exploración reumatológica 2
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Exploración Reumatológica en AP
Ander Arrieta Polo
• Patología relacionada con el sistema osteomuscular es un motivo de consulta habitual en AP.
• Por lo que es fundamental conocer las pautas básicas en la exploración física.
• Cualquier detalle es fundamental a la hora de realizar una buena exploración. (forma de sentarse, de levantarse, de caminar)
• La exploración osteomuscular:
• Inspección: postura, simetría, alineación de las extremidades, lordosis, nódulos, masas, etc.
• Palpación: palpar huesos, articulaciones y músculos. Palpar el tono y fuerza muscular y temperatura.
• Rango de movilidad: valorar la movilidad activa y pasiva de las articulaciones.
• Básico:• Lámpara de iluminación• Cinta métrica• Goniómetro• Martillo de reflejos• Rotulador o bolígrafo para marcar piel
• Complementario:• Inclinómetro
Historia clínica Posible hipótesis
Dolor en la parte lateral del codo en maniobras que comportan fuerza con la mano cerrada (agarre)
Epicondilitis lateral o codo de tenista Síndrome del túnel radial.
Dolor en la zona medial del codo durante la flexión de la muñeca y la pronación
Epicondilitis medial o codo del golfista.
Entumecimiento y sensación de hormigueo en el nervio cubital en su distribución distal al codo
Síndrome del túnel cubital.
Dolor en la parte anterior y lateral del codo y antebrazo que empeora con la flexión de la muñeca combinada con la flexión del antebrazo en pronación
Síndrome del pronador
Dolor durante los movimientos con sensación de atrapamiento (catching) o inestabilidad
Inestabilidad rotatoria.
Dolor en la zona posterior del codo durante la hiperextensión de este
Síndrome de hiperextensión en valgo
• Exploraciones más útiles
Técnica Positivo Significado o sospecha clínica
Test de epicondilitis lateralVideo 1
El codo del paciente en 90º con el antebrazo en pronación. El examinador sostiene el codo del sujeto y con la otra mano intenta contrarrestar la fuerza que ejerce el paciente hacia arriba
Produce dolor Epicondilitis lateral
Test de epicondilitis medialVideo 2
El codo del paciente en 90º con el antebrazo en supinación. El paciente intenta flexionar el brazo contrarresistencia del examinador
Produce dolor Epicondilitis medial
Test de la flexión del codoVideo 17
Codo del paciente en máxima flexión con supinación completa del antebrazo y muñeca neutra y se mantiene esta posición durante 60 segundos
Refiere síntomas en el trayecto del nervio cubital
Síndrome del túnel cubital
Test de epicondilitis lateral Test de epicondilitis medial
Historia clínica Posible hipótesis
Dolor sobre la apófisis estiloides radial cuando se realizan maniobras de presión
Epicondilitis de Quervain
Sensación de parestesias, entumecimiento o dolor de inicio insidioso en los tres primeros dedos. Puede empeorar por la noche. Puede existir atrofia tenar
Síndrome de túnel carpiano
Parestesias en la parte dorsal y cubital de la mano y de los dedos cuarto y quinto
Compresión del nervio cubital en el canal de Guyon
Imposibilidad para extender la articulación metacarpofalángica o interfalángica
Dedo en resorte Contractura de Dupuytren
Antecedente de caída sobre la mano en hiperextensión con dolor posterior en la muñeca al llevar peso
Fractura del escafoides Inestabilidad del carpo
Maniobra exploratoria
Descripción de la técnica Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica
Test de PhalenVideo 3
El paciente debe permanecer sentado con el codo en flexión (30º), el antebrazo en supinación y la muñeca en flexión máxima durante 60 segundos. Se realiza con los dos brazos a la vez
Se reproduce la sintomatología de afectación del nervio mediano
Síndrome del túnel carpiano
Prueba de la sacudida de la mano o signo de Flick
Se le pregunta al paciente qué movimientos hace cuando se le presenta la sintomatología
Si la respuesta es que sacude la mano como cuando intentas bajar la temperatura de un termómetro de mercurio
Síndrome del túnel carpiano
Test de FinkelsteinVideo 4
Se le pide al paciente que cierre el puño con el pulgar dentro de la palma y que mueva la mano en sentido cubital
Se reproduce el dolor Tendinitis de Quervain
Test de fractura del escafoidesVideo 18
El examinador ejerce una extensión pasiva hacia la desviación cubital de la muñeca con el antebrazo en pronación
Refiere dolor en la tabaquera anatómica
Fractura de escafoides
Finkelstein
