Procesos de Auditoría a Planes Médicos,Reconciliación de Pagos,

Reclamaciones y Apelaciones

Auditoria a Planes Médicos

Milca V. Martínez, MBA

¿Qué es Reconciliación?

• El proceso de reconciliación que se realiza cuando se recibe la Explicación de Pago mejor conocido por sus siglas en inglés, EOP; se realiza una comparativa de las facturas pagadas en el EOP con lo facturado.

• En la reconciliación se revisan los pagos correctos, en exceso o inferiores a lo facturado.

Explicación de Pago

• La explicación de pago es un documento, acompañado de los cheques de pago de facturas enviadas a los diferentes planes médicos. En la EOP se identifican los pacientes y los servicios pagados y puede constar de varias paginas.

• Se recomienda entender la información que la EOP contiene y los diferentes Códigos de Razones de Ajustes/“Claim Adjustment Reason Codes”.

Conoce la Explicación de Pago

1. Identificación de la Persona a quien se emite el pago

2. Nombre de la Persona a quien se emite el pago3. Fecha de Impresión4. Número de Referencia5. Número de Proveedor6. Nombre del Proveedor7. Número de Reclamación

Tipos de Reclamaciones

• Reclamación de Ajuste• Reclamación de Pendientes de Pago• Reclamación de Re-facturación

Reclamaciones de Ajustes

• Las reclamaciones de ajuste son aquellos casos en que los proveedores entiendan que no se pagaron correctamente los servicios y que los mismos ameritan ser re-evaluados, por que hay diferencia en los pagos contratados. Generalmente los pagos efectuados por parte de la aseguradora son menores a los establecidos y en pocas ocasiones es mayor a los contratados.

Proceso de Reclamación de Ajuste

• Los casos de reclamaciones de ajuste son los servicios que han sido denegados o pagados parcialmente, donde el proveedor entiende que no fue un pago total.

• El proveedor debe regirse por la Ley #104-Ley de Pago Puntual para someter sus peticiones de reclamación de ajuste.

Continuación del Proceso…

• La petición de reclamación de ajuste debe ser acompañada de copia de la orden médica, el referido o número de pre-autorización, si aplica. También debe enviar la Explicación de Pago, mejor conocida por sus siglas en inglés, EOP del Plan Primario que indique la cantidad a pagar por el Plan Secundario, si aplica.

• Es importante recordar que no debe mezclar sus reclamaciones de ajuste con las reclamaciones pendientes de pago.

Pasos para trabajar la reclamación o petición de ajuste

• Identifique en la EOP o el Historial de Pago o Envejecimiento mejor conocido en inglés por, “Aging” la línea que están denegando o pagando incorrectamente *(Utiliza un marcador de color).

• En la columna de la EOP o el Historial de Pago o Envejecimiento que indica “Nota” verifique cual es la denegación y somete la documentación requerida o explicación, con copia de la EOP o Historial de Pago *(En ocasiones no es necesario el envió de la copia de la factura).

Continuación…

• Una vez identifique toda reclamación de ajuste, debe agruparlas por Nota de Rechazo y llenar el documento apropiado para la reclamación, por nota e indicar en el encasillado para ajuste.

• Finalizado el proceso contacte a los Representantes de Servicio al Proveedor para que visite la oficina a recoger las reclamación de ajuste. El representante verifica las peticiones y realiza los tramites para someter al proceso de ajuste.

Formas para trabajar petición de ajuste

• Utilizaras la Explicación de Pago – (EOP) “Explanation of Payment”– “Voucher”– (MRN) “Medicare Remittance Notice”– Provider Remittance Notice

• Utilizaras el Historial de Pago– “Aging”-Documento que es solicitado para realizar

el proceso de reclamaciones y reconciliación.

• Referidos/Ordenes Médicas

Otras Reclamaciones

• Pendiente de Pago– Es una reclamación

que no ha sido presentada en la Explicación de Pago (EOP) o el Historial de Pago (Aging) y sobrepasan los 50 días reglamentario según la Ley #104 de 2002-Ley de Pago Puntual de enviarla al plan médico.

• Refacturar– Es una reclamación

que en la Explicación de Pago fue objetada o pagada en cero ($0.00) debido a que le faltaba algún tipo de información importante para ser procesable para pago.

Apelaciones

• ¿Qué es una apelación?– Una re-evaluación de una determinación inicial– Relacionado a pago o asuntos de cobertura

• ¿Quién puede pedir una apelación?– Puede ser pedida por el beneficiario– Un representante del beneficiario– El proveedor– Congresista a nombre del beneficiario

Apelaciones (Continuación)

• ¿Cómo someter una apelación?– Debe ser por escrito– Debe estar firmada– Debe ser sometida dentro de 120 días

de la determinación inicial– Debe incluir documentación

• Expedientes Médicos

Notificación Previa al Beneficiario de Medicare (ABN)

Resumen de Medicare

ModelosExplicaciones de Pago

ModelosFormularios para Reclamaciones

Formulario de QuerellaOficina del Comisionado

Consejos…

• Importante:– Ley de Pago Puntual– CMS-1500 (08-05)

• Encasillado #22 (Colocar # Ref. Original)

– UB-04• Encasillado #37 (Colocar # Ref. Original)

– ADA• Encasillado #2 (Colocar # Ref. Original)

Referencia

• Carta Circular de Cosvi (8 de diciembre de 2000).

• Cartas Circulares de Planes Médicos• www.lexjuris.com• http://medicareneespanol.fcso.com