la forma metodológica de abordarlo es mediante técnicas cuantitativas; la
práctica de relaciones sexuales y la incidencia de embarazo adolescente son las
problemáticas principales en las que se centra este enfoque.
Si bien, estos estudios aportan conocimiento básico útil para el conocimiento del tema,
muestran una fuerte tendencia a clasificar a los individuos según criterios normativos y a
confundir las prácticas sexuales de la población con los significados que la sexualidad
adquiere para los sujetos (Tuñón, P.E., 2001).
1.2 Perspectiva sociológica
Desde la perspectiva sociológica, Davis y Blake (1945) formularon en los años 40 un
modelo con once determinantes próximos de la fertilidad, denominados así porque a través
de ellos, los factores sociales, culturales, económicos, institucionales, psicológicos,
ambientales y de salud, inciden en el proceso reproductivo. Este modelo ha tenido
variaciones a lo largo del tiempo; Bongaarts en los años 70 y 80 trabajó un modelo más
operativo, el cual tenía como propósito explicar y hacer posible calcular el impacto de los
determinantes próximos de la fertilidad para el diseño de programas de planificación
familiar (del Río, F., 2010).
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Los enfoques socioculturales, también han analizado el flujo inter-generacional de riquezas
y el valor cambiante de la familia y los hijos, la innovación de la difusión de la
anticoncepción, el desarrollo de valores individualistas como condición para el descenso de
la fecundidad, y en los años 80 y 90 comenzaron a desarrollarse los estudios de población
con enfoque de género. Por medio de este enfoque, se busca lograr la comprensión cabal e
integral de la sexualidad en distintos contextos, utilizando diseños metodológicos
etnográficos y de corte cualitativo, más que cuantitativos para estudiar temas relacionados
con las representaciones sociales y las subjetividades (Medina, R.M. y Do Carmo F.M.,
2003).
En cuanto a las investigaciones realizadas en México, algunos académicos procuraron
identificar las pautas de comportamiento que explicaran el embarazo adolescente, así como
establecer los perfiles psicosociales de las adolescentes embarazadas (Atkin, 1989, 1991,
1996; Susan Pick, 1991; Katheryn Tolbert, 1998).
Otros autores se han centrado en describir tanto las consecuencias de los comportamientos
sexuales de riesgo detectados en la población adolescente, como los factores sociales que
influyen en dichos comportamientos, afirmando que el reflejo de la influencia de estos
factores se concentra en las prevalencias de embarazos no deseados, aborto inseguro y
mayor prevalencia de infecciones de transmisión sexual y que el residir en zonas rurales, la
pertenencia a grupos indígenas, tener bajos niveles de escolaridad e inequidades de género
tanto en las relaciones de pareja como en la atención en los servicios de salud son
elementos fundamentales en la dinámica de esta población, así como el predominio de las
ideologías que van en contra del ejercicio de la sexualidad en población adolescente
22
(Guzmán et al., 2001; Santos-Preciado et al., 2003; Dimitry et al., 2003; Caballero et al.,
2006, Stern, 1997; Wald y Link, 2002; Celum, 2004; Szasz, Ivonne 1998).
A principio de los años 90 se comienzan a realizar estudios académicos y programas de
intervención con jóvenes que incluyen las diferencias socioeconómicas y culturales en las
barreras de acceso a los servicios de salud, y se incluye dentro de las investigaciones la
perspectiva de género (Langer y Tolbert, 1996; Stern, 1994, 1995ª, 1995b, 1997).
Algunos académicos toman en cuenta tanto la interpretación de los comportamientos
sexuales de poblaciones específicas, como el rescate de testimonios de grupos particulares;
debido a esto, los estudios de caso comenzaron a aumentar y a generar conocimiento de la
diversidad existente en el campo de la sexualidad adolescente al estudiar la dimensión
simbólica de las prácticas sexuales y el análisis de discurso de los propios adolescentes
como eje central (Amuchástegui, 1996a, 1996b, 1998; Castañeda y cols, 1995, Rodríguez,
1995; y Keizjer, 1997).
Esta perspectiva presenta un panorama más exhaustivo y causal del comportamiento y
utiliza metodología cualitativa para entender los procesos más que cuantificarlos, a
diferencia de la perspectiva demográfica cuyo principal interés es describir los
comportamientos por medio de metodología cuantitativa.
1.3 Evaluación de políticas y programas
La evaluación permanente de las acciones y resultados de las metas establecidas por el
Estado en distintas áreas, entre ellas la de salud, se realiza sistemáticamente desde hace por
lo menos una década. Al finalizar los años 90 y paralelamente a los movimientos de
23
reforma sanitaria que ocurrieron a escala mundial, surgió el concepto de Evaluación del
Desempeño de los Sistemas de Salud en México, y se estableció como obligatoria para
programas federales con reglas de operación en el Decreto del Presupuesto de Egresos de la
Federación, a partir del año 2000. Bajo esta perspectiva la evaluación hace referencia al
desempeño global de los sistemas y es resultado de la combinación de la aplicación de las
políticas, la ejecución de los programas y los resultados de las acciones (Garrido-Latorre
Francisco y López-Moreno, Sergio, 2011; INMUJERES y CIESAS-Sureste. Monitoreo de
la atención a las mujeres en servicios públicos del Sector Salud, en prensa).
A lo largo de los años se han suscitado cambios en cuanto a los objetivos de las
evaluaciones, en un primer momento estaban enfocadas a la operación de los programas, es
decir, a determinar si se cumplían o no las metas que se habían establecido; sin embargo, en
el momento actual el objetivo principal de las evaluaciones está dirigido a medir el impacto
de las acciones sobre las condiciones de salud de la población.
Si bien la evaluación es una acción que se realiza de manera permanente por parte de las
dependencias gubernamentales, ha despertado también el interés del mundo académico y de
organizaciones de la sociedad civil. Por una parte, los investigadores se han centrado en
perfeccionar tanto la metodología como las herramientas cuantitativas y cualitativas para el
análisis de la información, y las organizaciones civiles se han enfocado en dar seguimiento
a la rendición de cuentas a través de evaluaciones externas y fiscalizaciones a los diferentes
programas que son implementados por el Estado (Cortés, F et al. 2008).
En específico sobre los estudios existentes sobre el análisis de las políticas públicas en
SSyR para adolescentes en México, los primeros estudios se dirigieron a la evaluación de
24
proceso y de impacto de alguna acción específica dirigida a adolescentes de programas
nacionales más extensos como lo es el programa Oportunidades, a grandes rasgos estos
estudios han encontrado que si bien el programa parece haber incidido positivamente en
comportamientos de riesgo, como por ejemplo un número menor de parejas sexuales, es
importante reforzar las estrategias de prevención, específicamente en cuanto al uso de
condón (Gutiérrez et al. 2003 a y b; García Núñez, 1999; Stern y Reartes, 2001).
Otras investigaciones se han concentrado en evaluar la calidad y el acceso a servicios de
salud para adolescente encontrando que estos se encuentran ubicados principalmente en
centros urbanos y que no cuentan con personal exclusivo para la atención de esta población
(Juárez y Gayet, 2005; CEPAL, 2010).
Una investigación más reciente realizada en cinco estados de la República para evaluar
servicios amigables de SSyR para adolescentes, definidos como “servicios diseñados para
jóvenes, que tengan en cuenta sus necesidades específicas en salud, entiendan sus formas
de vida y su modo de vincularse socialmente, y estén libres de los obstáculos que los
servicios tradicionales han presentado” (pp 9) encontró que existe una brecha entre el
estándar normativo y las prácticas institucionales, no cumpliéndose a cabalidad con los
criterios para brindar servicios de atención de calidad a esta población (Amuchastegui A. y
Parrini R., 2009).
Durante 2011, se realizó un monitoreo de los programas nacionales que brindan atención a
las mujeres en servicios públicos del Sector Salud, uno de los programas que se analizó fue
el de Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes (SSyRA). Algunas de las situaciones
que se identificaron fue que la oferta de servicios continúa enfocada a la población
25
femenina a través de las acciones de control natal y provisión de anticonceptivos
generalmente postparto, otro resultado que se observó es que los varones permanecen
ausentes como usuarios de los servicios, asimismo se identificó la inexistencia de anuncios
que indiquen que en la unidad de salud se ofertan servicios específicos para adolescentes, la
mayoría de los servicios centran su atención en la oferta de métodos anticonceptivos de
forma individual o colectiva, dejando de lado el ofrecimiento de pruebas rápidas de
detección de VIH/SIDA y tratamiento para infecciones de transmisión sexual (ITS), con
relación a la capacitación del personal de salud se identificó que si bien el personal ha
recibido capacitación en materia de atención a adolescentes y consejería en anticoncepción,
es insuficiente la relacionada con la promoción de los derechos sexuales y reproductivos
(DDSSyRR) y la equidad de género (INMUJERES y CIESAS-Sureste. Monitoreo de la
atención a las mujeres en servicios públicos del Sector Salud, en prensa).
Con relación a estudios de fiscalización realizados por organizaciones de la sociedad civil,
se ha indagado sobre el abasto, acceso y calidad del servicio, así como análisis de
presupuestos, utilizando metodología de usuaria simulada, y encuestas para proveedores de
salud y para usuarias de los servicios, los resultados han mostrado diferencias importantes
entre los distintos estados en los que se ha levantado la información (Equidad de Género,
Ciudadanía, Trabajo y Familia, A.C., 2011).
Una aproximación más reciente al estudio de las políticas públicas en este tema ha sido
desde el enfoque del modelo de análisis dinámico contextual, que de acuerdo con las
autoras permite repensar las políticas y acciones de prevención desde una perspectiva más
amplia; el estudio muestra que existe un vacío entre la política y la práctica, y presentan
26
algunas propuestas de acción en aquellas áreas en las que detectaron mayores omisiones
(Juárez y Gayet, 2005).
Como se puede observar, en las últimas dos décadas ha habido un interés en realizar
evaluaciones de programas de salud tanto en el ámbito gubernamental, académico como de
la sociedad civil; sin embargo en los últimos años existe en el campo de la salud pública un
creciente interés en la promoción de nuevos modelos de investigación que influyan a
distintos niveles en las agendas políticas y en los procesos de reforma sectorial, para lograr
este objetivo no es suficiente con el diseño de soluciones exclusivamente técnicas, como en
las que se basa la evaluación clásica de las políticas y programas, sino que es fundamental
una mayor comprensión de los procesos de diseño e implementación de las políticas de
salud (Bazzani, 2010).
1.4 La gobernanza: Una nueva perspectiva de análisis de programas de salud
Una nueva perspectiva que intenta comprender de manera más exhaustiva los procesos de
la hechura e implementación de las políticas es la de gobernanza, si bien este concepto se
ha utilizado desde la década de los 80 en estudios sociales y políticos (Rhodes, 1996;
Stoker, 1998; Pierre y Peters, 2000; Kooiman, 2003; Jordan, Wurzel y Zito, 2005), en el
área de la salud es una teoría que comienza a utilizarse en años más recientes y que permite
indagar aspectos y actores sociales que tradicionalmente han estado fuera en los análisis
convencionales.
De acuerdo con Plumptre y Graham (1999): “la gobernanza se refiere a los procesos de
acción colectiva que organizan la interacción entre actores, la dinámica de los procesos y
las reglas de juego (informales y formales) con las que una sociedad toma e implementa
27
sus decisiones, y determina sus conductas”, así se puede concebir a la gobernanza como
una variable intermedia que contribuye a explicar las características y resultados de las
políticas de salud.
Bazzani ha planteado que “para poder mejorar la incidencia en las políticas y prácticas del
sistema de salud, es fundamental lograr una mejor comprensión de los procesos de
gobernanza vinculados al desarrollo e implementación de dichas políticas”.
La gobernanza, es un concepto amplio que permite aprehender los múltiples procesos de
cambio político, de la gestión pública, de las relaciones intergubernamentales y de la
democracia, se estaría articulando como un modo emergente de regulación social o una
modalidad específica de interacción entre el Estado y la sociedad.
Si bien, en el campo específico del estudio de la SSyRA no se ha utilizado esta nueva
perspectiva, en el área de salud existen algunos estudios de caso realizados en América
Latina que han aplicado la categoría gobernanza en distintos contextos y en relación con
distintas funciones del sistema de salud.
Una investigación realizada en la provincia de Buenos Aires, Argentina, analizó, bajo el
marco analítico de la gobernanza, el proceso de implementación del Seguro Público de
Salud (SPS), lo cual permitió el ordenamiento metodológico y la comprensión de los
procesos de toma de decisión e hizo factible articular el análisis de actores, normas y
procesos de cambio involucrados (Hufty, M. et al, 2006).
Otro estudio bajo esta perspectiva se llevó a cabo en Guatemala, por medio de técnicas
cuantitativas y cualitativas se analizó la participación de representantes comunitarios,
28
autoridades municipales y otros funcionarios públicos en la toma de decisión dentro de los
Consejos de Desarrollo que entre otras cosas definen y planean servicios de salud; se
encontró que existen intereses divergentes para participar que dificultan la posibilidad de
alcanzar consensos durante la toma de decisiones y que existen mecanismos tanto formales
como informales que favorecen la capacidad de influencia de unos actores sobre otros,
asimismo los representantes comunitarios cuentan con menores recursos de poder que los
representantes institucionales y confrontan barreras para la participación y perciben una
menor capacidad de influencia en la toma de decisión (Flores y Gómez-Sánchez, 2010).
En Rosario, Argentina, se realizó un estudio el cual describió el desarrollo de la política de
atención primaria de la salud (APS), en el cual se caracterizó una transición en cuatro
etapas entre 1990 y 2008, partiendo de un modelo más jerárquico hasta llegar a un modelo
de red integrada, identificando que esta última favorecía la consolidación de la APS con
fuerte compromiso social y una mejora en el desempeño de los servicios (Báscolo E. y
Yavich, N., 2010).
Un estudio multicéntrico en cuatro países de América Latina (Argentina, Brasil, Paraguay,
Uruguay) identificó distintos arreglos de los subsectores público, privado y del seguro
social para el reordenamiento de los sistemas de salud apuntando a la equidad en el acceso
e integralidad del cuidado. Se definieron cinco dimensiones para el estudio de la APS, las
cuales fueron conducción, financiamiento, recursos, integralidad e intersectorialidad y se
utilizó el análisis de gobernanza para explicitar las relaciones Estado-sociedad para
comprender las relaciones dinámicas entre estas dimensiones (Bursztyn, I et al., 2010).
29
Específicamente en México, ha habido diversos estudios bajo el enfoque de la gobernanza,
uno de ellos analizó desde la perspectiva de proveedores y usuarios de servicios de salud
los alcances de reforma del sistema de salud en materia de gobernanza y participación, se
encontró que la reforma no ha modificado la dependencia del nivel central, se evidenció el
desconocimiento de sus estrategias y falta de participación en la gestión local de recursos
para financiar los sistemas estatales de salud y la ausencia de un sistema oportuno de
rendición de cuentas en salud tanto en los niveles municipal como estatal, a lo cual se
concluye que la gobernanza en salud no cuenta con mecanismos suficientes de
participación y de rendición de cuentas que permitan avanzar en materia de
democratización de la salud, y que mejorar sus niveles es un reto a replantear en el proceso
de reforma de la salud en México (Arredondo et al., 2005).
Otro estudio realizado en México, pretendió identificar los actores clave, sus roles, las
estrategias y escenarios de mayor factibilidad para un mayor avance en acciones de carácter
binacional sobre protección social en la salud de los migrantes, esta investigación mostró
que existe un peso muy marcado en actores gubernamentales de los niveles federal, estatal
y municipal, así como actores del sector político, mientras que los actores comunitarios y
organizaciones no gubernamentales (ONG) tuvieron menor peso en el análisis de los
actores para involucrarse con acciones dirigidas a la creación de un seguro público
binacional de salud (Arredondo et al., 2010).
De todo lo anterior se desprende que si bien, existen diversas investigaciones que han
brindado información suficiente para tener un diagnóstico de la situación de la SSyRA, así
como diversas explicaciones de los motivos por los cuales no se observan los resultados
30
esperados en las conductas en las cuáles se quiere impactar con la implementación de
programas específicos, no describen y explican las interacciones entre los distintos actores,
procesos y reglas del juego político para lograr una mejor comprensión de la conducta y de
la toma de decisiones de la sociedad que pueden influir en los resultados de los programas.
Por tanto, realizar una investigación desde un enfoque teórico de gobernanza, con
categorías analíticas como los actores y la interacción que existe entre ellos permitirá
visualizar la problemática de la SSyRA desde otro ángulo y tomar en cuenta factores que
no han sido considerados hasta el momento, al menos en lo relacionado a este tema de
salud en particular.
31
Capítulo II. Marco Teórico
El presente capítulo expone la base teórica en la que se sustenta este trabajo. En los
primeros dos apartados se describen dos visiones del abordaje del estudio de las políticas
públicas, por etapas o como proceso; en el tercer apartado se desarrolla el concepto de
gobernanza, así como una breve historia del surgimiento de esta teoría y las diferencias que
existen entre los distintos autores que trabajan el tema; y finalmente en el último apartado
se describe la teoría de redes sociales y su aplicación en el análisis de las políticas públicas.
2.1 Políticas públicas: ¿Etapas o proceso?
La ciencia política surgió de la teoría de la decisión, la cual estudia la manera de optimizar
los efectos de las decisiones y el cálculo de los costos y beneficios vinculados a estas, se
centra en el modelo del actor racional, es decir, se asume que los actores toman las
decisiones en una situación de plena información y de acuerdo con una jerarquización clara
de sus preferencias; bajo este planteamiento, las relaciones de causa y efecto entre las
acciones y los resultados pueden ser plenamente definidas o ser probabilísticas (Shepsle y
Boncheck, 2005).
El modelo del actor racional asume que el proceso político transcurre en fases, Harold D.
Lasswell fue el primero en prestar especial atención al proceso de las políticas y fue quien
enunció el término de política pública en 1951 (Parsons, 2007), y formuló siete etapas o
fases funcionales por las que una política gubernamental debe transitar: inteligencia,
promoción, prescripción, invocación, aplicación, terminación y evaluación. Años más
tarde, Garry D. Brewer propuso un nuevo listado en el que se incluyen las siguientes
32
etapas: iniciación, estimación, selección, implementación, evaluación y terminación
(DeLeón, 1999).
Esta perspectiva del análisis de la política pública tiene una orientación normativa,
Lasswell plantea que se puede considerar las ciencias de políticas como el conjunto de
disciplinas que se ocupan de explicar los procesos de elaboración y ejecución de las
políticas y se encargan de localizar datos y en elaborar interpretaciones relevantes para
resolver problemas de políticas de un periodo determinado, distingue entre conocimiento
del y el proceso, la diferencia es que el conocimiento del proceso de toma de decisiones
comprende estudios sistemáticos y empíricos de cómo se elaboran y se llevan a cabo las
políticas y el conocimiento en el proceso hace referencia a todo conocimiento útil para
tomar la mejor decisión (Pardo, 2004).
Este modelo tradicional de las políticas públicas, identifica al servidor público como
neutralmente competente, que trabaja dentro de una estructura de autoridad jerárquica,
como el mejor medio, tanto normativa como empíricamente, para traducir las políticas en
acción (Peters, 2004).
Walsh y Stewart (1992), identificaron cinco ideas fundamentales del modelo tradicional: de
autosuficiencia del gobierno tanto para resolver cuestiones de economía como de la
sociedad, del control directo por parte de los dirigentes a todos los miembros de la
organización, idea de rendición de cuentas ascendente, de uniformidad de trato a todos los
ciudadanos e idea de un sistema burocrático estandarizado.
33
Bajo esa perspectiva los organismos del sector gubernamental son autónomos respecto de la
sociedad y se considera que toda vinculación entre ellos de dará a través del sistema
político, no toma en cuenta los intercambios políticos de la administración.
Una característica más del enfoque tradicional es que el desempeño de las organizaciones
públicas se juzga con base en criterios legales y contables, más que en función del
cumplimiento real de las tareas y los resultados para los ciudadanos, la noción de gobierno
democrático es vertical y jerárquica y el control se basa en leyes y reglamentos (Peters,
2004).
Sabatier (Jenkins-Smith y Sabatier, 1993: 3-4) plantea seis cuestionamientos a la visión
tradicional por etapas:
1. No es un modelo causal, no presta atención para predecir, ni en indicar de qué modo
una etapa lleva a la otra.
2. No proporciona una base clara para probar las hipótesis empíricas, por tanto, no se
presta a la confirmación.
3. Se presta a una imprecisión descriptiva al plantear una serie de etapas.
4. Padece de un enfoque legalista, de arriba hacia abajo inherente.
5. Subraya inadecuadamente el ciclo de las políticas como la unidad temporal de
análisis, por tanto, niega el concepto de un sistema de relaciones
intergubernamentales.
34
6. La metáfora de las etapas no alcanza a proporcionar una herramienta adecuada para
integrar los papeles de los análisis de las políticas y el aprendizaje orientado por las
políticas a través del proceso de políticas públicas.
Asimismo, el enfoque racional fue fuertemente criticado por académicos como Simon y
Lindblom en la década de los 70, los cuales eran partidarios de la teoría de la racionalidad
limitada, la cual plantea la imposibilidad de una situación de información plena, y
argumenta que el análisis completo de los problemas no es posible, ni deseable, debido a
los costos de información y las limitadas oportunidades de que disponen los tomadores de
decisión de procesar toda esta información, y plantea que los procesos políticos son
imprevisibles debido a la información incompleta y/o a la poca claridad de los valores; este
planteamiento dio origen a un enfoque de proceso hacia las políticas públicas y el
rompimiento con la perspectiva hasta ese momento hegemónica de la visión por etapas y
centra el interés en la complejidad del proceso de las políticas públicas (Klijn, 2005).
Varios planteamientos teóricos conceptualizaron las características del enfoque de proceso,
como las teorías de la definición de agenda, que plantean que la definición de los problemas
y de la agenda, es principalmente, resultado de un proceso de competencia entre distintos
grupos, en específico el interés de Cobb y Elder (1983) del análisis de la participación
limitada y la forma en que el proceso de la agenda aporta un nivel de análisis que comunica
el sistema social como un todo con la toma de decisiones; el modelo del cubo de basura de
Cohen, March y Olsen (1972) la idea básica del modelo es que los puntos de decisión son
oportunidades en las que los participantes en la organización vuelcan los diversos
problemas y soluciones y por tanto la decisión es el resultado de una interpretación de
35
varios canales relativamente independientes dentro de una organización; o el enfoque de la
interacción de Lindblom (1979) en el cual se toma en cuenta el poder y la interacción entre
fases y etapas, y rechaza la idea de que pensar en función de etapas añada algún valor al
estudio del proceso de las políticas públicas, este autor sugiere que al estudiar el proceso de
las políticas públicas, se deben tomar en cuenta las elecciones, las burocracias, los partidos,
los políticos y los grupos de interés, pero también las fuerzas más profunda, como son las
empresas, la inequidad, y las limitadas capacidades de análisis, que estructuran y
distorsionan el proceso de las políticas públicas.
Si bien, cada uno de estos autores tienen sus propios planteamientos y se enfocan en algún
momento específico del proceso de las política, la idea central que unifica este enfoque es
que la política pública es el resultado de las interacciones entre diversos actores que buscan
influir en el proceso político en una dirección favorable a sus propios intereses más que a
un interés colectivo y único.
La presente investigación concibe el análisis de la política pública bajo esta perspectiva de
proceso, en la cual se presta atención tanto a la interacción entre los distintos momentos por
los que confluye una política como a la interacción entre los actores involucrados en la
misma.
2.2 La Implementación: ¿Visión como etapa o elemento del proceso de política
pública?
Los primeros estudios de implementación están inmersos en el enfoque de la racionalidad
limitada, comenzaron en la década de los 70, los pioneros fueron Martha Derthick (1972) y
Pressman y Wildavsky (1973).
36
Ambas investigaciones se cuestionaban por qué ciertas políticas no funcionaban como
habían sido diseñadas y se visualizó a la implementación como una habilidad para forjar
eslabones en una cadena causal y así poner las políticas públicas en práctica. Se planteó que
la implementación perdería efectividad a medida que los eslabones que unen a las diversas
agencias encargadas en la aplicación de las políticas formaran un déficit de
implementación. Estos autores establecen que las metas deben estar claramente definidas y
entenderse perfectamente, los recursos deben estar disponibles, la secuencia de órdenes
debe ser capaz de ensamblar y controlar los recursos, y el sistema tiene que tener la
capacidad de comunicar efectivamente y controlar a los individuos y a las organizaciones
que participan en el desarrollo de las tareas (Pressman y Wildavsky, 1998).
Ante la posición anterior surgieron críticas dirigidas a cuestionar el énfasis marcado en la
definición de metas desde las jerarquías más altas, en lugar de poner atención en el papel de
las personas que llevan a cabo la implementación. Lipsky (1976) fue uno de los autores que
realizó críticas al respecto, basó sus argumentos en un estudio realizado sobre la
implementación de la reforma de educación especial, con el cual llegó a la conclusión de
que el control sobre la gente no es la vía para la implementación efectiva.
El modelo de Lipsky aborda la implementación reconociendo que las organizaciones tienen
límites humanos y organizacionales, y que estos deben verse como un recurso. La
implementación efectiva, desde este punto de vista, puede construirse a partir del
conocimiento y la experiencia de aquellos que tienen contacto directo con el público
(Parsons, 2007).
37
Un término planteado por Elmore, que abonó a la discusión, es el de mapeo regresivo de
los problemas y las políticas, en él se enfatiza la relación entre los diseñadores de las
políticas y los responsables de su implementación y resultados, bajo esta perspectiva, se
realiza un análisis de los patrones de conducta y conflicto que existen entre los distintos
actores involucrados que obstaculizan que se cumplan los objetivos (Elmore, 1982).
Bajo la visión anterior, el análisis se centra en los actores que interactúan en un problema
en particular en el nivel operacional local. Este enfoque, en los estudios de implementación
ha sido efectivo para proveer elementos acerca de cómo los actores locales utilizan los
programas de los altos niveles de gobierno para sus propios propósitos y así subrayar los
efectos no anticipados de la implementación (Sabatier, 1999).
La cuestión de la interacción es central en los modelos que entienden la implementación
como un proceso estructurado por el conflicto y la negociación; sin embargo, la diferencia
entre las posturas con una visión más jerárquica (de arriba hacia abajo) y las posturas con
una visión de abajo hacia arriba radica en que en la primera ambos procesos son vistos
como algo básicamente disfuncional que requiere de coordinación (Pressman y Wildavsky,
1998), mientras que para los segundos, el conflicto y la negociación tienen lugar dentro de
metas compartidas, en cuyo caso la implementación es efectiva cuando los grupos
resuelven sus diferencias y ponen determinada política en marcha.
La presente investigación parte de la perspectiva de analizar a la implementación como un
elemento del proceso de las políticas públicas más que como etapa aislada, se reconoce que
38
no es lineal, ni homogénea sino que depende en gran medida de los actores y las
interacciones que se vayan dando entre ellos a lo largo del proceso.
2. 3 Teoría de la Gobernanza
El concepto de gobernanza no tiene aún una definición consensual y estable, las variaciones
existentes dependen de si es percibida por los autores como sinónimo de gobierno, como
marco normativo o como marco analítico para los sistemas de coordinación no jerárquicos
(Hufty, 2008); sin embargo, en donde se encuentra el punto de unión entre las distintas
concepciones es en identificar a la gobernanza como una manera de gobernar diferente del
modelo de control jerárquico, un modo más cooperativo en el que los actores estatales y no
estatales interactúan y que se caracteriza por adoptar una perspectiva más cooperativa y
consensual que la que se había dado en los modelos tradicionales de gobernar (Cerrillo,
2005).
La idea de gobernanza introduce una reflexión sobre el papel del Estado y de la sociedad en
las decisiones públicas y su interacción en situaciones en las que los recursos están
dispersos, de acuerdo con Rhodes (2000), la gobernanza presenta dos ventajas, por un lado
identifica y fija la atención en los cambios claves en los gobiernos actuales y por otro se
centra en el replanteamiento del Estado y en la pluralización de la formación de las
decisiones públicas.
Los procesos de gobernanza están cada vez más presentes; sin embargo, esto no significa
una superación de los sistemas de gobierno jerárquicos o de mercado, sino una modulación
39
y reequilibrio derivado de cambios económicos, políticos y sociales, que se han dado a lo
largo de las últimas tres décadas.
Uno de estos cambios fue la crisis financiera de los Estados, si bien en la década de los
sesenta y setenta se confiaba en que los gobiernos ejercían un control considerable en el
desarrollo de la economía, en los años ochenta y noventa se experimentó un declive de las
capacidades del Estado, particularmente de sus recursos financieros, lo que llevó a que se
acumulara rápidamente déficit presupuestario y deudas fuera del control político. Esta crisis
económica de los Estados se debió principalmente a dos factores, por un lado al elevado
gasto público en programas que el Estado no podía mantener más que con dinero prestado
lo que llevó rápidamente a un déficit; y el segundo factor es la debilidad o la caída de los
ingresos estatales, ya que el nivel tributario estaba alcanzando su máximo efectivo por lo
que aumentaron las quejas políticas y los incentivos para la evasión fiscal (Peters y Pierre,
2005).
La crisis económica exhibía en mayor o menor medida la incompetencia financiera,
normativa, política y administrativa del gobierno, su incapacidad o insuficiencia directiva y
puso de manifiesto la crisis del esquema jerárquico o autoritario de las relaciones entre el
Estado y las organizaciones económicas y sociales (Aguilar, 2006).
La crisis fiscal conllevó a un creciente cuestionamiento popular respecto al rendimiento del
gobierno, comenzó a percibirse al Estado como excesivamente grande, caro e incapaz de
prestar servicios apropiados y de gobernar a la sociedad y a la economía; por tanto, se hizo
cada vez más obvia la dependencia del Estado con actores del mercado y de la sociedad
civil (Peters y Pierre, 2005).
40
Otro factor fue el cambio ideológico de una cultura política a una cultura hacia el mercado,
se percibió al gobierno no como la solución a los problemas sociales sino como un
problema en sí mismo (Peters y Pierre, 2005).
La aparición de la globalización, tanto su dimensión económica como política, fue también
un detonante para los cambios que se han suscitado. La globalización económica se ha
visto impulsada por un conjunto de decisiones políticas dirigidas a desregular o liberar la
economía a fin de eliminar los obstáculos para la expansión y esto ha planteado una serie de
retos a los gobiernos nacionales que han dado lugar a una amplia variedad de
contramedidas para adaptar las instituciones y la cooperación transnacional a la nueva
situación, de este modo, los aspectos políticos y económicos de la globalización son causa y
efecto mutuo. De acuerdo con Peters y Pierre (2005), la globalización ha tenido una gran
variedad de consecuencias directas como la transferencia de autoridad de las instituciones
internas a organizaciones internacionales e indirectas como la armonización transnacional
de las regulaciones, las políticas tributarias y/o sociales, y a la par la búsqueda de nuevas
técnicas y estrategias para crear contrapesos políticos para el capital privado,
precondiciones cambiantes de las elecciones políticas nacionales y una menor eficiencia de
los instrumentos nacionales tradicionales de control.
Y finalmente otro cambio importante se suscitó por el creciente interés por parte de la
sociedad hacia cuestiones distintas a las económicas, sino dirigidas a lo que se conoce
como asuntos postmateriales, centrados en la libertad y autonomía, la autoexpresión y la
calidad de vida (Inglehart, 1990).
41
Derivado de las situaciones anteriores, a mitad de la década de los noventa el Banco
Mundial propone la agenda de la primera reforma administrativa, en la que se incluye
reducir el ámbito de la intervención estatal en la economía para asegurara el repliegue
estatal hacia sus actividades públicas esenciales y reactivar el libre mercado y las iniciativas
solidarias y mutualistas de las organizaciones de la sociedad civil como procesos
alternativos para resolver problemas sociales, reducir el número de organismos y programas
sociales, reducir el número de las empresas públicas con cierres o privatizaciones, realizar
recortes de gastos principalmente en recortes de personal, reestructurar la organización de
las dependencias del gobierno e inducir y asegurar la eficiencia económica de la operación
administrativa por medio de la descentralización y medidas de evaluación (Aguilar, 2006).
De acuerdo con Aguilar (2006), las reformas que comenzaron a aplicarse precedieron a los
conceptos y las decisiones de reforma de los gobiernos antecedieron a la teoría, hasta que
finalmente al término de la década de los ochenta Christopher Hood (1989) acuñó el
concepto de nueva gestión pública (NGP) a los cambios que se realizaron en la
administración pública y enuncia siete componentes: administración profesional y proactiva
de las organizaciones, creación y empleo de estándares e indicadores claros de desempeño,
mayor énfasis en el control de productos, más que en insumos y procesos, impulso a la
desagregación y descentralización de las entidades administrativas, mayor competencia en
el sector público, mayor competencia en sector público proveniente del sector privado y
mayor disciplina y austeridad en el uso de los recursos.
La reforma de la gestión pública consistió en cambios deliberados en las estructuras y los
procesos de las organizaciones del sector público con el objetivo de que funcionaran mejor
42
al modificar la distribución de la autoridad, la división del trabajo y el flujo de la
comunicación; por tanto, sus propósitos, métodos y resultados se orientan hacia formas
postburocráticas de organización, dirección y operación, con el fin de elevar la eficiencia, la
calidad y la responsabilidad de la acción pública (Osborne y Plastrik, 1997).
La mayor parte de los mecanismos que fueron propuestos por la NGP tenían que ver con
una noción genérica de administración tanto de las organizaciones públicas como las
privadas (Pardo, 2004).
Si bien, con la instauración de la nueva gestión pública comenzaron a darse cambios en la
forma de producción y prestación de servicios públicos, también surgieron nuevos
cuestionamientos que iban más allá del tamaño y modelo de la organización de la gestión
pública e iban dirigidos a la interrogante de sí un gobierno financieramente sano y con
eficiencia administrativa era suficiente para dirigir una sociedad, o si era necesario otro
modo de dirigir que considerara la inclusión de otros actores diferentes al gobierno y al
mercado.
Peters y Pierre (2005), mencionan que el desarrollo de la nueva gestión pública impulsó la
aparición de la gobernanza de dos maneras, por un lado al presuponer que el Estado
renuncia al control directo sobre su organización al centrarse principalmente en el
establecimiento de los objetivos, pero dejando la producción y prestación de servicios al
sector privado; y por otro al establecer menos control por parte de los gobiernos sobre su
propia evaluación y rendimiento.
Estos mismos autores refieren que si bien la nueva gestión pública y la gobernanza
comparten aspectos relevantes como el que la fuerza formal-legal del Estado es cada vez
43
menos importante y que acuerdos institucionales más o menos temporales entre público y
privado facilitan la influencia institucional y la coordinación, también tienen diferencias
importantes, la principal es en la conceptualización del Estado, mientras que la NGP lo ve
obsoleto, al menos en términos de proveedor de servicios y le resta importancia a los
funcionarios públicos, la gobernanza por su lado tiene una visión mucho más positiva del
Estado como representante del interés colectivo y como facilitador y coordinador entre las
distintas organizaciones ya sean de gobierno, del mercado o de la sociedad civil, y recupera
la confianza en los servidores públicos dándoles un carácter de agentes de cambio (Peters y
Pierre, 2005).
Tanto en la NGP como en la gobernanza se privilegia la presencia de otros actores, pero
mientras en la NGP es para reducir costos, incrementar la eficiencia y e inclusive acotar el
poder del Estado; en la gobernanza el objetivo es para lograr mayor eficiencia e involucrar
a la sociedad.
La primera denotación del concepto de gobernanza fue descriptivo en el cual se mostraba el
cambio que al final del siglo XX experimentó la relación gobierno-sociedad, asimismo se
mostraba el resurgimiento y revalorización o la consolidación de formas sociales
independientes de autorregulación, autogobierno y coordinación social y el reconocimiento
de que en la sociedad se gestan varios mecanismos de coordinación que contribuyen a su
equilibrio y progreso. El actuar del gobierno no está en condiciones de dirigir a la sociedad
a menos que conjunte y coordine sus recursos directivos y mecanismos de coordinación con
los recursos y mecanismos directivos de otras instancias sociales, el mercado y la sociedad
civil organizada.
44
La connotación descriptiva de la gobernanza fue perdiendo fuerza y dio paso a una
concepción normativa, que indicaba el proceso o arte de gobernar que se consideraba
apropiado y eficaz, muchas veces situando el concepto como sinónimo de buen gobierno, al
final de los años ochenta, el Banco Mundial convirtió a la gobernanza en una herramienta
política de transformación de las sociedades más que en un enfoque analítico, al vincular el
uso del concepto a lo que debería ser y no a lo que es (Hufty, 2008).
El Instituto del Banco Mundial define la gobernanza como “el conjunto de las tradiciones e
instituciones por las cuales el poder se ejerce en un país con objetivo el bien de todos.
Incluye los métodos por los cuales los titulares del poder son elegidos, controlados y
reemplazados y la capacidad del Gobierno de administrar eficazmente los recursos y aplicar
políticas sólidas, y el respeto de los ciudadanos y el Estado hacia las instituciones que
regulan las interacciones económicas y sociales que se producen entre ellos”.
El desarrollo del enfoque analítico del concepto, fue fortaleciéndose cada vez más con las
aportaciones de académicos que fueron abonando al desarrollo de la teoría; la diferencia de
las distintas aproximaciones analíticas que se tiene de la gobernanza radica en el papel que
juega y la importancia que se le da al Estado.
Jon Pierre (2000) ofrece un resumen de las variantes del debate académico respecto a la
gobernanza, de acuerdo con este autor existen dos visiones, la estatocéntrica y la
sociocéntrica, la primera hace referencia a los intentos empíricamente evidentes que ha
hecho el Estado desde finales del siglo pasado para adaptarse a los cambios económicos,
políticos y sociales que se han suscitado, la cuestión central de investigaciones bajo esta
perspectiva es determinar en qué medida el Estado tiene capacidad política e institucional
45
de dirigir a la sociedad y cómo se relaciona con los intereses de otros actores influyentes; y
la visión sociocéntrica denota la representación conceptual o teórica de la coordinación de
los sistemas sociales y del rol que el Estado tiene en este proceso, el foco de investigación
es la coordinación y el autogobierno que caracteriza varios tipos de redes y asociaciones.
La visión estatocéntrica se ha desarrollado principalmente por académicos anglosajones,
entre ellos se encuentran Pierre, Peters, O´Toole, Shapiro los cuales otorgan un papel
relevante al Estado, su postura teórica asume que es necesario al menos algún tipo de
dirección central si una sociedad desea conseguir los retos a los que se enfrenta, enfatizan
que no es posible evadir totalmente la capacidad del gobierno de un Estado para dirigir, y
consideran que el Estado sigue siendo el centro de un considerable poder político (Cerrillo,
2005).
Por su parte Rhodes, académico australiano, se encuentra más apegado a la visión
sociocéntrica de la gobernanza, sostiene que el gobierno ha perdido toda su capacidad de
gobernar, y que la gobernanza es el producto de redes autoorganizadas e
interorganizacionales. Establece que existen cuatro características compartidas de la
gobernanza (Rhodes, 1996):
1. Interdependencia entre organizaciones, engloba actores no estatales, las fronteras
entre los sectores público, privado y voluntario se convirtieron en cambiantes y
opacas.
2. Interacciones continuas entre los miembros de la red, por la necesidad de
intercambiar recursos y negociar objetivos compartidos.
46
3. Interacciones basadas en la confianza, reguladas por reglas del juego que han sido
negociadas y acordadas por todos los participantes de la red.
4. Grado significativo de autonomía del Estado, a pesar de que no ocupa una posición
privilegiada y soberana puede dirigir a las redes indirecta y limitadamente.
Plantea que la gobernanza conceptualizada como redes autooorganizadas es un reto para la
gobernabilidad porque las redes tienden a volverse autónomas y resistir a la dirección
central.
Jan Kooiman fue el primero en hacer notar que a finales del siglo XX se había dado un
cambio de equilibrio entre el gobierno y la sociedad en cuanto a la realización de metas
colectivas deseadas, sus escritos representan una referencia fundamental ya ha tratado de
pulir el concepto (Aguilar, 2006).
Puntualizó que el poder público ha perdido fuerza respecto al poder privado en la solución
de los problemas de la sociedad, “ningún actor, público o privado, tiene la información, ni
el conocimiento requerido para resolver problemas complejos, dinámicos y diversificados,
ni tiene la perspectiva suficiente para seleccionar instrumentos eficaces y menos el poder
para dominar unilateralmente (Kooiman, 1993: 4).
Para este autor, la gobernanza no es otra cosa que el modo y proceso de gobernar una
sociedad en las condiciones contemporáneas, son los patrones que resultan de las
actividades gubernativas que realizan de manera deliberada los actores sociales, políticos y
administrativos para guiar, dirigir y controlar a la sociedad. Considera que la gobernanza,
como una propuesta en expansión, debe tener su base en el desarrollo social y es
47
particularmente atribuible a las crecientes o cambiantes interdependencias sociales y que
estas provocan y requieren una multiplicación del número de actores que participan en
ellas. Considera que más que disminución de roles del gobierno, se está dando un cambio
en estos roles y una mayor conciencia sobre las necesidad de cooperar con otros actores
sociales (Kooiman, 2007).
Identifica que las sociedades contemporáneas son diversas, complejas y dinámicas y que
estas características son importantes para la descripción, análisis y comprensión de la
misma, y que al tomarlas en cuenta se puede comenzar a dilucidar y establecer la forma en
que puede ser gobernada (Kooiman, 2007).
Kooiman visualiza al gobierno como interacción, y plantea que sólo se puede conseguir una
nueva percepción de la diversidad de participantes en las interacciones sociopolíticas
implicándolas en los procesos de gobierno. Considera que existen dos niveles de
interacción, una de acción o intencional y otra estructural y que hay una constante tensión
entre estas lo que da origen al dinamismo.
El elemento central que caracteriza a las interacciones políticas es la tensión constante ente
cambio o conservación del sistema, y que esta conforma las aspiraciones centrales de los
actores para servir a intereses especiales o comunes y así satisfacer las necesidades internas
y externas de los sistemas (Kooiman, 2007).
Este autor agrupa las interacciones de gobierno y establece tres modos de gobernanza:
autogobierno, cogobierno y gobierno jerárquico. El autogobierno se refiere a la capacidad
de los actores y organizaciones sociales para regularse y gobernarse a sí mismo y se
relaciona con su autonomía, consiste en la capacidad de las entidades de determinar su
48
sentido de dirección y desarrollar y mantener su propia identidad, si no existen entidades
con esta capacidad la gobernanza carecería de condiciones para existir. El cogobierno son
formas de interacción entre varias unidades u organizaciones con el propósito de
gobernarse, son formas más horizontales, ya que los actores se comunican, colaboran y
cooperan sin la presencia de un actor central que defina su rumbo. Y finalmente el gobierno
jerárquico es el modo de interacción clásico entre actores públicos y privados para fines de
gobernar, asume patrones de comportamiento verticales y formales a través de leyes y
políticas (Kooiman, 2007).
Establece que existen tres órdenes de gobernanza, el primer orden va dirigido a la solución
de los problemas del día a día y/o a la creación de oportunidades, un segundo orden de
gobierno fija la atención en los aspectos estructurales de las interacciones de gobierno, en
los acuerdos institucionales que constriñen, controlan o posibilitan objetivos maximizando
a los actores para interactuar, y el tercer orden hace referencia a los aspectos normativos, se
centra en la continua reconstrucción de los elementos e interrelaciones sociales (Kooiman,
2007).
Académicos alemanes como Scharpf, Mayntz y Kauffman plantearon, en los años setenta,
el cuestionamiento de la acción directiva del gobierno (steering), sus principios, reglas,
condiciones, instrumentos, patrones de operación y sobre todo sus límites y alcances, sus
primeras aproximaciones se dirigieron a la planificación y regulación concluyendo que
estas perdían fuerza directiva ya que sus prescripciones o políticas eran insuficientes para
los problemas que se presentaban y para lograr los objetivos que se planteaban (Aguilar,
2006).
49
Algunos de sus resultados de investigación llevaron al manejo de nuevos conceptos como
el de redes de política, y proporcionaron las primeras evidencias de que el proceso directivo
empieza a modificarse en un sentido postgubernamental, mostraron que en determinadas
políticas el poder de decisión está disperso entre varios actores públicos y privados y que la
cooperación entre ellos es clave para la definición y la realización de la política (Mayntz,
2005).
Las redes ponen de manifiesto la insuficiencia del gobierno en la solución de los problemas
sociales y la desburocratización de las políticas públicas, también destacan que el gobierno
como dirigente de la sociedad requiere tener la habilidad para articular las iniciativas de
múltiples actores alrededor de metas de interés público y fomentar la cooperación (Mayntz,
2005).
Mayntz refiere que cuando la teoría de la gobernanza se centró en la cooperación horizontal
y en la formación de políticas en las redes, se reconoció que surgía el problema de la
rendición de cuentas democráticas, porque los actores privados en las redes de políticas por
regla general no tienen legitimación democrática.
Por su parte Klijn planteó que las redes de políticas públicas son patrones más o menos
estables de relaciones sociales entre actores interdependientes que se forman alrededor de
los problemas y/o programas de políticas. Como aproximación a la gobernanza, el enfoque
de redes de políticas públicas subraya la naturaleza altamente interactiva de los procesos
políticos, mientras que al mismo tiempo pone de relieve el contexto institucional en que
estos procesos se llevan a cabo (2005).
50
Las redes son estructuras de interdependencia que implican a múltiples organizaciones,
presentan cierta estabilidad estructural e incluyen empresas cooperativas entre agencias,
estructuras de gestión de programas intergubernamentales, contratos complejos,
colaboraciones entre agencias públicas y empresas privadas, organizaciones no
gubernamentales (ONG), grupo de voluntarios, todos ellos relacionados por la
interdependencia y algún programa de interés compartido (O`Toole, 2005).
De acuerdo con Bórzel (1998) una red es un conjunto relativamente estable de naturaleza
no jerárquica e interdependiente que vincula a una diversidad de actores, que comparten un
interés común sobre una política y que intercambian recursos para conseguir este interés
compartido con el conocimiento previo de que la cooperación es la mejor forma de
conseguir los objetivos perseguidos.
Existen dos tipologías sobre la perspectiva de redes de política derivadas del trabajo
realizado por autores anglosajones, nórdicos y alemanes, la primera es vista como un
mecanismo de intermediación de intereses que define las redes como un nuevo término
para referirse a las diferentes formas de relación entre los grupos de interés y del Estado, y
la segunda es vista como una forma de gobernanza, como un mecanismo específico para
movilizar los recursos políticos en situaciones en las que los recursos están ampliamente
dispersos entre los actores públicos y privados. La primera perspectiva hace uso de las
redes como un instrumentos analítico que permite examinar las relaciones de intercambio
institucionalizadas entre el Estado y las organizaciones de la sociedad civil, y desde la
perspectiva de la gobernanza, se utiliza el concepto de redes para explicar las relaciones
51
estructurales, las interdependencias y la dinámica y procesos de las políticas (Cerrillo,
2005).
Los aspectos positivos que tienen las redes que justifican su uso y extensión es que el
proceso de las políticas se enriquece con la información, el conocimiento, y la participación
de que disponen los actores implicados, la implementación es menos costosa y produce más
fácilmente sus efectos, una amplia variedad de intereses y valores son tomados en cuenta,
lo que es favorable desde un punto de vista democrático, se puede mejorar la capacidad de
solventar problemas y por tanto, la eficacia del gobierno, las redes reducen los costos de
transacción en situaciones de toma de decisiones complejas al proveer una base de
conocimiento común, experiencia y orientación, lo que reduce la inseguridad de promover
el intercambio mutuo de información y finalmente pueden reequilibrar las asimetrías de
poder al aportar canales adicionales de influencia más allá de las estructuras formales
(Kickert, Kujn, Koppenjan, 1997).
A pesar de que se han identificado diversas ventajas de las redes en el proceso de las
políticas públicas, también han surgido algunas críticas hacia ellas, por considerarlas
estructuras de representación de intereses impenetrables y poco transparentes que amenazan
la efectividad, eficacia, eficiencia y la legitimación democrática del sector público, se
puntualiza que el participar en las redes implica negociar y llegar a compromisos, como
resultado de los cuales los objetivos no son siempre conseguidos, las innovaciones pueden
obstaculizar las políticas, los procesos políticos pueden no ser transparentes y resulta muy
difícil o inclusive imposible identificar quién es responsable de cada decisión (Kickert,
Kujn, Koppenjan, 1997).
52
Una vez realizado el recorrido histórico del surgimiento de la teoría de la gobernanza y la
postura de los distintos académicos que trabajan el tema se concluye este apartado
definiendo a la gobernanza como el conjunto de normas, principios y valores que pautan la
interacción entre actores diversos en el proceso de la política.
2.4 Teoría de redes
La teoría de redes sociales se centra en una visión de la estructura social como conjunto de
vínculos que unen tanto a miembros individuales como a colectivos de la sociedad, esta
perspectiva hace de las interdependencias su punto central de estudio (Requena, 2003;
Faust, 2002).
En el origen teórico del análisis de redes confluyen la psicología social y la antropología.
Desde la psicología social el principal aporte proviene de la sociometría, sin embargo
también desde la teoría de la Gestalt, la teoría del campo, la dinámica de grupos y el
soporte matemático que proporciona la teoría de grafos se obtuvieron aportaciones
sustanciales para el desarrollo del análisis de redes sociales; y desde la antropología, las
aportaciones provienen de la perspectiva estructural-funcional principalmente de los
estudios socio-antropológicos.
El concepto principal que aportó la sociometría al análisis de redes sociales es el de estrella
sociométrica, en la que se representan las elecciones que hacen los miembros de un grupo
entre sí y se puede observar de manera rápida la estructura de las relaciones dentro de un
grupo. Por su parte la principal aportación de la antropología para el inicio de la teoría de
redes sociales puede ser atribuida a Barnes, quién es el autor que conceptualiza la idea de
red; sin embargo, al inicio fue una fase de exploración y clasificación de las redes sociales
53
sobre la base de las necesidades de su estudio, esta conceptualización se fortaleció años
más tarde por la teoría formal de grafos (Requena, 2003; Molina, 2001).
La teoría de redes se ha conformado como una línea teórica que se ha desarrollado
considerablemente y de una forma muy rigurosa en las últimas décadas, ha tenido una gran
aceptación en tres aspectos principalmente: la formalización de los componentes
estructurales como el análisis de la centralidad y del poder, la formación de subgrupos, y la
exploración de las relaciones interorganizacionales. Sin embargo, tuvieron que conjuntarse
las aportaciones de la sociometría y la aplicación de la teoría de grafos al estudio de
pequeños grupos, los estudios organizativos de la psicología social, el trabajo de campo de
los antropólogos británicos y el desarrollo de procedimientos formales de análisis
susceptibles de ser tratados con computadora para que la metáfora se convirtiera en un
conjunto de métodos para el análisis de la estructura social (Requena, 2003).
El objeto de estudio del análisis de redes sociales son los datos relacionales y no los
atributos de las personas, a diferencia de los análisis tradicionales que explican los
resultados en función de la agregación de cualidades biológicas o sociológicas de los
individuos que desvinculan, en cierta manera, a los actores de sus estructuras sociales
(Molina, 2001).
Una red social consiste de dos elementos: una población de actores y por lo menos una
relación que sea medible, definida para cada par de actores. Los actores pueden ser
entidades sociales en cualquier nivel de agregación (personas u otros organismos
individuales, o colectividades, como familias, organizaciones o países). Las relaciones
54
pueden comprender cualquier acción, actividad, transacción, obligación, sentimiento u otro
tipo de conexión entre pares, o entre subgrupos de actores (Faust, 2002).
Los grafos y las matrices son las estructuras básicas de información para representar una
red social, ambas contienen los elementos clave de un modelo de red social, es decir una
población de actores, y una o más relaciones definidas en pares o subgrupos de actores. En
un grafo, los actores son representados por nodos y los lazos entre actores por líneas con
dirección o sin ella. Los grafos utilizados cumplen con tres funciones: la primera es servir
de modelo representativo de la red, o sea presentar de manera de manera visual la
información; la segunda es mostrar las propiedades especiales de la red; y la tercera es
aplicar conceptos para formalizar dichas propiedades. Una matriz contiene la misma
información que el grafo pero de forma tabular, en la matriz se registra la presencia o la
fuerza del nexo entre los actores de los renglones con los actores de las columnas (Faust,
2002).
Existen dos aproximaciones diferentes al estudio de los datos relacionales, aquella basada
en la búsqueda de cohesión y la basada en la búsqueda de posiciones. Las técnicas para
formalizar la cohesión son las medidas de centralidad, los procedimientos de detección de
subestructuras y el escalado multidimensional y para la formalización de las posiciones es
la búsqueda de equivalencias estructurales (Molina, 2001).
Las medidas de centralidad son tres, de acuerdo con Freeman (1979): rango, intermediación
y cercanía, estas medidas proporcionan una primera aproximación al análisis de una red. El
rango describe el porcentaje de conexiones que tiene un nodo sobre el total de la red, el
análisis de esta medida indica quién es la persona más conectada de la red que se esté
55
estudiando. La intermediación, indica la frecuencia con que aparece un nodo en el tramo
más corto que conecta a otros dos nodos, muestra cuando una persona u organización es
intermediaria entre otros dos actores del mismo grupo que no se conocen entre sí, es decir
son actores puente. Y finalmente, la cercanía indica que tan cerca se encuentra un nodo
respecto al resto de la red.
Otra medida importante es la densidad, que indica qué tan cohesionada está la red, al
brindar información sobre las relaciones existentes entre las posibles, si el resultado es un
valor muy bajo quiere decir que la red está poco cohesionada ya que muchos de los nodos
se encuentran desconectados, y viceversa si el valor es alto significa que todos o la mayoría
de los nodos se encuentran conectados entre sí (Álvarez y Gallegos, 2005).
Uno de los intereses más comunes del análisis estructural radica en las subestructuras que
pueden estar presentes en una red, como son las diadas, triadas y círculos egocentrados, así
como la combinación de estos que conforman estructuras mayores. El análisis de estas
subestructuras centra la atención en cómo la solidaridad y la conexión en grandes
estructuras pueden ser construidas a partir de componentes pequeños y cohesionados, y
pueden servir para comprender el comportamiento de la red en su conjunto (Hanneman,
2002).
Y finalmente la equivalencia estructural hace referencia a que dos o más actores pueden
tener relaciones idénticas o muy similares dentro de la red, y denotaría relaciones de
competencia más que de cohesión (Knoke y Yang, 2008).
Las características de los lazos entre actores permiten explicar el comportamiento de los
sistemas sociales. Faust (2002) identifica tres perspectivas en este sentido: los lazos como
56
medios de flujo de recursos entre actores, los lazos como vínculos entre colecciones de
actores y los lazos como indicadores concretos de patrones abstractos de relaciones en que
los actores están inmersos.
Los lazos interpersonales vistos como canales de flujo de recursos materiales o no
materiales, permiten el intercambio de información, servicios, bienes, dinero, o ayuda entre
actores, este tipo de lazos vinculan a los actores, ya sea directa o indirectamente, a través de
intermediarios siguiendo trayectos más largos, que los pueden, o no, llevar a alcanzar los
recursos deseados. En este sentido habrá actores que estén mejor posicionados en la red que
pueden tener el potencial de interrumpir, controlar o distorsionar el flujo de recursos entre
los demás actores y otros que estén en posiciones menos estratégicas y que por tanto les
cueste mayor trabajo lograr obtener recursos (Faust, 2002).
Una segunda perspectiva plantea los lazos de una red como vínculos afectivos o
emocionales que mantienen la cohesión entre personas o la ausencia de este tipo de lazos o
la presencia de lazos negativos que puede significar la posible fractura de una red. Bajo este
contexto, la fuerza de los lazos es una propiedad importante para la explicación de las redes
sociales, y el estudio de subgrupos sería importante para dar explicación acerca de
fenómenos de solidaridad social como consenso de grupo, estabilidad o formación de
coaliciones (Faust, 2002).
La última perspectiva se refiere a la identificación de los roles formales de los actores que
se identifican a través de lazos de autoridad, deferencia, dominación o deber, contrario a las
dos perspectivas arriba explicadas, se espera predecir el comportamiento de los actores no a
57
través de sus lazos directos, sino por la posición estructural que cada uno de ellos ocupa
(Faust, 2002).
La aplicación del análisis de redes sociales al estudio de las organizaciones es actualmente,
de acuerdo con Molina (2001), una de las ramas más fructíferas de investigación, en la cual
se han desarrollado dos amplias líneas: los estudios interorganizacionales y los estudios
intraorganizacionales. Los primeros están muy relacionados con los estudios de redes de
políticas, enfocando su interés principal en el problema de la cooperación y coordinación
entre organizaciones.
Así podemos afirmar que la teoría de redes sociales brinda un manejo flexible para capturar
el complejo juego de la interacción entre actores en el proceso de la política, y que es una
herramienta para analizar si la gobernanza es la mejor forma de conducción política, y sí es
capaz de coordinar y dar coherencia a las acciones colectivas, cuando el Estado ha dejado
de ser el centro único y monopólico.
58
Capítulo III. Abordaje metodológico
La investigación se centra en el análisis de la gobernanza en la implementación del
programa de SSyRA a través de la metodología de redes sociales. Se decidió utilizar este
método por ser una herramienta que se enfoca en el estudio de las relaciones entre los
actores, más que en los atributos de los mismos.
La presente disertación, describe el tipo de estructura de relaciones entre los actores
involucrados en la implementación del programa de SSyRA y determina si la red de
relaciones es un indicador de la forma en cómo se implementa.
La pregunta específica que se busca responder es: ¿Cómo influye la gobernanza, desde un
enfoque de redes sociales, en la implementación del programa de SSyRA que rige
actualmente en México?
3.1 Objetivos
General
Determinar cómo influye la gobernanza en la implementación del programa de SSyRA.
Específicos
1. Identificar a los actores a nivel federal, estatal y local que están llevando a cabo acciones
relacionadas con la política de SSyRA.
2. Obtener las características estructurales (densidad y centralización) de la red de actores
identificada.
59
3. Determinar las medidas de centralidad (rango e intermediación) de los actores que
conforman la red.
4. Obtener el tipo de intercambio entre los actores que conforman la red.
5. Determinar las características de la implementación del programa de SSyRA.
3. 2 Expectativas empíricas
A mayor pluralidad de actores involucrados en el programa de SSyRA, se
observarán mejores resultados de implementación.
A menor centralización de la red, se observarán mejores resultados en la
implementación del programa de SSyRA.
A mayor pluralidad de actores dentro de la red con valores de intermediación y
centralidad semejantes se observarán mejores resultados de la implementación del
programa de SSyRA.
3.3 Diseño de estudio
El diseño del estudio fue de tipo transversal y la metodología empleada para lograr los
objetivos fue cualitativa, por medio de entrevistas semi-estructuradas se obtuvo la
información para la conformación de las redes y la variable de implementación.
60
3.4 Recolección de información
Para la reconstrucción de la red de actores involucrados en el programa de SSyRA se
llevaron a cabo entrevistas semi-estructuradas a informantes clave de nivel federal, estatal y
local. En las entrevistas se incluyó un apartado de generador de nombres (Requena F.,
1996) en el cuál se pedía a los entrevistados que señalaran con cuáles instituciones tanto del
ámbito gubernamental, no gubernamental o privado colaboraban para realizar acciones
específicas de prevención o atención de la SSyRA para así poder identificar a los actores
que conforman la red, en la medida de lo posible, por tiempo y presupuesto, se entrevistó a
las personas o instituciones que fueron mencionadas en el generador de nombres.
En cuanto a la variable dependiente, la información se obtuvo de cuatro fuentes: revisión de
documentos, entrevistas semi-estructuradas y observación directa en los centros de salud.
3.5 Unidad de análisis
Debido a que el interés de la investigación es observar si existe una diferencia en la
implementación dependiendo de la estructura de la red, la unidad de análisis es la relación
entre los actores que conforman la red.
3.6 Muestreo/Selección de casos de estudio
Se realizó un muestreo analítico en dos fases (Cortés, 2008: 85-87). En la primera fase se
consideraron las variables control (partido político en el gobierno, índice de desarrollo
humano – IDH- y porcentaje de población joven) para seleccionar tanto los Estados de la
República Mexicana como los municipios dentro de cada entidad en donde se recabaría la
61
información. Se consideró obtener variabilidad en cuanto al partido político en el gobierno,
y similitud de IDH y de porcentaje de población joven de los casos para la comparabilidad.
No se realizó la selección de casos con la información de la variable independiente porque
estos datos fueron recabados durante trabajo de campo. Los estados y municipios
seleccionados fueron los siguientes:
Estados
Municipios/Delegaciones
Distrito Federal
Partido en el Gobierno: PRD
IDH: 0.91
% personas 15-29 años: 25.5%
Milpa Alta
Partido en el Gobierno: PRD
IDH: 0.79
% personas 15-29 años: 27.4%
Cuajimalpa
Partido en el Gobierno: PAN
IDH: 0.89
% personas 15-29 años: 26.9%
Estado de México
Partido en el Gobierno: PRI
IDH: 0.81
% personas 15-29 años: 27.1%
Toluca
Partido en el Gobierno: PRI
IDH: 0.86
% personas 15-29 años: 27.4%
San Mateo Atenco
Partido en el Gobierno: PAN
IDH: 0.83
% personas 15-29 años: 27.6%
Ocoyoacac
Partido en el Gobierno: PRD
IDH: 0.82
% personas 15-29 años: 26.6%
Guanajuato
Partido en el Gobierno: PAN
IDH: 0.8
% personas 15-29 años: 27.3%
Ciudad de Guanajuato
Partido en el Gobierno: PRI
IDH: 0.83
% personas 15-29 años: 28.7%
Irapuato
Partido en el Gobierno: PAN
IDH: 0.83
% personas 15-29 años: 27%
San Miguel de Allende
Partido en el Gobierno: PRI-PRD
IDH: 0.76
% personas 15-29 años: 27.5% Tabla 1. Variables de control de las entidades federativas y municipios/delegaciones seleccionadas
62
En cada uno de los municipios y delegaciones que fueron seleccionados(as) se acudió a una
clínica de la Secretaría de Salud para realizar observaciones y entrevistas a proveedores de
salud, por cuestiones de logística se acudió a aquellas que se encontraban más accesibles.
En el caso de la delegación Milpa Alta y el municipio de Irapuato se acudió a dos clínicas,
una en zona rural y otra urbana.
Los centros de salud seleccionados fueron los siguientes:
Estados
Clínicas por municipio o delegación
Distrito Federal
Milpa Alta:
Centro de Salud T-III Dr. Gastón Melo
Centro de Salud T-I Villa Milpa Alta
Cuajimalpa:
Centro de Salud T-III Cuajimalpa
Estado de México
Toluca:
Unidad de consulta externa urbano de 12 núcleos
básico y más Toluca
San Mateo Atenco:
Centro Especializado de Atención Primaria a la
Salud (CEAPS)
Ocoyoacac:
Unidad de Consulta Externa rural de 2 núcleos
básicos
Guanajuato
Ciudad de Guanajuato:
Centro Integral de Servicios Esenciales de Salud
(CASIES)
Irapuato:
Centro Integral de Servicios Esenciales de Salud
(CASIES) Purísima del Jardín
Centro Integral de Servicios Esenciales de Salud
(CASIES) Torres Landa
San Miguel de Allende:
Centro Integral de Servicios Esenciales de Salud
(CASIES) Allende Tabla 2. Centros de salud seleccionados por entidad federativa y municipio/delgación
63
En una segunda fase, se llevó a cabo un muestreo intencional para reconstruir la red de
actores a nivel federal, estatal y local, para lo cual se realizaron entrevistas a personas clave
involucradas en el programa de SSyRA.
3.7 Variables: Definición y operacionalización
La definición y la operacionalización en detalle de cada una de las variables se encuentran
en la sección de anexos. Sin embargo, a continuación se presenta un breve resumen de ésta.
Variable independiente
La variable independiente gobernanza se definió como el estudio de los factores que
organizan la interacción de actores, la dinámica de los procesos y las reglas del juego
(informales y formales), con las cuales una sociedad toma e implementa sus decisiones en
el ámbito de la salud (Arredondo, 2009). Esta variable se operacionalizó en dos
dimensiones; nodos o actores y vínculos.
Variable dependiente
La variable dependiente, implementación quedó definida como el proceso de interacción
entre el establecimiento de metas y las acciones emprendidas para alcanzarlas (Pressman y
Wildavsky, 1973). Está compuesta de tres dimensiones; presupuesto, características de la
atención y alcance de la implementación.
Variables control
Se definieron tres variables control para lograr la definición de los casos. Partido político en
el gobierno, definida como la ubicación de cada partido en el eje izquierda-derecha de
acuerdo con sus ideas respecto a intervención estatal en esfera económico social y valores
(Alcántara y Rivas, 2007). El índice de desarrollo humano, que evalúa un listado de
64
capacidades básicas para una vida digna. Y el porcentaje de población entre 15 y 29 años
registrada en la entidad.
3.8 Descripción de instrumentos
Se construyeron tres instrumentos para la recolección de la información, dos de ellos fueron
entrevistas semi-estructuradas, este tipo de entrevista se caracteriza por preguntas que no
están formuladas anticipadamente, sino que son los temas los que son precisados con
anterioridad, lo que ofrece al entrevistado una orientación flexible y brinda cierta libertad
en el desarrollo de la comunicación verbal (Grawitz, 1984), una de las entrevistas fue
diseñada para tomadores de decisión de agencias internacionales, dependencias
gubernamentales estatales y organizaciones de la sociedad civil tanto de nivel federal,
estatal y local; y la segunda para proveedores de servicios de salud de nivel local. El tercer
instrumento fue un check list para obtener información por medio de la observación en los
centros de salud de algunos de los indicadores de la atención.
Los temas que conformaron la entrevista para tomadores de decisión fueron: datos de
identificación del actor, contexto/recursos/implementación para conocer las acciones que la
organización a la que pertenece el actor lleva a cabo relacionadas con la SSyRA, las fuentes
de financiamiento con las que se cuenta para realizar las acciones y las ideas sobre la
SSyRA. Dentro de la entrevista se incluyó un apartado de generador de nombres, el cual
tenía como objetivo obtener la información necesaria para la reconstrucción de la red de
actores (Ver Guía de Entrevista en Anexos).
65
La guía de entrevista para proveedores de los servicios de salud contenía siete temas: datos
de identificación tanto del centro de salud como del entrevistado; calidad de la atención, en
donde se indagó sobre la información y el trato que se le da a los adolescentes, los motivos
por los que acuden los adolescentes a solicitar los servicios, la manera en cómo se da a
conocer el servicio específico que se brinda a los adolescentes en el centro de salud; el
tercer apartado indagaba sobre los insumos tanto de IEC como de métodos anticonceptivos
con los que se cuenta para brindar el servicio; el cuarto fue para obtener información sobre
las capacitaciones que habían recibido los prestadores de servicios tanto de cuestiones
técnicas como específicas de sensibilización para la atención al adolescente; el quinto sobre
monitoreo y evaluación de las acciones; en la sección seis se realizaron dos dinámicas para
indagar indirectamente las ideas que tienen los prestadores de servicios sobre temas en los
que la perspectiva moral puede influir al momento de brindar la atención al adolescente
como ideas sobre la equidad de género, homosexualidad o interrupción legal del embarazo,
esto se hizo con el objetivo de obtener respuestas más espontáneas por parte de los
entrevistados. En la primera dinámica se utilizó la asociación libre, técnica en la cual se le
mencionó al entrevistado una a una seis palabras o frases y tenía que decir la primera idea
que se le viniera a la cabeza; y en la segunda dinámica se le solicitaba al entrevistado que
dijera lo que pensaba de cinco imágenes que se le mostraron. Finalmente la última sección
fue un apartado de generador de nombres para obtener la información de los actores que
actúan a nivel local (Ver Guía de entrevista en Anexos).
El tercer instrumento consistió en un check list para recolectar información de algunos de
los observables de la dimensión de calidad de la atención de la variable dependiente (Ver
Check list en Anexos).
66
3.9 Análisis
Las entrevistas fueron audiograbadas con previa autorización de cada uno de los
entrevistados, y fueron transcritas para realizar el análisis. La codificación y
sistematización de la información se realizó con ayuda del programa Atlas Ti versión 6 y se
llevó a cabo en dos momentos, en un inicio se identificaron las categorías contenidas en la
guía de entrevista, es decir, los grandes temas, y en un segundo momento se codificaron las
propiedades, es decir, los elementos que formaban parte de las dimensiones de cada una de
las variables (Jones, Manzelli y Pecheny, 2004) (Ver Diccionario de Códigos en Anexos).
Para la sistematización y análisis de los datos de la variable de gobernanza en salud, se
integró una matriz de datos en Excel, con la información contenida en el generador de
nombres y en las entrevistas relacionada con los actores y los vínculos entre los mismo, está
matriz fue importada al programa Ucinet2 para la construcción de los grafos de cada una de
las redes y el cálculo de los indicadores relacionales.
Para representar el nivel del actor dentro de los grafos, se utilizó como identificador el color
del nodo:
2 Ucinet es un programa que presenta características similares a otros programas que funcionan bajo el
sistema operativo de Windows que permite graficar y analizar datos de matrices simétricas (Velázquez A. y
Aguilar N., 2005).
Color Nivel de acción de los actores
Internacional
Nacional
Estatal
Jurisdiccional
Local Tabla 3. Identificador del nivel de actor por color
67
La representación del tipo de actor se identificó con la forma del nodo:
Tabla 4. Identificador de tipo de actor por forma
El análisis de redes presta atención al estudio de las estructuras sociales, se origina a partir
de la idea de que los fenómenos sociales mejorarían analizando las relaciones entre actores;
por tanto, se enfoca en las condiciones estructurales de las acciones de los actores más que
en las características de los mismos (Hanneman, 2000). Esta metodología se fundamenta en
la creación y desarrollo de la matriz de relaciones y en la construcción de grafos por medio
de los cuales se visualiza el conjunto de relaciones sociales o interpersonales que ligan
individuos y organizaciones, por medio de estos se pueden identificar estructuras
relacionales a las que atribuir propiedades sistémicas que ayudan a comprender los
resultados de la acción humana.
Forma Tipo de actor
Gubernamental
Organización de la sociedad civil con fines de lucro
(empresas privadas que producen bienes y servicios)
Organización de la sociedad civil de servicios a terceros
(producen bienes y servicios pero en una dimensión
pública)
Organización de la sociedad civil no lucrativa, ni de
servicios a terceros (clubes, asociaciones, sindicatos)
Individuos
Organismos internacionales
68
Los indicadores que se obtuvieron de cada una de las redes fueron los siguientes
(Hanneman R., 2000):
Densidad: Muestra la alta o baja conectividad de la red, es una medida expresada en
porcentaje del cociente del número de relaciones existentes entre las posibles
multiplicado por 100; por tanto, cuanto más alto es el valor más alta es la
conectividad entre los actores. Se asume que a mayor valor de densidad, la red
tiende en mayor medida a procesos de gobernanza, ya que estaría implicando un
mayor número de conexiones entre los actores.
Centralización: Condición en la que un actor ejerce un papel claramente central al
estar altamente conectado al resto de los nodos, los cuales necesitan pasar por el
nodo central para conectarse con otros. Se mide en porcentaje, cuanto más cercano a
cero, la red tiende a procesos de interacción más horizontales y cuanto más se
acerca a cien la red tiende a procesos más jerárquicos. Por tanto, se asume que a
menor valor, mayor nivel de gobernanza por que indica una estructura de red más
horizontal, y por el contrario a mayor valor, menor gobernanza ya que indica que la
red tiene una estructura con procesos más jerárquicos.
Grado de salida: Es la suma de las relaciones que los actores dicen tener con el
resto. Es una medida que habla del nivel de influencia que tienen los actores dentro
de la red, cuanto más alto es el valor, la influencia es mayor.
Intermediación: Es la posibilidad que tiene un nodo para intermediar las
comunicaciones entre pares de nodos. Esta medida se obtiene al contar las veces que
un nodo en los caminos que conectan a todos los pares de nodos de la red.
69
Existen diferentes formas de ordenar los actores o nodos en los grafos de las redes, en este
análisis se utilizó el llamado spring embbeding, el cual organiza el grafo de tal forma que
los actores con mayor número de vínculos los sitúa al centro y los que tienen menos
vínculos los va situando en la periferia, se hizo de esta manera con la finalidad de que al
observar el grafo se identificara a los actores más interconectados y por tanto de mayor
influencia dentro de la red.
Aunado a la obtención de los grafos y los indicadores de las redes, se complementó el
análisis de los indicadores de las redes con testimonios obtenidos de las entrevistas para
ahondar sobre la caracterización de los actores y la interacción que existe entre los mismos,
así como definir los temas por los que se relacionan.
En lo que se refiere al análisis de la variable de implementación, al igual que la variable de
gobernanza, se analiza de manera cualitativa y cuantitativa; en la parte cuantitativa, se
asignó un valor a cada una de los componentes de la dimensión de características de la
atención, de tal manera que a mayor valor se asume que la atención se cubre de mejor
manera; y para los resultados del resto de las dimensiones se presentan testimonios de los
actores para describir la manera en que se implementa el programa en cada uno de los
casos.
Finalmente, se contrastaron los resultados obtenidos en la variable de gobernanza y la de
implementación en cada uno de los casos, para determinar si la estructura de la red y la
interacción de los actores se relacionan de alguna manera con la implementación del
programa de salud sexual y reproductiva para adolescentes.
70
Capítulo IV. Resultados
En este capítulo se presentan los resultados de la investigación en cinco grandes apartados;
en el primero se describen los hallazgos encontrados relacionados con la descripción del
funcionamiento del programa de acción específico de salud sexual y reproductiva para
adolescentes desde nivel federal; en el segundo se expone el contexto de cada uno de las
entidades federativas en las que se recopiló información; y en el tercero, cuarto y quinto, se
presentan los resultados del análisis de redes y de la implementación del programa de cada
uno de los casos.
4.1 Programa de Acción específico de Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes
El órgano rector encargado de dictar y normar las acciones dirigidas a proporcionar
servicios de salud sexual y reproductiva en población general y en el grupo de adolescentes,
es la Secretaría de Salud, a través del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva (CNEGySR). El CNEGySR diseñó en el 2006, en conjunto con otras
dependencias del sector salud y de organizaciones de la sociedad civil, que tienen trabajo
reconocido de varios años en el tema, el primer programa de acción específico de salud
sexual y reproductiva para adolescentes, que crea el precedente de la forma de abordar,
desde el sector salud, la difusión, prevención y atención de este grupo poblacional.
Por primera vez en la administración pública, en materia de salud, se
estableció un programa de acción específico de salud sexual y
reproductiva y lo más relevante es que dice salud sexual y reproductiva,
no nada más dice reproductiva, entonces esto ya es una apertura
71
realmente muy muy halagadora y de muy buen pronóstico para acciones
que se van a sustentar con base en este programa (Subdirector de área
del CNEGySR).
Este programa, al haber sido diseñado y consensuado por organizaciones tanto
gubernamentales como no gubernamentales ha tenido una gran aceptación:
El programa es excelente, porque además hay una apertura, estuvimos
muchas organizaciones de la sociedad civil, pero has de cuenta todas las
instituciones importantes, estaba el DIF, el IMSS, el IMSS Oportunidades y
el IMSS ordinario, de ONGs, la UNAM, que trabaja con jóvenes, la
dirección general de población indígena, ehh DEMYSEX, CORA, GIRE,
no?, varias organizaciones, todo el programa nos lo plantearon a discusión
(…) y ese programa si tú lo ves es un programa progresista a la altura de lo
que necesita México (Directora de OSC).
Cuando el programa se elabora y sale, es un programa que es ampliamente
aceptado por todos, porque obviamente estuvo trabajado con todos ellos, y
antes de que saliera pues ya todos sabían en qué consistía el trabajo
(Subdirector de área del CNEGySR).
Asimismo, se reconoce que el haber diseñado un programa para esta población es un gran
avance para visibilizar y atender las necesidades específicas de salud sexual de este grupo
etario:
72
[…] sobre todo considerando que el adolescente cae en un campo que ni es
campo del pediatra, ni tampoco campo del médico general, entonces el
adolescente se queda como en el limbo (Subdirector de área del
CNEGySR).
El objetivo general es:
Tratar de fomentar una cultura de prevención del embarazo no planeado en
adolescentes, así como de las infecciones de transmisión sexual a través de
un respeto de los derechos sexuales y reproductivos de la población
adolescente sustentado en todo ese marco jurídico y normativo que tenemos
que protege y avala la prestación de servicios en nuestro país (Subdirector
de área del CNEGySR).
Los objetivos específicos que plantea el programa son (Secretaría de Salud, 2008):
1. Promover en los adolescentes la adquisición del conocimiento y capacidades
necesarias, la información sobre derechos sexuales y reproductivos y los beneficios
de su ejercicio en la salud sexual y reproductiva (SSyR).
2. Disminuir la tasa específica de fecundidad en adolescentes, favoreciendo el acceso
gratuito y el uso de métodos anticonceptivos modernos.
3. Contribuir a que la población tenga acceso y reciba servicios de SSyR, acordes a sus
necesidades en todas las entidades federativas del país.
73
4. Contribuir a la disminución de las infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA
en la población adolescente.
La misión del programa es establecer los elementos rectores en SSyR dirigidos a población
adolescente para las instituciones del Sistema Nacional de Salud para brindar información,
servicios de calidad, contribuir al ejercicio responsable de su sexualidad y reproducción en
forma satisfactoria y con los menores riegos posibles; bajo una visión de un modelo
nacional de SSyR accesible, equitativo, basado en las mejores prácticas, proporcionando
información y servicios de calidad, que permita a los adolescentes ejercer sus derechos
sexuales y reproductivos de manera responsable e informada para disminuir los riesgos en
su salud (Secretaría de Salud, 2008).
El programa tiene diversas líneas de acción concentradas en las siguientes cinco estrategias:
1. Promoción de acciones de información, educación y comunicación, 2. Mejora el acceso y
la calidad de los SSyRA, 3. Sensibilizar a los prestadores de salud para la atención de las
necesidades de SSyR de los adolescentes, 4. Mejorar la competencia técnica de los
prestadores de servicios de salud, y 5. Mejorar los sistemas de información en SSyRA
(Secretaría de Salud, 2008).
Estrategia 1: Promover acciones innovadoras y modernas de información,
educación y comunicación (IEC)
Una de las acciones respecto a esta estrategia ha sido el diseño de materiales como tríptico,
dípticos, tarjetas, que son distribuidos en las 32 entidades federativas del país. Estos
74
materiales fueron revisados y validados por el Grupo Interinstitucional de Salud
Reproductiva.3
Imagen1. Material de difusión del programa de SSyRA
Como parte también de estas acciones de IEC, se realizaron dos campañas en medios
masivos de comunicación, una de ellas de planificación familiar que fue proyectada en los
3 El Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva está integrado por todas las instituciones del Sistema
Nacional de Salud, así como de todas las organizaciones de la sociedad civil que trabajan en salud
reproductiva, no nada más con adolescentes; y dentro de este grupo, hay un comité técnico para la atención de la salud sexual y reproductiva del y de la adolescente (Subdirector de área del CNEGySR).
75
meses de junio y julio de 2012, y la otra de prevención del embarazo no planeado en
adolescentes que se proyectó en los meses de enero a julio “a través de video y spots y en
los paraderos y en los metrobuses, y en los medios impresos”, estas campañas fueron
validadas por la Secretaría de Gobernación y la Secretaría de Educación Pública. La
realización de estas campañas se reconoce como un logro en el tema, ya que:
Por primera vez en casi 12 años no se había hecho una campaña de
planificación familiar (Subdirector de área del CNEGySR).
Asimismo, se involucró al consejo ciudadano del CONAPO para la evaluación de la
campaña de prevención de embarazo en adolescentes antes de que saliera.
Otra de las acciones relacionadas con esta primera estrategia fue el diseño de una página
web para brindar información de sexualidad y salud a jóvenes, esta página fue diseñada por
la organización de la sociedad civil AFLUENTES, a petición del CNEGySR.
AFLUENTES se creó en 1998 con la finalidad de producir, sistematizar y difundir
información, conocimientos y técnicas metodológicas en el campo de la salud sexual y
reproductiva para que éstos se apliquen a distintos niveles de decisión y ejecución
(www.afluentes.org).
Y finalmente la última línea de acción respecto al tema de IEC está enfocada en la creación
de coordinación entre la Secretaría de Salud y la Secretaría de Educación para fortalecer la
educación sexual y reproductiva en los estudiantes de nivel básico y medio.
Esta última línea de acción está relacionada con dar seguimiento a los avances de la
Declaración Ministerial “Prevenir con educación”, que se aprobó en el marco de la primera
76
reunión de Ministros de Salud y Educación para detener el VIH en Latinoamérica y el
Caribe realizada en el 2008 en México previo a la XVII Conferencia Mundial sobre
VIH/SIDA, en la que 30 ministros de salud y 26 ministros de educación, incluidas la
Secretaría de Educación Pública y la Secretaría de Salud de México, se comprometieron a
posicionar la prevención como eje fundamental para responder de manera efectiva al
VIH/SIDA. Las metas que se establecieron para cumplir a finales del 2015 es una
reducción de 75% en el número de escuelas que no brindan educación integral de la
sexualidad y reducir en 50% el número de adolescentes y jóvenes que carecen de acceso a
servicios de salud sexual y reproductiva adecuados (www.coalicionmesoamericana.org).
Para poder dar seguimiento a los puntos planteados en la Declaración se creó la Coalición
Mesoamericana para la educación integral en sexualidad, la cual está conformada por
varias OSC de los países firmantes. En el caso de México, la organización que está
encargada de dar seguimiento es DEMYSEX, “una institución no gubernamental que ya
tiene 13 años de constituida y el trabajo que hace es básicamente sobre educación sexual,
su misión está enfocada en fortalecer y promover la educación sexual, los derechos
sexuales y reproductivos en un marco de perspectiva de género” (Integrante de
DEMYSEX). El UNFPA también está involucrado brindando apoyo técnico para el diseño
de un modelo de implementación de la declaración ministerial a nivel de las entidades
federativas de México. El CNEGySR no lleva a cabo ninguna acción con relación a este
punto, la dependencia del ámbito gubernamental que está involucrada es el comité de
prevención del CONASIDA.
77
En cuanto a los avances en la implementación de la Declaratoria en México, el área de
salud ha tenido un 81% de avance, mientras que el área de educación solo un 36%.
Estrategia 2: Mejorar el acceso y la calidad de los servicios en SSyR para la
población adolescente
Una de las líneas de acción de esta segunda estrategia, es el fortalecimiento e incrementó de
los Servicios Amigables para Adolescentes, que desde 1993 operan en los Servicios
Estatales de Salud. En el 2010 se reportó que estaban activos 716 servicios amigables en
todo el país. Estos servicios operan en Centros de Salud y Hospitales de la Secretaría de
Salud, “la mayoría son en primer nivel, son muy pocos, muy pocos los que están en
segundo nivel, es atención primaria, si el adolescente o la adolescente requiere una
atención especializada ya se refiere” (Subdirector de área del CNEGySR).
En el documento “Criterios para la operación de los servicios amigables en salud sexual y
reproductiva para adolescentes”, se define a estos servicios como: espacios o consultorios o
estrategias innovadoras, suficientemente agradables y de trato sensible, diferenciado de la
consulta general y fuera del área física de la atención médica (con acceso diferente), con
personal capacitado y sensibilizado específicamente para proporcionar la atención en
salud sexual y reproductiva de las y los adolescentes (SSA, 2007).
De acuerdo con la información recabada en las entrevistas los servicios amigables tienen 4
modalidades: específicos, mixtos, horizontal y el itinerante o móvil.
78
Los servicios amigables específicos son aquellos que tienen un espacio asignado exclusivo
para este servicio y que cuenta con personal dedicado únicamente a la atención de la SSyR
de la población adolescente.
El servicio mixto, es aquel en el “que dentro de las mismas unidades médicas, de los
centros de salud, uno o dos núcleos básicos se designe para atender al adolescente”, se
busca que “el personal que está en esos núcleos básicos sea un personal que ya se
entrevistó, que tenga sensibilidad y empatía para atender a adolescentes, porque no todos
quieren atender a adolescentes, entonces a estas personas que aceptan, a estos
compañeros que aceptan formar parte del sistema mixto se les da la capacitación”, este
personal capacitado asigna media jornada laboral para brindar consulta general y la otra
media jornada el servicio específico amigable (Subdirector de área del CNEGySR).
La modalidad de servicio amigable horizontal, consiste en que “todos los núcleos básicos o
todos los consultorios, dan atención al adolescente, dependiendo de la población que
tengan asignada” (Subdirector de área del CNEGySR).
Y finalmente el itinerante o móvil, que es aquel en el que una persona del centro de salud
coordina y “se apoya en los promotores y promotoras y brigadistas, los brigadistas son los
jóvenes que trabajan en la comunidades indígenas para dar pláticas, brindar materiales y
hacer esta información con los jóvenes y referir a adolescentes a los servicios en caso de
que así lo requieran” (Subdirector de área del CNEGySR).
El que en las unidades de salud exista uno u otra modalidad de servicio amigable depende
de los recursos económicos y humanos con los que cuente cada uno de las entidades
federativas:
79
[…] cada estado dependiendo del presupuesto que tenga, podrá contratar, y
aquí depende mucho de la gestión que tengan nuestros responsables
estatales (…) entonces depende también de la voluntad de los estados
(Subdirector de área del CNEGySR).
Sin embargo, desde nivel federal se busca apoyar a los estados con recursos para
contratación de personal:
[…] aunque afortunadamente logramos nosotros (el CNEGySR) incorporar
dentro del 40% que el Seguro Popular, o sea el Sistema Nacional de
Protección Social en Salud, asigna para la contratación de personal,
logramos incluir la contratación de personal para atender los servicios
amigables (Subdirector de área del CNEGySR).
Otra de las líneas de acción de la estrategia para mejorar el acceso y la calidad de los
servicios en SSyRA es el fortalecimiento del abasto y la oferta de la gama de métodos
anticonceptivos para población adolescente, respecto a este punto, se mencionó que si bien
la Secretaría de Salud cuenta con toda la gama de métodos anticonceptivos (MAC), se
reconoce que existen problemas de abasto.
No se hace una programación para compra de métodos anticonceptivos exclusiva para
población adolescente, sino que desde el programa de Planificación Familiar se solicita la
compra de acuerdo a la demanda del tipo de métodos más utilizado por la población, “por
eso es que los métodos anticonceptivos no entran en el programa de acción (de SSyRA),
sino que eso es responsabilidad del programa de PF” (Subdirector de área del CNEGySR).
80
La compra de los métodos anticonceptivos es responsabilidad de cada Estado, desde nivel
federal se da únicamente un apoyo mínimo:
[…] normalmente el aporte que hace el Centro (el CNEGySR) a los
Estados, viene siendo como el 7% del total que necesitan, o sea el otro 93%
es responsabilidad de ellos, esto es como un apoyo nada más (Subdirector
de área del CNEGySR).
Asimismo como parte de la estrategia para mejorar el acceso y calidad de los servicios, el
gobierno federal desde el CNEGySR ha apoyado a los Estados para mejorar la
infraestructura de los servicios amigables: “a todos (los Estados) les dimos presupuesto
para renovar el equipamiento de cada servicio amigable” (Subdirector de área del
CNEGySR).
Un punto importante que se plantea en el programa es el propiciar la creación de redes
sociales de participación juvenil, esta acción se concreta con la formación de promotores y
brigadistas de SSyRA voluntarios que son capacitados por los responsables de los servicios
amigables. Los promotores difunden la información en comunidades urbanas y rurales y
los brigadistas en comunidades indígenas aplicando la estrategia de pares. El CNEGySR
organiza desde hace seis años un evento anual de promoción a mejores promotores y
brigadistas de SSyRA como “una forma de reconocerles el trabajo que ellos hacen sin que
les demos nada, porque no les pagamos” (Subdirector de área del CNEGySR). A partir del
2012 se les proporcionará a los promotores y brigadistas un paquete de materiales que los
identifique como miembros de los servicios amigables “que son una USB de pulsera, un
organizador, una agenda, un cilindro, y aparte ya les mandamos dinero(a cada Estado)
81
para que les compren sus camisas, sus gorras, sus mochilas, y materiales para apoyar las
actividades que ellos hacen” (Subdirector de área del CNEGySR).
Otra de las líneas de acción de esta segunda estrategia es la difusión de los servicios de
SSyRA; si bien, esto se encuentra establecido en el programa de acción, se reconoce que
aún falta bastante trabajo de difusión por hacer ya que “una de las cosas que nos dicen es
que los adolescentes no van a los servicios porque desconocen que existen servicios
amigables, o que hay personas capacitadas que las atienden. Segundo no saben que la
consulta y que la dotación de métodos anticonceptivos, es completamente gratuito, no se
les cobra, y que tenemos toda la gama de métodos anticonceptivos en la Secretaría”
(Subdirector de área del CNEGySR).
Y finalmente sobre esta segunda estrategia, se plantea la implementación de un Modelo de
Atención Integral de SSyRA consensuado interinstitucionalmente; aún no se ha
implementado este modelo en todas las entidades del país, se encuentra en fase piloto en
cuatro Estados (Puebla, San Luis Potosí, Querétaro y Oaxaca), fue diseñado en conjunto
entre el CNEGySR, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)4 y la
organización de la sociedad civil Mexfam.5
Es un proyecto que pretende desarrollar intervenciones estratégicas para el
4 El UNFPA, es una agencia de cooperación internacional para el desarrollo que promueve el derecho de cada
mujer, hombre y niño a disfrutar de una vida sana, con igualdad de oportunidades para todos
(www.unfpa.org.mx)
5 Mexfam es una organización de la sociedad civil, fundada en 1965, que promueve el desarrollo social a
través del ejercicio libre e informado de los derechos, particularmente sexuales y reproductivos. Proporciona
servicios a través de cuatro programas: Programa comunitario rural, programa comunitario urbano, programa
gente joven y clínicas de servicios médicos en distintos Estados de la República Mexicana
(www.mexfam.org.mx)
82
fortalecimiento de los DDSSyRR de los adolescentes, y uno de los productos
de este proyecto es apoyar al CNEGySR a la actualización del modelo de
SSyRA (…), la manera en que los diferentes estados del país han ido
implementando estos servicios amigables ha sido un cuanto tanto
heterogénea, ha respondido más a la iniciativa de los funcionarios de las
instituciones han tenido, y al diálogo que estos funcionarios han abierto con
organizaciones de la sociedad civil y con jóvenes del propio estado, pero la
manera en la que se prestan estos servicios no guarda una homogeneidad
que se esperaría como lo deseable para servicios de esta naturaleza,
entonces el Centro Nacional ha impulsado un modelo, una guía operativa y
precisamente en el contexto de este proyecto el Fondo de Población de
Naciones Unidas está ayudando a conformar este nuevo modelo de atención
en salud sexual y reproductiva para adolescentes. Es un modelo ya
estructurado, ya validado en una primera etapa por los funcionarios de las
secretarías estatales de salud de cuatro estados del país y en este momento
está por iniciarse un proceso de capacitación a directivos de servicios de
salud en los Estados para que conozcan el modelo, para que se capaciten
en su utilización y para que empiecen a implementar o a fortalecer sus
servicios amigables cuando ya existan conforme a ese modelo (Funcionario
UNFPA)
El modelo diseñado plantea llegar a los objetivos de manera participativa, incluyendo a los
jóvenes en todo el proceso, así como a líderes comunitarios, organizaciones de la sociedad
83
civil, y al sector educativo entre otros actores de la comunidad. El modelo incluye cuatro
componentes; el primero de ellos es la realización de un diagnóstico de necesidades de las
comunidades, en un segundo momento el desarrollo de procesos de planeación participativa
para la solución de las necesidades, el tercer objetivo es la estructuración de una red de
servicios amigables y finalmente la oferta de un paquete de servicios mínimos de calidad
tanto en infraestructura como insumos que puedan ser brindados en unidades médicas o de
manera externa (con información de las entrevistas realizadas a funcionarios del CNEGySR
y del UNFPA).
Estrategia 3: Sensibilizar a los prestadores de los servicios para la atención de
las necesidades de la población adolescente
Como parte fundamental de esta tercer estrategia es la difusión del marco jurídico que
respalda la prestación de los servicios de SSyRA; los funcionarios de nivel federal
especifican claramente el derecho que tienen los adolescentes de contar con servicios de
esta naturaleza:
Estamos hablando de artículos dentro de la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos, dentro de la Ley General de Población con su
Reglamento Interno, la Ley General de Salud también con su Reglamento
Interno, que habla de la atención, y que dentro del Plan Nacional de
Desarrollo también habla de la Educación Sexual al Adolescente (…) todos
los acuerdo y compromisos adquiridos a nivel internacional (…) y el Marco
Normativo que está sustentado en lo que es la Norma 005-SSA de 1993 de
los Servicios de Planificación Familiar que especifica claramente ahí la
84
prestación de los servicios en lo que se refiere a la anticoncepción, en
donde no especifica grupos de edades, sino que es para tooooda la
población, estamos hablando de toda la población que tiene actividad
sexual y que decide adoptar un método anticonceptivo para dar
cumplimiento a sus expectativas reproductivas o protegerse durante su
comportamiento sexual, entonces aquí habla de un respeto irrestricto a la
libre decisión y habla de que todas las personas tienen el derecho de decidir
de manera libre y responsable e informadamente el número y espaciamiento
de los hijos, entonces habla de todas las personas (Subdirector de área del
CNEGySR).
Sin embargo, se reconoce que no se han realizado capacitaciones específicas para brindar
esta información al personal operativo y las consecuencias que esto conlleva en la atención
que brindan a los adolescentes:
El personal no tiene una capacitación específica para conocer cuál es el
marco jurídico y normativo que sustenta la prestación de los servicios,
entonces tienen el temor de que al darle un método anticonceptivo, al darle
una consulta a un adolescente, puede ser motivo a verse expuestos a una
demanda de los padres, o tutores o tutoras, y eso es francamente violatorio
de los DDSSyRR del adolescente, pero ese temor está bien justificado
cuando lo desconoce; ya que lo conocen, con cierto temor lo siguen dando,
pero obviamente ya saben que existe (Subdirector de área del CNEGySR).
85
Asimismo, por parte de organizaciones de la sociedad civil se percibe que a los
adolescentes aún no se les reconoce como sujetos de derecho y que esta situación se ve
reflejada en la manera en cómo se brindan los servicios “ha costado mucho trabajo asumir
que el adolescente es un sujeto de derecho, no sólo de protección, ese cambio yo creo que
no se ha dado” (Directora de AFLUENTES).
Las acciones realizadas como parte de esta estrategia han sido menos numerosas que la del
resto de las estrategias planteadas en el programa.
Estrategia 4: Mejorar la competencia técnica de los prestadores de servicios
de salud
Desde nivel federal se reconoce la importancia de capacitar al personal para mejorar la
accesibilidad6 del servicio por medio del incremento en la competencia técnica del
personal.
Las acciones que se han llevado a cabo y que se tienen programadas para lograr cubrir el
punto que se estableció en el programa como cuarta estrategia, son capacitaciones de
capacitadores, para difundir la información en forma de cascada.
6 El concepto de accesibilidad ha sido entendido como el poder de utilización de los usuarios potenciales, en
el caso de los servicios de salud, el concepto tiene dos elementos: uno físico y otro social. El elemento físico
se relaciona con la distancia geográfica que separa al usuario potencial del punto de servicio. El elemento
social hace referencia a la distancia social que existe entre el usuario potencial y el servicio, y abarca las
características de ambos. Por el lado del usuario, las características de mayor peso, entre otras, son la clase
social, el ingreso, educación, valores culturales, percepciones y creencias; por el lado del prestador de
servicios las variables serían el horario, la calidad del servicio, si es culturalmente aceptable y si el precio es
razonable (Garrocho, C., 1993).
86
La primera capacitación se realizó en el 2008 y estuvo enfocada en la actualización de
temas de SSyR, se realizaron talleres regionales para cubrir las 32 entidades federativas,
dirigidos a personal de nivel estatal y prestadores de los servicios amigables.
En 2009 se comenzó con capacitaciones para presentar el manejo gerencial del programa,
estuvo dirigido a responsables estatales y coordinadores médicos de todas las
jurisdicciones sanitarias del país, “para que nuestros compañeros en los estados y en las
jurisdicciones supiera cómo gestionar, cómo planear, cómo organizar, cómo coordinar,
cómo programar, cómo presupuestar, cómo evaluar, cómo capacitar, y cómo supervisar”
(Subdirector de área del CNEGySR).
Y finalmente, la programación de capacitaciones para el año 2012 (año en el que se
recopiló la información para la presente investigación), se enfocaría en la formación y el
manejo de redes sociales juveniles, “o sea cómo formar una red juvenil, cómo capacitarla,
cómo manejarla y cómo evaluar las acciones que se están haciendo”, por medio de tres
talleres regionales dirigidos a los operadores de los servicios amigables.
Algunas de las dificultades que se han encontrado desde nivel federal en lo relacionado con
la capacitación del personal, son los altos costos, aunado a la continua movilidad del
personal de salud, situación que depende del nivel jurisdiccional y estatal:
El proceso educativo es un proceso altamente costoso, pero que también es
muy frágil porque de repente tu capacitas un personal que está ahorita y
que por razones de nada lo pasan a otro servicio, entonces ese personal que
87
ya estaba capacitado se pierde, para nosotros como responsable de esto
pues si nos pega durísimo (Subdirector de área del CNEGySR).
Estrategia 5. Mejorar los sistemas de información en SSyRA
La última estrategia planteada en el programa hace referencia al monitoreo y la evaluación
del avance de las acciones. Para llevarla a cabo se realizaron convenios de colaboración
entre el CNEGySR con algunas OSC. Una de ellas es Católicas por el Derecho a Decidir,7
que realizó una evaluación de los servicios amigables en cinco estados, encontrando “que lo
más frecuente era obviamente que les negaban el servicio, la otra es que no había
suficiente abasto (de MAC), la otra era el temor a darles el servicio por el
desconocimiento de todo esto (cuestiones legales por ser menores de edad)”. Los resultados
fueron presentados en cada uno de los Estados tanto por personal del CNEGySR como de
la OSC, “para llegar a acuerdos y compromisos para mejorar la calidad de los servicios”.
La organización Equidad de Género, Ciudadanía, Trabajo y Familia A.C. (DDESER) se
creó en el 2003, y tiene tres líneas de acción, la primera es en el área de los DDSSyRR, la
segunda trabaja la transversalización de la equidad de género, y la tercera el
empoderamiento político (con información de la entrevista realizada a un miembro de
DDESER). Como parte del área de DDSSyRR realizaron un proyecto de SSyRA junto con
7 Fundada en 1994, “produce y distribuye documentos educativos y de reflexión, para aportar argumentos
sólidos que sustentan el derechos a decidir y la defensa de los derechos de las mujeres desde una perspectiva
católica feminista para contribuir a cerrar la brecha que existe entre los DDSSyRR por una parte y la justicia
social, la pobreza y la democracia, por la otra” (www.catolicasmexico.org)
88
la Alianza Nacional por el Derecho a Decidir8 financiado por la Comisión Europea, este
proyecto “tiene como finalidad mejorar los conocimientos, pero también el acceso a los
servicios de salud, por eso estamos haciendo incidencia en el programa (de acción
especifico de SSyRA), (…) sobre todo un monitoreo de la instrumentación del programa, y
lo que estamos haciendo este año (2012) es una fiscalización, con usuarios simulados de
los servicios de salud y de los servicios de SSyRA (…), análisis presupuestal del programa
y entrevistas a funcionarios” (Miembro DDESER). Los resultados de este proyecto se
esperaban tener en Septiembre del 2012.
La visión que se tiene desde el CNEGySR, que es la instancia rectora del programa de
SSyRA, sobre el trabajo que realizan las OSC respecto al tema de monitoreo y evaluación,
de acuerdo a los testimonios, es de cooperación porque se reconoce que las OSC brindan un
panorama que sirve de retroalimentación de la manera en que se están realizando las
acciones del programa.
De igual manera se lleva un monitoreo interno, en el Sistema de Información en Salud
(SIS) de dos indicadores, la cobertura de métodos anticonceptivos en mujeres menores de
19 años y la cobertura de anticoncepción post-evento obstétrico.
Y finalmente, la última línea de acción de esta estrategia consiste en promover la
conformación de grupos estatales interinstitucionales de seguimiento de las acciones para
adolescentes en el tema de SSyR, esta iniciativa comenzó a implementarse en el 2009 al
conformarse el Grupo de Salud Sexual y Reproductiva en la Adolescencia integrado a nivel
8 (…) que es un grupo de organizaciones en el que está Equidad, GIRE, Católicas, IPAS y el Population
Council (Miembro de DDESER)
89
federal por el CENSIA (Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia),
CENSIDA (Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA, CNEGySR
(Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva) y la DGPS (Dirección
General de Promoción de la Salud); sin embargo, los trabajos de coordinación se suspenden
por motivo de la epidemia de influenza, y en el 2010 por iniciativa del CENSIA se reinician
los trabajos, pero como parte de los acuerdos del grupo, para ampliar la atención a las
problemáticas de esta población, se establece cambiar el nombre a Grupo de Atención
Integral de la Adolescencia (GAIA) y anexar temas distintos a los de SSyR, y se le asigna a
CENSIA la atribución de coordinar las acciones de la atención integral para los
adolescentes
Una vez presentado los resultados obtenidos de la información recabada sobre las
estrategias y líneas de acción a continuación se describen algunos puntos relacionados con
el presupuesto del programa.
4.2 Presupuesto del programa
El presupuesto del programa lo asigna la comisión de salud de la cámara de diputados, y el
CNEGySR realiza la distribución de los recursos en diferentes partidas, que a su criterio
considera como las más importantes; una de ellas se destinó a darle continuidad a las
campañas de difusión masiva, otra al diseño, reproducción y distribución de materiales y
finalmente a la capacitación del personal de salud que está a cargo del programa.
El INMUJERES, evalúa el ejercicio de estos recursos trimestralmente, a través del ANEXO
10, que es el destinado a concentrar la información de los programas sujetos a reglas de
operación.
90
La asignación del presupuesto varía año con año, inclusive para el 2010 no se recibió
presupuesto específico para el programa por lo cual “nos volvimos a anexar al programa
de planificación familiar, y lo único que hicimos fue reproducir materiales y se los
enviamos a los Estados con una partida muy muy reducida” (Subdirector de área del
CNEGySR). Sin embargo, para el 2012 se incrementó el presupuesto y se pudieron llevar a
cabo un mayor número de acciones.
Y finalmente, un punto importante relacionado con la asignación de presupuesto al
programa, es la influencia que tienen las OSC para posicionar el tema de la SSyRA frente a
los legisladores:
Aquí entre nos depende muchísimo de la gestión, porque es el
reconocimiento que le tenemos a las organizaciones de la sociedad civil que
están con los diputados y las diputadas diciéndoles, este es una verdadera
prioridad, hay que asignarle recursos a esto (Subdirector de área del
CNEGySR).
Por tanto, actualmente no existe un presupuesto específico para acciones relacionadas con
población adolescente, uno de los motivos es debido a que la Norma que regularía la
atención de la salud del adolescente se encuentra en proceso desde el 2007, encontrándose
en estos momentos como proyecto de Norma (Proyecto de NOM-047). Una vez aprobada
la Norma, se garantiza una asignación presupuestaria para llevar a cabo las acciones
estipuladas en la misma. Una de las razones, por las que el proceso sigue hasta el
momento, es porque se tiene que llegar a acuerdos entre las distintas instancias de salud
91
que trabajan con población adolescente:
Nosotros como Secretaría de Salud nos reunimos con CENSIDA o con
Salud Reproductiva, y estamos en el mismo canal, aterrizamos nuestros
programas en nuestro Sistema Nacional de Salud, pero cuando nos
juntamos con IMSS, ISSSTE, Seguro Social, tienen por supuesto toda la
autoridad de decir a ver espérame tantito, no?, entonces no es que hubiera
una traba, sino había algún entorpecimiento técnico (…) ellos tienen que
estar muy ciertos que en verdad lo que está en la Norma lo puedan aplicar,
fue ahí donde se tuvo que cabildear y negociar (Subdirectora de área del
CENSIA).
Otro de los motivos por los que la Norma aún no ha sido aprobada, es por la controversia
con relación a la consejería y atención en temas de SSyR, ya que como algunas OSC han
planteado, esta norma como está redactada actualmente, “deja a criterio del personal de
salud si la población adolescente debe ir acompañado o no de sus padres a las unidades
de salud para recibir la atención” (Miembro de IPAS9), ya que se establece que “el
personal de salud ofrecerá la información en consejería sobre salud sexual y reproductiva
en las unidades del sistema de salud al adolescente y/o a su padre, madre o tutor”
(Proyecto de NOM-047). Por tal motivo, de aprobarse sin cambios, “el personal podrá
9 Fundada en 1973, Ipas es una organización internacional no gubernamental dedicada a eliminar las muertes
y discapacidades evitables atribuibles al aborto inseguro. Con alianzas locales, nacionales e internacionales,
Ipas trabaja para asegurar que las mujeres puedan obtener servicios seguros y respetuosos de atención integral
del aborto, que incluyan consejería y anticoncepción para evitar futuros embarazos no intencionales
(www.ipas.org)
92
negarse o postergar el acceso de las y los menores de 20 años de edad a recibir consejería
sobre salud sexual y reproductiva y la provisión de anticonceptivos, hasta que acudan con
un representante legal” (Miembro de IPAS).
4.3 Otras instancias y acciones relacionadas con la SSyRA
Si bien el CNEGySR es la instancia rectora del programa, algunas otras dependencias de
nivel federal están llevando a cabo acciones en el tema de SSyRA. Una de ellas es el Centro
Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia (CENSIA), dependencia que tiene “la
atribución de hacer política pública en vacunas, cáncer, infancia y adolescencia, bajo el
enfoque de atención integral, es decir, la atención de la SSyR es uno de los ejes
fundamentales que tenemos pero no el único (…) la salud sexual y reproductiva la
enfocamos desde la esfera que el adolescente pueda estar empoderado para su toma de
decisiones (…) lo que estamos buscando como programa es la corresponsabilidad del
adolescente” (Subdirectora de área del CENSIA).
Como ya se mencionó en este documento, se asignó a CENSIA la coordinación del grupo
de atención integral a la salud de la adolescencia (GAIA), con la finalidad de hacer un plan
de acción conjunto entre los centros nacionales que también tienen trabajo con población
adolescente, y a su vez conformarlo en cada uno de los Estados:
Que tanto lo que hace CENSIA, como lo que hacen todos los Centros
Nacionales, que se aterrice dentro de lo que cabe unificado a nivel estatal,
93
entonces este grupo que te muestro aquí se está reuniendo a nivel estatal
(Subdirectora de área del CENSIA).
Una de las primeras acciones del GAIA fue establecer la Semana Nacional de Promoción
de la Salud de la Adolescencia, con la finalidad de realizar actividades en todos los Estados
con un tema distinto cada año, la primera se realizó en el 2010 con el tema de prevención
del embarazo no planeado en adolescentes. Otra de las acciones realizadas en coordinación
entre el CENSIA y el CNEGySR para cuestiones de SSyRA fue una prueba piloto para
promocionar los servicios de salud reproductiva durante la tercera semana nacional de
salud en el 2008 en los estados de Tlaxcala y Zacatecas y al año siguiente se aplicó en las
32 entidades federativas.
Si bien, durante las primeras acciones realizadas por el GAIA se puso énfasis en temas de
SSyRA, en los años subsecuentes el énfasis a estado en otros temas.
Otra de las estrategias que se maneja desde el CENSIA es la conformación de Grupos de
Adolescentes Promotores de Salud (GAPS), que tienen como objetivo “Formar una red
nacional de adolescentes en las unidades de primer nivel de atención con capacidad para
desarrollar todas sus potencialidades y participar activamente en el cuidado de su salud y
la promoción de actitudes y hábitos protectores de la vida” (SSA, 2011). Las
características generales de los GAPS es que se integran con un mínimo de 10 y un
máximo de 25 adolescentes, el proceso para formar a los promotores consiste en 31
sesiones de aproximadamente dos horas cada una en las que se expone y discuten distintos
94
temas relacionados con la salud de los adolescentes; el módulo cuatro, compuesto por
cuatro sesiones trata temas de sexualidad en la adolescencia, que son prevención del
embarazo en la adolescencia, métodos de planificación familiar, infecciones de transmisión
sexual (ITS), y VIH/SIDA. Para la acreditación del grupo, al menos 10 adolescentes
integrantes del mismo tuvieron que haber asistido a 27 de las 31 sesiones. En el 2011 se
tenía un registro de 1,050 GAPS en todo el país, la meta anual es que el 3% de unidades de
salud tenga un grupo GAPS acreditado.
Otra de las dependencias gubernamentales que tiene trabajo con adolescentes en el tema de
SSyR es el IMSS ordinario a través del JUVENIMSS, que busca al igual que en el caso de
CENSIA, la atención integral de esta población, y en el que la SSyR es solo una parte del
mismo. El programa consiste en desarrollar actividades impartidas por un educador y
promotores adolescentes voluntarios formados por personal del mismo programa, y
realizan sus actividades de promoción en las escuelas, aunado a información y orientación
sobre SSyR que es brindada por personal de salud en centros de prestaciones sociales y en
hospitales que cuenten con el servicio de ginecología y obstetricia (INMUJERES/CIESAS-
Sureste, en prensa).
Y finalmente el IMSS-Oportunidades que desde 1998, estableció los Centros de Atención
Rural para el Adolescente (CARAS), a través del Modelo de Atención Integral a la Salud
de los Adolescentes Rurales (MAISAR). El modelo está dirigido a toda la población
adolescente de 10 a 19 años, que forma parte del Programa OPORTUNIDADES, el
objetivo general del modelo es atender la salud integral del adolescente del medio rural e
95
indígena, a fin de favorecer conductas y actitudes libres, responsables y sin riesgos que
propicien el autocuidado de su salud, sexualidad y capacidad reproductiva (UNFPA/IMSS-
O/THAIS, 2007). Este programa fue el primero en realizar actividades exclusivamente en
temas de SSyR para población adolescente. Un aspecto fundamental del programa es la
formación de líderes juveniles que participan voluntariamente en la capacitación de sus
pares. Existen 3,619 CARAS en el país (Funcionario CARAS IMSS-O).
Como se puede observar a lo largo de este apartado existe a nivel federal, una interacción
entre dependencias gubernamentales, y de estas con organizaciones de la sociedad civil
para realizar actividades relacionadas con el tema de interés de la investigación. La
mayoría de estas interacciones son de cooperación ya sea para realizar acciones en
conjunto creando sinergia para la obtención de resultados dirigidos al mismo fin, o en
acciones de retroalimentación por medio de evaluaciones que permiten identificar los
vacíos que existen en la implementación de las acciones que cada dependencia lleva a
cabo.
Si bien, el papel que juegan las dependencias gubernamentales es relevante para las
acciones a realizar en el tema, se da una interacción de contrapesos entre órganos
gubernamentales y OSC, que permite que los actores gubernamentales no sean los únicos
involucrados, y en algunos casos ni los más decisivos en medidas importantes para la
implementación de las acciones del programa.
La composición de las interacciones, al menos a nivel federal, nos estaría hablando de una
96
estructura de acción más cercano a procesos de gobernanza en las acciones que competen a
las dependencias federales en la implementación del programa.
4.4 Contexto de los casos de estudio
A continuación se presentan algunas características geográficas, demográficas y políticas
de cada una de las entidades federativas para contextualizar cada uno de los casos de
estudio.
Guanajuato
El estado de Guanajuato se sitúa al centro de la República Mexicana tiene una población de
poco más de 5 millones de habitantes, su índice de desarrollo humano (IDH)10
es de nivel
medio, está conformado por 46 municipios y está constituido por un espacio económico que
incorpora principalmente los sectores agrícola, minero e industrial (INEGI, 2011).
Durante la década de los sesenta y setenta se consolida en el estado por una parte la
agricultura altamente tecnificada y dirigida a la exportación, y por otra la industria tanto de
grandes y modernos complejos como de pequeños talleres, por lo cual, los empresarios
fueron y siguen siendo actores fundamentales en el desarrollo de esta entidad (Blanco,
Parra y Ruíz, 2000). Debido, en parte a lo anterior, la población de Guanajuato se compone
de empresarios grandes, medianos y pequeños, de obreros altamente calificados,
10 El IDH constituye un listado de capacidades básicas, sustentado en los derechos humanos que son fundamentales para una vida digna y, al mismo tiempo, conmensurables para un número relevante de países. Las capacidades básicas contenidas en el IDH son: longevidad, conocimientos y nivel de vida digno – medidos por esperanza de vida, logro educativo, e ingreso per cápita.
97
subempleados, pequeños propietarios, jornaleros, asalariados rurales y trabajadores de
comercio y servicios (López, L., 2002).
El porcentaje de población entre 15 y 29 años es de 27.3%, y la población femenina de 15 a
49 años registra un promedio de 1.8 hijos nacidos vivos. La mayoría de la población es
predominantemente católica (95%) de facciones de la iglesia de corte conservador (INEGI,
2011; López, L., 2002).
La fuerza política más importante en el estado corresponde al Partido Acción Nacional
(PAN), partido fundado en 1939, que se autodefine de Centro Humanista y Reformista e
Ideología demócrata cristiana (www.pan.org.mx), pero tradicionalmente considerado de
derecha.11
El PAN obtuvo su primer triunfo en el estado de Guanajuato cuando ganó un
distrito en el municipio de León y otro en el de Ocampo en 1964 (Rionda, 2000), su
presencia comenzó a hacerse más patente a mediados de los ochenta y su consolidación se
concretó durante la última década del siglo XX cuando se obtiene el gobierno del estado en
1991.
11 Para el caso específico de América Latina, Alcántara y Rivas (2007), identificaron cinco
dimensiones para ubicar las posiciones de los partidos en la dimensión izquierda-derecha, estas son:
intervención estatal, los partidos de derecha se asocian a políticas económicas neoliberales y de mercado,
mientras las posiciones de aumentar la capacidad de intervención del Estado en la esfera económica social
con partidos de izquierda, la segunda dimensión sería la de los valores, un polo conservador caracterizado por
un alto grado de religiosidad y poco tolerante, y por otro un polo progresista menos religioso, con menor
presencia de los valores tradicionales y defensor de las libertades individuales, la tercera dimensión la imagen
de Estados Unidos, del lado de la derecha se tiene a los partidos pro-estadounidense, y la izquierda menos
favorable a impulsar las relaciones político-económicas con Estados Unidos, la cuarta dimensión identificada
es las fuerzas armadas, en donde la derecha considera que las relaciones entre las fuerzas armadas y el
Gobierno no suponen, hoy en día, una amenaza para la estabilidad democrática de los países
latinoamericanos, y la izquierda que cuestiona el papel de los militares en la actualidad y desconfía de su
actuación en la vida pública, y la quinta dimensión, democracia, en donde los partidos de derecha tenderían más al autoritarismo y los de izquierda a la democracia.
98
Algunas leyes relacionadas con aspectos de la reproducción están apegadas a una visión
conservadora, es uno de los estados con menos causales de aborto en su Código Penal,
únicamente no se penaliza si es por violación o imprudencial; y en el 2009 se aprobó una
reforma a la constitución que defiende la vida desde el momento de la concepción, dicha
reforma fue votada por 26 de 36 diputados del Congreso, de los cuales 23 eran del PAN
(www.gire.org.mx). Asimismo, es uno de los estados en los que se aprobó la Ley de acceso
de las mujeres a una vida libre de violencia de forma más tardía con respecto al resto de las
entidades federativas del país, en noviembre del 2010.
Estado de México
El Estado de México está ubicado en la zona centro sur de la República Mexicana, es la
entidad federativa más poblada, con un total de 15 millones de habitantes, su índice de
desarrollo humano es de nivel alto, está conformado por 125 municipios, y las principales
actividades económicas son de la industria manufacturera, principalmente de maquinaria y
equipo, de electrónicos, automotriz, textil y maquiladora (INEGI, 2011).
La creciente industrialización del estado a partir de la década de los cincuenta trajo como
consecuencia un crecimiento poblacional continuo y considerable, así como la necesidad de
mayor inversión pública para hacer frente a la demanda de servicios cada vez mayor. Sin
embargo, la inversión no ha sido homogénea en todo el territorio estatal, por lo que cada
municipio presenta condiciones económicas, sociales, culturales y políticas distintas, que
tienen implicaciones en la composición demográfica de su población (Jarquín, M.T. y
Herrejón, C, . 1995).
99
El 27.1% de la población del estado está en un rango de edad de 15 a 29 años, la población
femenina de 15 a 49 años registra un promedio de 1.7 hijos nacidos vivos. Al igual que el
estado de Guanajuato, la religión predominante es la católica, aunque con un porcentaje
menor (93%), y con un perfil menos conservador (INEGI, 2011).
El Partido Revolucionario Institucional (PRI)12
, es la primera fuerza indiscutible en la
entidad, todos los gobernadores han pertenecido a este partido; si bien, la competitividad en
la mayoría de las elecciones ha sido baja, en 1999 y 2005 fue relativamente alta (Sánchez-
Ramos M.A. y Silva-Rivera, M., 2011), esto debido a las acciones de los partidos, más que
a variables socioeconómicas y demográficas (Sánchez, 2007).
Con respecto a leyes relacionadas con cuestiones de reproducción y protección a las
mujeres, el Estado de México en su Código Penal, contempla cuatro causales de aborto; por
violación, imprudencial o culposo, por peligro de muerte o por alteraciones congénitas
graves (www.gire.org.mx). En el 2008 se propuso una modificación al artículo 5º
constitucional para proteger la vida desde el momento de la concepción, misma que ha sido
turnada a Comisión de Gobernación y Puntos Constitucionales para su estudio y dictamen.
Y finalmente, la Ley de acceso de las mujeres a una vida libre de violencia fue aprobada en
el 2008.
12
El PRI, fue fundado en 1929 con el nombre de Partido Nacional Revolucionario, en 1938, durante el mandato de Lázaro Cárdenas, el nombre cambió a Partido de la Revolución Mexicana, y finalmente en 1948, el presidente Miguel Alemán acuña el nombre que actualmente posee Partido Revolucionario Institucional. Oficialmente es de centro-izquierda, pero a lo largo de sus historia ha fluctuado entre la izquierda, el centro e incluso la derecha. Hasta el año 2000 fue un partido hegemónico en el ejecutivo.
100
Distrito Federal
El Distrito Federal, se encuentra en el Valle de México, al centro del país, es la capital y
sede de los poderes federales de la República Mexicana, es el principal centro político,
académico, económico, financiero, empresarial y cultural del país. El Distrito Federal no
cuenta con poderes, sino órganos de gobierno, ya que jurídicamente no es un estado de la
federación, sino un territorio de carácter federal. Dentro de los órganos de gobierno se
encuentra el Jefe de Gobierno, la Asamblea Legislativa y el Tribunal Superior de Justicia.
La población es de aproximadamente 8.8 millones de habitantes, y en conjunto con el área
conurbada suman más de 21 millones de personas, el IDH es de nivel alto. Está constituido
por 16 delegaciones (INEGI, 2011).
En la década de los cincuenta, el área urbana del Distrito Federal comenzó a expandirse a
las delegaciones de la periferia, y en la década siguiente, la población se multiplicó por dos
en intervalos de 20 años, esto se debió principalmente a la alta concentración de la
actividad económica industrial que estimuló las inmigraciones de personas de estados con
menor crecimiento económico.
El porcentaje de población entre 15 y 29 años es de 25.5%, el promedio de hijos nacidos
vivos de población femenina en edad reproductiva es de 1.3. La religión predominante es la
católica; sin embargo, de los tres casos de estudio, el Distrito Federal es el que tiene un
porcentaje menor de población católica (89%) (INEGI, 2011).
En cuanto a la organización política, hasta 1993, el Distrito Federal se regía bajo un órgano
del gobierno federal llamado Departamento del Distrito Federal, el encargado de dirigirlo
101
era nombrado por el Presidente de la República; sin embargo, en 1993, mediante una
reforma constitucional, se otorgó mayor autonomía al Distrito Federal a través, entre otras
modificaciones, de la eliminación de la figura del Jefe de Departamento y la creación de la
figura de Jefe de Gobierno quién sería electro de manera directa por los ciudadanos. El 6 de
julio de 1997 se realizaron las primeras elecciones para Jefe de Gobierno, resultando
ganador el Partido de la Revolución Democrática (PRD) con el Ingeniero Cuauhtémoc
Cárdenas como candidato (Bruhn, K., 2000). Desde ese año hasta la fecha, el Distrito
Federal ha sido gobernado por el PRD.13
El Distrito Federal, a diferencia de los dos casos estudiados en la presente investigación,
cuenta con leyes progresistas con relación a aspectos de reproducción y protección de las
mujeres. En abril de 2007, la Asamblea Legislativa del Distrito Federal aprobó la reforma
al Código Penal que introduce en la Ciudad de México la despenalización del aborto y
comenzó a ofrecer el servicio en hospitales públicos e instituciones de salud; de acuerdo
con Lamas (2009), esto fue posible gracias al impulso de los grupos feministas, la
polarización electoral y el triunfo del PRD en el DF. Asimismo fue uno de las primeras
entidades en expedir la Ley de acceso de las mujeres a una vida libre de violencia, en Enero
de 2008, once meses después de haber sido decretada a nivel federal.
13 El PRD es un partido que aglutina a la mayoría de las fuerzas de izquierda mexicana, fue fundado en
1989 con la fusión de una corriente proveniente del PRI y varios partidos de la izquierda histórica
mexicana.
102
4.5 Resultados del Estado de Guanajuato
4.5.1 Análisis de redes
El primer acercamiento que se hará a la red es observar cuáles son los actores o nodos que
la conforman de acuerdo a la clasificación que se realizó por tipo de actor y nivel al que
pertenecen dichos actores.
Esta primera aproximación nos permite observar que en Guanajuato existe una pluralidad
en cuanto a tipo de actor que está involucrado en acciones en el tema de la salud sexual y
reproductiva adolescente; si bien el mayor porcentaje son actores gubernamentales (65%),
existe un número importante de OSC de servicios a terceros involucradas en acciones
relacionadas con el tema (15%), seguido de un 9.4% de OSC con fines de lucro y
finalmente poco más de 1% de clubes o asociaciones.14
Los actores gubernamentales que fueron identificados pertenecen, en su mayoría a la
Secretaría de Salud del Estado de Guanajuato (SSG); en específico, el Instituto de Salud
Pública del Estado de Guanajuato, el cual es un organismo público descentralizado de la
administración estatal, con personalidad jurídica y patrimonios propios, que cuenta con
autonomía para el manejo de sus recursos humanos, materiales y financieros. Está
14 En la sociedad civil se encuentran dos grandes ámbitos: el sector lucrativo, identificado con las
empresas que producen bienes y servicios; y el sector no lucrativo, que reúne a organizaciones que
también producen y ofrecen bienes y servicios a la comunidad, pero asociados con una dimensión
pública y cuyos remanentes se reinvierten en el mismo objeto social de las organizaciones a este último
sector también se le denomina tercer sector o de servicios a terceros. También en este sector se
incluyen clubes sociales y deportivos, colegios de profesionistas, sindicatos, partidos y organizaciones
políticas, centros de investigación, organizaciones filantrópicas, de voluntarios y religiosos (Villalobos,
1997).
103
organizado en ocho jurisdicciones sanitarias15
, las cuales tienen a su cargo varios
municipios (salud.guanajuato.gob.mx).
Las áreas del Instituto de Salud Pública del Estado de Guanajuato que fueron referidas por
los entrevistados que realizan acciones de SSyRA son: la jefatura de SSyR, a la cual, uno
de los programas que se le confiere es el de SSyRA, “que está comandado desde nivel
federal por el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva” (Jefa de
departamento de SSG), y que en específico se encarga de la implementación de los
servicios amigables para adolescentes en los centros de salud; otro de los programas de la
SSG que entre sus actividades realiza acciones relacionadas con SSyRA, es el programa de
salud de adolescencia que “está inmerso en el Centro de Infancia y adolescencia de nivel
federal” (Jefa de departamento de SSG), que entre otras acciones coordina la estrategia de
los grupos GAPS, que tiene como uno de sus componentes el trabajo de prevención en
temas de sexualidad en la adolescencia. Es importante mencionar, que si bien estos dos
programas son regulados desde nivel federal por dos instancias distintas, en el Estado de
Guanajuato una misma persona es la encargada de coordinar ambos programas. Otro de los
programas que realiza algún trabajo relacionado con el tema de interés es el de VIH, junto
con los centros ambulatorios de prevención y atención en SIDA e ITS (CAPASIT´s) que en
sus actividades extramuros “se dan actividades enfocadas a prevención en general, o sea
pláticas en escuelas e intervenciones en algunos eventos de las jurisdicciones sanitarias”
(Jefe de departamento de SSG). Y finalmente el área de promoción de la salud, que
15 La jurisdicción sanitaria es una representación regionalizada de los servicios estatales de salud,
delimitada geográficamente y con una estructura funcional que intenta reproducir las divisiones del
trabajo de la oficina estatal
104
elaborar material de información, educación y comunicación (IEC) y lo promueve en los
municipios del Estado.
Si bien, como ya se especificó al inicio de este apartado, la mayoría de las dependencias
gubernamentales citadas por los entrevistados pertenecen a la SSG, se mencionaron otras
instancias de gobierno que también realizan acciones en SSyRA. Una de ellas es el instituto
mexicano de la juventud (IMJUVE) que tiene la “obligación de articular, promover la
política pública que permita dar respuesta a las principales problemáticas de la juventud,
difundir y hacer respetar también la perspectiva juvenil en las diferentes condiciones que
entendemos por juventud, su heterogeneidad, su diversidad, desde luego la perspectiva de
género, y finalmente ser también la instancia que asesore a las instancias del gobierno
sobre esta temática que se llama juventud” (Subdirector de área IMJUVE), las acciones
específicas que lleva a cabo esta dependencia gubernamental relacionadas con la SSyRA es
“a través de la creación de materiales con perspectiva de los juvenil, lo hacemos a través
de las actividades educativa no formales y lo hacemos a través de las líneas llamadas hoy
redes sociales e internet, tenemos una página que se llama lanetalaneta.com.mx donde hay
temas de sexualidad para jóvenes y para padres”.
El Instituto Nacional de Desarrollo Social (Indesol) que tiene como misión “vincular,
fortalecer y construir alianzas con OSC, gobiernos locales e instituciones académicas para
dar sustento a la política social, a través de la coinversión, asesoría, capacitación e
investigación que promuevan la participación comunitaria y la corresponsabilidad
ciudadana para el desarrollo integral y equitativo de la sociedad mexicana”
(www.indesol.gob.mx) también fue mencionado como actor que lleva acciones en el tema,
105
principalmente de apoyo a las OSC que concursan para la obtención de fondos para la
realización de sus actividades, situación que fue confirmada con testimonios de OSC:
(…) digamos que el financiamiento de Indesol es lo que nos sostenía
(Miembro de OSC)
El Instituto Nacional de las Mujeres (INMUJERES), que es la instancia del gobierno
federal encargada de dirigir la política nacional para lograr la igualdad de oportunidades
entre mujeres y hombres, a través de la institucionalización y transversalización de la
perspectiva de género en las acciones del Estado mexicano (www.inmujeres.gob.mx),
también fue mencionada, principalmente por OSC, como una organización que brinda
apoyo económico para el desarrollo de proyectos; sin embargo, es interesante mencionar
que mientras a la dependencia de nivel federal se le identifica como una dependencia que
apoya el trabajo relacionado con temas de SSyRA, la instancia de la mujer estatal es
percibida, principalmente por OSC, como una dependencia con una perspectiva
conservadoras en el manejo de estos temas, uno de los ejemplos que mencionó una
miembro de una OSC dedicada al trabajo en temas de aborto fue el siguiente:
Tienen sus programas de las tres R´s que es su forma de abatir la violencia
contra las mujeres; y es Ríe, Reza y Resígnate; y lo hacen así, y les llevan a
un payaso para hacerlas reír, y es su terapia, o sea, así son sus
intervenciones. Entonces es para nosotras el principal obstáculo, todavía
que fuera que no quisieran que existiéramos, pero que no hicieran esas
cosas, entonces además todavía tenemos que luchar contra eso, y una
institución que es reconocida en el Gobierno, tiene todo el dinero para
106
hacer lo que quiera y hacen eso, para nosotras es súper frustrante
(Miembro de OSC)
El sector educativo también fue identificado como un actor gubernamental importante, si
bien no para la realización de acciones específicas de prevención o de atención de la
SSyRA, pero sí como figura importante para permitir el acceso para brindar información a
sus estudiantes; la importancia de este sector fue mencionada tanto por organizaciones
gubernamentales de salud como OSC.
Y finalmente, otra de las dependencias gubernamentales mencionada por los entrevistados
fue la Procuraduría General de Justicia del Estado de Guanajuato (PGJ), que conformó un
grupo de atención, en el que están inmersas diversas instituciones, entre las que está la
SSG, para que se les brinde atención a niños en conflicto con la ley.16
En el caso que nos
interesa, se canaliza a los adolescentes que “necesita atención en infecciones de
transmisión sexual o algún método anticonceptivo, o algo que se refiera al VIH/SIDA”
(Jefa de departamento SSG).
En lo que se refiere a las OSC de servicios a terceros, antes de comenzar con la descripción
de los actores identificados en Guanajuato, es interesante mencionar que esta entidad ocupa
el octavo lugar a nivel nacional en cuanto a número de OSC dedicadas a cuestiones de
salud, en total son 189 organizaciones; de estas 90 tienen un corte asistencialista, 55 una
orientación médica, 29 orientación social y 15 otros enfoques como académicos y/o
voluntariado. Del total, 31 hacen trabajo con niños y jóvenes. Al relacionar el número de
16 La expresión “niños y niñas en conflicto con la ley”, se refiere a cualquier menor de 18 años que entra
en contacto con el sistema judicial por ser sospechoso o estar acusado de cometer algún delito.
107
OSC con la cantidad de habitantes, se encuentra en el lugar 18 de las 32 entidades
federativas que componen el país (Valdés, 2006).
En cuanto a las organizaciones de la sociedad civil, se identificaron algunas que sus
acciones van dirigidas a la población adolescente pero que no en temas específicos de
SSyR, sino que son de asistencia, como comedores o albergues. En cuanto a aquellas que sí
realizan acciones específicas de SSyR, se identificaron cinco principalmente. Una de ellas
es el Centro Las Libres de Información en Salud Sexual Región Centro A.C., esta
“organización se fundó en el año 2000, y fue a raíz de que en el gobierno del estado
quisieron quitar la única causal que tenemos para el acceso al aborto legal, que es por
violación”. El objetivo de esta organización es “promover, defender y gestionar los
derechos humanos de las mujeres sobre todo los derechos sexuales y reproductivos”
(Miembro de OSC). Realizan acciones de defensa y acompañamiento a mujeres que
deciden interponer una denuncia cuando son víctimas de violación, o de cualquier otro tipo
de violencia; su perspectiva respecto a la problemática de SSyR es que se tiene “que ir
atacando de raíz”, por lo cual realizan talleres en escuelas “para irlos educando en sus
derechos desde niños”, con adolescentes “el tema es la prevención, damos información”, y
se dan capacitaciones a estudiantes de la Normal Superior de Maestros de Guanajuato, que
es donde se forman los futuros docentes de secundaria del estado. Es una organización
relativamente pequeña, “somos un equipo de ocho personas que cotidianamente somos
quienes trabajamos todos los días, todos somos voluntarios” (Miembros de OSC). Al
inicio, la sede de la organización estaba en el municipio de Irapuato, pero decidieron
mudarse a la ciudad de Guanajuato “porque es donde están los diputados, el gobernador,
108
entonces era como para que también ellos supieran que estábamos aquí y que iba a haber
alguien que iba a estar vigilando que hicieran su trabajo” (Miembro de Las Libres).
Otra de las organizaciones que trabaja temas relacionados con la SSyR con población
adolescente es Colectivo SERES, que realiza sus acciones en la ciudad de Guanajuato
desde el 2007. Surge por la necesidad de brindar información sobre sexualidad y diversidad
sexual a población joven “(La ciudad de Guanajuato) al ser una ciudad con un alto índice
de jóvenes, si tú salías a buscar un condón o información no encontrabas nada (…) no
había un espacio donde encontrar otro igual para platicar, para conocer, para poder sacar
mis procesos, mis dudas, mis inquietudes, para trabajar esto, entonces es cuando dije es
necesario que haya un lugar con temas de sexualidad y ver que se puede brindar al
colectivo y concretamente a jóvenes, para lograr cubrir un vacío en el tema de la
sexualidad humana (…) y también eliminar los estereotipos negativos que hay hacia los
colectivos de la sexualidad en cuanto a su diversidad” (Fundador Colectivo SERES). El
trabajo es por medio de facilitadores jóvenes, que trabajan aspectos de salud mental, salud
sexual y desarrollo social comunitario, con una “visión más integradora, no paternalista, y
más social”. Trabaja por eliminar el estigma y la discriminación por situación de
VIH/SIDA, género u orientación sexual, motivando la formación de liderazgos juveniles
(www.colectivoseres.org). Las acciones específicas que realiza la organización es
intervención en crisis, consejería en salud sexual, VIH/SIDA y otras ITS, pruebas de VIH,
acceso a insumos de prevención como condones, lubricantes y material impreso, referencia
a servicios de salud sexual, asesoría en derechos sexuales y diversidad sexual,
acompañamiento para presentar quejas por discriminación, impartición de cursos y talleres,
109
y actividades de expresión cultural lésbico-gay-bisexual-travesti-transgénero y transexual
(LGBTTT).
Irapuato VIVE, es otra OSC, inicia sus actividades “en 1997, a raíz de que no había
medicamentos para VIH (…) el motivo principal de aquel entonces era conseguir
medicamentos para las personas que estaban siendo diagnosticadas con VIH, así surge
para dar la primera respuesta a nivel prácticamente local” (Director General Irapuato
VIVE). Con el paso del tiempo, las acciones se fueron diversificando, comenzando a
generar materiales de difusión de información y brindar pláticas en escuelas para
prevención de VIH, en el 2005 se articuló “una campaña más en forma para hacer labores
de prevención más focalizada a poblaciones vulnerables, más allá de la atención, e
incrementar el alcance”. Actualmente “estamos apostando mucho a la prevención,
creemos que ahora ya no es tanto dar medicamentos”.
Otra de las organizaciones que tiene un trabajo consolidado en el área de SSyRA en el
estado de Guanajuato, es el Centro para los Adolescentes de San Miguel de Allende,
fundada en 1981, “se enfoca principalmente en la atención y prevención de algunas
problemáticas, particularmente lo que tiene que ver con salud sexual, salud reproductiva
en las y los jóvenes pero también abarcamos una población que es las mujeres, o sea
estamos abierto a todo público, pero sin embargo si nos interesa más lo que tiene que ver
un poquito más con las mujeres y los jóvenes”. La organización tiene nueve programas, y
uno de ellos está enfocado a temas de SSyRA, el Programa Educativo en Salud Sexual y
Abogacía a Nivel Estado (PESSANE) “surge en 1992, y la intención o lo que hacemos es
trabajar talleres interactivos con jóvenes de los diferentes niveles académicos, primaria en
110
los grados quinto y sexto, secundarias y preparatorias en comunidades de los diferentes
municipios del Estado (…) y lo que hacemos es trabajar talleres sobre educación sexual, y
trabajamos otras problemáticas sociales como embarazo no deseado en adolescentes, el
uso correcto de los métodos anticonceptivos, que va aunado a la sexualidad, esto es
preventivo y vamos con el ciclo escolar” (Coordinador de programa CASA). Además de
los talleres que realizan, distribuyen condones en las escuelas “para que ellos (los
adolescentes) puedan tener acceso dentro de su escuela, y que no tienen que ir a ningún
centro de salud, no tienen que ir a ningún otro lugar, ahí mismo ellos están teniendo el
acceso” (Coordinador de programa CASA). Y finalmente, otra de las actividades que
realizan relacionadas con el tema es “un campamento de verano (para 20 25 personas) en
donde llevamos a San Miguel a chavos, a chavas adolescentes entre 12 y 17, 18 años,
algunos son de las escuelas donde ya trabajamos, algunos otros, hemos tenido de los
GAPS, hemos tenido de otras organizaciones también que trabajan con jóvenes, y la
intención es capacitarlos en todo lo que tiene que ver con la educación sexual, la salud
sexual, reproductiva, prevención de violencia en el noviazgo y tiene una duración de 3
semanas, entonces nosotros les proporcionamos todo, no?, alimentación, hospedaje;
durante estas tres semanas estamos capacitándolos en las temáticas que creemos que son
más importantes para prevenir y mejorar la salud sexual y reproductiva, desde derechos
humanos, derechos sexuales y reproductivos hasta prevención de embarazos, prevención
de violencia en el noviazgo, al final ellos tienen que hacer una actividad en sus
comunidades, puede ser una feria informativa, repartir métodos, algo, algo que los
identifique como agentes de cambio” (Coordinador de programa CASA). Si bien, el área
geográfica en la que la organización realiza sus acciones es principalmente el estado de
111
Guanajuato, con la estrategia del campamento reciben adolescentes de otros estados como
Chiapas, San Luis Potosí, Michoacán, Puebla y el Distrito Federal.
Y finalmente, otra OSC de servicios a terceros, que se identificó en Guanajuato, que realiza
acciones, si bien no específicamente con población adolescente, si relacionadas con la
SSyR, es el Centro de Derechos Humanos Victoria Diez, es una organización de la
sociedad civil con sede en la ciudad de León, que tiene como misión promover procesos de
cambio socio-educativos, económicos y jurídicos a través de la organización, educación y
defensa de los Derechos Humanos de las mujeres en condiciones de pobreza, marginación o
exclusión con la finalidad de que ejerzan plenamente su ciudadanía. Tiene tres líneas
estratégicas, la primera es educación en derechos humanos, la segunda en derechos
económicos, sociales y culturales y la tercera, la defensa integral de los derechos humanos
de las mujeres. Sus acciones están enfocadas en la incidencia política y la movilización
social.
En cuanto a las organizaciones con fines de lucro, que de alguna manera realizan o han
realizado acciones relacionadas con SSyR, se podrían dividir en tres rubros; medios de
comunicación, laboratorios médicos y marcas de condones. En cuanto a medios de
comunicación, se hizo referencia a radiodifusoras y televisoras locales, y periódicos los
cuales brindan información sobre campañas o difunden el trabajo que se realiza en
instituciones tanto gubernamentales como no gubernamentales. Los laboratorios médicos
que fabrican métodos anticonceptivos, realizan actividades de capacitación a proveedores
de salud sobre el funcionamiento de los productos que manejan. Y finalmente marcas de
condones que brindan apoyo económico o en especie en eventos como ferias de salud.
112
Ahora, en lo que se refiere al nivel al que pertenecen los actores, en el caso de Guanajuato,
encontramos que del total de actores identificados (n=212), un mayor porcentaje se
encuentran a nivel local, poco más de la mitad (55%), seguido de nivel estatal (18.9%), en
tercer lugar los actores de nivel nacional (13.2%), en cuarto lugar los de nivel jurisdiccional
con 7.5% del total de actores identificados y finalmente agencias u organizaciones de nivel
internacional con un 5% del total.
Si partimos de la idea de la gobernanza, de que ningún actor, ya sea público o privado, tiene
el conocimiento o la información que se requiere para resolver los retos de una sociedad
compleja y dinámica, así como que ningún actor tiene suficiente potencial de acción para
dominar unilateralmente (Kooiman, 2007), con esta primera aproximación a los datos,
observamos que en el caso de Guanajuato, se presenta una variedad de actores tanto de tipo
como de nivel, lo que podría favorecer procesos de gobernanza en cuestiones de SSyRA.
Sin embargo, para entender una red social, no es suficiente con la descripción de los actores
que la conforman, sino que es necesario realizar una descripción de la estructura de sus
relaciones, por lo tanto, la siguiente aproximación que se presenta es en cuanto a la
visualización de los actores que forman la red y los vínculos que existen entre ellos, así
como a la estructura y organización de la misma.
Estructura de la red e interacción entre actores en el estado de Guanajuato
Se pueden obtener dos aspectos en cuanto a la estructura y organización de las redes; el
primero hace referencia a la estructura general de la red y al nivel de integración que
alcanza; y el segundo considera la posición que cada uno de los actores ocupa en el
conjunto de la red. En cuanto al primer aspecto, los indicadores de interés del presente
113
trabajo son el tamaño, la densidad y grado de centralización de la red; y con relación al
segundo los indicadores de interés son el grado de influencia de los actores y el grado de
intermediación, para poder identificar cuáles son los procesos de interacción que se dan
entre los actores.
Estructura y nivel de integración de la red
Tamaño, densidad y centralización
El tamaño de la red es un indicador muy importante para identificar la posible estructura de
las relaciones sociales, debido a que el número de relaciones posibles incrementa
exponencialmente a medida que el número de actores aumenta, así como las posibilidades
de fortalecimiento de la misma; sin embargo, un punto importante a considerar es que cada
uno de los actores tiene capacidades y recursos distintos para construir y mantener vínculos
con otros actores; por tanto, si bien la cantidad de nodos que existen en la red es
importante, la densidad de la misma nos permite por un lado identificar la proporción de
relaciones existentes entre las posibles y por otro nos habla de la consolidación de la red, ya
que se puede inferir que aquellas redes con una densidad mayor tienen vinculaciones más
exhaustivas entre el número de actores total que la conforma (Hanneman, 2000).
En el caso de la red de actores involucrados en acciones de SSyRA en el estado de
Guanajuato, se identificó a 212 actores; sin embargo el valor de la densidad es muy bajo
(0.9%), lo que nos habla de una red poco consolidada, que si bien tiene un número
considerable de actores aún faltan por explorar muchas posibilidades de vinculación entre
los distintos nodos que conforman la red.
114
Los resultados anteriores se vuelven particularmente interesantes al ligarlos con la
distribución por tipo y nivel de actor, en donde si bien, se observa una pluralidad existe una
vinculación muy pobre entre ellos, lo que da indicios de que en este estado potencialmente
podrían gestarse procesos de gobernanza pero que aún son débiles, ya que para la
consolidación de procesos de gobernanza no es suficiente la pluralidad de actores, sino la
interacción que exista entre los mismos (Kooiman, 2007).
En la representación de la red en el estado de Guanajuato observamos que en el centro se
encuentran tanto organizaciones gubernamentales como de la sociedad civil de servicios a
terceros, y que si bien no todas estas se encuentran vinculadas en grado uno, es decir,
directamente, si se encuentran relacionadas a través de actores puente, lo que representa
que las organizaciones de gobierno no actúan aisladamente sino que la presencia de las
OSC pueden generar contrapesos en cuanto a acciones relacionadas con la SSyRA y
viceversa (Grafo 1).
115
Grafo 1. Red de actores del Estado de Guanajuato
Nivel de actor
Internacional Nacional Estatal Jurisdiccional Local
Tipo de actor
Gubernamental OSC lucro
OSC Serv. 3os
Asoc., club Ind. Org. Int.
Esta situación de la vinculación entre OSC y dependencias gubernamentales, se evidenció
también en las entrevistas que se realizaron, tanto en testimonios de actores de OSC como
de actores de dependencias gubernamentales:
[…] tenemos que vernos como aliados (con las organizaciones
gubernamentales), si nos vemos como rivales pues no va a ser objetivo, ni
de provecho para la sociedad, ni para mejorar ninguna situación, entonces
estamos viendo de qué manera trabajar en conjunto (OSC1, 2012).
116
[…] me están pidiendo que los apoye (las OSC), básicamente hay una
fuerte aquí que es CASA, […], y ahorita inclusive empezamos ayer a
elaborar un proyecto piloto […] también nos están dando información, pues
ya se vinculó desde el año pasado de manera formal, están permitiendo que
entremos a supervisarlos, porque hay un contrato para que nos esté
informando de manera mensual, se les está dando también métodos de
planificación (CoordJuris, 2012)
Otro aspecto interesante que se observa es que las OSC de servicios a terceros, son las que
se vinculan, en mayor medida, con una amplia variedad de actores tanto del ámbito
lucrativo, como recreativo, ya sea local, estatal, nacional o internacional, lo que
proporciona a la red una mayor riqueza porque incorpora a ella recursos de diferentes
actores y la posibilidad de acercar esta variedad de actores que se encuentran en la periferia
a otros nodos centrales de la red, y lograr así objetivos comunes que no podrían ser
alcanzados, sino mediante la relación entre ellos.
En el centro-derecho del grafo se observa un enjambre compuesto de dependencias
gubernamentales de nivel estatal que se encuentran vinculadas entre ellas, este corresponde
al Grupo de Atención Integral al Adolescente (GAIA) el cual está conformado por todos los
programas estatales de la Secretaría de Salud que tienen relación con cuestiones de
prevención o atención para esta población, así como otras dependencias estatales cuyo
trabajo va dirigido a población adolescente; este conjunto representaría una subred de
política pública dentro de la red global.
117
Una red de política pública, es definida como la relación entre grupos y departamentos del
gobierno interactuando para lograr un objetivo en particular (Rhodes, 1996), esta
organización interna detectada dentro de la red global en el estado de Guanajuato, se
percibe como necesaria por parte de los que la conforman, sin embargo se hace referencia
también a las dificultades en este proceso de integración intergubernamental:
[…] no se puede hacer un trabajo sin una vinculación adecuada, sin un
trabajo bien organizado y bien liderado en esta población, en donde todos
hablemos el mismo idioma, no es posible que yo les diga está la Cartilla (de
salud del adolescente) y hagan la detección (de VIH) y que llegue el
Comisionado (de DDHH) y diga que no, o que llegue educación y diga otra
cosa, se necesita mucho liderazgo para lograr cohesionar el trabajo en
prevención de VIH y SSyR en adolescentes
En cuanto a la medida de centralización, que nos da elementos para determinar qué tan
apegada a procesos de interrelación jerárquica o a procesos de interrelación participativa
tiene una red, los valores oscilan entre 0 y 100, cuanto más se acerque el valor a 100 es
indicador de una red más centralizada por un único actor o un pequeño grupo de actores
que son los que ocupan el centro, mientras que entre el resto de los actores existe poca o
nula vinculación; y por el contrario valores de centralización cercanos a 0 representa una
mayor conectividad entre los miembros sin un centro que monopolice la interconexión
entre los nodos.
En el estado de Guanajuato se obtuvo una centralización de 8.85%, lo que nos habla de una
interacción entre actores más apegada a procesos participativos que jerárquicos, sin que un
118
solo actor o grupo de actores monopolice la red. Si partimos de la idea que la interacción es
un concepto básico en la perspectiva de la gobernanza y el reconocimiento de que ningún
actor, público o privado, tiene el conocimiento o información que se requiere para resolver
los retos de una sociedad compleja y dinámica, sino que es necesaria la interdependencia
entre los actores, con los resultados obtenidos en el indicador de centralización podemos
afirmar que la red de actores involucrados en temas de SSyRA presenta procesos de
interacción apegados a la gobernanza.
Los temas de interacción que se identificaron en las entrevistas realizadas en el Estado de
Guanajuato fueron de tres tipos: 1) Para fiscalización o evaluación de las acciones, 2) Para
capacitación, y 3) Para realizar acciones de prevención o atención en SSyR. Estos tres
temas de interacción podían ser de dos tipos, de cooperación o de conflicto.
En el primer tema de interacción, se identificó a OSC de nivel nacional y estatal que
fiscalizan las acciones que realizan las dependencias gubernamentales de nivel estatal; estas
interacciones la mayoría de las veces son de conflicto, relacionadas principalmente con
modificaciones de leyes:
Fue así, una presión que no queríamos que la hicieran así (La Ley para una
vida libre de violencia), queríamos que fuera específica y estaba así
movilización, presión ahí en el congreso de no la pueden pasar, no la
pueden pasar así, y bueno con diputados, diputadas, les dábamos
argumentos de porque no podía ser así, tan general, bueno nos mandaron
al carajo, verdad? (Miembro OSC Las Libres)
119
Cuando hicieron la reforma al artículo primero de la Constitución donde
protegen la vida desde el momento de la concepción, bueno más ahí; por
ejemplo, ahí tuvimos mucho apoyo, vinieron todas las organizaciones del
DF, les hicimos un súper escándalo, igual no nos salió, pero saben que
cualquier cosa que hagan de ese tipo, saben que va a haber alguien que les
diga al menos algo, no? (Miembro OSC Las Libres)
La mayoría de la gente acá, sobre todo los políticos y todo, nos conocen y
nos conocen porque dicen sí hacemos algo, vamos a tener aquí afuera a
estos señoras locas, así dicen, pero nosotras no necesitamos ir y decir
hacemos este trabajo, ya lo saben, y de hecho lo viven como una amenaza
(Miembro OSC Las Libres)
Para cuestiones de evaluación existe también interacción entre dependencias
gubernamentales federales y estatales encargadas del programa, siendo de cooperación
para retroalimentar sobre cuestiones que podrían mejorarse en la ejecución del programa:
Entonces cada mes se hace una reunión con ellos (los encargados del
programa a nivel estatal), y ahí se ven los avances y todo lo demás y se
ventilan ya asuntos particulares de cada Estado para darle solución
(Subdirector de área CNEGySR)
Y finalmente en esta área de interacción se relacionan dependencias gubernamentales
estatales con locales para la entrega de información de indicadores de seguimiento del
programa, que de acuerdo a los testimonios se puede clasificar como de cooperación, ya
120
que ninguno de los entrevistados mencionó estar inconforme con la realización de los
reportes mensuales que se tienen que realizar para monitorear el avance de las acciones.
En cuestiones de capacitación existe interacción de dependencias gubernamentales de nivel
federal con dependencias encargadas del programa a nivel estatal, para brindar
capacitaciones a los ejecutores del programa a nivel local:
Tratamos de que ese personal esté capacitado, poco a poco se ha iniciado
un proceso de capacitación con ellos, progresivos, primero unos temas,
luego otros, luego otros, hasta que queden completamente capacitados, ese
un proceso un poco más, más largo, que es con el que hemos empezado a
raíz de que hemos contado ya con presupuesto (…) para nosotros es básico
que el personal esté capacitado, no nada más en derechos, sino en métodos
anticonceptivos, en embarazo, en aspectos de sexualidad, en aspectos que
estén relacionados con todo lo que es la orientación consejería, lo que son,
todo lo que es violencia, o sea todo estos temas son los que estamos
manejando en coordinación con personal de aquí del grupo del Centro
Nacional (Subdirector CNEGySR)
En el 2010 se recibió una capacitación de nivel federal en donde les dimos
a cada municipio y a los jurisdiccionales los lineamientos de operación de
los servicios amigables y donde se daban esta gama de servicios acá en el
estado (Jefe de área SSG)
121
Sí, nos hacen seguido capacitaciones, pero ese año que entró el programa
hubo núcleos de adolescencia, de consejería, del propio programa, de
métodos de planificación familiar, de virtuales, que se aplican en los
programas, entonces si ha habido capacitación (Médico C.S. Guanajuato)
En este mismo tema, el encargado estatal del programa, se vincula con OSC de nivel
nacional para la realización de talleres a prestadores de servicios de salud que trabajan a
nivel local:
Sí, sí hemos tenido, no estoy segurísima pero como dos al año de
sensibilización, vienen de Mexfam y son los que han hecho 2 o 3 al año
(Médico encargado Serv. Amigables clínica Irapuato)
Católicas por el Derecho a Decidir, de hecho hemos tenido capacitaciones
con ellos desde nivel federal y capacitan al personal, nosotros llevamos a
personal de las unidades de salud a que reciban esta capacitación (Jefe de
área SSG)
Si bien, la dependencia encargada de implementar el programa se vincula con OSC de
nivel nacional para la realización de capacitaciones, las capacitaciones que brindan OSC de
nivel estatal para prestadores de salud no son aceptadas de la misma manera:
122
Hace algunos años si habíamos incluso puesto en una de nuestras mesas
capacitar al sector salud, decirles cómo es que tienen que tratar a las
mujeres, a los jóvenes cuando se acercan a los servicios, que los servicios
fueran amigables y parece como que no funcionó y entonces dijimos creo
que no vamos a seguir invirtiendo en algo que parece que está muy
complicado, entonces fue cuando decidimos totalmente volcarnos a hacer el
trabajo directamente con los jóvenes, con las jóvenes, con las adolescentes
(Miembro OSC Las Libres)
Sin embargo, existe una relación de cooperación en cuanto a cuestiones de capacitación de
OSC locales con el sector educativo:
Hace poco yo personalmente fui a dar un taller a los estudiantes que iban a
ser maestros y maestras; de la Normal Superior acá en Guanajuato, nos
han llamado varias veces para capacitar a maestros y maestras de
secundaria (Miembro OSC Las Libres)
Una cuestión interesante respecto a vínculos relacionados con capacitación, es que en
algunos casos los proveedores de salud presentan a los padres de familia, el contenido de
las capacitaciones que van a realizar con los adolescentes “para que vean qué es lo que
van a aprender sus hijos y qué es lo que se va a estar viendo”.
Y finalmente se identificaron vínculos de capacitación entre OSC nacionales con OSC
locales, para fortalecer el trabajo que se hace a nivel local.
123
En cuanto al tercer tipo de vinculación, que es para realizar acciones de prevención o
atención de SSyRA, existe como se observa de manera muy evidente en el grafo, una
estrecha vinculación entre distintos programas de la Secretaría de Salud del estado que
están relacionados con el trabajo con población adolescente, si bien no es específico para
temas de SSyR, las acciones de cooperación que se tienen favorecen el cumplimiento de
metas establecidas en cada uno de los programas:
(…) este grupo nos ayuda a tener una vinculación y tener una integración
con todos los programas (…) entonces lo que hacemos es tener esta
vinculación para que cada programa cumpla su indicador y que tenga una
atención integral el adolescente (Jefe de programa estatal).
Se está solicitando por parte de nivel estatal que se conforme un grupo similar a nivel
jurisdiccional y local, incluyendo a los actores relevantes a nivel secretaría de salud que
realizan acciones con adolescentes, sin embargo esto no se ha consolidado:
Siento que si nos falta mucho, nos falta, aunque tenemos esta coordinación
interinstitucional con las demás organizaciones y en los tres niveles, a mi
nivel, la jurisdicción la tiene, los municipios lo tienen (Jefe de programa
estatal).
Es importante mencionar, que en el estado no se ha conformado el grupo interinstitucional
de salud reproductiva, que se tiene a nivel federal, con el siguiente argumento: “no está el
Grupo de Atención de SSyR porque tenemos el Grupo de Atención integral de la
124
Adolescencia donde se ve todo, porque como es integral abarca todo, entonces se ve lo de
SSyR, y te digo tengo contacto con VIH/SIDA, y tengo con violencia que son los que más se
involucran, y hasta cáncer, que por lo de la vacuna de VPH” (Jefe de programa estatal).
En el caso de las OSC que trabajan temas de SSyR en el estado, si bien no tienen
formalmente un grupo, existen acciones de cooperación entre ellas para la realización de
proyectos en conjunto:
En algún momento requerimos de algún servicio que nosotras no podamos
ofrecer y CASA sí lo tenga, por supuesto que sí hay una comunicación,
conocemos a la gente de CASA, ellos nos conocen a nosotras, podemos
mandar con toda confianza a una persona (…) y sí, hemos hecho algunos
proyectos conjuntamente (Miembro Las Libres).
Entre organizaciones gubernamentales del sector salud y de la sociedad civil no existe
vínculo para realizar acciones de prevención o atención.
Otros actores que resultan relevantes para realizar acciones de prevención y atención, son
los gobiernos locales, como son las presidencias municipales, que brindan los permisos
para los espacios de difusión, algunos de los actores identificaron que con relación a temas
de SSyR es conflictivo en aquellos municipios que son gobernados por el PAN por ideas
conservadoras con relación al tema:
125
(…) y son cosas que no puedes debatir porque es el Gobierno y los panistas
se rigen mucho por la religión católica y el PRI no, es un poquito más
abierto u otros partidos políticos (Responsable Prog SSyR jurisdicción
Irapuato).
Sin embargo en cuestión de obtención de permisos o acciones específicas se considera que
no existe diferencia notoria entre partidos políticos:
Cuando estaba el PAN (en la Cd. de Guanajuato) quisieron prohibir los
besos en la calle, eso fue iniciativa del PAN, que era el que gobernaba;
ahora está el PRI, ponle que no ha sacado algo así, pero tampoco han
hecho ni uno ni otro algo para mejorar, contribuir a que cambie esto
(Mimbro OSC Las Libres)
(…) ahora el PAN, ahora el PRI, alternan, pero en realidad la diferencia
no se nota mucho (Coord. GAPS San Miguel de Allende)
Posición de los actores dentro de la red
Grado de influencia
Los actores que tienen un número mayor de vínculos con otros actores de la red pueden
tener formas alternativas de satisfacer necesidades y son menos dependientes de otros ya
que pueden tener acceso a más recursos dentro de la red, aquellos que tienen un mayor
grado de salida se encuentran en una posición que les permite intercambiar con muchos
126
otros; por tanto, aquellos nodos que muestran alta centralidad de grados de salida se dice
que son actores influyentes dentro de la red y ejercen mayor poder dentro de ella.
En el caso de Guanajuato encontramos que dentro de los cinco nodos con valores más altos
de grado de salida, es decir los más influyentes dentro de la red, dos de ellos, los que
ocupan la posición dos y la cinco son OSC, mientras que los otros tres son dependencias
gubernamentales, siendo una de nivel estatal y las otras dos de nivel local. Este hallazgo es
importante porque comprueba, de manera más formal, la presencia de OSC además de
actores gubernamentales en el manejo de la SSyRA en el estado, y aunado a esto, el
indicador de grado de salida brinda evidencia para afirmar que actores no gubernamentales
tienen poder similar a los gubernamentales dentro de la red.
GUANAJUATO
Actores
Grado de Salida Grado de salida
normalizado
1 Coordinadora de PASIA y SSyRA 39 9.24%
2 CASA A.C 36 8.53%
3 Encargada del programa de Servicios
Amigables CAISES Guanajuato 30 7.10%
4 Coordinador GAPS CAISES San Miguel de
Allende 24 5.68%
5 Las Libres A.C 24 5.68%
Tabla 5. Actores con mayor influencia en el Estado de Guanajuato
A continuación se presenta un grafo del estado de Guanajuato que muestra qué sucedería si
se eliminarán de él a los tres actores que tienen mayor influencia dentro de la red del estado
de Guanajuato (Grafo 2).
127
Grafo 2. Red de Guanajuato eliminando actores con mayor influencia
Nivel de actor
Internacional Nacional Estatal Jurisdiccional Local
Tipo de actor
Gubernamental OSC lucro OSC Serv. 3os
Asoc., club… Ind. Org. Int.
Como se observa del lado inferior izquierdo del grafo, de eliminarse a los tres actores con
mayor grado de salida, es decir los más influyentes dentro de la red, muchos más actores,
tanto del ámbito gubernamental, organizaciones de la sociedad civil de servicios a terceros
y lucrativas, así como individuos, quedarían desvinculados, y se reestructuraría la red de tal
manera que la pluralidad de actores disminuiría, y con ella la variedad de recursos con los
que podría contar la red; sin embargo, es interesante observar, que si bien muchas de las
OSC que se encontraban dentro de la red por estar unidas directa y únicamente a través de
los actores con mayor influencia quedan desvinculadas al eliminarse estos actores, siguen
apareciendo en el centro otras OSC tanto de nivel nacional como estatal, este resultado nos
128
hace pensar que la red de actores involucrados en acciones de SSyRA en el estado de
Guanajuato, si bien, no está totalmente interconectada, al tener una conformación más
horizontal que jerárquica no es fácilmente desmembrable, ya que existen caminos de
interacción múltiples que permite que no se rompan el total de los lazos existentes, aún
eliminando a aquellos nodos con mayor influencia.
Intermediación
El indicador de intermediación nos permite identificar a los actores puente, es decir,
aquellos que se encuentran en una posición intermediaria en el flujo entre el resto de los
actores, estos tienen un gran poder porque pueden controlar el flujo de interacción entre los
nodos.
En la red del estado de Guanajuato dos de los actores que tuvieron un grado de influencia
importante aparecen también como nodos puente; siendo uno del ámbito gubernamental de
nivel estatal y otro una organización de la sociedad civil, es interesante observar que el
actor que mostró el grado de intermediación más elevado no apareció con un grado de
salida importante, lo que nos indica que si bien no es un nodo que tenga gran influencia en
la red si es un punto nodal clave de interconexión entre los actores que la conforman (Tabla
12).
129
GUANAJUATO
Actores
Intermediación Intermediación
normalizada
1 Coordinador programa VIH/SIDA 1611.833 3.63%
2 Coordinadora de PASIA y SSyRA 1214.667 2.74%
3 CASA A.C. 933 2.10%
Tabla 6. Actores con mayor grado de intermediación en Guanajuato
Al observar la nueva reestructuración de la red al eliminar a los tres nodos con mayor grado
de intermediación (Grafo 3) no difiere mucho de lo que se observa en el grafo 2 al eliminar
a los nodos con mayor grado de salida, en cuanto a posición central de los actores.
Grafo 3. Red de Guanajuato eliminando actores con mayor grado de intermediación
Nivel de actor
Internacional Nacional Estatal Jurisdiccional Local
Tipo de actor
Gubernamental OSC lucro OSC Serv. 3os
Asoc., club… Ind. Org. Int.
130
Sin embargo, podemos notar que al eliminar a los actores de intermediación alta se
desvinculan de la red general un número menor de actores, y entre los que se desligan hay
un mayor número de OSC de servicios a terceros pero un número menor de OSC lucrativas,
a diferencia de lo que ocurre en el grafo 2, al eliminar los nodos con mayor grado de salida,
en donde se desvincula un mayor número de actores y entre ellos hay un número menor de
OSC de servicios a terceros y más OSC lucrativas, por tanto, la influencia sería diferencial
de eliminarse a los actores con mayor influencia versus los actores con mayor
intermediación, esta diferencia puede representar una tendencia a tener dentro de la red o la
aportación de recursos que pudieran brindar las OSC de servicios a terceros como puede ser
apoyo para capacitación, prevención o atención en temas de SSyRA, contra los recursos
que aportarían las OSC lucrativas como es apoyo de métodos anticonceptivos, materiales
impresos o infraestructura para eventos.
4.5.2 Análisis de implementación
En este apartado se describe de forma narrativa la forma en que es implementado el
programa de SSyRA, y se enfatizan algunos puntos relevantes como son las características
de los servicios amigables, la distribución de IEC y métodos anticonceptivos, y las
capacitaciones a personal de salud. Y se presenta al final un cuadro con la asignación de
valores a la dimensión de características de la atención para obtener una puntuación
cuantitativa.
Características Servicios Amigables en Guanajuato
En el estado se tienen 53 módulos de servicios amigables, de los cuales dos son exclusivos,
uno en la ciudad de Guanajuato y el otro en Silao, el resto son transversales, es decir el
131
médico encargado del programa asigna un determinado número de horas al día para ver
exclusivamente a adolescentes para temas de SSyR. Los horarios que se asignan son, en la
mayoría de los casos, en el turno matutino. Los centros de salud que se visitaron cuentan
con un espacio privado para realizar la consulta, en donde están presentes únicamente el
médico y el adolescente que solicita la atención.
Presupuesto
El presupuesto asignado para actividades específicas de salud sexual y reproductiva para
adolescentes en cada uno de los estados proviene de tres fuentes de financiamiento, del
Ramo 12 fijado desde nivel federal, del Anexo IV que proviene de la Comisión Nacional
de Protección Social en Salud, es decir, del Seguro Popular, y del Ramo 33 que es lo que se
asigna desde nivel estatal a actividades específicas en este tema. Las primeras dos fuentes
están etiquetadas para que los fondos sean utilizados para actividades relacionadas; sin
embargo, el Ramo 33 es un presupuesto general que tiene cada una de las entidades
federativas para los servicios de salud (FASSA), es decir, no está etiquetado
específicamente para acciones en el tema de nuestro interés, esta situación complicó el
recabar la información de este Ramo, para el estado de Guanajuato, sólo se obtuvo el monto
general del Fondo de Aportaciones para los servicios de salud (FASSA) que fue de
$2,104,668,885, pero no la cantidad que se asignó de este monto a actividades específicas
para la atención de la SSyRA.
El presupuesto que se estableció para el programa fue cercano a cinco millones de pesos
para el 2012, esto conjuntando la asignación del Ramo 12 ($2,407,813) y del Anexo IV
($2,510,000). Estos fondos son manejados por la encargada del programa a nivel estatal,
132
quien considera que es suficiente para realizar las actividades programadas anualmente: “la
verdad si es suficiente porque como te digo nosotros nos abocamos a la prevención” (Jefa
de programa Guanajuato).
Sin embargo, uno de los problemas que se identificó, al menos para el dinero recibido de
Ramo 12, es que el procesos para poder hacer uso del dinero lleva mucho tiempo: “todavía
no llegan las ministraciones porque es muy tardado el proceso, aunque ellos ya hicieron la
radicación del dinero hacia el estado, primero llega a finanzas del gobierno del estado y
de ahí a que el gobierno vea a dónde lo reparte, después se baja al Estado y después el
Estado lo reparte a los programas porque llega en un bolsa acumulada de todos los
programas, todo el nivel federal que le da dinero al Estado, pero llega todo junto y ya
después lo reparten por programas” (Jefa de programa Guanajuato). Inclusive se refirió
que por la tardanza en la recepción del presupuesto, una parte del presupuesto del año
anterior se compromete para poder ejercerlo en el siguiente año y poder realizar las
actividades.
Otra cuestión es que debido a que el programa de SSyRA pertenece al programa de PF, en
algunas ocasiones se comparten presupuesto “si es que necesitamos para llevar a cabo, o
reproducir material impreso o alguna feria de salud o algo” (Jefa de programa
Guanajuato).
Lo que se obtiene de Anexo IV está etiquetado, es decir, se tiene que hacer uso de él para
cuestiones específicas “se tiene para hacer material impreso, tiene para capacitaciones y
tiene también para spot de radio, para estar haciendo campaña”.
133
Y el presupuesto obtenido de nivel estatal, no se mencionó la cantidad pero se hace uso de
él para complementar lo que no alcanza con la asignación de Ramo 12 y Anexo IV “de
hecho mandé a hacer más (uniformes para promotores juveniles) con recurso estatal,
porque con el de nivel federal no me alcanzó, entonces para terminarlos de cubrir” (Jefa
de programa Guanajuato).
Capacitación
En el estado de Guanajuato, tanto la coordinadora a nivel estatal como las coordinadoras
jurisdiccionales mencionaron que se realizaban capacitaciones en temas específicos del
manejo de la SSyRA y de llenado de formatos, aproximadamente dos al año, al cruzar los
datos con las entrevistas realizadas a personal operativo esta información se confirmó.
Es interesante observar, como ya se mencionó en el apartado de redes, que se han creado
vínculos desde nivel estatal y jurisdiccional con OSC que cuentan con años de experiencia
en brindar servicios de prevención y atención así como en la realización de capacitaciones
en temas de SSyRA, esto con la finalidad de que estas organizaciones brinden las
capacitaciones al personal operativo, de acuerdo a los testimonios obtenidos, los
proveedores de salud quedan muy satisfechos con las capacitaciones recibidas:
Mexfam, los que trabajan con gente joven, con esos temas de salud sexual y
reproductiva, equidad y género es donde yo he aprendido y donde hemos
aterrizado, se han sensibilizado a hablar con los chavos (Encargada
Servicios Amigables Cd. de Guanajuato).
134
Les han gustado muchísimo, aparte de los temas, se hacen actividades o sea
es interactivo, y aparte hay actividades como si fueran adolescentes, de
relajación, de ejercicios, de ejercicios de sexualidad, si están padres los
cursos y les han gustado mucho (Coord. Jurisdiccional Irapuato)
Cada capacitación nos deja algo en especial que en determinado momento
podemos aplicar, individualmente para cada joven, creo que mientras haya
capacitaciones como estas, como las que hemos recibido, bienvenidas todas
(Médico encargado de Serv. Amigables clínica Irapuato)
Un problema que se detectó en cuanto a las capacitaciones es que en la mayoría de los
casos aquellos que acuden es personal operativo de zonas urbanas, como se evidencia en el
siguiente testimonio:
Los prestadores que están en zonas rurales no acuden a las capacitaciones,
se hace en cascada, lo ideal sería capacitar a todos pero creo que nos
costaría muchísimo trabajo (Coord. Jurisdiccional Irapuato, 2012).
Aunado a lo anterior, otra de las problemáticas es la rotación constante de personal, que en
ocasiones el recurso humano que ya se encuentra capacitado es movido a otro programa y
por tanto se tiene que capacitar a la persona que lo sustituye.
Material de Información, Educación y Comunicación (IEC)
En Guanajuato se cuenta con variado material impreso para brindar consejería y
proporcionar a los adolescentes que lo soliciten en las unidades de salud, aunado a esto, el
135
personal operativo dispone de material de apoyo para explicar cada uno de los métodos
anticonceptivos, así como modelos anatómicos que les permite explicar la correcta
colocación del condón. Se ha dotado a cada uno de los módulos de servicios amigables con
proyector para realizar actividades de capacitación y difusión de información.
La distribución que se hace del material es por cantidad de población adolescente en cada
una de las jurisdicciones sanitarias: “yo distribuyo, no a los 53 módulos, yo distribuyo a las
juris y esas juris a su vez lo hacen a cada uno de sus municipios” (Jefa de programa
Guanajuato).
Este material de IEC se tiene principalmente dentro de los consultorios, pero tanto el área
de promoción de la salud, enfermería como trabajo social cuenta con una cantidad para
distribuir a la población clave.
[…] manejamos dípticos y trípticos de ITS, unos combos que son trípticos
que viene el preservativo con la información correcta, vales por una
consulta de PF, la información de la página de servicios amigables de sexo
adolescente, y detección oportuna de cáncer de mama (Dra. del CS
Purísima del Jardín, 2012)
(…) también para planificación llega material muy padre para los
muchachos desde balones, mochilas
Se mencionó que se distribuye a los centros de salud un mayor número de material de
promoción durante la semana nacional del adolescente que se realiza en el mes de
septiembre:
136
Llega mucho material cuando la semana del adolescente, llegan trípticos,
gorras, pulseras, pepsi-cilindros, credenciales para promotores certificados
(Dra. del CS Torres Landa, 2012)
Además de este material de promoción, a partir del 2011 se realizan préstamos de bebés
virtuales a adolescentes, estos equipos fueron adquiridos a nivel federal por el CENSIA y
se han distribuido, hasta el momento, entre seis y ocho equipos por jurisdicción sanitaria
para el programa de atención integral del adolescente. La dinámica consiste en que el
adolescente se hace cargo del bebé virtual durante 48 horas, teniendo que atender las
necesidades básicas como alimentación, cambio de pañal, cariño, aseo; el muñeco contiene
varios sensores y un sistema computarizado que detecta si sus cuidadores están cubriendo
las necesidades que va demandando el bebé, inclusive permite monitorear si el muñeco fue
sacudido o golpeado.
Con esta dinámica, de acuerdo a los testimonios, se busca concientizar a los adolescentes
sobre los cuidados que requiere un recién nacido. El objetivo es la “sensibilización de los
adolescentes (…) se les da los puntos de sí te embarazas a esta edad qué complicaciones
puedes tener, se les da proyecto de vida, mira si quieres tener un proyecto de vida y con un
bebé qué pasaría?”; debido a que cada jurisdicción sanitaria cuenta con un número
limitado de equipos, estos no pueden ser prestados a todos los adolescentes de un grupo,
por lo que antes de dar la capacitación a los adolescentes, los que deciden quiénes serán los
que se lo llevarán son los maestros y los padres de familia “ellos mismos nos ayudan a
elegir quién (…) los maestros y los papás nos dicen: sí yo quiero que mi hijo se lleve al
bebé, o el mismo profesor nos dice, sabes qué?, mira tal niñita o tal niñito son los que
137
están bien tremendos en el salón, a mi me gustaría que ese, entonces el papá lo autoriza”.
El manejo que se hace de esta estrategia, no respeta al adolescente como sujeto de derecho,
sino que lo sitúa como sujeto únicamente de protección, sin dejar a su libre elección el
recibir una intervención de esta naturaleza, y aunado a lo anterior se estigmatiza a aquellos
adolescentes que desde el punto de vista de los padres y profesores son los que estarían en
mayor riesgo de experimentar un embarazo no planeado. Asimismo, se enfoca en presentar
las dificultades que implica la maternidad y la paternidad en cuanto a los cuidados y el
cómo afectaría sus planes de vida; sin embargo, no se complementa bajo un enfoque
integral que presente el cómo se puede vivir una sexualidad plena y protegida, si es que no
se desea un embarazo.
Disponibilidad de métodos anticonceptivos (MAC)
En cuanto a la disponibilidad de métodos anticonceptivos, se encontró que si bien, el
programa específico de SSyRA no cuenta con un abastecimiento específico, sino que se
cubre a través del programa de planificación familiar, se cuenta con el abasto de todos los
métodos, y estos son proporcionados a los adolescentes directamente por los médicos
encargados de los servicios amigables, o en caso de ser preservativos, las enfermeras los
proporcionan:
Los métodos anticonceptivos están cubiertos por planificación familiar, y
planificación familiar los compra para toda la población, entonces me
cubre a los adolescentes, y están cubiertos todos, o sea, lo que más usan los
adolescentes que son implantes, parches, las pastillas, la de emergencia, los
138
condones, están totalmente cubiertos, el MIRENA, o sea tenemos de toda la
gama de métodos anticonceptivos (Encargada estatal del programa).
La información relacionada con el abastecimiento, fue confirmada en las
entrevistas realizadas a los médicos encargados de los servicios amigables:
Siempre, siempre hay abastecimiento de los métodos (Dra. Servicios
Amigables CS Torres Landa, 2012).
[…] en los últimos dos años podemos decir que no carecemos de métodos, o
sea tenemos variedad de métodos y de insumos necesarios, cuando hace
falta uno tenemos la comunicación con jurisdicción y se nos proporciona
(Dra. Servicios Amigables CS Purísima del Jardín, 2012).
[…] de preservativos jamás falta, siempre hay, porque si no hay en
farmacia, hay en el almacén el epidemiólogo tiene, y el de promoción,
entonces preservativo nunca falta (Dra. Servicios Amigables CS Torres
Landa, 2012).
Sin embargo, la percepción que se tiene desde OSC es que si bien la secretaría tiene un
buen abasto de métodos anticonceptivo, estos no son distribuidos a población adolescente,
por lo que en algunas ocasiones las OSC han recibido donaciones de preservativos y de
pastillas de anticoncepción de emergencia por parte del sector salud:
139
La mayor relación que tenemos con el sector salud es que nosotras les
pidamos donación de condones o pastillas de anticoncepción de emergencia
y por supuesto que gustosos nos dan todo lo que queremos, porque como
ellos no los distribuyen (Miembro OSC Las Libres)
Concentrado variables de características de la atención
A continuación se presenta el concentrado de la información obtenida en las variables de la
dimensión de características de la atención, se asignó un valor numérico de acuerdo a la
categorización presentada en el capítulo metodológico, para lograr tener un indicador
global, cuanto más grande es el valor de la sumatoria, se asume que se cumple con un
mayor número de elementos necesarios para brindar la atención de SSyRA, en esta
sumatoria no se toma en cuenta el número de capacitaciones recibidas, sino que éste valor
se presenta a continuación (Tabla 13).
En el caso de Guanajuato el número promedio de capacitaciones anuales que reciben los
proveedores de salud encargados de la atención en temas de SSyR para población
adolescente es de dos, las características de las mismas se presentaron en el apartado
4.5.2.3.
140
Variables características de la atención Guanajuato
Horario de atención de servicios específico para
SSyRA
Principalmente matutino=2
Personal específico para la atención de SSyRA Sí=1
Ideas de los proveedores acerca de la SSyRA 2.07
Espacio para atención con privacidad Sí=1
Disponibilidad de material educativo, información
y comunicación (IEC)
Suficiente=2
Disponibilidad de métodos anticonceptivos
(MAC)
Abasto = 2
Mecanismos de seguimiento para favorecer la
continuidad del uso de MAC
Sí= 1
Total 11.07
Tabla 7. Resultados del concentrado de dimensión características de la atención
De acuerdo con la categorización de las distintas dimensiones que componen la variable de
implementación, el valor máximo que se puede obtener es de 14 puntos, en el caso de
Guanajuato se obtuvo una sumatoria de 11.07, siendo un valor relativamente alto, lo cual
indica, que al menos para las dimensiones que éste estudio consideró, la entidad mostró
tener una adecuada implementación del programa específico de salud sexual y reproductiva
para adolescentes.
4.6 Resultados del Estado de México
4.6.1 Análisis de redes
Al igual que en el caso de Guanajuato, el primer acercamiento que se hará a la red es
observar cuáles son los actores o nodos que la conforman de acuerdo a la clasificación que
se realizó por tipo de actor y nivel al que pertenecen dichos actores.
141
En el estado de México, se encontró que el mayor porcentaje de los actores identificados en
la red pertenecen al sector gubernamental (88.5%), es decir, existe muy poca pluralidad en
lo que se refiere al tipo de actor, seguido de organizaciones no gubernamental con fines de
lucro y actores individuales (3.5% respectivamente), y finalmente los nodos con menor
representación fueron las organizaciones de la sociedad civil de servicios a terceros (1.8%),
clubes o asociaciones (1.8%) y agencias internacionales (0.9%).
Los actores gubernamentales que se identificaron son aquellos que realizan intervenciones
en población adolescente, así no sean específicas de SSyR, y la gran mayoría de estos
pertenecientes al Instituto de Salud del Estado de México (ISEM).
El Instituto de Salud del Estado de México, se creó en 1987 a raíz de la descentralización
de los servicios de salud, iniciada después de la firma del convenio de descentralización de
1986. Esta dependencia, es la encargada de implementar las acciones del Programa
Específico de SSyRA; está compuesta por cuatro coordinaciones regionales, y 19
jurisdicciones sanitarias y 166 coordinaciones municipales de salud.
Aquellas áreas del ISEM que fueron identificadas por realizar acciones relacionadas con la
atención a población adolescente son los programas de “adicciones, accidentes, salud
bucal, programa de VIH, dengue” (Resp Programa Adolescentes ISEM), pero aquellas que
realizan actividades específicas para la prevención o atención de la SSyR son promoción de
la salud, comunicación social, el área de epidemiología con el programa de atención
integral al adolescente y el departamento de salud reproductiva con el programa de SSyRA.
El área de promoción de la salud es en “donde manejan la relación y coordinación con
escuelas y con educación”, son los encargados de diseñar, reproducir y distribuir material
142
educativo y de promoción. La unidad de comunicación social, es la encargada de crear
convenios con los medios masivos de comunicación, “en televisión mexiquense, en
Televisa, o en radio”, para la difusión de los servicios y actividades que se realizan en el
ISEM (Encargada Programa de Salud del Adolescente del ISEM).
El programa de atención integral al adolescente, comenzó a implementarse en el 2003 en el
Estado de México, “este programa surge básicamente con una intención, o con una
motivación de agrupar a todas las estrategias que tenemos para los adolescentes, porque
bueno tenemos el programa de adicciones, el programa de prevención de accidentes,
tenemos el programa de prevención de VIH, tenemos el programa de SSyR en adolescente,
entonces como que cada quien está trabajando su parte, entonces el programa surge con
esa visión de agrupar, de coordinar las actividades, y que se brinde además una atención
integral a los adolescentes”, las estrategias que se han realizado por parte de este programa
son “Grupos de Adolescentes promotores de Salud, esta estrategia se inicia a partir del
2010, la filosofía de esta estrategia es el trabajo entre pares, entre adolescentes, el objetivo
es capacitar a adolescentes en temas de salud para que ellos a su vez puedan estar
trabajando con otros adolescentes, y de esta forma estamos ampliando la cobertura en que
los servicios pueden estar llegando, o cuando menos la información puede estar llegando a
otros adolescentes; la Semana Nacional de Salud de la Adolescencia que se inició en el
2005 y que año con año la llevamos a cabo (…) tenemos un grupo de atención integral a la
salud de la adolescencia, lo cual es el GAIA que está conformado por todos los programas
que tenemos que ver con adolescentes pero que a la vez el objetivo es de incorporar a otras
instancias a otras instituciones que tienen que ver con la atención al adolescente, eh,
básicamente son algunas estrategias que se han ido implementado” (Responsable
143
programa adolescentes ISEM). Si bien, el GAIA se conformó para que de manera
articulada, todos los programas que hacen trabajo con población adolescente del ISEM,
realicen actividades dirigidas a esta población, para lo que hay una mayor coordinación es
para la preparación de la semana nacional de salud de la adolescencia, que se realiza
anualmente.
Y finalmente, el actor del ISEM que realiza trabajo en el tema específico de SSyR, es el
programa de salud reproductiva, en donde se manejan cinco componentes “los dos cánceres
cérvico y mamario, violencia familiar, planificación familiar, dentro de este último está
incluido salud sexual y reproductiva para adolescentes y además anticoncepción post-
evento obstétrico y vasectomía sin bisturí”. Una de las estrategias que se coordinan desde
esta área del ISEM, es el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva, está conformado
por las siguientes dependencias del sector salud del Estado, el IMSS, ISSSTE, el Instituto
Materno Infantil del Estado de México (IMIEM), el Instituto de Seguridad Social del
Estado de México y Municipios (ISSEMyM), el Sistema para el Desarrollo Integral de la
Familia del Estado de México (DIFEM), el COESPO, la facultad de medicina de la
Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM) y el personal involucrado en el
programa de salud reproductiva del ISEM; este grupo se reúne trimestralmente y en él se
discuten acciones a realizar de manera coordinada para atender problemáticas en el tema a
nivel estatal.
Con relación a las acciones que se realizan en específico con población adolescente en el
área de Salud Reproductiva es la implementación de los servicios amigables; en un inicio se
constituyeron 154 módulos en todo el Estado, sin embargo este número fue disminuyendo
144
porque no se cumplían con los requerimientos que se solicitaban desde nivel federal, que
eran “tener un área específica, con personal y horario específico”; años más tarde se
propuso a nivel federal que “el Estado de México iba a participar en la estrategia pero de
acuerdo al perfil que se tenga en los centros de salud, nivel nacional aceptó, después ellos
ya sacaron la variable de servicios mixtos”, en la actualidad el Estado de México cuenta
con 81 servicios amigables “están repartidos en las 19 jurisdicciones, todos actúan bajo
el régimen mixto, esto quiere decir que no tenemos ni un centro de salud que trabaje de
manera específica para los adolescentes, todo está bajo el régimen de que yo médico
general del centro de salud otorgo tales días la consulta para adolescentes, a tales horas
de manera específica” (Responsable departamento SR del ISEM). El criterio que se utiliza
para decidir en qué centro de salud se establecerá un servicio amigables es que exista una
persona capacitada para la atención a jóvenes, “se decide de acuerdo al personal, que sea
empático con los adolescentes”. Otra de las estrategias relacionadas es la capacitación de
brigadistas juveniles, que son voluntarios que brindan información sobre temas de SSyR a
sus pares; existe un grupo de brigadistas en dos jurisdicciones del Estado (Responsable
programa SSyRA ISEM).
Es importante mencionar que además del GAIA y del Grupo Interinstitucional de Salud
Reproductiva, dentro del ISEM se ha organizado el Comité de Adolescentes, el cual se
encuentra conformado por dependencias gubernamentales pero no únicamente del sector
salud, estas son: la Dirección General de Prevención y Readaptación Social, la Procuraduría
General de Justicia del Estado de México a través del Instituto de Atención a Víctimas del
Delito, la Secretaría del Trabajo, el Centro Juvenil Universitario de la UAEM, el Instituto
Mexiquense de la Juventud, el ISSSTE, el ISSEMyY, IMSS zona oriente y poniente,
145
Instituto Nacional para la Educación de los Adultos (INEA),17
la Secretaría de Educación
Pública del Estado, Servicios Educativos Integrados al Estado de México (SEIEM), Centros
de Integración Juvenil (CIJ), Instituto Mexiquense de Cultura Física y Deporte
(IMCUFIDE), Consejo Estatal de la Mujer y Bienestar Social (CEMyBS), y miembros del
ISEM que tienen a su cargo el programa de adolescentes.
Este comité de adolescencia se creó por la necesidad que se observó, derivada de las
reuniones de la mesa de trabajo que maneja esta temática en el Consejo Estatal de Salud18
,
de trabajar en coordinación con distintas dependencias que hicieran labor con esta
población, “porque bueno sabemos que la atención integral al adolescentes va más allá de
lo que es salud (…) entonces lo que queremos es que realmente los adolescentes sean
atendidos en todas sus necesidades” (Encargada Programa Adolescentes ISEM). Este
comité comenzó sus actividades en el 2010, y su consolidación “ha sido como muy
paulatino, en un inicio básicamente eran instancias de salud y luego se fueron
incorporando las demás” (Encargada Programa Adolescencia del ISEM).
De las otras dependencia gubernamentales que se identificó que realizan actividades
relacionadas, está el Consejo Estatal de Población (COESPO), el cual “tiene como objetivo
17 “(…) que si bien no tiene una intervención directa para los adolescentes si tiene un trabajo muy
importante en relación a estar viendo que no abandonen sus estudio y promover con ellos actividades o
que se incorporen nuevamente al sistema educativo” (Encargada Programa Adolescencia del ISEM).
18 El Consejo Estatal de Salud, es una instancia permanente de coordinación, consulta y apoyo para la
planeación, programación y evaluación de los servicios de salud, el cual sesiona cada dos meses y está
conformado por un representante de las siguientes dependencias: Secretaría de Salud del Estado,
Secretaría de Educación, Secretaría de Medio Ambiente, el COESPO, ISEM, ISSEMyM, DIFEM, facultad de
medicina de la UAEM, ISSSTE, IMSS zona oriente, IMSS zona poniente; y por un representante de cada
municipio de la entidad, así como tres representantes de los sectores social y privado. Sesionan
bimensualmente (salud.edomex.gob.mx/salud/cs_integra.htm)
146
analizar las cuestiones demográficas del Estado y todo lo que implica el crecimiento de la
población para ejercer y diseñar políticas públicas”, el COESPO tiene seis departamentos,
“uno de los departamentos es Educación de Población, ahí es donde insertamos el tema de
sexualidad reproductiva”. Las acciones específicas que realiza en el tema de interés es que
“las tendencias de sexualidad en jóvenes y en adolescentes entren en la agenda municipal
y estatal, que los programas estatales y municipales consideren los indicadores que
nosotros tenemos para que ellos a su vez les sirva de insumo para diseñar sus políticas
específicas, básicamente esa es nuestra función, nosotros no podemos, no tenemos
acciones directas, no nos lo permite la naturaleza de nuestra dependencia” (Director
Estudios Socio-demográficos del COESPO). Han diseñado material de difusión que
proporcionan a la Secretaría de Educación Pública del Estado y cuentan con “una doctora
que es especialista en estos temas” que imparte cursos a solicitud de los ayuntamientos.
La Secretaría de Educación Pública, realiza actividades relacionadas con el Programa de
Becas de Apoyo a la Educación Básica de Madre Jóvenes y Jóvenes Embarazadas
PROMAJOVEN, que dio inicio en el 2004, el cual tiene como objetivo principal promover
la equidad de género y la no discriminación para las adolescentes que enfrentan la
maternidad a edades tempranas por medio de apoyos económicos para que continúen sus
estudios (www.promajoven.sep.gob.mx).
En cuanto a actores que no son del ámbito gubernamental se encuentran organizaciones de
la sociedad civil con fines de lucro, principalmente laboratorios médicos en específico para
acciones de capacitación:
147
A veces me asocio con laboratorios donde se hace la difusión, si tienen
dudas, de cómo llegarle al adolescente, cómo hacer la promoción del
método que te ofrece el laboratorio” (Médico Centro de Salud Urbano
Toluca)
Otros de los actores pertenecientes a este rubro son los medios masivos de comunicación,
principalmente televisoras y radiodifusoras locales para promoción de los servicios que se
ofrecen:
(…) este taller, incluso salió en TV, en los medios, donde se le hizo la
promoción (Médico Centro de Salud Urbano Toluca).
(…) de los bebés virtuales, pues se enteraban por la TV, por los medios
locales (Responsable PF jurisdicción Toluca).
En lo que se refiere a las OSC de servicios a terceros, es interesante mencionar que esta
entidad ocupa el cuarto lugar a nivel nacional en cuanto a número de OSC dedicadas a
cuestiones de salud; sin embargo tiene el puesto 29 si se ordena por OSC por habitante, la
mayoría de ellas tiene un corte asistencialista (134), 87 una orientación médica, 79
orientación social y seis otros enfoques como académicos y/o voluntariado. Del total, 23
hacen trabajo con niños y jóvenes (Valdés, 2006).
Con relación a organizaciones de la sociedad civil de servicios a terceros que trabajen
temas de SSyR se identificó que en el Estado de México no se encuentra consolidadas:
(…) sabemos que existen asociaciones, un tanto efímeras, volátiles, poco
cohesionadas o estructuradas que si se interesan por difundir este tipo de
148
temáticas, pero así que estén bien estructuradas, bien funcionales, que sean
permanentes, realmente no (Médico Centro de Salud Urbano Toluca).
De aquellas que se identificaron, realizan acciones de capacitación o se utilizan materiales
de información de su autoría:
(…) hasta ahora no ha habido trabajo directo, solo como ponentes, con
MEXFAM(…) hemos estado invitando a una sexóloga que está trabajando
en MEXFAM, viene y nos apoya con uno o dos temas (Director Programa de
SR del ISEM)
(…) en varias jurisdicciones nosotros solicitamos los materiales de
MEXFAM (Encargada Programa Adolescentes del ISEM)
(…) sí hemos estado en contacto con algunas instancias como Save the
Children, con los que ya organizamos alguna actividad (Encargada
Programa Adolescentes del ISEM)
Y finalmente las agencias internacionales que se identificaron fueron la ONU
(Organización de Naciones Unidas) y la OPS (Organización Panamericana de la Salud),
pero exclusivamente para uso de material en donde se describen modelos de atención en
temas de SSyRA.
Ahora, en lo que se refiere al nivel al que pertenecen los actores, en el caso del Estado de
México, encontramos que del total de actores identificados (n=113), la mayor
concentración se encuentra entre nivel estatal y local, con un porcentaje muy similar entre
ambos, en nivel estatal 42.5% de los actores y a nivel local 39.8%, en tercer lugar se
149
encuentran los actores de nivel jurisdiccional pero con un porcentaje mucho menor (9.7%),
seguido de nivel nacional (6.2%) y finalmente agencias internacionales con 1.8% del total
de actores de la red.
Al observar los resultados obtenidos en cuanto a tipo y nivel de actor, podemos decir que
en el Estado de México, de acuerdo a la composición de la red se asemeja a una red
intergubernamental, más que a una red que favoreciera procesos de gobernanza en el
manejo de la SSyRA.
Estructura de la red e interacción entre actores en el Estado de México
En este apartado, se realiza una descripción de las interacciones que se dan entre los actores
identificados, a través de la visualización de la red de nodos y el tipo de vínculos que existe
entre ellos; y se presentan los indicadores en cuanto a la estructura de la red, es decir, el
tamaño, la densidad y el grado de centralización; y los indicadores en cuanto a la
integración de la red, es decir el grado de influencia e intermediación de los actores.
Estructura y nivel de integración de la red
Tamaño, densidad y centralización
En el caso de la red de actores involucrados en acciones de SSyRA en el estado de México,
se identificó a 113 actores y el valor de la densidad es de 2.6%. Si partimos de la idea que
el nivel máximo de densidad es 100%, podemos afirmar que el resultado nos presenta una
red poco consolidada; sin embargo, hay que tomar en cuenta que en la misma se presentan
actores de varios niveles, desde local hasta agencias internacionales, por lo cual es difícil
obtener un valor de densidad cercano al máximo.
150
Al cruzar los resultados de la densidad con el tipo y nivel de actor, se observa que si bien
no se presenta una pluralidad importante, sino que la mayoría pertenece al ámbito
gubernamental, a diferencia de lo encontrado en el Estado de Guanajuato en donde había
una mayor pluralidad, la densidad es mayor en el Estado de México, lo cual es un indicador
de la existencia de una mayor interrelación entre los actores que conforman la red, a
diferencia de Guanajuato. Estos resultados nos estarían hablando más que de procesos de
gobernanza, en donde confluyan actores de distintos niveles y tipos; de redes
intergubernamentales con procesos de interacción que aún no se observan consolidadas.
En la representación gráfica que se obtuvo de la red en el Estado de México, se observa la
poca diversidad de actores, y la mayor presencia de nodos de nivel estatal y local que del
resto de los niveles. Asimismo, se detecta que los actores que fungen como vínculo entre
los niveles exteriores del grafo con los centrales, son de nivel jurisdiccional y estatal,
observándose poca interacción entre el resto de los nodos.
En el grafo, se observan varias subredes de esfera, lo que significa que la estructura
favorece procesos de interacción más jerárquicos que incluyentes y participativos. Y que si
bien, existen pocos nodos de nivel jurisdiccional, estos se encuentran en una posición clave
dentro de la red, porque ocupan un lugar por el que forzosamente tendrían que pasar la
mayoría de los actores que se encuentran en las capas exteriores del grafo, lo que ofrece
menos opciones de caminos que permitan un mayor movimiento de interacción dentro de la
red a los actores de nivel local (Grafo 4).
151
Grafo 4. Red de actores del Estado de México
Nivel de actor
Internacional Nacional Estatal Jurisdiccional Local
Tipo de actor
Gubernamental OSC lucro OSC 3os Asoc., club… Ind. Org. Int.
Como figuras centrales y más interconectadas se encuentran los actores gubernamentales y
de nivel estatal, se detectan principalmente dos actores uno al centro-izquierdo y otro al
centro-derecho del grafo, de los que se desprenden otras subredes, el que se ubica a la
izquierda es el coordinador del programa de atención de salud integral al adolescente
(PASIA), dicho programa tiene un componente relacionado con la salud sexual y
reproductiva de esta población y que tiene a su cargo la coordinación de los grupos de
adolescentes promotores de salud (GAPS); y el de la derecha es el coordinador del
programa de salud sexual y reproductiva de los adolescentes cuyo componente principal
son los servicios amigables, si bien entre estos dos existe vinculación, esta no es directa
sino a través del enjambre que se presenta, al igual que en Guanajuato, por la conformación
152
del GAIA estatal, de tal manera que estos dos programas a pesar de tener objetivos y metas
comunes no se relacionan de manera importante y crean una división en la red total, esta
situación de poca vinculación es detectada por los actores, como se evidencia en el
siguiente testimonio:
Cada quien lleva su programa, pero este año nos estamos integrando en
algunas cosas, ya empezamos a tener actividades de manera conjunta
(Director SR del ISEM).
[…] hace falta mayor coordinación, yo creo con los niveles
interinstitucionales para que se vayan sumando los esfuerzos (CoordSSyRA
ISEM).
Un punto importante a destacar es que únicamente se logró identificar a dos OSC de
servicios a terceros relacionadas con el tema de SSyRA, y estas fueron de nivel
internacional y nacional que tienen trabajo en el estado pero por proyectos específicos, es
decir, su aparición dentro de la red puede ser temporal; sin embargo no existen OSC
locales que realicen trabajo continuo en estos temas dentro del estado. Lo anterior aunado a
que estas OSC se vinculan con actores de nivel estatal, sin que haya interacción con nodos
de nivel jurisdiccional o local.
153
Esta situación se evidencia en el siguiente testimonio:
[…] no hay ONGs como tal aquí, no existe tercer sector, es muy difícil que
el tercer sector se termine de involucrar aquí en las actividades de la
institución (Responsable PF jurisdicción Toluca).
Al igual que en el caso del estado de Guanajuato, los actores menos centrales de la
red son del nivel local, y entre ellos no existe mucha interacción.
En términos generales la estructura de la red del Estado de México nos remite a una
organización altamente concentrada en actores gubernamentales y con poca interacción
entre ellos con otras organizaciones de diferente índole, lo que significa poco intercambio
de recursos y una composición de red apegada a procesos de interacción menos plurales
que pudieran favorecer el desarrollo de procesos de gobernanza.
En cuanto a la medida de centralización, como ya se ha mencionado, brinda información
para determinar qué tan apegada a procesos de interrelación jerárquica o a procesos de
interrelación participativa tiene una red, los valores oscilan entre 0 y 100, cuanto más se
acerque el valor a 100 es indicador de una red más centralizada por un único actor o un
pequeño grupo de actores que son los que ocupan el centro, mientras que entre el resto de
los actores existe poca o nula vinculación; y por el contrario valores de centralización
cercanos a 0 representa una mayor conectividad entre los miembros sin un centro que
monopolice la interconexión entre los nodos.
154
En el caso del estado de México se obtuvo una centralización de 34.66%; que si bien, aún
es lejana a un nivel de completo control, si es mucho mayor que lo encontrado en el caso de
Guanajuato, lo que nos habla de que acciones relacionadas con el programa de SSyRA se
encuentran concentradas en un número menor de actores.
Los temas, que fueron identificados en las entrevistas, para lo cual interactúan los actores
fueron de tres tipos: 1) Para acciones relacionadas con acciones de prevención o atención
de la SSyRA, 2) Para supervisión y evaluación de las acciones, y para 3) Capacitación.
Estos tres temas de interacción podían ser de dos tipos, de cooperación o de conflicto.
Un punto importante a resaltar es que se ha establecido una cooperación de manera formal
entre los distintos programas que trabajan con población adolescente, así no sea siempre
para temas específicos de SSyR, pero que ha servido para fortalecer las acciones que se
realizan en cada uno de los programas:
(…) estamos trabajando de manera coordinada, las semanas nacionales de
salud, o sea todas las actividades ya tenemos que estarlas trabajando de
manera organizada, coordinada durante todo el año, entonces en este año
en especial ya empezamos con ese trabajo (Encargada PASIA del ISEM).
Las reuniones las tenemos aproximadamente cada dos meses, en lo que va
del año ya tuvimos dos reuniones, y entonces es al interior del instituto de
salud, y el objetivo es ir viendo, es ir en primera organizar el trabajo del
año e ir viendo los problemas que se nos van presentando e ir viendo las
estrategias de solución (Encargada PASIA del ISEM).
155
Se afirma que el haber formalizado la interacción ha ayudado a que exista una mayor
cooperación por parte de los involucrados en los distintos programas:
Un problema que teníamos es que por ejemplo organizábamos la Semana
Nacional de Salud de la Adolescencia (…) y bueno invitábamos a todos a
participar y todos sí que bien y con muy buena disposición venían, pero no
había nada que lo normara, no había ningún lineamiento que dijera ustedes
tienen que participar, entonces como que estaba más en el sentido de qué
tanto los convencía uno de quedarse al trabajo y sí decían, sí vamos a
participar pero igual si alguien decía no quiero participar no había ningún
problema (Encargada PASIA del ISEM).
(…) ya a partir que esto se oficializa creo que ha habido mucha mejor
disposición, como mayor organización (Encargada PASIA del ISEM).
En lo que se refiere a las acciones relacionadas con SSyRA, una de las interacciones que se
identificaron fue entre el PASIA y el programa de SSyRA, que aunque se reconoce que aún
falta mayor interacción, si se realizan trabajos en conjunto de manera cooperativa:
(…) ellos (los del programa de PASIA), tienen un comité en el que estamos
integrados, y por ejemplo nuestra participación es principalmente en la
semana del adolescente, el día del embarazo no planeado y trabajamos en
las semanas nacionales de salud (Encargada SSyRA del ISEM).
156
(…) nos pidieron coordinarnos para la vacuna en niñas del VPH y se
elaboró una estrategia para la implementación (Encargada PASIA del
ISEM)
(…) en las actividades donde coincidimos es en grupo de brigadistas, ellos
tienen varios grupos y podríamos coincidir (Director PF del ISEM)
Hay una reunión para atenciones de niños virtuales, que aún no se hacer,
donde ellos llevan la dirección (Director PF del ISEM)
Otra de las acciones es para la difusión de las actividades, para esto en particular se crea un
vínculo entre el PASIA y el programa de comunicación social del ISEM:
Por lo general, incorporamos al trabajo de organización a un personal de
comunicación social, precisamente para que ellos estén enterados de las
fechas en que se va a llevar a cabo las actividades (…) aproximadamente
empezamos a hacer la difusión en medios un mes antes (Encargada PASIA
del ISEM)
Y finalmente, entre el programa de PF y la SEP del estado se comenzó la vinculación para
realizar una intervención con adolescentes, la cual “pretende aterrizar una estrategia
directamente en las escuelas en donde salud reproductiva va a buscar personas que den
capacitación a futuros capacitadores estatales de los cuales se va a preparar a un grupo
para dar información dentro de las jurisdicciones a maestros y padres de familia que a su
vez van a trabajar en escuelas, es el primer esfuerzo en conjunto con la SEP” (Director PF
del ISEM).
157
Acerca del rubro de supervisión y evaluación, una figura relevante es el comité de
adolescencia, conformado por diversas organizaciones, el cual da seguimiento a las
acciones, que en cuestión de salud en general, se realizan con esta población.
(…) son aproximadamente cada dos meses y el objetivo también es estar
evaluando cómo están las actividades que se están llevando a cabo e ir
también haciendo sinergia entre todos (Encargada PASIA del ISEM)
Asimismo, las dependencias federales que tienen a su cargo la dirección tanto del
programa de SSyRA que es el CNEGySR, como el programa de PASIA que es el CENSIA
realizan supervisiones al nivel estatal de manera formal:
“desde nivel federal, también yo creo que ha contribuido mucho el hecho de
que ya todo lo piden de manera oficial, y entonces se le está dando un
seguimiento puntual” (Encargada PASIA del ISEM)
Con relación a las acciones específicas de SSyR, se identificó que existe interacción entre
la coordinación estatal del programa de SSyRA, por medio de “reuniones mensuales con
los normativos jurisdiccionales”, para que se presenten los avances que han tenido los
encargados locales en las acciones referentes al programa. Es importante mencionar que en
ningún momento se vincula el nivel estatal con el nivel operativo local, toda la información
sobre la supervisión y evaluación se realiza a través de los encargados jurisdiccionales.
Una de las estrategias que se ha utilizado para realizar supervisiones de manera continua es
el uso de sesiones por medio de la computadora “para no estar distrayendo de sus
158
actividades (a los encargados jurisdiccionales) y que puedan atender la sesión en su área
de trabajo” (Encargada PASIA del ISEM).
Y finalmente otra forma de dar seguimiento a las acciones es a través del sistema de
información en salud (SIS), que es una plataforma en la que el personal operativo sube
mensualmente ciertos indicadores referentes al programa, esta información a su vez es
validada por el normativo jurisdiccional y el encargado a nivel estatal la revisa para detectar
inconsistencias:
Ellos (encargados locales del programa) tienen una clave para subir la
información, nadie más tiene esa clave, ni yo tengo clave para interferir con
esas cifras que ellos dan, ya una vez que se subió al sistema, el normativo
jurisdiccional vuelve a checar que la información es la que ellos validaron
en su momento y se queda en la plataforma, nosotros (encargada estatal) la
revisamos el día 7 aproximadamente de cada mes y se ve si hay alguna
incoherencia, alguna cosa que no nos cuadre por ejemplo usuarias activas,
si son menos, qué pasó?, me estás bajando las usuarias activas, no estás
haciendo seguimiento, y ya ellos revisan (los encargados jurisdiccionales) y
dicen a no me equivoqué o a no si doctora es que fui a supervisar y la
información que me están vertiendo no era del todo cierta (Encargada del
programa de SSyRA del ISEM).
Y el último tema que se presenta por lo que se vinculan los actores es para capacitación o
intercambio de información, en este rubro se observó una mayor interacción entre
diferentes tipos y niveles de actores. Por un lado dependencias gubernamentales que no son
159
de salud, pero que son expertos en temas demográficos, brindan capacitaciones
relacionadas con el tema de SSyRA a municipios que los solicitan e información a otras
dependencias gubernamentales como la SEP para que realicen acciones relacionadas con el
tema:
(…) nosotros (COESPO), les dimos un diagnóstico sobre los jóvenes (a la
SEP) en donde hay mayor problemáticas, en donde hay que atender
(Subdirector de área COESPO).
Y el COESPO a su vez recibe capacitaciones sobre salud sexual y reproductiva para
adolescentes de dependencias federales como el CNEGySR.
Asimismo, el CNEGySR se coordina con la encargada a nivel estatal para brindar
capacitaciones al personal que se encuentra en los centros de salud al frente de los
servicios amigables. De igual manera el CNEGySR provee de material de apoyo para
capacitaciones al encargado estatal y este a su vez lo proporciona a los jurisdiccionales:
(…) y ese cañón te va a servir para que capacites tú (encargado
jurisdiccional), pero también para que tu mismo personal de los servicios
amigables te lo solicite, tú (encargado jurisdiccional) vas a llevar el control
porque vas a llevar a cabo una capacitación, entonces para que se las
hagas más atractiva (Encargada programa SSyRA del ISEM)
Y finalmente, con relación a capacitaciones, es en el rubro donde existe interacción entre
organizaciones gubernamentales con OSC de servicios a tercero, como MEXFAM; y con
OSC con fines de lucro como laboratorios médicos.
160
Posición de los actores dentro de la red
Un punto importante con relación a la red es observar qué posición ocupan los diferentes
actores que la conforman para detectar cuáles son los que tienen un mayor grado de
influencia o de intermediación.
Grado de influencia
En el caso del Estado de México los cinco actores que resultaron con un mayor grado de
salida o de influencia, pertenecen al ámbito gubernamental y de nivel estatal, este resultado
reafirma lo observado en la estructura general de la red y en el indicador de centralización
presentado en el apartado anterior, lo cual nos remite a una estructura con procesos de
interacción más jerárquicos que participativos, y se evidencia la poca influencia que tiene
otro tipo de organizaciones dentro de la red.
ESTADO DE MÉXICO
Actores
Grado de Salida Grado de salida
normalizado
1 Coordinadora de PASIA 41 36.60%
2 Coordinadora programa PF y
SSyRA 18 16.07%
3 Jefe departamento salud
reproductiva
17 15.17%
4 Coordinador promoción de la salud 13 11.60%
5 Coordinador programa VIH/SIDA 13 11.60%
Tabla 8. Actores con mayor influencia en el Estado de México
Al observar cómo se transforma el grafo del Estado de México al eliminarse a los tres
nodos con mayor grado de salida, observamos que, al igual que en el estado de Guanajuato
161
se desvinculan otros actores, la diferencia es que si bien no se eliminan en proporción
tantos nodos como en Guanajuato, los que se eliminan son en mayor medida del nivel
estatal y se observa que una subred de dependencias gubernamentales también de nivel
estatal queda desvinculada (ver subred del lado derecho del grafo 5).
Grafo 5. Red del Estado de México eliminando actores con mayor influencia
Nivel de actor
Internacional Nacional Estatal Jurisdiccional Local
Tipo de actor
Gubernamental OSC lucro OSC Serv. 3os
Asoc., club… Ind. Org. Int.
Aunado a lo anterior, los nodos que adquieren mayor centralidad dentro de la red
pertenecen al nivel jurisdiccional, que normativamente son los que siguen jerárquicamente
162
en la cadena de mando de la secretaría de salud del estado, lo cual nos remite a
mecanismos de control gubernamental más que a gestación de procesos de gobernanza.
Intermediación
En el caso del Estado de México, los dos primeros actores con mayor grado de influencia
tienen también el mayor grado de intermediación, ambos pertenecen al nivel estatal; sin
embargo, el actor que ocupa el tercer lugar en grado de intermediación pertenece al nivel
jurisdiccional a diferencia de lo que se observó para el grado de salida en donde el tercer
lugar lo tenía un actor de nivel estatal. Es importante hacer notar que la diferencia en los
porcentajes de intermediación entre el nodo que ocupa el primer lugar y el tercero es de
poco más de cuatro puntos porcentuales lo que hace reflexionar en que si bien un actor de
nivel jurisdiccional ocupa el tercer lugar en este indicador, la mayor intermediación está
concentrada en los dos actores de nivel estatal, con 6% y 4% respectivamente (Tabla 15).
ESTADO DE MÉXICO
Actores
Intermediación Intermediación
normalizada
1 Coordinadora de PASIA 812.500 6.53%
2 Coordinadora programa PF y
SSyRA
549 4.41%
3 Coordinadora SR jurisdicción
Xonacatlán
260.500 2.09%
Tabla 9. Actores con mayor grado de intermediación en el Estado de México
163
Al igual que en el caso de Guanajuato, al eliminarse los actores con mayor intermediación
se desvinculan de la red un número menor de actores, que al eliminar a los nodos con
mayor grado de salida.
Grafo 6. Red del Estado de México eliminando actores con mayor grado de intermediación
Nivel de actor
Internacional Nacional Estatal Jurisdiccional Local
Tipo de actor
Gubernamental OSC lucro OSC Serv. 3os
Asoc., club… Ind. Org. Int.
La proporción de los nodos de nivel gubernamental que se desliga de la red es similar a lo
que sucede al eliminarse a los nodos con mayor grado de influencia, asimismo no se
observa diferencia en los actores que ocupan las posiciones centrales dentro de la red
(Grafo 6).
164
4.6.2 Análisis de implementación
En este apartado se describe de forma narrativa la forma en que es implementado el
programa de SSyRA en el Estado de México, y se enfatizan algunos puntos relevantes
como son las características de los servicios amigables, la distribución de IEC y métodos
anticonceptivos, y las capacitaciones a personal de salud. Y se presenta al final un cuadro
con la asignación de valores a la dimensión de características de la atención para obtener
una puntuación cuantitativa.
Características Servicios Amigables en el Estado de México
Actualmente el estado tiene 81 módulos de servicios amigables, repartidos en las 19
jurisdicciones sanitarias, todos actúan bajo el régimen mixto, es decir, de acuerdo a las
necesidades de cada centro de salud se realizan actividades del programa en un horario fijo,
por lo general entre once de la mañana y dos de la tarde. Los centros de salud que se
visitaron cuentan con un espacio privado para realizar la consulta, en donde están presentes
únicamente el médico y el adolescente que solicita la atención. Se especificó que sus
actividades se basan en el programa nacional “en donde vienen cuáles son las estrategias y
las líneas de acción” (Jefe departamento SR del ISEM).
El total de módulos se encuentran en centros de salud de primer nivel, se mencionó que en
algún momento se implementó uno en un hospital de alta especialidad, pero que debido a
que el programa maneja acciones de prevención y promoción, no se mantuvo por mucho
tiempo.
165
Aquellos centros de salud en donde se decide instalar un servicio amigable, son en aquellas
“unidades más grandes de la jurisdicción, porque son las que cuentan con la capacidad de
infraestructura, tienen un consultorio que puede ser específico, y que aparte tienen el
recursos humano que puede dedicarse a verlos” (Responsable PF Jurisdicción Toluca).
Otro punto importante que se mencionó para determinar en qué clínicas se implementa un
servicio amigable es “de acuerdo al personal, que sea empático con los adolescentes, no en
todos lados los médicos aceptan atender a esta población” (Responsable programa SSyRA
del ISEM).
Presupuesto
El presupuesto que maneja el Estado de México para desarrollar las estrategias del
programa, como en el resto de las entidades del país, proviene de las tres fuentes
mencionadas con anterioridad, el Ramo 12 fijado desde nivel federal, en específico del
CNEGySR, el Anexo IV del Seguro Popular y Ramo 33 que se asigna desde nivel estatal.
El total del monto que se asigna desde nivel federal lo maneja el responsable estatal del
programa específico, se mencionó que el monto no es fijo, sino que varía año con año, y
que inclusive del Ramo 33 “no siempre tiene una aportación”.
(…) ramo 12 federal dice “te podemos dar tanto”, pero el Anexo IV de
puede dar tanto, y después pides al ramo 33 estatal, que te autorice lo que
te hace falta y reúnes lo que se necesite para cubrir esta estrategia. Se va
juntando una bolsa (Responsable programa PF del ISEM)
166
El dinero que se recibe de la federación, tiene que ser destinado a rubros que son
especificados desde nivel federal, y se va haciendo un desglose del dinero por partida por
cada necesidad detectada: el dinero que viene desde la federación, viene etiquetado por
algún insumo que dará respuesta a una necesidad (…) cada año nos piden un avance en
relación a la meta y con el recurso que estamos ejerciendo (Responsable programa PF del
ISEM).
Eso lo deciden generalmente a nivel federal, el federal nos da una partida y
nos dice tanto va para campañas, tanto para material informativo, tanto va
para imagen corporativa, tanto va para infraestructura, y en base a eso
nosotros agregamos en Anexo IV otra cantidad para complementar todo el
ejercicio (Responsable programa SSyRA del ISEM)
Para el 2012 el presupuesto que se obtuvo para cubrir actividades del programa específico
de SSyRA fue de poco más de 16 millones de pesos, de lo cual el 74% ($12,214,861)
correspondió a la aportación del Anexo IV, 16% de Ramo 33 y finalmente 10% de Ramo
12. De acuerdo a los testimonios, la cantidad que se recibe “para el Estado de México no
(es suficiente el presupuesto) , y siempre hace falta” (Responsable programa PF del ISEM).
Capacitación
Algunas de las capacitaciones que recibe el personal que se encuentra al frente de los
servicios amigables se brindan por parte del CNEGySR, en las cuales se describen las
acciones que se tienen que llevar a cabo como parte del programa, así como de
sensibilización en el manejo de adolescentes:
167
Viene la capacitación que nos trae nivel federal, yo trato de meter a toda la
gente muy variadita, médicos, enfermeras, TABS, en esa capacitación se les
enseña todo el programa (Encargado del programa de SSyRA de
jurisdicción Xonacatlán)
Son más que nada para sensibilización, no tanto de conocimiento, sino de
sensibilización para que nosotros sepamos tratar a los adolescentes, porque
es difícil, son más que nada de eso, de sensibilización (Médico encargada de
Servicios Amigables Centro de Salud de San Mateo Atenco)
Otra de las capacitaciones, con duración de un año, se brindó por parte de la coordinación
del programa a nivel estatal, y se enfocó en “abordar las esferas médicas, social,
psicológica y de trabajo social, en donde invitamos a personajes diferentes que estén
involucrados en atención adolescentes de manera específica para que les dé una buena
información a nuestros compañeros, entonces hablando de todo lo que es salud sexual y
reproductiva, derechos sexuales o reproductivos, incluyendo unas que no nos
corresponden directamente como departamento, como las enfermedades de transmisión
sexual incluyendo el VIH y temas de aspecto psicológico” (Jefe departamento SR del
ISEM). Para cubrir estos temas se buscó apoyo de OSC como MEXFAM.
Asimismo, se llevan a cabo capacitaciones de tipo normativo, o para describir las acciones
que se tienen que realizar para estrategias específicas como la actividad de los bebés
virtuales, estas capacitaciones se brindan en cascada, siendo los capacitadores iniciales los
encargados del programa de nivel jurisdiccional, que a su vez capacitan a los encargados de
los servicios.
168
Los encargados jurisdiccionales deciden cómo llevar a cabo las capacitaciones, algunos de
ellos prefieren hacer las capacitaciones de manera personalizada:
(…) tratamos de dar capacitaciones así como ahorita, de tienes que hacer
esto y esto, se me hace más cómodo incluso que una así plenaria donde
nadie me hace caso, y es tener con ellos una confianza, de más, que tengan
la certeza de que los vamos a ayudar y que cualquier cosa que nos avisen
(Encargado del programa de SSyRA de jurisdicción Xonacatlán)
Otros brindan las capacitaciones de manera conjunta y se apoya con otros actores como
laboratorios médicos:
(…) a veces me asocio con laboratorios donde se hace la difusión, si tienen
dudas de cómo llegarle al adolescente, cómo hacer la promoción del
método que te ofrece el laboratorio, en otros casos se habla de
normatividad, y se habla de casos clínicos (Encargado del programa de
SSyRA de jurisdicción Toluca)
La percepción que tienen los encargados de los servicios en los centros de salud con
relación a las capacitaciones es que estás han ido disminuyendo tanto en cantidad como en
calidad, y que en algunas ocasiones no se brindan a todo el personal que se hace cargo de
los servicios:
La evolución a grandes rasgos ha sido de que en un principio había más
capacitaciones, a nivel estatal, no?, quizá porque arrancaba el programa,
puede coincidir así, pero sí había capacitaciones más frecuentes (…) y esos
169
cursos en un principio fueron muy buenos, pero han ido mermando en
frecuencia y en calidad, ahora ya son mucho más esporádicos (Encargado
del programa de SSyRA en Centro de Salud Urbano Toluca)
En mi caso a mí me falta un poquito de más capacitación, porque en este
caso fue la doctora pero a mí no me mandaron (Enfermera de Servicios
Amigables de San Mateo Atenco)
Sin embargo la situación anterior, es reconocida por los encargados jurisdiccionales, así
como la necesidad de involucrar a otros actores especializados en ciertos temas de
sexualidad para brindar capacitaciones:
Sí nos hacen falta muchas capacitaciones, pues porque servicio amigable es
muchas cosas, y por más que quiera uno abarcar todas siempre nos faltan
algunos temas, que alguien nos venga a apoyar en alguna otra situación,
como cuando no tenemos por ejemplo mucha experiencia, no?, para
abordar diversidad sexual, necesitas no sé un psicólogo, no?, otra manera,
u otro enfoque diferente (Encargado del programa de SSyRA de jurisdicción
Xonacatlán)
Las capacitaciones relacionadas con temas específicos de SSyR se brindan también a
médicos en centros de salud en donde no se han implementado servicios amigables, y están
dirigidas a disminuir muerte materna.
170
Material de Información, Educación y Comunicación (IEC)
Con relación a material de información, educación y comunicación, algunos de los
materiales que se distribuye son “tarjetas, trípticos, dípticos, combos, regletas”, la cantidad
que se destina a cada centro de salud depende del número de población que maneje.
Una parte del material es enviado desde el CNEGySR y otra parte se diseña y reproduce en
el ISEM, en el departamento de promoción de la salud, asimismo se utilizan modelos de
atención al adolescente de organismos internacionales como la OPS, mismos que son
reproducidos en el ISEM y distribuidos al personal de los centros de salud.
Tanto el material que llega desde la federación como el material de nivel estatal se
distribuye en todos los centros de salud, independientemente que se cuente con módulo de
servicios amigables en la clínica o no:
(…) realmente se está haciendo un esfuerzo muy importante por parte del
Instituto de Salud para que se tenga todo el material al final de cuentas y
ese material no nada más va exclusivo para los servicios amigables, si no
que se está tratando de que llegue a todo el personal de salud (Encargada
programa SSyRA del ISEM)
Es en relación a la población adolescente que se tiene y no va
exclusivamente para servicios amigables, porque no puedo descuidar todos
los centros de salud, porque en teoría aunque en un servicio amigables me
estén atendiendo con mayor exclusividad y empatía a éstos adolescentes, no
puedo dejar descubierto a los adolescentes de los otros centros de salud,
171
entonces se da material para todos, pero con énfasis de que deben entregar
mayor material a los servicios amigables (Jefe departamento SR del ISEM)
Aunado al material de difusión, por parte del CNEGySR, se proporcionó equipo como
“cañón, lap top, equipo de consultorio” a todas las jurisdicciones sanitarias del Estado
para apoyar en capacitaciones y atención de los adolescentes:
A esta jurisdicción hace un mes, o un par de meses, nos dieron un cañón
para que se preste, para dar estos talleres, junto con una laptop
(Responsable del programa de SSyRA jurisdicción Toluca)
Si bien, la estrategia de bebés virtuales, no es coordinada desde el programa de SSyRA es
material con el que se cuenta para realizar acciones relacionadas con el tema, en un inicio
se distribuyeron 100 kits en aquellas jurisdicciones en donde la incidencia de embarazo era
mayor, y meses después se distribuyeron 150 kits más para cubrir el resto de las
jurisdicciones, además de estos kits se cuenta en el Estado con simuladores de embarazo.
Este material es manejado en coordinación entre los centros de salud y las escuelas:
Se pide que los préstamos sean en escuelas, para asegurar que haya una
corresponsabilidad, y de hecho se tiene que estar reportando mes con mes
las actividades que están llevando a cabo, tanto los préstamos que están
haciendo como las sesiones educativas que se están llevando a cabo, si son
con adolescentes, con personal de salud, con docentes de las escuelas, o
con padres de familia (Encargada programa PASIA del ISEM)
172
En los centros de salud el material de difusión no siempre se encuentra en el consultorio
del médico encargado de los servicios amigables, sino que una parte se distribuye a la
jefatura de enfermería del centro de salud.
La percepción que se tiene en las coordinaciones jurisdiccionales es que reciben suficiente
material de difusión; sin embargo el problema que se detecta es que se desconoce la fecha
en la que se recibirá:
No se sabe, no hay fecha de que cuándo te va a llegar (Encargado del
programa de PF jurisdicción Toluca)
(…) generalmente nos avisan de nivel estatal, sabes que tienes tanta
papelería, no?, y nos dan, una va destinada a servicios amigables, y otros
para centros de salud, pues no porque sean servicios solo ellos, no?, todos
debemos de manejar al adolescente, entonces tratamos de hacer una
distribución, desde luego dándole preferencia sobre todo a ellos, si nos ha
llegado mucha, hemos tenido el apoyo de tener de todo, regletas, combos,
dípticos, trípticos, de todo tenemos en todas las unidades existentes
(Encargado del programa de PF jurisdicción Xonacatlán)
Y finalmente, la administración que se hace de este material por parte de las jurisdicciones
es tal que en los centros de salud siempre se tiene en existencia:
Si tenemos bastantes de estos, de planificación tenemos bastante (Médico
Centro de Salud en Ocoyoacac)
173
Cada mes nos dan promoción, vamos obviamente entregamos nuestro
informe, y a ti te vamos a dar esa promoción o tienes esto, a la doctora se lo
dan, carteles, cosas así. Es que tenemos muchos, están llenos los cajones
(Médico Centro de Salud San Mateo Atenco)
Disponibilidad de métodos anticonceptivos (MAC)
Con relación a la disponibilidad de métodos anticonceptivos en los centros de salud se
encontró que se cuenta con un abastecimiento suficiente y variado, a excepción del condón
femenino que no se encuentra dentro del cuadro básico:
Tengo métodos como los orales, las pastillas, las inyectables mensuales y
bimensuales, tengo DIU, como la T de cobre, el MIRENA, tengo el implante
sub-dérmico (Médico encargado Servicios Amigables Centro de Salud
Urbano de Toluca)
(…) de métodos también tenemos suficientes, tenemos preservativos es lo
que tenemos más, inyectables de un mes, dos meses, implante sub-dérmico
que apenas me lo acaban de dar, el DIU de cobre, el DIU medicado, la
pastilla de emergencia (Director centro de salud Ocoyoacac)
Todos siempre...excepto el condón femenino, nunca nos ha llegado, pero
casi no lo solicitan (Médico encargada Servicios Amigables Centro de
Salud San Mateo Atenco)
174
De manera mensual se hace un reporte de los métodos distribuidos desglosado por usuarios
nuevos y usuarios activos por tipo de método, para que con base en esto se haga el
reabastecimiento.
Se hace el reporte mensual y en base a eso ya nos vuelven a dar los métodos
(Médico encargada Servicios Amigables Centro de Salud San Mateo
Atenco)
El manejo de los métodos anticonceptivos varía en cada centro de salud, no en todas se
concentran todos los métodos en el consultorio del médico encargado de los servicios
amigables. En el caso del Centro de Salud de Toluca en consultorio solamente se dispone
de anticoncepción de emergencia y preservativos, el resto se encuentra en farmacia y en el
departamento de enfermería, esta situación es reconocida por el médico como una barrera:
si les hacemos la receta y los enviamos a farmacia, ya se empiezan a bloquear, y en
farmacia les empiezan a pedir que su recibo de pago, que su número de cédula, entonces
una serie de cosas que a ellos los bloquean. Sin embargo, en la clínica de San Mateo
Atenco todos los métodos están disponibles en el consultorio de la médico encargada del
servicio. En la clínica de Ocoyoacac, en donde aún no se tiene servicio amigable, en todos
los consultorios se tiene un stock de todos los médicos para cuando se soliciten.
Una situación interesante de mencionar con relación a la distribución de los métodos, es
que mientras algunos de los médicos los brindan a los adolescentes sin solicitar la
autorización de los padres, sea el método que sea; otros médicos solicitan la autorización de
los padres para la mayoría, excepto condones y métodos orales.
175
Métodos como son las inyectables mensuales y bimensuales, DIU, el
implante sub-dérmico, esos son los que los padres tienen que autorizar de
que uno se los puede otorgar a ellos (a los adolescentes) (Médico encargado
Servicios Amigables Centro de Salud Urbano de Toluca)
Inclusive en algunos casos únicamente se les daba condones a los adolescentes, situación
que se ha tratado de modificar:
(…) de hecho la encomienda que nosotros hemos estado pugnando, desde
que llegué, sí se tenía esa separación de que no, no, no mira adolescentes
nada más condones, no?, y no les des otra cosa, entonces hemos tratado de
hacer esa capacitación diferente, no?, digo a ver díganme dónde dice que
solamente los condones son para los adolescentes, entonces hemos tratado
de cambiar ese modo de pensar y de decirles pues que no, si un adolescente
que tenga 13 años y me pide un implante, tengo que darle todo lo que debe
ser el implante, tienes que otorgar la información como debe de ser,
entonces lo que estamos haciendo es tratando de cambiar esa mentalidad de
los médicos y decirles que no hay restricción, método que ellos decidan, por
eso es una decisión informada (Encargada del programa de PF jurisdicción
Xonacatlán)
176
Concentrado variables de características de la atenc ión
A continuación se presenta el concentrado de la información obtenida en las variables de la
dimensión de características de la atención, se asignó un valor numérico de acuerdo a la
categorización presentada en el capítulo metodológico, para lograr tener un indicador
global, cuanto más grande es el valor de la sumatoria, se asume que se cumple con un
mayor número de elementos necesarios para brindar la atención de SSyRA (Tabla 16).
En cuanto al número de capacitaciones recibidas, dimensión que no es incluida en la tabla
16, se encontró que el personal recibe en promedio una capacitación anual en temas
específicos para el manejo de temas de salud sexual y reproductiva para adolescentes, las
características de la capacitación en estas entidad se encuentran descritas en el apartado
4.6.2.3.
Variables características de la atención Estado de México
Horario de atención de servicios específico para
SSyRA
Principalmente matutino=2
Personal específico para la atención de SSyRA Sí=1
Ideas de los proveedores acerca de la SSyRA 3.43
Espacio para atención con privacidad Sí=1
Disponibilidad de material educativo, información
y comunicación (IEC)
Suficiente=2
Disponibilidad de métodos anticonceptivos
(MAC)
Abasto = 2
Mecanismos de seguimiento para favorecer la
continuidad del uso de MAC
Sí= 1
Total 12.43
Tabla 10. Resultados del concentrado de dimensión características de la atención
177
En el caso del Estado de México, la sumatoria de las dimensiones de la variable de
implementación fue de 12.43, si tomamos en cuenta que el máximo es 14 puntos, podemos
afirmar que la implementación del programa específico de salud sexual y reproductiva para
adolescentes es adecuada.
4.7 Resultados del Distrito Federal
4.7.1 Análisis de redes
Se presentan a continuación los resultados de los actores que conforman la red de
involucrados en acciones relacionadas con la SSyRA en el Distrito Federal, por tipo y nivel
al que pertenecen dichos actores.
Se encontró que el mayor porcentaje de los nodos identificados en la red pertenecen al
sector gubernamental (88%), seguidos de organizaciones de la sociedad civil de servicios a
terceros (7%), con la misma proporción clubes/asociaciones y actores individuales con
1.5% respectivamente, y finalmente, también con la misma proporción OSC con fines de
lucro y agencias internacionales (1%).
Con relación al nivel de acción de los actores, la mayor proporción se encuentra a nivel
local (64.1%), con igual proporción nivel nacional y jurisdiccional (12% respectivamente),
nivel estatal con 11.1% y actores internacionales menos de uno por ciento (0.9%).
La dependencia a nivel estatal que se encuentra a cargo del programa de SSyRA es el
Instituto de Servicios de Salud Pública del Distrito Federal (SSP-DF), creado en 1997 como
parte de la estrategia de descentralización de los servicios de salud. Está compuesto por 16
jurisdicciones sanitarias, una por cada delegación política.
178
El director de atención médica de los SSP-DF tiene a su cargo la coordinación de los
programas que realizan un mayor número de acciones relacionadas con cuestiones
específicas de SSyRA a nivel estatal, estos son el de planificación familiar, y el programa
de SSyRA. Es importante mencionar, que al igual que en el Estado de Guanajuato, la
persona responsable a nivel estatal del programa de SSyRA, también tiene a su cargo la
dirección del programa de atención a la salud integral del adolescente (PASIA), que lleva a
cabo algunas acciones dirigidas en el tema de interés:
(…) la conformación de grupos de adolescentes promotores de la salud,
(…) se lleva a cabo una selección de las unidades en las que hay, en teoría,
mayor demanda de adolescentes con los cuales se pudieran trabajar
sesiones educativas (…) son pláticas de infecciones de transmisión sexual,
habilidades para la vida, o sea son muy completas (Responsable programa
SSyRA y PAIA del DF)
Otra de las áreas dentro de los SSP-DF que realiza trabajo en apoyo al programa de
SSyRA, es promoción de la salud, quienes son los encargados de reproducir el material de
difusión:
Promoción de la salud es el encargado de hacer todo nuestro material de
reproducción, nosotros nada más decimos que queremos, pero ellos son los
que diseñan y todo, entonces como tienen más control del material
(Responsable programa SSyRA y PASIA del DF)
179
La dirección de vigilancia e inteligencia epidemiológica, de la SSP-DF concentra la
información de los indicadores que mensualmente es enviada de las jurisdicciones
sanitarias, pero aunado a esto, los encargados del área de estadística de cada jurisdicción
tienen que registrar los indicadores en la plataforma de nivel federal del sistema de
información en salud (SIS), con los datos que les proporcionan los médicos encargados de
los servicios a nivel local.
Y finalmente otro actor relevante que pertenece a los SSP-DF, es el director de atención
médica, el cual es el encargado de coordinar a nivel estatal los diferentes programas que
maneja la institución.
Otras dependencias que se encuentran vinculadas, si bien no en acciones específicas de
SSyR, sí en actividades con la población de interés, como la Semana Nacional del
Adolescente o ferias de salud, son aquellas que forman parte del Grupo de Atención
Integral al Adolescente del DF (GAIA DF), el cual se instituyó en agosto del 2011, y
sesiona bimensualmente. Este grupo está constituido por dependencias tanto de nivel
estatal, principalmente los departamentos de la SSP-DF que tienen trabajo relacionado con
esta población y la Clínica Especializada Condesa19
, pero es de llamar la atención que la
mayoría de las dependencias que conforman este grupo de trabajo son de nivel nacional, a
pesar de que la instrucción desde el CENSIA, quien es el órgano rector de esta estrategia,
19 En el año 2000 ante la creciente demanda de usuarios de población abierta con VIH-SIDA y debido a
que el Distrito Federal se presentó como la entidad más afectada por la epidemia, representando el
28% del total de la población con el virus en todo el país, se realiza la adecuación del inmueble que
ocupa la clínica de especialidades No. 1 y se inaugura la Clínica de Especialidades Condesa, la cual tiene
como objetivo otorgar atención y tratamiento a usuarios de población abierta adulta con VIH/SIDA que
no cuentan con seguridad social y que sean residentes del Distrito Federal
(vpn.salud.df.gob.mx:88/clínica-condesa/index)
180
es la de conformar el GAIA con organizaciones de nivel estatal, la responsable a nivel
estatal del programa de SSyRA, quien también es la encargada de coordinar éste grupo de
trabajo, ve como ventaja el vincular a las dependencias de nivel nacional, inclusive más
que a las que pertenecen al Distrito Federal:
(…) tenemos la fortuna de que como estamos aquí pues a pesar de que ellos
en teoría no tendrían que tomar partido porque ellos son los que regulan
pero a nivel nacional también están aportando mucho con nosotros
(Responsable programa SSyRA y PAIA del DF)
Las dependencias que conforman el GAIA DF son el Instituto Mexicano de la Juventud
(IMJUVE), el Instituto Nacional de las Mujeres (INMUJERES), la Secretaría de Medio
Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT) “que trabaja la parte de medio ambiente
pero dirigido a jóvenes”, el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA
(CENSIDA), la Comisión Nacional contra las Adicciones (CONADIC), el Centro Nacional
para la Prevención y control de las Adicciones (CENADIC), el Centro Nacional de
Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE), el Consejo Nacional
de Vacunación (CONAVA), la Dirección General de Promoción de la Salud, la
Procuraduría General de la República (PGR), y se invita a OSC de nivel internacional,
nacional y estatal como Save the Children, MEXFAM, IPAS, DDESER y CORA20
.
(…) y en nuestras reuniones obviamente vamos conociendo a diferentes
ONGs, ahorita las más conocidas pues si es MEXFAM, DDSER, IPAS,
20 El Centro de Orientación para los Adolescentes A.C (CORA), es una organización no gubernamental
fundada desde 1978 cuya misión es contribuir a mejorar la calidad de vida de la población en las áreas
de salud sexual, reproductiva e integral a través de la promoción de la salud (www.cora.org.mx)
181
SAVE THE CHILDREN, o sea ya teníamos un catálogo de quienes eran los
que estaban aquí trabajando, pero poco a poco nos vamos enterando de ah
pues es que hay otra asociación (Responsable programa SSyRA y PAIA del
DF)
Actualmente el GAIA DF está trabajando en forma de foros, en donde cada una de las
organizaciones que lo conforma expone cuál es el trabajo que están realizando con
población adolescente.
Aunado a lo anterior, el CNEGySR solicita a cada uno de las entidades federativas que se
conforme el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva; sin embargo, en el Distrito
Federal esto no se considera necesario por tener una visión de atención integral al
adolescente:
El centro nacional de equidad de género maneja igual un grupo
interinstitucional de salud sexual y reproductiva, pero la verdad es que
como nosotros pues sí lo estamos trabajando un poco más integral lo
incluimos dentro de, o sea para nosotros únicamente existe el GAIA
(Responsable programa SSyRA y PAIA del DF)
Otra dependencia gubernamental que realiza acciones es Locatel21
, a través de su
línea telefónica Iletel, por medio de la cual “la chica (…) nos llama y ya nosotros
les decimos a donde se tienen que dirigir”
21 Locatel, se creó en 1979, mediante la suscripción de un convenio de colaboración entre FONAPAS,
DDF, IMSS, ISSSTE, Cruz roja, y PGJDF, y su labora es ser el centro de contacto del gobierno del DF que
proporciona servicios de información, orientación, asesoría y apoyo, por medio del enlace de
182
A nivel jurisdiccional, las áreas que están involucradas son: la subdirección de atención
médica, que al igual que a nivel estatal son los encargados de coordinar los programas que
se manejan dentro de la organización; el encargado jurisdiccional del programa de SSyRA
y de PASIA, que al igual que a nivel estatal, una misma persona lleva ambos programas,
capacitan y supervisan el trabajo que realizan los médicos con relación a estos programas;
el área de enseñanza, que tiene a su cargo la organización de capacitaciones para el
personal de salud que se encuentra en los centros de salud; el estadígrafo jurisdiccional que
concentra la información de las hojas diarias que los médicos tienen que llenar con la
información de las consultas que imparten diariamente, y el área de trabajo social que
coordina la labor que realizan las trabajadoras sociales dentro de los centros de salud.
En la jurisdicción sanitaria de Cuajimalpa se creó recientemente el GAIA, el cual se
encuentra conformado por las siguientes organizaciones:
A nivel Jurisdiccional tenemos a INMUJERES, unidad de Cuajimalpa,
tenemos al Centro de Integración, unidad Cuajimalpa, tenemos a la UAVI
Unidad de atención y prevención de violencia intrafamiliar unidad
Cuajimalpa, tenemos al CETIS 29 y tenemos al CONALEP Santa Fe, y
tenemos al DIF local como instituciones, y tenemos al IMSS Oportunidades
y ellos fungen como vocales (Encargado programa SSyRA y PASIA
jurisdicción Cuajimalpa).
comunicación entre la población y las instituciones del gobierno del DF y otras de carácter social
(www.locatel.df.gob.mx)
183
Y a nivel local, los actores de nivel gubernamental que realizan acciones relacionadas con
el tema de interés son los médicos a través de consultas y provisión de recetas para la
obtención de métodos anticonceptivos, las trabajadoras sociales que se encargan de
promocionar los servicios a través de pláticas en escuelas y en la comunidad, y brindar
“orientación de todos los métodos de planificación (…) las orientamos y las mandamos a
consulta, que es donde el médico las orientará sobre qué método de planificación les
conviene dependiendo de su edad”, las farmacias de las clínicas que surten las recetas de
métodos anticonceptivos, y en los centros de salud donde hay psicólogo, se encarga de dar
asesoría tanto en escuelas como dentro de la clínica.
Otro de los actores gubernamentales que realiza acciones, si bien, no específicas sí de
apoyo para la realización de estrategias relacionadas con la SSyRA a nivel local, es el jefe
delegacional, concretamente para la organización de eventos como ferias de salud, o para
el día internacional del embarazo no planificado, o para realizar actividades de promoción
de los servicios.
Otra de las dependencias gubernamentales a nivel estatal, pero no del ámbito de salud, sino
de educación, que están realizando trabajo con adolescentes que se encuentra vinculada con
los SSP-DF, en específico con la encargada de los programas de SSyRA y de PASIA, pero
que no forma parte del GAIA DF, es la Dirección General de Educación Tecnológica
Industrial (DGETI). Esta dependencia está adscrita a la Subsecretaría de Educación Media
Superior (SEMS) perteneciente a la Secretaría de Educación Pública (SEP), y tiene como
objetivo formar técnicos profesionales a través de sus 168 planteles CETIS (Centros de
Estudios Tecnológicos Industrial y de Servicios) y 274 planteles CBTIS (Centros de
184
Bachillerato Tecnológico Industrial y de Servicios). En específico, se tiene un proyecto
piloto para formar GAPS en los CETIS.
Con relación a las OSC de servicios a terceros que se dedican a cuestiones de salud, en
comparación con Guanajuato y el Estado de México, el DF tiene un número mayor, en total
1,376; la mayoría son de corte asistencialista (485), 403 una orientación médica, 271
orientación social y 217 otros enfoques como académicos y/o voluntariado. Del total, 100
hacen trabajo con niños y jóvenes (Valdés, 2006).
Aquellas específicas que realizan trabajo relacionado con la SSyRA y que fueron
identificadas por la responsable del programa como miembros del GAIA-DF son:
MEXFAM, DDESER, IPAS México A.C., y CORA.
Si bien, las actividades que llevan a cabo MEXFAM y DDESER fueron descritas
previamente, la labor de IPAS y CORA se mencionan a continuación.
IPAS A.C. es una organización cuyo trabajo está enfocado en aumentar la capacidad de las
mujeres de ejercer, en un marco de equidad, sus derechos sexuales y reproductivos, entre
ellos el embarazo elegido, y para reducir las muertes, las lesiones y el estigma relacionados
con el aborto, además de contribuir con la promoción y defensa de los DDSSyRR a través
de incidencia en políticas y programas públicos. Las acciones específicas que realizan son
la difusión de información y capacitaciones a distintos sectores de la población como
proveedores de los servicios de salud en el uso de tecnologías autorizadas para la
realización de la interrupción legal del embarazo (ILE), asimismo proveen información y
185
asesoría técnica basada en evidencia a tomadores de decisión para el diseño de programas
y políticas públicas, así como trabajos de investigación, análisis y evaluación de
información para integrar estadísticas que permiten conocer el contexto poblacional en
torno a la situación del aborto en el país, y finalmente diseñan material didáctico y de
consulta para proveedores de salud, jóvenes y adolescentes y mujeres.
El Centro de Orientación para los adolescentes – Centro de Atención y Capacitación
Integral (CORA A.C.), se fundó en 1978 y establece como misión, “contribuir a mejorar la
calidad de vida de la población en las áreas de salud sexual, reproductiva e integral a través
de la promoción de la salud” (www.cora.org.mx), las actividades específicas que realiza
relacionadas con el tema de interés son talleres sobre sexualidad y promoción de la salud y
diseño de material didáctico.
Es de llamar la atención que la responsable del programa no identifica otras OSC que
tienen un trabajo importante y consolidado relacionado con el tema de interés; si bien,
éstas realizan mucha de su labor en entidades de la república distintas al Distrito Federal
son referente importante para las acciones que se llevan a cabo en el DF; éstas
organizaciones son Católicas por el Derechos a Decidir, AFLUENTES, IMIFAP, GIRE y
Colectivo Sol. En apartados anteriores se realizó la descripción de las acciones que realizan
en temas de SSyR la organización Católicas por el Derecho a Decidir y AFLUENTES; por
lo que a continuación se describen las actividades que llevan a cabo IMIFAP, GIRE y
Colectivo Sol.
186
El Instituto Mexicano de Investigación de Familia y Población A.C. (IMIFAP) fue fundado
en 1985 tiene como misión “facilitar habilidades para la vida, conocimientos y reducción
de barreras para que las personas desarrollen o fortalezcan competencias y conductas y se
conviertan en agentes de cambio” (www.yoquieroyopuedo.org.mx). Esta organización se
divide en cuatro áreas “salud, educación, proyectos productivos o microempresas y
ciudadanía” (Miembro IMIFAP). Dentro del área de educación realizan actividades de
sensibilización en temas de sexualidad, prevención de violencia, de cáncer cervicouterino,
de VIH/SIDA e ITS, con docentes y estos a su vez lo implementan con los alumnos; y
desde el área de salud realizan talleres a médicos, promotores y asistentes rurales.
El Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE) es una asociación sin fines de
lucro, que fue fundada en 1991, siendo su principal acción la incidencia política en la
promoción y defensa de los derechos reproductivos de las mujeres en el marco de los
derechos humanos, por medio de la recopilación, sistematización y difusión de
información. Su trabajo está dirigido a tomadores de decisión, profesionales del Derecho,
personal relacionado con la procuración de justicia, prestadores de servicios de salud,
medios de comunicación, líderes de opinión, personal académico y organizaciones de la
sociedad civil (www.gire.org.mx).
Colectivo Sol, es una organización sin fines del lucro, fundada en 1981, que tiene como
misión contribuir a mejorar la respuesta nacional y reducir el estigma y la discriminación
relacionados al VIH y la diversidad sexual, por medio de acciones de prevención,
desarrollo de habilidades y capacidades, involucrando a organizaciones de la sociedad civil
187
y actores clave para asegurar el respeto a los derechos y una vida digna de las poblaciones
más vulnerables al VIH/SIDA (www.colectivosol.org).
A pesar de que a nivel estatal existe un mayor número de OSC que trabajan en el ámbito de
salud, y en particular en el tema de interés existe un número importante que realiza
acciones relacionadas, son pocas las organizaciones específicas que son ubicadas por los
encargados a nivel estatal, y ésta situación se acentúa aún más a nivel jurisdiccional y
local, en donde únicamente se identificó a MEXFAM, y casa DAYA.
Casa DAYA, realiza acciones de asistencia más que de difusión de información para
adolescentes embarazadas, “apoya a mujeres embarazadas, adolescentes generalmente
que están solas o que las corrieron de su casa o que están en situación de calle, ellos las
acogen, les ayudan a tener su bebé, les dan el apoyo de tener al niño ahí como en
guardería mientras ellas estudian22
(Encargada Servicios Amigables Centro de Salud
Cuajimalpa).
Asimismo, es importante mencionar que en una de las clínicas de la delegación Milpa Alta
se ubicó a individuos que distribuyen material de difusión de corte conservador sobre el
tema de aborto, no se logró identificar si pertenecen a alguna organización en particular.
22
Fundación Dar y Amar se fundó en 1997, su misión es fomentar el desarrollo individual y valores de
la familia en niñas y adolescentes madre y sus hijos, que han vivido en calle, en extrema marginación
y/o violencia intrafamiliar, por medio de programas integrales basados en métodos terapéuticos y
educativos (www.daya.org.mx)
188
Una situación que vale la pena resaltar es que éste material es distribuido a los
adolescentes por los proveedores de salud que realizan trabajo con esta población:
Van a las clínicas y reparten este material, es este, más éste video que habla
sobre el aborto y eso también se los proyecto yo, para que vean y les digo
“ya es una vida”. A mí cuando lo vi, se ve como está el bebé, el feto y
siente, siente que algo sucede y se ve como no quiere salirse. Entonces ese
se los pongo yo a ellos, embarazadas o no, para que lo vean, para que
vayan ellas creando consciencia, OK te quieres embarazar y luego ya tienes
un mes, y luego ya no lo quieres ya te lo quieres sacar, piensa que es lo que
vas a hacer, porque eso no nada más es hacerlo por hacer (Trabajadora
Social Centro de Salud Pequeña Milpa Alta).
Es interesante observar que esto se presentó en una delegación del Distrito Federal, y no se
identificó algo similar en el estado de Guanajuato, a pesar de que ésta entidad se
caracteriza por tener un corte más conservador.
Respecto a las organizaciones civiles con fines de lucro que se identificaron que están
relacionadas, una es la encargada de reproducir el material de difusión, pero no únicamente
para el tema de SSyRA sino para todo el material que utiliza el Instituto de los Servicios de
Salud del DF:
189
Solamente es una empresa la que está autorizada por el gobierno del DFF
para reproducirte todo el material (Encargada del programa de SSyRA y de
PASIA DF).
Y finalmente el grupo CARSO, que ha realizado labor de apoyo en la realización de
“cursos y diplomados que han otorgado, sobre todo está muy enfocado a disminuir
mortalidad materna, entonces aquí los adolescentes juegan un papel importante”
(Encargado programa PF DF).
Al observar los resultados obtenidos en cuanto a tipo y nivel de actor, podemos decir que
en el DF, si bien, a diferencia del Estado de México, se encontró una proporción mayor de
organizaciones no gubernamentales, proporcionalmente se identificó a un número pequeño
para la cantidad de organizaciones que realizan trabajo en temas de SSyR y que tienen
cede en el Distrito Federal. El mayor número de actores que fueron ubicados pertenecen al
nivel gubernamental; por tanto, al menos en cuanto a variabilidad no se identifica que la
composición de la red promueva procesos de gobernanza en el manejo de la SSyRA en el
Distrito Federal, sino que se apega más, como en el caso del Estado de México a procesos
de relaciones intra e intergubernamentales.
Estructura de la red e interacción entre actores en el Distrito Federal
A continuación se presenta la descripción de las interacciones que se dan entre los actores
identificados a través de la visualización de la red de nodos y el tipo de vínculos que
existen entre ellos; y se presentan los indicadores en cuanto a la estructura de la red, es
190
decir, el tamaño, la densidad y el grado de centralización; y los indicadores en cuanto a la
integración de la red, es decir el grado de influencia e intermediación de los actores.
Estructura y nivel de integración de la red
Tamaño, densidad y centralización
En el caso de la red de involucrados en acciones de SSyRA en el Distrito Federal, se
identificó a 117 actores y la densidad es de 2.2%. Al igual que en el caso del Estado de
México y Guanajuato, el valor de este indicador es bajo, lo cual no habla de una red poco
consolidada, que tiene aún por explotar muchas posibles interacciones entre los miembros
que la conforman.
Al cruzar los resultados de la densidad con el tipo y nivel de actor, se observa que si bien
no se presenta una pluralidad importante, sino que la mayoría pertenece al ámbito
gubernamental, al igual que en el caso del Estado de México, la densidad es un poco menor
en el DF, lo cual muestra que aunque la composición de la red es similar entre estas dos
entidades, existe una mayor vinculación entre los actores en el Estado de México.
Asimismo, al igual que en el Estado de México, la composición de la red en el DF se
asemeja más a redes intergubernamentales que a procesos de gobernanza, sin embargo, es
interesante observar en la representación gráfica que los actores que se encuentran al centro
del grafo son una mezcla de dependencias de nivel federal y estatal, y de agencias
gubernamentales y OSC; a diferencia de los otros dos casos estudiados, en donde se
observa una mayor presencia de dependencias gubernamentales de nivel estatal. Si bien,
ésta situación puede explicarse en parte porque en el Distrito Federal es donde se
191
encuentran ubicadas físicamente las dependencias de nivel federal, es interesante observar
que se busca tener interacción con dependencias de éste nivel, en lugar de buscar sinergias
con dependencias estatales, que finalmente son las que realizan las acciones en la misma
área geográfica.
En el extremo superior derecho del grafo se observa una subred con una mayor vinculación
entre los nodos, ésta representa el GAIA de la jurisdicción Cuajimalpa; conformado por
actores gubernamentales tanto de la jurisdicción sanitaria como de otras dependencias:
Los lineamientos nos dicen que debe estar conformado por un director, que
será el director Jurisdiccional, un subdirector, que va a ser el subdirector
de atención medica y un secretario técnico, que será el responsable del
programa de adolescencia, y los vocales que van a ser las instituciones y
los responsables de los diferentes programas afines a temas de salud a la
adolescencia (Encargado programa SSyRA y PASIA jurisdicción
Cuajimalpa).
Si bien en las dos subredes de actores locales, que se encuentran del lado izquierdo del
grafo, no se observa una interacción como en el caso de la jurisdicción sanitaria de
Cuajimalpa, sí se identifica que existe relación entre algunos de los nodos y no únicamente
entre dependencias gubernamentales, sino con OSC de servicios a terceros, lucrativas o
individuos que realizan acciones relacionadas con el tema de interés, aunque esta relación
no se encuentra establecida de manera formal, y la interacción que tienen los actores
192
gubernamentales a nivel local es con OSC e individuos que brinda información de corte
conservador, como se describió en el apartado anterior:
Sí estamos integrados a nivel jurisdiccional porque trabajamos con
educación pública, con la delegación, de alguna forma sí estamos
trabajando en forma coordinada (…) sí, no es muy formal, todavía no hay
un documento donde establezcan los compromisos de cada una de las
instituciones (Encargada programa SSyRA jurisdicción Milpa Alta)
Grafo 7. Red de actores del Distrito Federal
Nivel de actor
Internacional Nacional Estatal Jurisdiccional Local
Tipo de actor
Gubernamental OSC lucro OSC Serv. 3os
Asoc., club… Ind. Org. Int.
193
En cuanto a la medida de centralización, que identifica qué tan apegada está una red a
procesos de interrelación jerárquica o a procesos de interrelación participativa, el caso del
Distrito Federal, de los tres casos estudiados, mostró el menor valor en este indicador con
8.09%; lo que nos habla de que si bien en la red existe un alto porcentaje de actores
gubernamentales, al igual que en el caso del Estado de México, no existe una estructura
jerárquica en la cual el manejo de las acciones se encuentre concentrada, como sí se
presenta en el Estado de México, sino que el manejo de las mismas se encuentra disperso
entre varios actores que conforman la red, presentándose en algunos casos liderazgos no
jerárquicos que impulsan la dirección y coordinación del programa.
Una vez presentados los resultados en cuanto a la estructura general de la red, se muestran a
continuación los temas que fueron identificados por lo que interactúan los actores, éstos
fueron de tres tipos: 1) Para acciones relacionadas con cuestiones de prevención o atención
de la SSyRA, 2) Para intercambio de información, y para 3) Capacitación. Estos tres temas
de interacción podían ser de dos tipos, de cooperación o de conflicto.
Con relación a prevención y atención, unas de las acciones por la que existe vinculación
intragubernamental e intergubernamental, y de organizaciones gubernamentales con
organizaciones de la sociedad civil es para la organización de la semana nacional de salud
del adolescente y ferias de salud:
(…) por parte de nosotros aquí pues sería la Dirección de Promoción de la
Salud, Epidemiología, la parte de la clínica condesa, la parte de hospitales
que va un representante e invitamos a las diferentes instituciones en donde
pues ya ellos presentan sus actividades, llegamos a acuerdos y muchas
194
veces sobre todo para esta parte de la semana o ferias de salud integral
(…) las diferentes ONGs van y nos apoyan en cuanto a sus materiales para
difusión de derechos sexuales y reproductivos, uso del condón, habilidades
para la vida (…) y diferentes instituciones que manejan grupos de
adolescentes (…) la parte que lleva INMUJERES, la parte que lleva en
INJUVE, la parte de desarrollo social, la parte incluso ahorita estamos
trabajando con SEMARNAT, entonces con ellos estamos organizando
diferentes actividades durante esa semana en las unidades médicas
(Encargada programa SSyRA y PASIA del DF).
En el testimonio anterior se evidencia que la vinculación intergubernamental entre la
responsable del programa de SSyRA es con dependencias de nivel federal. Esta interacción
es de cooperación, aportando cada dependencia los insumos que considera adecuados para
la realización de los eventos de prevención y atención.
Asimismo, en este mismo motivo de interacción, para cuestiones de prevención, la
responsable del programa a nivel estatal se ha vinculado con la DGETI para implementar
la estrategia de los GAPS en los planteles escolares que se manejan desde esta
dependencia, encontrando apertura y una adecuada disposición para realizar el proyecto:
(…) estamos participando con DGETI que es la Dirección General de
Carreras Técnicas, la que lleva la parte de los CETIS, entonces tenemos un
proyecto piloto para formar GAPS pero ya directamente en los CETIS, hay
un enlace por parte de ellos que nos apoya para la parte de organización en
195
cuanto a la logística y los materiales que se reciben para las dinámicas
(Encargada programa SSyRA y PASIA del DF).
Con relación a acciones de atención, a nivel estatal y dentro del Instituto de Servicios de
Salud Pública del DF se encuentran vinculados el responsable del programa de PF con la
responsable del programa de SSyRA, en específico para cuestiones de provisión de
métodos anticonceptivos, ya que al igual que en los otros dos casos de estudio, éstos son
adquiridos para población en edad reproductiva y no existe una dotación específica y
exclusiva para adolescentes por lo tanto se tienen que vincular para “no dejar desprotegido
al grupo, en cuanto a métodos anticonceptivos” (Responsable programa PF del DF),
aunado a esto se organizan pláticas de planificación familiar que son coordinadas desde el
programa de PF a las que acuden responsables jurisdiccionales del programa de PASIA.
Existe una buena coordinación entre el responsable del programa de PF y la responsable
del programa de SSyRA para la realización de estas actividades.
Otro departamento interno con el que se relaciona la encargada estatal del programa es con
promoción de la salud, que es el área responsable del diseño y reproducción del material de
difusión. Es importante mencionar que la relación entre estas dos áreas es conflictiva, no
existe una buena coordinación:
Porque sí, muchas veces ni siquiera sabemos lo que el otro hace (…)
entonces como tienen más control del material (los de promoción de la
salud), yo aquí les digo, “oigan es que me están pidiendo de nivel federal
que les mandemos los materiales que trabajamos con adolescentes, no sean
196
malos pásenme algo para tenerlo porque me lo están pidiendo”, pero es
material que en las unidades médica luego a veces ni siquiera lo conocen
(Encargada programa SSyRA y PASIA del DF).
Esta falta de coordinación es percibida incluso por actores que se encuentran directamente
en los centros de salud, al no recibir el material necesario para ejercer sus funciones: “sería
bueno que se coordinaran, para que nos hagan llegar el material, aquí sale muy rápido el
material (…) pero sí que nos ayuden porque nosotros empezamos muy emocionados a
trabajar con ellos, pero llega un momento en que dices, yo les quiero dar esto y pues no
puedo” (Trabajadora social del centro de salud de Cuajimalpa).
Al igual que con el departamento de promoción de la salud, no existe una relación de
cooperación con los directores de otros departamentos de la dependencia con los que se
podría trabajar en conjunto para llevar a cabo las acciones ya sea de prevención o atención:
(…) y a veces, es cuando dices, pues dónde están los jefes, porque bueno a
mí, ni el coordinador, ni el supervisor vino a apoyarnos, por un lado te
dicen “hay que hacer caso a CENSIA, todo lo que CENSIA quiera”, y por
otro lado ni siquiera te apoyan (Encargada programa SSyRA y PASIA del
DF).
A nivel jurisdiccional, las personas con las que se vincula la responsable del programa de
nivel estatal son con los subdirectores de atención médica de las jurisdicciones y con los
197
encargados del programa a nivel jurisdiccional, en específico para la asignación del
personal que se hará cargo de las acciones en los centros de salud; sin embargo, la
información no es recibida por el destinatario final:
Yo únicamente hago la convocatoria de decir hay que seleccionar al
personal que cuente con estas características y les mando ya por escrito y
ya entonces en la jurisdicción se manda al director del centro de salud y el
centro de salud determina quién, y a nosotros nos mandan los candidatos, sí
tenemos la situación de que cuando llega el personal pues muchas veces así
como que “a mí nada más me mandaron” (Encargada programa SSyRA y
PASIA del DF).
A nivel jurisdiccional, los subdirectores de atención médica y los encargados del programa
se vinculan directamente con los directivos y estos a su vez con las personas asignadas
para hacerse cargo de la ejecución del programa dentro de los centros de salud, por medio
de reuniones en las que establecen las acciones que se deben seguir para cubrir las metas.
Sin embargo, la percepción que se tiene desde nivel estatal es que muchas veces la
información que se brinda a la jurisdicción no siempre llega hasta los proveedores de salud
que se encuentran en las clínicas:
La información muchas veces llega a la jurisdicción y ya no baja entonces
nosotros nos damos cuenta de que a pesar de que en teoría ellos nos
mandan un informe de que ya se trabajó con los directores, pues igual llega
198
a los directores pero tampoco baja (Encargada programa SSyRA y PASIA
DF).
Dentro de los centros de salud, los actores que se relacionan para poner en práctica el
programa son los médicos, con el área de trabajo social, y de enfermería; habiendo una
adecuada coordinación entre estas áreas. En los casos donde existe la figura del psicólogo
dentro de la clínica, éste también es involucrado en la interacción para complementar la
labor que se hace desde trabajo social.
Asimismo, el área de trabajo social es la encargada de crear la vinculación con escuelas, en
un primer momento con los directivos para obtener permiso para la realización de pláticas,
para la conformación de los GAPS o para la realización de otras actividades de difusión:
(…) trabajo social hace las coordinaciones institucionales. Se llevó con el
director un oficio, que si nos dejaba trabajar, y dijeron que si, siempre es
todo mediante oficio, les llevamos también un cronograma de las
actividades y pláticas que se van a dar y ellos deciden que grupos nos van a
dar para escuchar las platicas (Trabajadora Social Centro de Salud de
Cuajimalpa)
De manera general la vinculación con el sector educativo es buena:
Se trabajó directamente dentro de la escuela, hubo buena participación de
los adolescentes, de los directivos también, que nos dieron la facilidad; se
199
trabajaron en secundarias, se trabajo en un bachilleres, en algunas
primarias, se trabajo con alumnos de sexto año, fue buena la participación
(Subdirector Médico jurisdicción Milpa Alta).
Sin embargo, se mencionó que en algunas ocasiones esta vinculación con las escuelas no
es tan sencilla de obtener:
Se programaron dos sesiones por mes, sin embargo, ha habido problema
porque, desde mi punto de vista, nos pone trabas en este caso en la
secundaria, nos ponen ciertas trabas. Es un poco difícil de entrarle a las
escuelas (…) estamos a merced de los directivos escolares (Coordinador
PASIA y SSyRA jurisdicción Cuajimalpa).
En cuanto a la interacción que tienen los actores para intercambio de información, se
encontró que a nivel estatal el GAIA, conformado, como ya se mencionó, por dependencias
tanto de nivel estatal como federal, en las sesiones que se tienen bimensualmente se da un
intercambio de información de las actividades que cada una de las dependencias realiza con
población adolescente, esto con el objetivo de crear futuras líneas de acción de
colaboración.
También existe un vínculo entre la responsable del programa de SSyRA con encargados
jurisdiccionales de los programas para obtener la información de los avances en los
indicadores, este monitoreo se hace de manera mensual. Y dentro de la jurisdicción, los
200
encargados de concentrar la información son los estadígrafos que reciben la información
por parte de los encargados jurisdiccionales del programa.
Y finalmente con relación a las capacitaciones, que es el último rubro por el que se
relacionan los actores, la responsable estatal del programa recibe del CNEGySR recursos
para llevarlas a cabo, y ésta dirige las capacitaciones a los encargados jurisdiccionales del
programa:
(…) por parte del centro nacional pues tenemos financiamiento para esas
capacitaciones (Encargada del programa de SSyRA y PASIA DF)
(…) la semana antepasada fuimos convocados para asistir a un curso de
actualización en relación a grupos de adolescentes, pero la convocatoria es
a través del estatal. Entonces nos manda el oficio y se solicita la presencia
del responsable al curso x (Responsable programa SSyRA y PASIA
jurisdicción Cuajimalpa)
Los encargados jurisdiccionales a su vez, replican la capacitación a los proveedores de
salud que se encuentran en las clínicas:
Nosotros, principalmente tu servidor, cuando le toca asistir, tenemos la
obligación de venir a replicar, entonces de esa manera se llegan a dar las
capacitaciones (Responsable programa SSyRA y PASIA jurisdicción
Cuajimalpa)
201
Las capacitaciones que se brindan desde nivel estatal, provienen del CNEGySR, del
CENSIA o del programa de PF estatal quienes se coordinan con la responsable del
programa de SSyRA para realizarlas.
Con la descripción de las interacciones observamos que las relaciones interinstitucionales
que se presentan son de cooperación, así como las que se dan entre dependencias
gubernamentales con organizaciones de la sociedad civil; sin embargo, en donde se
identificaron relaciones conflictivas es en la interacción entre las distintas áreas dentro de
los SSP-DF que tienen a su cargo alguna actividad específica para el trabajo de SSyRA.
Posición de los actores dentro de la red
Aunado a lo descrito hasta este momento sobre la conformación y estructura de la red en el
Distrito Federal, un punto importante por presentar son los actores que tienen un mayor
grado de influencia y de intermediación para observar como es la distribución de poder
dentro de la misma.
Grado de influencia
En el caso del Distrito Federal, únicamente actores gubernamentales fueron los que
mostraron tener un mayor grado de influencia dentro de la red, los dos nodos que tuvieron
el porcentaje más alto de grado de salida pertenecen al nivel estatal y los que ocupan la
posición tres y cuatro son de nivel jurisdiccional y local respectivamente, lo cual hace
pensar que existe un equilibrio de poder en cuanto acciones de SSyRA entre nivel estatal y
jurisdiccional.
202
Es interesante observar que si bien en el grafo de la composición de la red aparecen actores
gubernamentales de nivel federal, éstos no influyen de manera importante en la red, ya que
los vínculos que tienen son principalmente entre ellos, y a nivel estatal únicamente se
relacionan con la responsable del programa de SSyRA.
DISTRITO FEDERAL
Actores
Grado de Salida Grado de salida
normalizado
1 Coordinadora estatal de PASIA y
SSyRA 21 9.05%
2 Coordinador PASIA y SSyRA
jurisdicción Cuajimalpa 21 9.05%
3 Coordinador PASIA y PF
jurisdicción Milpa Alta 19 8.19%
4 Trabajadora Social CS Gastón
Melo MA 19 8.19%
5 Coordinador PF y AC 13 5.60%
Tabla 11. Actores con mayor influencia en el Distrito Federal
Lo que se observa en el grafo del Distrito Federal al eliminar a los tres actores con mayor
influencia es que se desvincula de la red el enjambre constituido por el GAIA estatal, sin
embargo dos dependencias de nivel federal siguen apareciendo al centro del grafo, una es el
CENSIA (al centro izquierdo del grafo 8) y la otra organización es el INMUJERES (al
centro derecho del grafo 8), lo que llama la atención es que se desvincula de la red el
CNEGySR que se esperaría que tuviera una interrelación con más actores por ser la
dependencia federal que rige los servicios amigables para adolescentes, lo cual indica que
esta dependencia no tiene suficiente influencia dentro de la red.
Se observa también que la interacción entre los actores locales no se rompe a pesar de que
se encuentra desvinculado el órgano estatal rector del programa, y que existe una
interconexión entre el nivel local sin que ésta sea forzosamente a través de actores de nivel
203
jurisdiccional, a diferencia de lo que sucede en el caso del Estado de México, en el que el
punto de unión forzosamente es el nivel jurisdiccional y estatal. Lo anterior nos habla de
que existe una coordinación más horizontal en el Distrito Federal, no jerárquica, en donde
los actores de los distintos niveles se organizan sin necesidad de recibir indicaciones del
nivel inmediato superior.
Grafo 8. Red del Distrito Federal eliminando actores con mayor influencia
Nivel de actor
Internacional Nacional Estatal Jurisdiccional Local
Tipo de actor
Gubernamental OSC lucro OSC Serv. 3os
Asoc., club… Ind. Org. Int.
Al recapitular lo encontrado en el indicador del grado de salida de los actores en cada uno
de los tres casos de estudio, observamos que en Guanajuato existe una mayor variabilidad
204
en cuanto a tipo de actor y que la mayor posición de poder, si bien la tiene un actor
gubernamental existen contrapesos de organizaciones no gubernamentales con grados de
poder similares, y que dentro de los actores gubernamentales se encuentra tanto estatales
como de nivel local lo que brinda una imagen de mayor variabilidad entre los actores con
mayor grado de influencia dentro de la red.
Una situación muy distinta se observa en el caso del Estado de México en donde no figuran
dentro de los actores con mayor influencia ningún nodo que no sea del ámbito
gubernamental y estatal, lo cual refuerza lo encontrado en el indicador de centralización en
cuanto a que la red de este estado es más jerárquica que participativa, lo cual se explicita
también en el resultado normalizado de grado de salida del actor con mayor influencia que
difiere en gran proporción del resto de los actores más influyentes.
Y finalmente en el caso del Distrito Federal, si bien únicamente se encuentran actores
gubernamentales, la diferencia entre el grado de salida normalizado no difiere mucho entre
cada uno de ellos, y se combinan tanto actores de nivel estatal como local.
Por lo anterior, se puede afirmar, que si bien en el Distrito Federal no se puede hablar de
procesos de gobernanza, ya que no existe una pluralidad de actores importante dentro de la
red, como lo que se observa en el caso de Guanajuato; tampoco se puede hablar de una
estructura jerárquica como en el caso del Estado de México, sino más bien de una red de
liderazgos no jerárquicos compuesta principalmente de entidades gubernamentales de los
distintos niveles de acción.
205
Intermediación
En el Distrito Federal los actores que ocuparon las posiciones uno, tres y cuatro en el grado
de salida, es decir aquellos que son más influyentes dentro de la red; en el indicador de
intermediación aparecen en la posición uno, dos y tres.
El coordinador el programa de PASIA y de SSyRA de la jurisdicción Cuajimalpa si bien es
un actor importante en cuanto a la influencia que tiene dentro de la red, no tiene el mismo
nivel de intermediación; lugar que es ocupado por la trabajadora social de uno de los
centros de salud de la jurisdicción Milpa Alta. Esta composición de aquellos que tiene un
mayor nivel de intermediación nos habla que tanto actores de nivel estatal, jurisdiccional
como local tienen un número importante de interacciones con el resto de los nodos de la
red, lo que les da un poder similar aún perteneciendo a niveles distintos de acción (Tabla
18).
DISTRITO FEDERAL
Actores
Intermediación Intermediación
normalizada
1 Coordinadora estatal de PASIA y
SSyRA 363.500 2.72%
2 Coordinador PASIA y PF
jurisdicción Milpa Alta 264 1.97%
3 Trabajadora Social CS Gastón
Melo MA
161 1.20%
Tabla 12. Actores con mayor grado de intermediación en el Distrito Federal
La estructura de la red, al igual que lo que se observó en el caso de Guanajuato y Estado de
México no se modifica en cuanto a posición de los actores centrales, pero si se desvincula
una subred que se encontraba en la parte superior derecha del grafo, que corresponde a la
206
jurisdicción Milpa Alta, lo cual es un indicador de que sin la figura del coordinador de
PASIA y PF de la jurisdicción el vínculo con el resto de los actores se rompería.
Grafo 9. Red del Distrito Federal eliminando actores con mayor grado de intermediación
Nivel de actor
Internacional Nacional Estatal Jurisdiccional Local
Tipo de actor
Gubernamental OSC lucro OSC Serv. 3os
Asoc., club… Ind. Org. Int.
Es importante mencionar que la figura que mostró tener tanto una fuerte influencia como
intermediación en la red es la responsable del programa de PASIA y de SSyRA, es el nodo
que mantiene la vinculación entre los distintos actores dentro de la red.
207
4.7.2 Análisis de implementación
En este apartado se presentan los resultados de forma narrativa de la manera en que es
implementado el programa de SSyRA en el Distrito Federal, enfatizando algunos puntos
relevantes como son las características de los servicios amigables, la distribución de IEC y
métodos anticonceptivos, y las capacitaciones a personal de salud. Y se presenta al final un
cuadro con la asignación de valores a la dimensión de características de la atención para
obtener una puntuación cuantitativa.
Características Servicios Amigables en el Distrito Federal
En total existen en la entidad 215 unidades médicas de primer nivel que pertenecen al
Instituto de Servicios de Salud Pública del DF; si bien, no se especificó el número exacto
de servicios amigables que están en funcionamientos, se mencionó que “ahorita me
imagino que ha de haber por lo menos el 25%, porque apenas empezó a implementarse el
año pasado” (Responsable estatal de programa de PF). El objetivo que se ha planteado el
Distrito Federal respecto a los servicios amigables es de “formar un servicio amigables por
unidad médica” de primer nivel (Responsable programa SSyRA y PASIA DF).
Se especificó que las modalidades de implementación que se están trabajando de esta
estrategia son:
(…) de manera horizontal, es decir que a lo mejor en un mismo horario
trabaja el médico, la enfermera, pero cada quién está registrando sus
acciones con los adolescentes pero de manera independiente aunque todo el
208
trabajo al final se concentra; hay servicios amigables que son mixtos, es
decir que a lo mejor el médico está trabajando en la mañana y trabaja con
adolescentes pero ese mismo módulo en la tarde lo atiende un psicólogo
entonces ahí ya es mixto; y en algunos casos cuando es exclusivo pues es
que hay una enfermera, un trabajador social pero son específicamente nada
más para los adolecentes (Responsable de programa SSyRA y PASIA DF).
La modalidad que se implemente depende de la decisión de cada uno de los directores de
los centros de salud, de acuerdo al recurso humano y de infraestructura con el que cuente.
Se puntualizó que independientemente de la modalidad “la mayoría de nuestras unidades
nada más abren hasta las 4 de la tarde, y algunas a las 2:30” (Responsable de programa
SSyRA y PASIA DF).
En los centros de salud que se visitó, la modalidad es mixta:
Estamos delimitando 2 o 3 días para que ese médico a partir de las 2 de la
tarde ya no dé consulta sino que ya sea conforme a esa hora, si llegó el
chico o no llegó el chico, incluso si no llegó, él tienen que estar en sala de
espera promocionando los métodos para que si hay alguien que esté
interesado pues adelante pasen con él, pero ya es un médico que no se ve
tan forzado a que tiene que cumplir con sus consultas, que ya está saturado
y no te puedo atender, sino que ya tiene esa disposición del tiempo para que
209
pueda hacer actividades de promoción y orientación con los métodos
(Responsable programa SSyRA y PASIA jurisdicción Cuajimalpa).
El personal que fue seleccionado en los centros de salud para hacerse cargo del programa
de SSyRA es el mismo que maneja el PASIA, esto ha creado confusión respecto a los
objetivos que tiene cada uno de estos programas, que si bien, ambos están destinados a
población adolescente, el PASIA se concentra en la atención integral teniendo como
estrategia principal la conformación de los GAPS y el de SSyRA es para temas específicos
relacionados con sexualidad; por lo que se cae en el riesgo de encubrir la prioridad de los
temas de salud sexual y reproductiva que se desea rescatar con el programa específico de
SSyRA.
Esta confusión, o falta de claridad de lo que son los servicios amigables se observa desde
nivel estatal, no por la encargada de ambos programas, sino por el responsable del
programa de PF:
En primer lugar es que el personal tenga empatía por los adolescentes; en
segunda se les da una capacitación, no nada más se les dice vas a atender
adolescentes y ya, sino que se les da una capacitación en cuanto actitudes y
en cuanto a conocimientos específicos para atender la salud del
adolescente; en tercer lugar son sitios donde llega el adolescente y se le
atiende más rápidamente que si tuviera que esperar, sacar ficha y esperar
consulta en otro tipo de modulo; y se le realiza una historia clínica también
diferente, según he notado es un poquito más completa que la general. Aquí
210
se tocan temas no nada más de salud física, sino también mental, de
aspectos sociales, se interrogan cuestiones de violencia, de dependencias,
farmacodependencias y en relación a su salud sexual y reproductiva,
prevención de infecciones de transmisión sexual, incluyendo VIH/SIDA y
métodos anticonceptivos si es que los requieren (Responsable estatal del
programa PF).
Asimismo, a nivel jurisdiccional no se tiene claridad de los objetivos específicos del
programa:
Es otorgarles la consulta, de cualquier tipo de consulta que ellos soliciten,
no hay ninguna objeción en otorgarles una atención a ellos; lo que soliciten
(…) siempre se ha atendido a los adolescentes, en el momento en que ellos
acuden al centro de salud, solamente que ahora pues los etiquetaron como
servicios amigables, pero siempre se ha dado la atención a los adolescentes
en todos los centros de salud (Responsable programa SSyRA y PASIA
jurisdicción Milpa Alta)
Si bien, se identifica que la estrategia viene desde el programa de salud sexual y
reproductiva, se plantea que es una atención integral en la que se cubre la atención de
cualquier tipo de problemática de salud con la que llegue el adolescente:
Existe el programa de salud sexual y reproductiva, dentro de este programa
existe la estrategia que se denomina servicios amigables. Dentro de los
servicios amigables es una estrategia, donde se brinda atención integral al
211
adolescente a través de esta estrategia que es para nosotros es novedosa. Se
trata de brindarle una atención pronta y expedita al adolescente, en el
momento que llega a los servicios (…) inclusive propone los lineamientos,
que sea en un lugar aparte; que se un servicio no tradicional, sino que sea
un servicio particularizado, en un lugar identificado como servicios
amigables, no como consultorio X, sino servicios amigables (…), y que el
adolescente cuando llegue a requerir servicio, decirle "mira ahí te van a
atender, ahí donde dice servicios amigables” (…) y este servicio, de
acuerdo a los lineamientos pues debe ser un servicio multidisciplinario,
compuesto por un médico, una enfermera, una trabajadora social, un
nutricionista y un psicólogo, eso es lo ideal de acuerdo a los lineamientos
(Responsable programa SSyRA y PASIA jurisdicción Cuajimalpa).
Esto mismo se observa directamente en los centros de salud con los encargados de
implementar la estrategia:
Pues nos pasaron unas diapositivas que más bien era un programa actual,
que se está tratando de manejar al adolescente de manera integral, su
entorno, se está tratando de ver el área psicológica, el área social, él área
médica y bueno el apoyo que se va dar aquí en el centro de salud es
principalmente consulta médica (Encargada Servicios Amigables clínica
Cuajimalpa)
212
Con relación a la infraestructura con la que se cuenta para brindar la consulta en un espacio
privado, en todas las clínicas en las que se realizó la observación, se contaba con un espacio
adecuado para brindar la información.
Presupuesto
El presupuesto que maneja el Distrito Federal para implementar las estrategias del
programa, como en el resto de las entidades del país, proviene de las tres fuentes
mencionadas con anterioridad, el Ramo 12 fijado desde nivel federal, en específico del
CNEGySR, el Anexo IV del Seguro Popular y Ramo 33 que se asigna desde nivel estatal.
En el caso del presupuesto de Ramo 33, “ahorita tenemos la indicación de que
prácticamente ese dinero se va a contratación de personal” (Responsable programa
SSyRA y PASIA DF), por lo cual no se cuenta con este presupuesto para ninguna otra
acción relacionada con el programa.
De Anexo IV, el DF recibió la cantidad de $11,185,000 en el 2012, con el cual “tenemos un
poquito más de posibilidad de solicitar el material que necesitamos, pero pues si nos
quedamos muy cortos, porque obviamente nada más entra material de promoción”. Es de
este rubro de donde se obtiene la mayor cantidad de presupuesto, “digamos que 80 al 85%
del presupuesto fue cubierto por el Anexo IV” (Responsable programa SSyRA y PASIA
DF).
Y finalmente del Ramo 12, el DF recibió en el 2012, $1,410,047; sin embargo, la
responsable del programa a nivel estatal, quien es la encargada de distribuir la cantidad de
acuerdo a las necesidades, identifica que los procesos para poder hacer uso de los fondos
213
toman mucho tiempo, y que inclusive por esta situación se llega a no ejercer el dinero, y
por tanto se tiene que regresar a la federación:
(…) el problema que tenemos es interno, porque son procesos que tardan
mucho (…) pero la verdad es que sí es por cuestiones de tramitología (…)
entonces el dinero en teoría ya está comprometido, ese dinero como en el
caso del dinero que viene de nivel federal, el de ramo 12, ese dinero se tiene
que regresar ya no se puede ejercer (Responsable programa SSyRA y
PASIA DF).
Estos problemas a nivel estatal, con el ejercicio del presupuesto son percibidos por actores
a nivel local:
Y es que dicen les dieron un presupuesto y tiene un presupuesto el
programa, pero aquí no nos ha llegado nada (Trabajadora Social Centro de
Salud Cuajimalpa)
Es importante mencionar, que los insumos que se necesiten adquirir tienen que ser
previamente autorizados por aquellos que proporcionan los fondos.
Capacitación
El objetivo que se tiene en el Distrito Federal respecto a la capacitación para personal
encargado de los servicios amigables, es contar al menos con un personal médico
capacitado por unidad de salud, hasta el momento se ha capacitado al 50% de lo
programado.
214
La responsable del programa es la encargada de capacitar al personal jurisdiccional, y
planear la capacitación “yo hago mi temario, mi carta programática” y “veo cuáles son los
tema en específico que tendría yo que abordar y trato siempre de buscar al personal que
está más capacitado” para cubrir el resto del temario. Los temas que incluye en la
capacitación son los siguientes:
Tengo primero que hablarles de un diagnóstico situacional, cómo estamos
en el DF en cuento a toda esta problemática de embarazos, de interrupción
legal del embarazo, de métodos anticonceptivos, un poco en cuanto a
infecciones de VIH/SIDA, también para que vean esta parte de infecciones
de transmisión sexual, vemos la estadística, entonces empezamos con el
panorama epidemiológico después les presento como tal el plan específico
de trabajo de nivel federal, plan específico de acción del programa de salud
sexual y reproductiva de los adolescentes y ya después empezamos con la
parte de los servicios amigables que ellos conocieran el marco jurídico y
específico para el otorgamiento de todos estos derechos, porque desde la
orientación consejería ellos deben de tener conocimiento de que hay un
conocimiento legal que los ampara para que puedan dar atención, entonces
vimos la parte del marco jurídico, después los lineamientos de los servicios
amigables (Responsable programa SSyRA y PASIA DF).
Aunado a esto, la responsable del programa tiene a su cargo la capacitación de “la
estrategia de GAPS, capacitar en la atención integral de la adolescencia, capacitar en la
215
semana nacional de salud de la adolescencia y capacitar en el plan nacional de
prevención de violencia” (Responsable programa SSyRA y PASIA DF).
Se reconoce que hace falta realizar capacitaciones no únicamente a los encargados de los
servicios amigables sino al resto del personal, para la sensibilización de la atención de
población adolescente en temas de SSyR:
(…) de hecho todavía tenemos mucho trabajo que hacer en ese aspecto,
porque se había dado la indicación de que a ningún adolescente se le puede
atender si no va acompañado de un adulto, entonces todavía tenemos
mucha renuencia porque obviamente desde que llega el chico a la puerta, el
policía inmediatamente le dice “¿a dónde vas?”, “no pues voy a esto”
“tienes que venir con un familiar” entonces ya desde ahí realmente tenemos
mucho problema porque no los atienden (Responsable programa SSyRA y
PASIA DF).
Se imparten también capacitaciones desde nivel federal, principalmente desde el
CNEGySR y del CENSIA, se tiene la percepción que “las personas que están dando las
capacitaciones, quizás requieran un poco más de preparación (…) ese personal de nivel
federal, si le hace falta un poco más de preparación. No me agradó la presentación de la
chica que nos la hizo, fue mucho muy superficial y prácticamente se dedicó a leer las
diapositivas” (Responsable programa SSyRA y PASIA jurisdicción Cuajimalpa).
Uno de los temas que el personal que está brindando el servicio en las clínicas considera
necesario de abordar con mayor profundidad en las capacitaciones es sobre las cuestiones
216
legales para poder brindar métodos anticonceptivos a los adolescentes, ya que se tiene
temor de ser demandados por los padres de familia:
(…) porque como que estábamos un poco, no en desacuerdo; pero que no
nos quedaba claro el hecho de que una adolescente de 15 años, venga y que
le ponga el dispositivo, traiga el parche, la vea su mamá y es contra de
nosotros. Entonces, decíamos que, ¿qué respaldos íbamos a tener nosotros?
(Trabajadora Social Centro de Salud de Cuajimalpa).
Y finalmente respecto al tema de capacitación, se tiene estipulado a nivel jurisdiccional que
todos los médicos tienen que estar capacitados en todos los programas que se brindan
dentro de los centros de salud, “de tal forma que llegue un momento en que todos estén
capacitados para atender este programa (…) hasta que se complete el 100%”
(Responsable programa SSyRA y PASIA jurisdicción Milpa Alta).
Material de Información, Educación y Comunicación (IEC)
Con relación a material de información, educación y comunicación, la responsable del
programa tiene que vinculares con el área de promoción de la salud, quienes tienen a su
cargo el diseño y reproducción del material de difusión; sin embargo, al igual que en el
caso del presupuesto, el proceso para contar con el material para poder ser repartido a las
jurisdicciones toma mucho tiempo:
(…) es material que yo solicité desde principios de marzo y entonces es
ahorita cuando apenas ellos hicieron el logo y ya se va a mandar a hacer,
entonces yo ahorita todo mi material que mandé solicitar el año pasado es
217
fecha que todavía no me lo dan (Responsable programa SSyRA y PASIA
DF).
La carencia de material de IEC es identificada por el personal de nivel jurisdiccional:
(…) el material que nos envían, es mucho muy escaso (…) estamos mal,
muy mal yo diría en cuanto a material impreso (Responsable programa
SSyRA y PASIA jurisdicción Cuajimalpa).
Esto a pesar de que en el mes de julio se elabora el programa operativo anual, en el que se
especifica el material impreso y de papelería que se necesitará durante todo un año; sin
embargo, el material que es solicitado “no llega en tiempo, ni en forma” (Responsable
programa SSyRA y PASIA jurisdicción Cuajimalpa).
Pues no hay fecha, no hay fecha por que a su vez el estatal tiene que
concentrar, y tienen que someterlo a otro proceso y eso es de ida y luego de
regreso lo mismo, no hay una fecha en la que digan exactamente en dos tres
meses tienen los recursos no (…) no llega lo que se solicita (Responsable
programa SSyRA y PASIA jurisdicción Milpa Alta).
Asimismo el nivel jurisdiccional percibe que el problema depende de las gestiones que se
hacen desde dependencias de nivel estatal, y no por una falta de coordinación entre la
jurisdicción sanitaria con el programa a nivel estatal:
La coordinación es buena, estamos en contacto directo con ellos, el
abastecimiento depende de la autorización o la licitación que ellos tengan
allá a nivel central. A veces si está un poco retrasada, no es oportuna, pero
218
si se dan los insumos o a la mejor si nos los dan pero son un poco
insuficientes (Responsable programa SSyRA y PASIA jurisdicción Milpa
Alta).
Directamente en los centros de salud se detectó la carencia de material de IEC, únicamente
el área de trabajo social cuenta con poco material para proporcionar a los adolescentes, sin
embargo, este no proviene del programa específico:
Se supone que nos iba a llegar cartulinas, carteles, plumines, material para
trabajar con ellos, promoción y a la fecha no nos ha llegado nada. Nosotros
hemos avanzado con los adolescentes con lo que tenemos aquí, pero en si
no nos han proporcionado nada (Trabajadora Social del Centro de Salud de
Cuajimalpa).
Cuando cuentan con material, este es:
Teníamos polis, teníamos tarjetas como postales de los de uso del condón,
teníamos trípticos de métodos de planificación familiar, ya no los tenemos.
También nos llegaron carteles (…) cuando íbamos a dar pláticas o ferias
de salud a las escuelas, se les repartía un cartel a cada chavo, les hacíamos
un kit, metíamos toda la folletería (Trabajadora Social del Centro de Salud
de Cuajimalpa).
219
Es importante puntualizar que todas las jurisdicciones son surtidas de material en la misma
fecha, no se hace diferencia entre las distintas jurisdicciones en cuanto a dotación de
material de IEC:
Al surtir, surten a todos, nos programan por día para ir a recoger nuestros
insumos, cuando hay es para todos (Responsable programa SSyRA y
PASIA jurisdicción Milpa Alta).
Y finalmente, se ha estipulado que en los consultorios no se puede tener apoyo visual como
carteles, o plantilla de métodos anticonceptivos, o folletería, se refiere que esta es una
nueva disposición que proviene de nivel central, los médicos manifestaron estar en
desacuerdo:
Por disposición ya no podemos tenerlos, ya no podemos poner ningún tipo
de información visual, y esa ayuda visual nos apoyaba mucho. Lo ideal
sería que nos dejaran tener ayuda visual (…) yo si reclame, pero reclamas
y te devuelven la negativa (Dra. Centro de Salud Gastón Melo, jurisdicción
Milpa Alta)
Todo lo de promoción que a veces pegábamos tuvimos que quitarlo porque
no se puede tener nada (…) entonces actualmente casi todos los folletos y
eso se maneja en trabajo social (Dr. Centro de Salud Gastón Melo,
jurisdicción Milpa Alta)
220
Disponibilidad de métodos anticonceptivos (MAC)
En cuanto a métodos anticonceptivos, la responsable del programa mencionó que en la
cobertura de usuarias “estamos muy bajos todavía”, e identificó que uno de las barreras es
“por esa renuencia del personal médico para poder atender a los chicos”. Para lo cual, en
las capacitaciones del personal, como ya se mencionó, se les presenta a los médicos “los
lineamientos de marco jurídico y toda esta parte para que ellos se sientan protegidos y
avalados”.
Con relación al abasto de métodos, el responsable del programa de PF mencionó que en los
dos últimos años es cuando mejor abasto se ha tenido. La cantidad de métodos que son
distribuidos a cada una de las jurisdicciones depende del tamaño de su población, y cada
una de las jurisdicciones se encarga de surtir a los centros de salud que les corresponde. El
abastecimiento se hace dos veces al año “para tener disponibilidad de los insumos durante
todo el año”.
Los métodos con los que se cuenta en el DF son:
Desde los más tradicionales, por ejemplo, el condón es el más clásico, el
condón masculino; el femenino apenas se va a introducir; los hormonales
orales, las pastillas, los hormonales inyectables; y también hay los
modernos, el DIU medicado, el DIU T de cobre, para nulíparas; el implante
subdérmico y el parche anticonceptivo (…) y la anticoncepción de
emergencia si está disponible en todas las unidades de salud (Responsable
programa PF DF).
221
Dentro de los centros de salud, la distribución que hacen los médicos de los métodos es
siempre por medio de receta a través de la farmacia, sin embargo se reconoce que esta
situación es una barrera para los adolescentes “hay veces que muchos médicos nos dicen -es
que yo mando a mis chicas pero ya cuando hago el cotejo de los medicamentos que se
entregaron, no se entregaron, o sea yo di la receta pero en la farmacia ese método nunca
salió- entonces ya que hicimos toda la labor de sensibilizar a la chica que se debe de
cuidar, pues que ya no tenga la necesidad de formarse en la farmacia, tenerla más
expuesta a que si por ahí anda la vecina, la mamá o cosa así”, para evitar esta situación,
la responsable del programa a nivel estatal mencionó que había solicitado “que el servicio
amigable tenga por lo menos un kit básico de métodos”, sin embargo, esto aún no se lleva a
la práctica. El motivo por el cual se manejan los métodos desde farmacia es que los
médicos “no se quieren hacer responsables de los materiales” y que por lo tanto los
directores de los centros de salud tienen un mayor control de los métodos si están en
farmacia.
El preservativo es el único método que se proporciona sin receta médica, pero únicamente
cuando se brinda por medio del área de trabajo social o de enfermería; si es por consultorio
médico, se hace a través de receta como el resto de los métodos anticonceptivos.
Aunado a esto, es importante mencionar que aquellos centros de salud que no cuentan con
farmacia, únicamente manejan condones, y estos son proporcionados por otros programas
como el de VIH/SIDA, o trabajo social, o enfermería; si la población requiere algún otro
222
tipo de método tiene que acudir con la receta a algún centro de salud que sí cuente con
farmacia.
En los centros de salud se refirió que “métodos anticonceptivos son los que casi nunca
faltan”, en una de las clínicas se mencionó que “los que llegan a agotar un poquito son los
hormonales” (Dra. Centro de Salud en Milpa Alta), y en las clínicas de la jurisdicción de
Cuajimalpa se mencionó: “ahorita lo que no tenemos son implantes y hormonales
inyectables”. A pesar de este desabasto de alguno de los métodos se mencionó que lo
relacionado con el abasto de anticonceptivos en general “se ha regularizado últimamente,
anteriormente era más problemático, pero en el último año se ha regularizado”
(Responsable programa SSyRA y PASIA jurisdicción Cuajimalpa).
Concentrado variables de características de la atención
A continuación se presenta el concentrado de la información obtenida en las variables de la
dimensión de características de la atención, se asignó un valor numérico de acuerdo a la
categorización presentada en el capítulo metodológico, para lograr tener un indicador
global, cuanto más grande es el valor de la sumatoria, se asume que se cumple con un
mayor número de elementos necesarios para brindar una atención adeucada de SSyRA
(Tabla 13).
El número de capacitaciones que recibe el personal encargado del programa de SSyRA, y
que no se específica en la tabla 19, es de una al año, al igual que lo observado en el caso del
Estado de México, las características de la capacitación son descritas en el apartado 4.7.2.3.
223
Variables características de la atención Distrito Federal
Horario de atención de servicios específico para
SSyRA
Principalmente matutino=2
Personal específico para la atención de SSyRA No=1
Ideas de los proveedores acerca de la SSyRA 3.01
Espacio para atención con privacidad Sí=1
Disponibilidad de material educativo, información
y comunicación (IEC)
Insuficiente=1
Disponibilidad de métodos anticonceptivos
(MAC)
Desabasto ocasional = 1
Mecanismos de seguimiento para favorecer la
continuidad del uso de MAC
Sí= 1
Total 10.01
Tabla 13. Resultados del concentrado de dimensión características de la atención
El Distrito Federal mostró un valor de sumatoria menor que Guanajuato y Estado de
México, lo que significa que en esta entidad las dimensiones que fueron consideradas para
la variable de implementación del programa se cumplen de manera menos satisfactoria, los
rubros en los que se identifica que tuvieron un valor más bajo es en la disponibilidad de
métodos anticonceptivos y de material de información, educación y comunicación.
224
4.8 Análisis comparativo de los resultados de los casos de estudio
A continuación se presentan los resultados concentrados de la variable independiente,
gobernanza; y la variable dependiente, implementación del programa de SSyRA, en cada
uno de los casos estudiados para hacer un análisis comparativo de los hallazgos.
Al conjuntar los resultados de las distintas dimensiones de la variable de gobernanza de las
tres entidades estudiadas, observamos una primera diferencia en cuanto a la pluralidad de
actores que conforman la red en cada uno de los casos, presentándose mayor variabilidad
en Guanajuato, seguido del Distrito Federal y finalmente el Estado de México, que fue la
entidad que mostró una menor pluralidad de actores involucrados en el manejo de la
SSyRA, siendo éstos principalmente del ámbito gubernamental y de nivel estatal.
Esta diferencia entre los casos se observa de igual manera con relación a los actores que
resultaron tener un mayor grado de influencia en la red y aquellos con mayor grado de
intermediación. Si bien, en Guanajuato el actor que obtuvo el mayor grado de influencia y
de intermediación pertenece al ámbito gubernamental y de nivel estatal, existen actores con
niveles de influencia e intermediación similares que si bien, pertenecen a dependencias
gubernamentales, estás son de nivel local, pero al mismo tiempo se identificaron actores de
organizaciones de la sociedad civil con grados de influencia similares a los actores
gubernamentales, esto nos habla de una estructura de red más apegada a procesos de
gobernanza en donde existe interacción variada de actores tanto de nivel como tipo. Esta
conformación no se presentó de la misma manera en las otras dos entidades, en donde la
pluralidad en cuanto a los actores más influyentes y con mayor grado de intermediación es
225
menor, siendo los actores de nivel gubernamental los que cuentan con un nivel de
influencia e intermediación mayor.
Tabla 20. Resultados de las dimensiones de la variable gobernanza e implementación por
caso de estudio
Alta= + + + Media= + + Baja= + Nula= -
Predominantemente cooperativas= * * * Mixto= * * Predominantemente conflictivas= *
Suficiente: √√ Insuficiente: √ Nulo= -
Variables/Dimensiones
CASOS
Guanajuato
Estado de
México
Distrito
Federal
Gobernanza
Tamaño de la red 212 actores 113 actores 117 actores
Pluralidad actores + + + + + +
Densidad + + +
Grado de centralización + + + +
Pluralidad actores con mayor
grado de influencia (rango)
+ + + + + +
Pluralidad de actores con mayor
grado de intermediación
+ + + + +
Tipo de intercambio * * * * * *
Implementación
Presupuesto √√ √ √
Capacitación √√ √ √
Horario Principalmente
matutino
Principalmente
matutino
Principalmente
matutino
Personal específico Sí Sí No
Ideas del personal sobre SSyR 2.07 3.43 3.01
Espacio con privacidad Sí Sí Sí
Disponibilidad IEC √√ √√ √
Disponibilidad MAC √√ √√ √
Mecanismos seguimiento Sí Sí Sí
226
En cuanto al grado de centralización, con el cual se identifica si la composición general de
la red tiende a una estructura vertical o a procesos más horizontales de interacción, se
observaron también diferencias entre los casos; mientras en Guanajuato y en el Distrito
Federal se identificó una red más tendiente a procesos de interacción horizontal, en el
Estado de México se observó una estructura más jerárquica.
Si bien las acciones en las que interactúan los distintos actores en las tres entidades son
similares, las cuales son principalmente para tratar cuestiones de prevención y atención,
supervisión o evaluación, intercambio de información y capacitaciones; el tipo de
intercambio es el que varía entre cada uno de los casos.
En el Distrito Federal estos intercambios son predominantemente conflictivos,
principalmente entre diversas áreas de nivel estatal que están involucradas en el programa,
y entre actores de nivel estatal con actores de nivel local.
Por su parte, en Guanajuato se observaron tanto relaciones conflictivas como cooperativas;
las interacciones cooperativas se presentan principalmente entre dependencias
gubernamentales de los distintos niveles y las conflictivas entre actores gubernamentales y
organizaciones de la sociedad civil.
Y finalmente, en el Estado de México se identificaron interacciones predominantemente
cooperativas entre las distintas dependencias gubernamentales que están involucradas en el
programa, sin embargo no existe interacción con dependencias de la sociedad civil.
Una de las variables en la cual los tres casos mostraron ser similares es en la densidad de la
red, que es un indicador de la consolidación de la misma, ninguno de los casos mostró una
227
consolidación fuerte, sino por el contrario, los valores que se obtuvieron fueron muy bajos,
mostrando que aún quedan muchas posibilidades de interacción por explotar entre los
actores que conforman cada una de las redes.
Al observar la estructura general de la red de cada uno de los casos y las particularidades en
cuanto a tipo de actores que la conforman y el tipo de relación que existe entre los mismos,
así como los actores más influyentes y con mayor grado de intermediación, detectamos que
si bien existen similitudes, lo que predomina son las diferencias entre los casos.
Mientras que en Guanajuato se observa una estructura más apegada a procesos de
gobernanza al interactuar actores tanto de distinto nivel como de diferente tipo, en ciertas
situaciones de manera cooperativa, y en otras de manera conflictiva, esto imprime un
dinamismo en las interacciones que no se observa de la misma manera en los otros dos
casos estudiados; en donde más que pluralidad de actores predominan aquellos del ámbito
gubernamental, dejando poco espacio para el intercambio de ideas o posturas distintas en
cuanto a la prevención y atención de la SSyRA.
En el Distrito Federal se observa una composición de red más horizontal que jerárquica; sin
embargo, al no existir una gran diversidad en cuanto a tipo de actor, nos habla de relaciones
intergubernamentales menos jerárquicas pero no a procesos de gobernanza. Es interesante
observar en el caso del Distrito Federal, que si bien la estructura de la red se apega a
procesos horizontales se presentan importantes relaciones de interacción conflictiva en
donde los actores no identifican con claridad cuáles son las tareas que cada uno de los
miembros que componen la red tienen que ejecutar, lo cual provoca retrasos en actividades
importantes en la implementación del programa como son el abasto de métodos
228
anticonceptivos o la distribución de material IEC en los centros de salud. Asimismo se
cumplen ciertas especificaciones en la forma de brindar el servicio, como por ejemplo, que
el adolescente tiene que acudir forzosamente a la farmacia con la receta que le brinda el
médico en la consulta para poder adquirir el método; sin embargo, no puede ser
identificado por los actores de qué normativa o persona proviene esta indicación, que lejos
de favorecer la implementación, obstaculiza y crea una barrera para la obtención del
método.
Y finalmente, el Estado de México muestra una estructura jerárquica mucho más evidente,
en donde las decisiones son tomadas por actores de nivel estatal sin existir espacios de
interacción con actores que no pertenecen al ámbito gubernamental, o con aquellos del
ámbito gubernamental pero que se encuentran a nivel local; sin embargo, este tipo de
estructura mostró mejores resultados en la implementación del programa.
Ahora bien, en cuanto a las dimensiones de la variable de implementación, observamos que
la entidad que mostró mejores resultados fue Guanajuato, al recibir un número mayor de
capacitaciones anuales y ser percibidas como de calidad y utilidad por parte de los
proveedores de salud que las reciben; por contar con personal específico para la atención de
la SSyRA; contar con material de información, educación y comunicación y abasto de
métodos anticonceptivos suficiente para brindar a los adolescentes; tener espacio con
privacidad dentro de los centros de salud para la atención específica de esta población, y
contar con mecanismos de seguimiento para la población blanco.
Si bien en las dimensiones anteriormente descritas se observaron resultados que favorecen
una mejor implementación del programa; es importante mencionar que Guanajuato fue la
229
entidad que mostró ideas más tradicionales en cuanto a temas de salud sexual y
reproductiva por parte de los proveedores de salud. Lo anterior nos estaría hablando de una
influencia importante de variables estructurales, como lo es la conformación general de la
red de actores involucrados en acciones de SSyRA y la interacción que se da entre los
mismos, en la implementación del programa, pero en aquellas variables que son más
operativas, como son abasto de material IEC y MAC, o brindar capacitaciones al personal,
y no así en las variables individuales de comportamiento de los actores como son las ideas
que se tiene sobre temas específicos de SSyR.
Con el resultado anterior, se confirman las expectativas empíricas planteada en el trabajo,
las cuales establecen que a mayor pluralidad de actores involucrados, a menor
centralización de la red y a mayor pluralidad de actores dentro de la red con valores de
intermediación y centralidad semejantes, se observarían mejores resultados en la
implementación del programa.
Es importante mencionar, que si bien, las expectativas se confirman en el estado de
Guanajuato, no sucede lo mismo en los otros casos de estudio. Sin embargo, a pesar de que
no en todos los casos se cumplen los planteamientos de las expectativas empíricas, la
investigación permitió identificar que diferentes estructuras de conformación de red
muestran distintos resultados de implementación.
En el caso del Distrito Federal, observamos que una estructura relativamente plural de
actores y una conformación tendiente a la horizontalidad más que a la jerarquía, pero con
interacciones predominantemente conflictivas más que cooperativas, muestra resultados de
implementación deficientes, como lo que se observó en el Distrito Federal, en donde no hay
230
personal específico para la atención de la SSyRA en los centros de salud, capacitaciones,
material IEC y MAC insuficientes, aunado a un mayor número de barreras para los
adolescentes para la obtención de los mismos.
Y por su parte, en el Estado de México los resultados de la implementación fueron más
favorables, en comparación con los del Distrito Federal, siendo similares a Guanajuato, en
donde existe personal especifico para la atención de la SSyRA, no hay desabasto de
métodos anticonceptivos, y se cuenta con material IEC suficiente; sin embargo, la
composición de la red es más jerárquica que horizontal, con poca pluralidad de actores, y
con interacciones predominantemente cooperativas.
Por tanto, si bien las expectativas empíricas únicamente se cumplieron en uno de los casos
de estudio; resulta interesante mostrar, por las implicaciones teóricas y prácticas que esta
evidencia puede generar, el que en una entidad federativa de corte conservador, como lo es
Guanajuato, presentara una estructura de red con tendencia a una organización más
tendiente a procesos de gobernanza y que a su vez mostrara resultados de implementación
adecuados y similares a los identificados en una composición más tendiente a la jerarquía,
como sucedió en el Estado de México. Y que por otra parte, un gobierno de corte más
tendiente a lo progresista, como es el Distrito Federal, si bien mostró una estructura de red
más apegada a procesos de gobernanza que jerárquicos, mostrara tener los resultados de
implementación menos adecuados.
231
CONCLUSIONES
La política pública es un proceso en el que interactúan múltiples actores con desigual
distribución de poder y de recursos dentro de una arena política que define cuáles son,
tanto las reglas del juego, como el proceso. En la presente investigación no se parte de la
hipótesis que la administración, en su conjunto de organismos, es la estructura encargada
de poner en práctica las leyes, normas o programas que surgen de los órganos legitimados
para ello, sino de entender qué actores intervienen, y cómo es la relación entre ellos, y
determinar si dependiendo de esta conformación de interacciones se observan resultados
diferenciales en la implementación de un mismo programa, en este caso el de salud sexual
y reproductiva para adolescentes, bajo la hipótesis que una estructura de interacción
apegada a procesos de gobernanza traería como resultado el cumplimiento de un mayor
número de elementos que permitiera una implementación adecuada.
El haber realizado la búsqueda de la respuesta a la paradoja planteada en un inicio desde
una perspectiva teórica de análisis de política que ha sido poco utilizada en el ámbito de
salud, como lo es la gobernanza, permitió tener un acercamiento distinto para encontrar
respuestas complementarias a una problemática abordada previa y ampliamente desde otras
perspectivas como la demografía, sociología, psicología y evaluación de impacto de
políticas y programas, aportando así un análisis en el que se incluyen elementos
estructurales que pueden estar influyendo en la implementación del programa de salud
sexual y reproductiva de los adolescentes y que no habían sido considerados anteriormente.
232
Aunado a lo anterior, el realizar la operacionalización de la gobernanza por medio de la
metodología de redes permitió asir y desglosar, de una manera estructurada, el concepto en
varias dimensiones y observar cómo interactúan sus distintos componentes. A través de
esta metodología se logró por un lado, identificar la estructura global de la red de actores, y
determinar si la interacción que se da entre los mismos se apegaba más a procesos
jerárquicos u horizontales, así como determinar el grado de consolidación de la red; y por
otra parte, determinar por medio de los indicadores individuales el cómo se da la
distribución de poder dentro de cada una de las redes. Al conjuntar estos indicadores tanto
estructurales como individuales se pudo establecer qué tan apegados a procesos de
gobernanza están cada uno de los casos, con lo cual se logró cumplir con los objetivos
específicos planteados en la investigación de identificar a los actores a nivel federal, estatal
y local que están llevando a cabo acciones relacionadas con el programa de SSyRA,
obtener las características estructurales (densidad y centralización) de la red de actores
identificada, determinar las medidas de centralidad (rango e intermediación) de los actores
que conforman la red. Asimismo por medio de las entrevistas realizadas se logró obtener el
tipo de intercambio que se da entre los actores que conforman la red, así como determinar
las características de la implementación del programa de SSyRA, para definir si ésta es
diferencial dependiendo del modelo que se presente o no de gobernanza.
Si bien, se lograron cubrir a cabalidad los objetivos planteados, también fueron
identificadas algunas limitaciones derivadas de la recolección de la información y análisis
por limitaciones de tiempo y presupuesto, que se enuncian a continuación.
233
Se obtuvo información de actores gubernamentales de nivel federal, estatal y local, sin
embargo, éstos únicamente fueron de dependencias de la secretaría de salud, sería
importante realizar entrevistas a actores de dependencias de nivel estatal y local del IMSS
ordinario e IMSS-Oportunidades por tener acciones relacionadas con el tema y un número
importante de derechohabientes adolescentes.
Otra limitación es el no haber realizado entrevistas a la población blanco a la que está
dirigido el programa para contar con su percepción y experiencias en los servicios
amigables.
La tercera limitación que se identificó es el no contar con entrevistas a organizaciones
basadas en la fe, tanto de nivel nacional, estatal y local, con lo cual se hubiera podido
ampliar la descripción de las relaciones existentes entre actores con objetivos distintos en
un mismo tema y poder determinar con mayor precisión los contrapesos que se ponen en
juego. Otra cuestión fue el realizar el estudio únicamente en tres entidades de la República,
sería interesante ampliar la selección de los casos para poder contar con evidencia más
sólida de los hallazgos encontrados.
Asimismo, se decidió no cruzar los resultados de gobernanza con indicadores de impacto
del programa, sino únicamente con indicadores de proceso por considerar que dentro de la
cadena causal del fenómeno, éstos se encuentran en un eslabón más cercano a lo que se
quería observar; sin embargo, una vez que se determinaron las características de
gobernanza y que se observó que la implementación del programa es diferencial
234
dependiendo de la estructura, composición, interacciones y distribución de poder de los
actores dentro la red, sería interesante observar cuáles son los resultados de impacto en
indicadores de comportamiento, como puede ser el embarazo adolescente, el inicio de vida
sexual o el uso de métodos anticonceptivos en la población adolescente en cada uno de los
casos.
Y finalmente como parte de las limitaciones, es importante mencionar que el análisis que
se realizó fue únicamente descriptivo de la forma en que se realizan las acciones de
implementación del programa, es decir, no se llevó a cabo un análisis formal de eficacia, ni
de eficiencia. Sin embargo, en los resultados se puede observar en cuáles de los casos se
cubren de mejor manera las acciones que se deben realizar. En investigaciones futuras sería
interesante obtener datos más rigurosos de la eficacia y eficiencia del programa como
variable dependiente; y no únicamente una descripción narrativa de variables relacionadas
con la implementación.
Ahora, adentrándonos a las conclusiones derivadas de los resultados obtenidos de la
organización del programa a nivel federal, encontramos que al confluir un número
importante de organizaciones de la sociedad civil con diferentes organismos
gubernamentales, con un modo de interacción cooperativa, conlleva a resultados que
favorecen al programa como la obtención de presupuesto o el desarrollo de campañas en
medios masivos de comunicación. Si bien, no se realizó un análisis formal de redes en la
configuración de la interacción de actores a nivel federal, con los testimonios de los
entrevistados se observa que la relación que existe tiende a procesos de gobernanza, en
235
donde más que disminución de roles del gobierno, se percibe un cambio de estos roles y
una mayor conciencia acerca de la necesidad de cooperar con otros actores sociales para
lograr los objetivos que se plantean en las políticas y programas de gobierno.
En el caso de la interacción que se observa entre las instancias federales tanto
gubernamentales como de la sociedad civil, se ejemplifica lo que plantea Kooiman (2007),
acerca de la visualización del gobierno como interacción, en donde puntualiza que sólo se
puede conseguir una nueva percepción de la diversidad de participantes en las
interacciones sociopolíticas implicándolas en los proceso de gobierno, situación que se
presenta de manera clara, al menos en el intercambio que se da a nivel federal con
cuestiones relacionadas con el programa de SSyRA.
Es interesante observar, que si bien en el país existen organizaciones basadas en la fe que
actúan a nivel nacional, al existir un fuerte contrapeso que ejercen las organizaciones
progresistas y basadas en evidencia que tienen un activismo consolidado en el país desde
hace más de tres décadas, aunado al trabajo coordinado y de cooperación que existe entre
las mismas, permite que los efectos de las acciones que realizan aquellas basadas en la fe
no mermen de manera importante los esfuerzo para el desarrollo de acciones más
progresista en torno al tema de salud sexual y reproductiva en población adolescente.
Aunado a lo anterior, es importante mencionar que en el momento en el que se diseñó el
programa específico de SSyRA, el partido político que estaba en el gobierno a nivel federal
era el Partido Acción Nacional, que se caracteriza por tener una visión conservadora con
236
relación a los temas de interés de esta investigación; sin embargo, aunque en un inicio de
su gestión se observó disminución de presupuesto y de atención hacia estos temas, fue en
la administración de este mismo partido que se presentaron avances importantes como el
diseño del programa específico, derivado en parte de presión ejercida por organizaciones
de la sociedad civil.
En cuanto a las conclusiones derivadas de los resultados de cada uno de los casos
estudiados, fueron identificadas tres maneras distintas tanto de composición de la red de
actores como de intercambio entre los mismos en las tres entidades federativas en las
cuales se recabó información.
Por su parte, la red que se observa en Guanajuato se apega a procesos de gobernanza, ya
que las acciones relacionadas con el programa de gobierno no son únicamente realizadas
por actores político-administrativos, homogéneos y centralizados, sino que se presentan
interacciones a distintos niveles y entre diversos actores. Si bien, actores gubernamentales,
en el caso del manejo de las acciones de SSyRA siguen manteniéndose como elemento
directivo, existen también en la arena política, relacionada con el tema, otros actores con
recursos, intereses y objetivos propios que interactúan e influyen en la dinámica que se
presenta en la entidad.
A diferencia de lo que plantean algunos autores acerca de que la cooperación entre varios
actores públicos y privados son clave para la realización de la política (Rhodes, 1996;
Mayntz, 2005; Kooiman, 2007), en este caso observamos que no únicamente procesos de
237
cooperación, sino que una combinación entre procesos de cooperación y conflicto entre
actores de diferente tipo, permite crear contrapesos e igualmente cumplir los objetivos de
programas de gobierno.
El que en el estado de Guanajuato se presenten tanto interacciones de cooperación como de
conflicto, puede deberse a que la red aún no se encuentra fuertemente consolidada, y que
la puesta en práctica de procesos de negociación fundamentados en la comunicación y la
confianza entre organizaciones de distinta índole aún es incipiente.
En el Estado de México se observa una estructura menos plural que la de Guanajuato, con
una amplia participación de agencias gubernamentales y con muy poca participación de
organizaciones de la sociedad civil, con mayor consolidación de la red, con una estructura
con procesos más tendientes a la jerarquía que a la interacción participativa entre todos los
miembros, y en donde se presentan más relaciones de cooperación que de conflicto.
En esta entidad encontramos una composición de red más tendiente a procesos
intergubernamentales que de gobernanza, en donde se observó que las entidades
gubernamentales de nivel estatal tienen una mayor influencia e intermediación que el resto
de los actores, y las decisiones son tomadas y ejecutadas de arriba hacia abajo, con poca
interacción con actores no gubernamentales. Entendiendo como redes
intergubernamentales al conjunto de nexos e intercambios emergentes de la interrelación
entre los distintos niveles de gobierno, instancias en las que se determinan políticas y
estrategias generales de desarrollo en circunscripciones territoriales determinadas
238
(Arandia, L., 2002).
Las relaciones intergubernamentales horizontales, es decir, aquellas que se presentan entre
instancias que pertenecen a un mismo nivel de gobierno, que se observaron en el Estado de
México, tanto las de nivel estatal como las locales, fueron de cooperación y
mayoritariamente formales. Y las relaciones intergubernamentales verticales, es decir entre
instancias de gobierno de distintos niveles, fueron también de cooperación y formales. Esta
composición e interacción permite llegar a acuerdos con relación a las acciones puestas en
marcha.
En el Distrito Federal, se presenta al igual que en el Estado de México una red con actores
mayoritariamente gubernamentales, pero a diferencia del Estado de México con más
participación de actores locales y nacionales que estatales, con similar consolidación de red
como en el Estado de México, pero con una estructura con procesos más tendientes a
procesos participativos que jerárquicos, similar a Guanajuato.
En el DF, se observa una combinación entre redes intergubernamentales horizontales
conflictivas a nivel estatal y cooperativas a nivel local, y redes intergubernamentales
verticales de cooperación tanto entre agencias federales y estatales, como de estatales a
locales; y al mismo tiempo procesos incipientes de gobernanza, al menos a nivel estatal, en
donde confluyen además de dependencias gubernamentales de nivel nacional y estatal,
organizaciones de la sociedad civil tanto de servicios a terceros como lucrativas que se
involucran en las acciones relacionadas con el programa. La vinculación de procesos de
239
decisión a través de varios niveles de gobierno conforma un sistema de negociación en el
que los conflictos no son únicamente causados por la presencia de intereses antagónicos
entre las distintas áreas, sino también por la misma estructura del sistema; lo que puede
estar provocando la falta de coordinación.
El concepto de gobernanza incluye tanto las capacidades de gobernar que debe tener el
gobierno, como el medio de dirección que éste sigue en su ejercicio gubernativo de la
sociedad; por tanto, el concepto expresa la interdependencia que existe entre las
capacidades directivas que el gobierno puede poseer y su acción directiva que las pone en
práctica o las traduce en acciones. Lo que se observa con los resultados de esta
investigación es que mientras el estado de Guanajuato y el Estado de México mostraron
mayor posibilidad para emprender y promover las acciones, es decir mayor capacidad
gubernativa, en el Distrito Federal se identificó una menor capacidad para poder lograr la
realización de las tareas tanto de coordinación interna como externa.
Al cruzar los resultados de la composición y estructura de la red de los tres casos de
estudio con los resultados de implementación del programa de SSyRA, encontramos que
en donde se cumplen las expectativas empíricas planteadas en este trabajo, es en el Estado
de Guanajuato, en donde se observó una mayor pluralidad de involucrados en las acciones
del programa, una menor centralización y una mayor pluralidad de tipo de actor con
valores de intermediación e influencia similares. Y con elementos de implementación más
acordes para lograr las metas; con presupuesto suficiente, con personal destinado
exclusivamente para realizar las acciones del programa capacitados tanto en temas
240
específicos de SSyR como en estrategias para la atención de la población blanco, con
dotación de material de información, educación y comunicación suficiente para brindar a
los adolescentes y con abasto de métodos anticonceptivos en los centros de salud.
Asimismo, es importante mencionar que una de las variables estructurales por medio de la
cual se buscó controlar las posturas progresistas o conservadoras que pudieran influir en la
ejecución del programa fue seleccionar municipios dentro del estado en donde gobernaran
diferentes partidos políticos, lo que se observó es que la implementación en los centros de
salud no fue diferencial, ni los insumos recibidos para poder realizar las acciones
específicas. Tampoco se observaron diferencias en cuanto apoyo recibido por los
ayuntamientos para realizar acciones extra muros, así fueran de partido conservador o
progresista.
Si bien las expectativas empíricas se cumplieron en el caso de Guanajuato, se observaron
de igual manera resultados de implementación similares en el Estado de México; aún
cuando la conformación de red de ambos casos es muy distinta, por un lado se tiene una
red con interacciones jerárquicas y mayoritariamente intergubernamentales, y la otra más
participativa y con interacciones más apegadas a procesos de gobernanza.
Al igual que en el caso del estado de Guanajuato, en el Estado de México, tampoco se
observaron diferencias en la ejecución del programa entre los municipios con distinto
partido político en el gobierno.
241
El caso en el que se identificaron elementos de implementación más problemáticos fue en
el Distrito Federal; con dificultades para ejercer el presupuesto asignado tanto desde nivel
federal como estatal, sin personal específico y poco capacitado para la ejecución del
programa, con problemas importantes de abasto de material de difusión de información, y
con barreras importantes para los adolescentes para la obtención de métodos
anticonceptivos. Los resultados de implementación no fueron diferentes entre las dos
delegaciones en las que se levantó la información.
La conformación de la red en el Distrito Federal, no se apega ni a procesos de gobernanza
como el caso de Guanajuato, ni a redes intergubernamentales como el caso del Estado de
México; sino que es una combinación entre ambas, donde no se identifica una estructura
jerárquica clara, ni una estructura de red pluralmente participativa y en donde además se
identificaron interacciones conflictivas importantes, lo que denota poca capacidad para
coordinar y crear interdependencias.
Es interesante observar, que en el caso del programa específico que se analizó en esta
investigación, tanto una gestión de mayor control por parte de dependencias
gubernamentales, basada en el poder y autoridad de un grupo de actores de gobierno que
son centrales y que ejercen una coordinación entre los diversos involucrados en el
programa; como la interacción de diversos tipos de actores que convergen en un escenario
de conflicto y cooperación constante, traen resultados favorables similares en la
implementación del programa.
242
Los resultados obtenidos abren una veta de discusión sobre la evidencia empírica de dos
conceptos teóricos en ciencia política; por un lado el de gobernanza y por otro el de
gobernabilidad.
Los hallazgos en el estado de Guanajuato nos permiten observar interacciones que nos
remiten a procesos de gobernanza, a conceptos de co-dirección, interacción, co-gestión y
en algunos casos de conducción entre actores políticos y sociales. Y por su parte, los
resultados obtenidos en el Estado de México, nos hacen reflexionar sobre procesos más
que de gobernanza, de gobernabilidad, y asociados a conceptos de orden, estabilidad y
eficacia.
Por lo tanto, por un lado la gobernabilidad democrática como concepto es entendida como
la capacidad de presentar e implementar decisiones políticas mediante cauces
institucionales y las reglas del juego establecidos en los regímenes democráticos. Es un
atributo sistémico, una capacidad de la rama ejecutiva del gobierno, misma que puede
establecerse por medio de grados o umbrales de gobernabilidad (Altman y Castiglioni,
2000).
Mientras la gobernabilidad se enfoca y restringe a instituciones políticas y actores
gubernamentales clave, la gobernanza tiene un campo multidireccional, en donde
confluyen diferentes ámbitos de política, de actores, de niveles de gobierno y entornos, con
el fin de obtener patrones, estructuras y reglas de juego que permiten o limitan la
articulación e interacción socio-política. Se refiere esencialmente a los patrones y
243
estructuras mediante las cuales los actores políticos y sociales llevan a cabo procesos de
intercambio, coordinación, control, interacción y toma de decisiones dentro y entre órdenes
sociales. Por tanto, la gobernanza también puede ser definida como el conjunto de
mecanismos y métodos para atender un amplio espectro de problemas y conflictos,
mediante los cuales los actores implicados usualmente llegan a tomar decisiones
vinculantes y satisfactorias (Cruz, 2001).
Lo que se observa en la práctica con los casos estudiados, es que mientras el Estado de
México tiene una manera de gestionar y conducirse en la implementación del programa de
interés, apegado a procesos de gobernabilidad, para la obtención de resultados; en
Guanajuato se gesta una interacción entre actores de diversa índole, que si bien no es
establecida por el propio gobierno, se presenta en la práctica y que de ella se derivan
resultados de programa similares a los observados en un régimen de mayor control
gubernamental.
La evidencia que aquí se presenta muestra que tanto en el ámbito en donde se establecen
reglas del juego que limitan y condicionan las opciones de acción de los actores
involucrados; como en aquellos casos en donde estas reglas del juego no están claramente
establecidas pero que existe un intercambio entre diversos actores, los resultados en cuanto
a la implementación de un programa de gobierno son similares.
244
Una de las implicaciones de los resultados obtenidos, es que en un régimen descentralizado
de servicios de salud23
como el que se tiene en México, en donde cada entidad federativa,
organiza las acciones encaminadas a la impartición de salud, existen diversas posibilidades
de interacción entre actores que pueden llevar a cubrir de manera óptima las acciones
planteadas por el plan nacional de salud y los programas derivados del mismo.
La evidencia que brinda la presente investigación es que tanto modelos de gobernanza, así
sean incipientes y poco consolidados pero que permiten que haya un intercambio entre
actores gubernamentales y de la sociedad, así como interacción entre los distintos niveles
de acción; como modelos de gobernabilidad en los que existe una estructura jerárquica
establecida y en los que no existe interacción con otros actores sociales demostraron tener
resultados de implementación adecuados, al menos para el programa de salud que se
analizó.
Los resultados permiten vislumbrar al menos una paradoja, y nuevas preguntas de
investigación por explorar en un futuro.
La paradoja que surge a raíz de los resultados es que un gobierno conservador, como lo es
el del estado de Guanajuato, mostrara una estructura de red apegada a un modelo de
gobernanza y mejores resultados en la implementación de un programa de corte
23
Las bases para la descentralización de los Servicios de Salud de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, se
establecieron por decreto presidencial en agosto de 1983 (Soberón-Acevedo, G. y Martínez-Narváez, G.
(1996) La descentralización de los servicios de salud en México en la década de los ochenta. Salud Pública de
México; 38:371-378).
245
progresista; mientras que en un gobierno progresista, como lo es del Distrito Federal, no se
identificara un modelo de gobernanza y mostrara resultados menos favorables en la
implementación de un programa progresista.
Lo anterior, cuestiona por una parte, el planteamiento normativo de la gobernanza, el cual
identifica este modelo más apegado a un tipo de gobierno con mayor permeabilidad a una
visión y manejo progresista que conservador, por encontrarse la visión progresista
ideológicamente más cercana a privilegiar un régimen democrático y socialmente más
participativo. Al mismo tiempo cuestiona el peso de la ideología en el desempeño de un
programa, ya que lo que se esperaría encontrar son resultados más favorables del programa
en un gobierno progresista, por tener menor presencia de valores tradicionales y defender
libertades individuales a diferencia de un gobierno conservador.
Una posible explicación a estos resultados es que las interacciones que se identificaron
entre el sector gubernamental y la sociedad civil en el estado de Guanajuato; si bien,
algunas son fomentadas por organizaciones de gobierno, otras se derivan por situaciones
específicas y no por vínculos previamente establecidos, es decir no por un interés
intrínseco de involucrar a la sociedad por reconocer que otros actores, no gubernamentales,
tienen competencias y recursos que son indispensables para resolver los problemas sociales
y generar la situación deseada de bienestar. Y por su parte, el gobierno progresista,
reconoce la importancia de involucrar actores sociales, aunque no cuenta con la capacidad
de gobernabilidad que se necesita para buscar y lograr con éxito coordinación con
organizaciones sociales.
246
Por lo anterior, se podría suponer que un modelo de gobernanza se logra establecer,
siempre y cuando el Estado cuente con adecuadas capacidades de gobernabilidad. A lo que
surgen las siguientes interrogantes: ¿será suficiente con que un gobierno cuente con
capacidades de gobernabilidad para obtener resultados adecuados en las políticas?, ¿si se
cuenta con capacidades de gobernabilidad y una composición de red apegada a un modelo
de gobernanza se potencializan los resultados de una política?, ¿la organización de la red
tiene un mayor peso que la postura política del gobierno en los resultados de una política?.
Aunados a las interrogantes anteriores derivados de la paradoja planteada, surgen otros
cuestionamientos, uno de ellos es si el modelo de gobernanza influirá de diferente manera
en otros ámbitos de política distintos a los de salud?, y ¿dentro del ámbito de salud los
resultados variarían entre distintos programas?
Los hallazgos de la presente investigación además de generar nuevas paradojas y preguntas
por resolver, muestran que aún en aquellos lugares donde se identifican ciertas estructuras
que se asemejan a procesos de gobernanza, estas son incipientes, y que si bien mostraron
tener buenos resultados de implementación, aún es necesario fomentar la interacción entre
organismos gubernamentales y de la sociedad civil para observar si con un mayor y más
consolidado intercambio se mantienen los resultados favorables en la implementación de
los programas.
247
Las sugerencias que se derivan de lo observado se presentan a continuación, divididas en
aquellas dirigidas específicamente a instancias de gobierno y aquellas enfocadas en el
fortalecimiento de procesos de gobernanza en el sector salud.
Aquellas dirigidas a las instancias de gobierno, contemplan por un lado, generar
mecanismos para propiciar interacciones cooperativas intrainstitucionales que contribuyan
a mejorar la gestión de los distintos programas de salud; y por otra parte, desarrollar
indicadores, y un sistema de monitoreo y evaluación dirigido a detectar vacíos de
gobernabilidad dentro de las instituciones, para una vez identificados realizar acciones de
reajustes organizacionales.
Las sugerencias para el fortalecimiento de procesos de gobernanza en el sector salud
estarían enfocadas a las instancias de gobierno como órganos coordinadores de las
interacciones, al tercer sector y a organizaciones con fines de lucro.
En cuanto a las instancias de gobierno, la recomendación está dirigida a que éstas sean los
órganos rectores de la formación y consolidación de redes de interacción con actores tanto
de organizaciones de la sociedad civil, organizaciones con fines de lucro y con actores
clave de la población blanco a la que están dirigidos los programas de salud, fungir como
entes facilitadores, por medio de un mapeo de actores y la inclusión de éstos tanto en el
diseño como operación de los programas a través de mecanismos formales, para así contar
con recursos variados que permitan cubrir sus vacíos de información, recursos y operación.
248
En cuanto a las organizaciones del tercer sector, enfocar esfuerzos para la
profesionalización, y la apertura y búsqueda del trabajo conjunto con órganos de gobierno,
para el fortalecimiento de las acciones a las cuales van dirigidos sus esfuerzos.
Y finalmente sensibilizar al sector empresarial en temas prioritarios de salud para crear
vinculaciones de apoyo económico o en especie para mejorar la implementación de los
programas.
Si bien existe aún un largo camino por recorrer para consolidar mecanismos de
participación de la mayoría de los actores interesados en temas específicos de salud, el
crear mecanismos que apoyen la consolidación de procesos de gobernanza que fomenten
una mayor participación de distintos actores sociales evitaría por una parte, la
discrecionalidad del manejo de políticas específica y se lograría una mayor eficiencia en el
cumplimiento del bien común, al menos en temas de salud, por medio de la acción
colectiva.
249
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264
ANEXOS
Guía de entrevista de nivel federal y estatal
Guía de entrevista a personal de clínica
Check list de clínicas
Definición y operacionalización de variables
Nivel de medición y categorización de las variables
265
Código entrevista
Fecha entrevista: ____________________
Federal
Estatal
Guanajuato
Estado de México
Distrito Federal
GUÍA DE ENTREVISTA NIVEL FEDERAL / ESTATAL
Implementación del programa de Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes en
México: Un análisis de gobernanza desde el enfoque de redes sociales
PRIMERA PARTE: DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre de la organización:
______________________________________________________
Tipo de organización:
Gubernamental OSC Otra,
especificar:____________________________
Nombre del entrevistado:
_______________________________________________________
Correo electrónico del entrevistado:
_______________________________________________
Teléfono de contacto:______________________________ Profesión:
____________________
Cargo actual: _______________________________________ Años en el
cargo:____________
En primer lugar le agradezco que me conceda esta entrevista. Realizo mi tesis doctoral bajo
la supervisión del Dr. Armando Arredondo del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)
y con el financiamiento de una beca de CONACyT para realizar mis estudios en la Facultad
266
Latinoamericana de Ciencia Sociales (FLACSO). El objetivo de mi tesis es analizar el
programa de salud sexual y reproductiva para adolescentes.
Considero que la organización en la cual trabaja es importante para la implementación de
dicho programa y de ahí mi interés de esta entrevista. Quiero destacar el anonimato y la
confidencialidad con que serán tratadas sus respuestas. Los datos serán utilizados como
información desvinculada de las personas que me proporcionen la información.
SEGUNDA PARTE: CONTEXTO/RECURSOS/IMPLEMENTACIÓN
1. Conoce el programa específico de SSyR para adolescentes que se diseñó para ser
implementado del 2007 al 2012 y que forma parte del Plan Nacional de Salud?
2. ¿Qué acciones lleva a cabo la organización en la que trabaja relacionadas con la SSyR
de los adolescentes? (atención, consejería, programas de prevención, publicaciones,
evaluaciones, consultorías)
3. ¿En qué municipios del estado se llevan o han llevado a cabo estas acciones?
4. ¿Estas acciones tienen reglas de operación escritas? Lograr obtener una copia
5. ¿Cuánto es el presupuesto asignado para las acciones específicas de SSyR adolescente
anualmente en su dependencia?
6. ¿De dónde se obtiene este presupuesto?
7. ¿Cómo se distribuye este presupuesto?
8. ¿Cómo describiría la labor que su dependencia ha realizado respecto a las acciones
emprendidas para la atención de la SSyR de los adolescentes?
TERCERA PARTE: REDES
La siguiente sección de preguntas está enfocada en indagar la relación que tiene su
dependencia con otras instituciones. Ir preguntando para llenar los cuadros 1, 2 y 3.
9. ¿Con qué instituciones se relaciona su dependencia para las acciones que lleva a
cabo relacionadas con la SSyR para adolescentes?
Cuadro 1. Agencias Internacionales o instituciones a nivel federal
Cuadro 2. Instituciones a nivel estatal
Cuadro 3. Instituciones a nivel municipal o local
267
10. De cada una de las dependencias que me mencionó, con las que se relaciona, existe una
persona en particular con la que se comunica, si sí, preguntar el nombre
11. Cuál es el medio de comunicación/intercambio que utiliza con cada una de ellas. Ir
nombrando cada una de las dependencias que mencionó y que especifique si es por
teléfono, correo electrónico, reuniones, todas u otras.
12. Con qué frecuencia se da esta comunicación/intercambio. Ir nombrando cada una de las
que mencionó y que especifique
13. Qué temas relacionados con las acciones de SSyR para adolescente son los que trata
con cada una de las dependencias con las que tiene contacto (presupuesto, infraestructura,
insumos, monitoreo, recursos humanos, difusión, otros)
14. Qué tipo de relación tiene con cada una de estas dependencias o personas respecto al
programa de SSyR para adolescentes (1 Contacto, 2 Colaboración, 3 Cooperación, 4
Competencia, 5 Otra (Especificar).
15. Cómo calificaría la relación que tiene con cada una de estas dependencias o personas
respecto al programa de SSyR para adolescentes (0 Muy Mala, 1 Mala, 2 Regular, 4 Buena,
5 Muy Buena, 6 Excelente), y por qué la considera así?
IR LLENANDO EL CUADRO 1, 2 Y 3 CON LAS RESPUESTAS QUE DE LA
PREGUNTA 9 A 15.
16. De estas dependencias que me mencionó cuáles tienen relación entre sí?
17. Si quiere que salga algo adelante de las acciones que su dependencia realiza respecto a
la SSyR para adolescentes con quién o qué dependencias de las que me mencionó es
imprescindible hablar
268
Institución: _________________ Código entrevista
CUADRO 1. AGENCIAS INTERNACIONALES O INSTITUCIONES NACIONALES DE NIVEL
FEDERAL
Persona,
organización o
institución
Tipo
Organización
(Gubernamental,
OSC, empresa,
religiosa)
Medio de
comunicación
(teléfono, e-mail,
reuniones, otro)
Frecuencia de
comunicación
Tipo de
información
(Presupuesto,
infraestructura
, RRHH,
insumos,
monitoreo,
investigación)
Tipo de
relación
1 Contacto
2 Colaboración
3 Cooperación
4 Competencia
5 Otra
(Especificar)
Nivel de
relación
0 Muy Mala
1 Mala
2 Regular
3 Buena
4 Muy buena
5 Excelente
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
269
Institución: _____________________ Código entrevista
CUADRO 2. INSTITUCIONES A NIVEL ESTATAL
Persona,
organización o
institución
Tipo
Organización
(Gubernamental,
OSC, empresa,
religiosa)
Medio de
comunicación
(teléfono, e-mail,
reuniones, otro)
Frecuencia de
comunicación
Tipo de
información
(Presupuesto,
infraestructura
, RRHH,
insumos,
monitoreo,
investigación)
Tipo de
relación
1 Contacto
2 Colaboración
3 Cooperación
4 Competencia
5 Otra
(Especificar)
Nivel de
relación
0 Muy Mala
1 Mala
2 Regular
3 Buena
4 Muy buena
5 Excelente
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
270
Institución: ___________________________ Código entrevista
CUADRO 3. INSTITUCIONES A NIVEL MUNICIPAL O LOCAL
Persona,
organización o
institución
Tipo
Organización
(Gubernamental,
OSC, empresa,
religiosa)
Medio de
comunicación
(teléfono, e-mail,
reuniones, otro)
Frecuencia de
comunicación
Tipo de
información
(Presupuesto,
infraestructura
, RRHH,
insumos,
monitoreo,
investigación)
Tipo de
relación
1 Contacto
2 Colaboración
3 Cooperación
4 Competencia
5 Otra
(Especificar)
Nivel de
relación
0 Muy Mala
1 Mala
2 Regular
3 Buena
4 Muy buena
5 Excelente
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
271
18. Existen otras dependencias con las que considere que sería importante vincularse para
fortalecer las acciones que lleva a cabo su institución con relación a la SSyR para
adolescentes y que hasta el momento no existe ningún tipo de relación. Si sí, obtener cuál y
especificar si es una dependencia federal, estatal o local y si es del ámbito gubernamental,
OSC, empresa o religiosa)
19. De las dependencias que mencionó con las que no existe relación, qué tipo
información desearía compartir que no se comparte actualmente
20. ¿Por qué cree que nos existe relación con estas instituciones que me mencionó?
21. Existe alguna o algunas instituciones con las que su dependencia no tenga relación
pero que obstaculice en algún sentido el trabajo que ustedes realizan relacionado con las
SSyR para adolescentes?
22. Y ya para terminar, a qué otras personas me recomendaría entrevistar que estén
relacionadas con la SSyR de adolescentes en su estado?
272
Código entrevista
Fecha entrevista: ____________________
Especificar el Estado y municipio:
Guanajuato Guanajuato
Irapuato
San Miguel de Allende
Estado de México Toluca
San Mateo Atenco
Ocoyoacac
Distrito Federal Milpa Alta
Cuajimalpa
GUÍA DE ENTREVISTA A PERSONAL DE LA CLÍNICA (NIVEL LOCAL)
Implementación del programa de Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes en
México: Un análisis de gobernanza desde el enfoque de redes sociales
PRIMERA PARTE: DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Localidad donde está la clínica:
Nombre del entrevistado:
Correo electrónico del entrevistado:
Teléfono de contacto:
Profesión:
Cargo actual:
Años en el cargo:
273
En primer lugar le agradezco que me conceda esta entrevista. Realizo mi tesis doctoral bajo
la supervisión del Dr. Armando Arredondo del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)
y con el financiamiento de una beca de CONACyT para realizar mis estudios en la Facultad
Latinoamericana de Ciencia Sociales (FLACSO). El objetivo de mi tesis es analizar el
programa de salud sexual y reproductiva para adolescentes.
Considero que la organización en la cual trabaja es importante para la implementación de
dicho programa y de ahí mi interés de esta entrevista. Quiero destacar el anonimato y la
confidencialidad con que serán tratadas sus respuestas. Los datos serán utilizados como
información desvinculada de las personas que me proporcionen la información.
SEGUNDA PARTE: Calidad del servicio
3. ¿Cómo está organizado el programa de SSyR para adolescentes en la clínica donde
trabaja?
4. ¿Quiénes son los encargados del programa y cuáles son sus funciones?. Indagar si existe
un organigrama
5. Platíqueme cómo es una consulta de SSyR con un adolescente. Desde que llega, hasta
que se va. Indagar qué temas se tocan siempre, y si hay diferencia en los temas que se tratan
con hombres y mujeres, heterosexuales y homosexuales.
6. ¿Qué se hace después de la consulta con un adolescente? Indagar cómo es el
seguimiento.
7. ¿Cómo se conserva la confidencialidad del adolescente? Indagar cómo se le explica al
adolescente que el servicio es confidencial
8. ¿Cómo se lleva a cabo la promoción de este servicio a la población blanco?
9. ¿Estas acciones que me comentó hasta ahora tienen reglas de operación escritas o
lineamientos? Si sí lograr obtener una copia y preguntar, ¿Qué piensa de ellos?
10. De acuerdo con su experiencia en la clínica, ¿qué está mal visto en el trato a los
adolescentes?
11. ¿Cuáles son los principales problemas del trato con adolescentes?
TERCERA PARTE: Insumos
12. ¿Cuáles son los insumos que su clínica recibe para la atención de la SSyR para
adolescentes? Indagar sobre MACs, material para consejería, folletería, pruebas de
detección de ITS incluido el VIH
274
13. ¿Con qué regularidad se le surten cada uno de los insumos que me mencionó?
14. ¿Qué institución le surte cada uno de los insumos que me mencionó?
CUARTA PARTE: Capacitación
15. ¿Qué tipo de capacitaciones ha recibido respecto a la atención de la SSyR para
adolescentes? Indagar sobre cuántas ha recibido y qué tan seguido son
16. ¿Por parte de qué instituciones ha recibido estas capacitaciones?
17. ¿De qué manera le han servido estas capacitaciones para su trabajo en temas de
SSyR con adolescentes?
QUINTA PARTE: Monitoreo y evaluación
18. ¿Cuáles diría que son los logros (las fortalezas) del servicio de SSyR para
adolescentes que brinda esta clínica?
19. ¿Cuáles diría que son las debilidades del servicio de SSyR para adolescentes que
brinda esta clínica?
20. Se llevan a cabo supervisiones de este servicio en particular, si sí que describa cómo
son, qué tan seguido (para saber si se están logrando las metas)
SEXTA PARTE: REDES
La siguiente sección de preguntas está enfocada en indagar la relación que tiene su clínica
con otras instituciones. Ir preguntando para llenar los cuadros 1, 2 y 3.
21. ¿Con qué instituciones se relaciona su clínica para las acciones que lleva a cabo
relacionadas con la SSyR para adolescentes? Cuadro 1. Agencias Internacionales o
instituciones a nivel federal, Cuadro 2. Instituciones a nivel estatal y Cuadro 3.
Instituciones (incluidas ONGs a nivel municipal o local)
20. De cada una de las dependencias que me mencionó, con las que se relaciona, existe una
persona en particular con la que se comunica, si sí, preguntar el nombre
21. Cuál es el medio de comunicación/intercambio que utiliza con cada una de ellas. Ir
nombrando cada una de las dependencias que mencionó y que especifique si es por
teléfono, correo electrónico, reuniones, todas u otras.
22. Con qué frecuencia se da esta comunicación/intercambio. Ir nombrando cada una de las
que mencionó y que especifique
275
23. Qué temas relacionados con las acciones de SSyR para adolescente son los que trata
con cada una de las dependencias con las que tiene contacto (presupuesto, infraestructura,
insumos, monitoreo, recursos humanos, difusión, otros)
24. Qué tipo de relación tiene con cada una de estas dependencias o personas respecto al
programa de SSyR para adolescentes (1 Contacto, 2 Colaboración, 3 Cooperación, 4
Competencia, 5 Otra (Especificar).
25. Cómo calificaría la relación que tiene con cada una de estas dependencias o personas
respecto al programa de SSyR para adolescentes (0 Muy Mala, 1 Mala, 2 Regular, 4 Buena,
5 Muy Buena, 6 Excelente), y por qué la considera así?
IR LLENANDO EL CUADRO 1, 2 Y 3 CON LAS RESPUESTAS QUE DE LA
PREGUNTA 19 A 25.
26. De estas dependencias que me mencionó cuáles tienen relación entre sí?
27. Si quiere que salga algo adelante de las acciones que su clínica realiza respecto a la
SSyR para adolescentes con quién o qué dependencias de las que me mencionó es
imprescindible hablar
28. Existen otras dependencias con las que considere que sería importante vincularse para
fortalecer las acciones que lleva a cabo su clínica con relación a la SSyR para adolescentes
y que hasta el momento no existe ningún tipo de relación. Si sí, obtener cuál y especificar si
es una dependencia federal, estatal o local y si es del ámbito gubernamental, OSC, empresa
o religiosa
29. De las dependencias que mencionó con las que no existe relación, qué tipo
información desearía compartir que no se comparte actualmente
30. ¿Por qué cree que nos existe relación con estas instituciones que me mencionó?
31. Existe alguna o algunas instituciones o grupos con las que su clínica no tenga
relación pero que obstaculice en algún sentido el trabajo que ustedes realizan relacionado
con las SSyR para adolescentes?
IDEAS
32. A continuación le mencionaré una palabras y quiero que me diga la primera palabra o
frase que se le venga a la mente, sin pensarlo mucho; por ejemplo: si yo le digo fruta…
usted que me contestaría, dejar a la persona que conteste, y después comenzar con la lista:
Adolescencia, Sexualidad adolescente, Embarazo adolescente, Homosexualidad,
Interrupción legal del embarazo, Derechos sexuales y reproductivos de los adolescentes
276
33. Ahora le voy a mostrar unas imágenes y dígame por favor qué piensa de ellas:
Imagen 1. Imagen 2.
Imagen 3. Imagen 4.
IMAGEN 3.
IMAGEN 4.
IMAGEN 5.
Imagen 5.
277
Código clínica
Fecha observación de la clínica: ____________________
Especificar el Estado y municipio:
Guanajuato Guanajuato
Irapuato
San Miguel de Allende
Estado de México Toluca
San Mateo Atenco
Ocoyoacac
Distrito Federal Milpa Alta
Cuajimalpa
CHECK LIST DE LA CLÍNICA (NIVEL LOCAL)
Implementación del programa de Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes en
México: Un análisis de gobernanza desde el enfoque de redes sociales
PRIMERA PARTE: DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Localidad donde está la clínica:
Horario de atención para adolescentes visible: Sí No
Días de la semana:______________________
Horario:______________________________
Otro medio para contactar al servicio:
Teléfono
Correo electrónico
Página de internet
278
Dimensiones de la
atención
Sí No Comentario:
Módulo de atención
Personal específico
Espacio con
privacidad
Información gráfica
(posters, folletos,
otros). PAQUETES
DE IEC
Disponibilidad de
MAC para
adolescentes
279
Definición y operacionalización
Variable Independiente
Variable Dimensiones Observables Métodos y fuentes
Gobernanza en salud
El estudio de los factores que
organizan la interacción de actores,
la dinámica de los procesos y las
reglas del juego (informales y
formales), con las cuales una
sociedad toma e implementa sus
decisiones en el ámbito de la salud
(Arredondo, 2009)
1. Nodos o actores:
Personas o
instituciones
involucradas en
acciones relacionada
con la SSyRA y sus
características
1a. Número de actores: Total de
nodos en la red
1b. Nivel en el que operan los
actores: Si son de agencias
internacionales, nacionales, estatales o
locales
1c.Tipo de actores: Si son de
dependencias gubernamentales, no
gubernamentales o del sector privado
Análisis de entrevistas a
informantes clave y a personas
involucradas en la
implementación de la política
de SSyRA
Revisión de documentos
2.Vínculos:
Lazos que existen
entre dos o más nodos
2a. Descripción del vínculo: En qué
temas o acciones se relacionan los
actores
2b. Tipo de vínculo: Si es una
relación de cooperación o de conflicto
Análisis de entrevistas de
informantes clave y personas
involucradas en la
implementación de la política
de SSyRA
Revisión de documentos
280
Variable Dependiente
Variable Dimensiones Observables
Métodos y fuentes
Implementación de la política de
SSyRA
Proceso de interacción entre el
establecimiento de metas y las
acciones emprendidas para
alcanzarlas (Pressman y Wildavsky,
1973)
1. Presupuesto:
Recursos económicos
asignados para realizar
acciones específicas
relacionadas con la
prevención o atención
de la SSyRA
2a. Fuentes de financiamientos para
acciones específicas de SSyRA
2b. Recursos económicos anuales
disponibles para la prevención y
atención de SSyRA
Análisis de entrevistas a
encargados de los
programas relacionados con
la SSyRA
Revisión de fuentes de
financiamiento destinadas a
programas de SSyRA
2. Características de
la atención:
Los elementos que se
cubren para brindar
atención de SSyRA
3a. Capacitaciones anuales que
reciben los proveedores de salud
encargados de la atención en temas de
SSyR para población adolescente
3b. Horario de atención de servicios
específico para SSyRA
3c. Personal específico para la
atención de SSyRA
3d. Ideas de los proveedores acerca de
la SSyRA
3e. Espacio para atención con
privacidad
3f. Disponibilidad de material
educativo, información y
comunicación (IEC)
3g. Disponibilidad de métodos
anticonceptivos (MAC)
Observación directa
Análisis de entrevistas a
proveedores de salud
Análisis de dinámica de
asociación libre de palabras
y respuestas a imágenes
relacionadas con temas de
SSyRA (Ver Instrumentos en
Anexos)
281
Continuación…Variable Dependiente
Variable Dimensiones Observables
Métodos y fuentes
Implementación de la política de
SSyRA
Proceso de interacción entre el
establecimiento de metas y las
acciones emprendidas para
alcanzarlas (Pressman y Wildavsky,
1973)
3. Alcance de la
implementación:
Indicadores para
determinar el grado en
el que se han cumplido
los objetivos de la
política
4a. Número de Servicios Amigables
exclusivos
4b Número de Grupos de
Adolescentes Promotores de la Salud
GAPS formados
Análisis de entrevistas a
encargados de los programas
relacionados con la SSyRA
Revisión de estadísticas en
el Sistema de Información en
Salud
282
Variables control
Variables Dimensiones Observables Métodos y fuentes
Partido político en el gobierno
1. Etiqueta
ideológica: Ubicación
de cada partido en el
eje izquierda-derecha
de acuerdo con sus
ideas respecto a
intervención estatal en
esfera económico
social y valores
(Alcántara y Rivas,
2007)
1a. Identificación de los partidos de
mayor antigüedad en el eje izquierda-
derecha
Ubicación de los partidos
políticos en eje izquierda-
derecha de acuerdo a sus
planteamientos respecto a la
intervención del Estado en la
esfera económico-social y en
cuanto a valores
Índice de desarrollo humano
1. Índice general de
desarrollo humano:
Listado de
capacidades básicas
para una vida digna
1a. Índice de desarrollo humano de
Estados y municipios
Revisión de documentos de
dependencias oficiales
Población joven 1. Población de 15 a
29 años de edad
1a. Porcentaje de población de 15 a 29
años de edad por Estado y municipio
Obtención de las estadísticas
de población entre 15 y 29 años
de edad del Instituto Nacional
de Estadística, Geografía e
Informática (INEGI) por
Estado y municipio
283
Nivel de medición y categorización de las variables
Observables
Variable
Independiente
Nivel de
medición
Categorías/Valores
Dimensión: Actores o nodos
Número de actores De razón De 0 a “x”
Nivel en el que
operan los actores
Nominal 1: Internacional
2: Nacional
3: Estatal
4: Jurisdiccional
5: Local
Tipo de actores Nominal 1: Gubernamental
2: Organización de la sociedad civil con fines de
lucro (empresas privadas que producen bienes y
servicios)
3: Organización de la sociedad civil de servicios a
terceros (producen bienes y servicios pero en una
dimensión pública)
4: Organización de la sociedad civil no lucrativa,
ni de servicios a terceros (clubes, asociaciones,
sindicatos) 5: Individuos
6: Organismos internacionales
Dimensión: Vínculos
Tipo de vínculo Descriptivo Definir cómo es el vínculo que existe entre los
actores, si es de cooperación o de conflicto
Descripción del
vínculo
Descriptivo Definir cuál es la relación que existe entre los
actores
284
Observables
Variable
Dependiente
Nivel de
medición
Categorías/Valores
Dimensión: Presupuesto
Fuentes de
financiamientos para acciones específicas
de SSyRA
Nominal 1: Ramo 12 (financiamiento que procede de nivel
federal) 2: Ramo 33 (financiamiento que procede de nivel
estatal) 3:
Anexo 4 (financiamiento que procede de Seguro Popular)
4: Otro (si se recibe financiamiento de otras agencias
para realizar acciones específicas de SSyRA)
Recursos
económicos anuales
disponibles para la prevención y
atención de SSyRA
De razón De “$0 a $x”
Dimensión: Características de la atención
Capacitaciones
anuales que reciben
los proveedores de salud encargados de
la atención en temas
de SSyR para población
adolescente
Descriptiva Tipo de capacitaciones recibidas
Horario de atención
de servicios específico para
SSyRA
Categórica 1: Solamente matutino, vespertino u horario restringido
2: Principalmente matutino 3: Matutino y vespertino
Personal específico
para la atención de SSyRA
Binario 0: No
1: Sí
Ideas de los
proveedores acerca de la SSyRA
Nominal 0: Respuestas descriptivas o neutras
1: Muy conservadoras 2: Conservadoras
3: Progresistas
4: Muy progresistas
Espacio para
atención con
privacidad
Binario 0: No
1: Sí
285
Observables
Variable
Dependiente
Nivel de
medición
Categorías/Valores
Continuación. Dimensión Características de la Atención
Disponibilidad de material educativo,
información y
comunicación (IEC)
Ordinal 0: Nulo (no cuenta con material IEC para consejería en consultorio, ni con material IEC variado para
proporcionar a todos los adolescentes que acuden)
1: Insuficiente (no cuenta con material IEC para
consejería en consultorio y/o no cuenta con material IEC diverso para proporcionar a todos los adolescentes
que acuden)
2: Suficiente (cuenta con material IEC para consejería en consultorio y con material IEC variado para
proporcionar a todos los adolescentes que acuden)
Disponibilidad de
métodos anticonceptivos
(MAC)
Ordinal 0: Desabasto frecuente (Periodos de dos o más meses
durante los que no se cuenta con dos o más MAC) 1: Desabasto ocasional (Periodos de un mes durante el
que no se cuenta con algún MAC)
2: Abasto (Todo el tiempo se tiene disponibilidad de todos los MAC)
Mecanismos de seguimiento para
favorecer la
continuidad del uso
de MAC
Binario 0: No 1: Sí
Dimensión: Alcance de la implementación
Número de Servicios Amigables
De razón 0 a “x”
Porcentaje de Grupos
de Adolescentes
Promotores de la Salud GAPS
formados en relación
al número de grupos programados
De razón 0 a “x”
286
Observables
Variables control
Nivel de
medición
Categorías/Valores
Variable: Partido político en el gobierno
Identificación de
los partidos de
mayor antigüedad
en el eje izquierda-
derecha
Nominal 1: Partido de la Revolución Democrática (PRD)
2: Partido Revolucionario Institucional (PRI)
3: Partido de Acción Nacional (PAN)
Variable: Índice de desarrollo humano
Índice de desarrollo
humano de Estados
y municipios
Escalar 1:<= 0.70 (IDH Bajo)
2: 0.70 a 0.80 (IDH Medio)
3: 0.8001 a 0.99 (IDH Alto)
Variable: Población joven
Porcentaje de
población de 15 a
29 años de edad
por Estado y
municipio
Ordinal 1: De 20% a 25%
2: De 25.1% a 30%