Historia clínica Posible hipótesis
Dolor situado en la cara lateral del muslo y que empeora al levantarse o con la bipedestación
Contractura muscular Bursitis del trocánter mayor
Dolor y rigidez en la cadera con irradiación a la zona inguinal en personas mayores de 60 años
Coxartrosis
Dolor en la cadera que empeora al agacharse y al ponerse de pie. Se pueden detectar chasquidos o bloqueos de la articulación
Desgarro del rodete articular
Dolor en la cadera e ingle a la palpación profunda. Posible antecedente de uso prolongado de esteroides
Necrosis avascular
Dolor en el glúteo irradiado a la zona dorsal del muslo Contractura de isquiotibiales Síndrome piriforme Bursitis isquiática
Maniobra exploratoria
Descripción de la técnica Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica
Prueba de Faber o PatrickVideo 5
El paciente está en decúbito supino y el examinador le toma la rodilla y lleva la extremidad a flexión de la cadera y de la rodilla hasta que la planta del pie reposa contra la rodilla contralateral. Seguidamente, realiza presión sobre la rodilla donde tiene la mano (abducción), mientras con la otra mano mantiene fija la cadera contralateral
Dolor e imposibilidad de llevar la rodilla por debajo de la contralateral
Afectación del psoas ilíaco o rigidez por artropatía de cadera
Test de pinzamiento femoroacetabularVideo 6
El paciente está en posición supina y el examinador de forma pasiva flexiona la cadera a 90º, aducción y rotación interna
Produce dolor Patología a nivel acetabularArtropatía de cadera
Palpación posterior del trocánter mayor
Con el paciente en bipedestación, se palpa el trocánter mayor
Produce dolor Trocanteritis
Prueba de Faber o Patrick Palpación posterior del trocánter mayor
Maniobra exploratoria Descripción de la técnica Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica
Test de Fitzgerald (A)Video 7
Con el paciente en decúbito, el examinador realiza una flexión y rotación externa con total abducción de la cadera seguida de una extensión, rotación interna y aducción
Produce dolor y/o se escucha chasquido
Patología acetabular a nivel de rodete anterior
Test de Fitzgerald (B)Video 8
En decúbito el paciente en extensión total de la extremidad, abducción y rotación externa se le produce una total flexión, aducción y rotación interna
Produce dolor y/o se escucha chasquido
Patología acetabular a nivel de rodete posterior
Clínica o antecedentes Posible problema
Dolor al flexionar la rodillas, al arrodillarse y al subir escalera
Posible síndrome patelofemoral
Dolor y rigidez matutina que va disminuyendo a lo largo del día
Posible gonartrosis
Traumatismo con torsión externa de la rodilla extendida con el pie fijo en el suelo
Posible lesión del LCA
Contusión con fuerza posterior con la tibia fijada en el suelo
Posible afectación del LCP
Traumatismo en valgo o varo forzado Posible afectación de los ligamentos laterales
Dolor en la zona anterior de la rodilla después de haber saltado y posterior caída con la rodilla en flexión
Posible afectación del tendón patelar (tendinitis)
Dolor con bloqueos y/o chasquidos que puede acompañarse de tumefacción
Posible afectación meniscal
Maniobra exploratoria
Descripción de la técnica
Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica
Test de fluctuación rotulianaVideo 15
Con el paciente en posición supina con la rodilla en extensión, el examinador sitúa el pulgar y el índice en la zona inferior de la rótula mientras que con la otra mano empuja desde la zona suprarrotuliana como si moviera un fluido en dirección al pie
El índice y el pulgar se desplazan al aumentar el líquido en la zona inferior por haber sido movido de la superior
Derrame articular
Test de Lachman Video 9
El paciente se coloca en posición supina con la rodilla en flexión entre 10 y 20º. Se estabiliza el fémur con una mano y con la otra se intenta trasladar la tibia anteriormente
Se produce traslación anterior (grados: I < 5 mm, II 5-10 mm, III >1 cm)
Rotura del LCA
Maniobra exploratoria
Descripción de la técnica
Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica
Test de cajón anteriorVideo 10
Rodilla flexionada entre 60 y 90º con el pie plano sobre la camilla (para estabilizar el pie, podemos sentarnos sobre él), el examinador intentará desplazar la tibia ventralmente
Se produce desplazamiento (grados: I < 5 mm, II 5-10 mm, III > 1 cm)
Rotura del LCA
Test de cajón posteriorVideo 11
Rodilla flexionada entre 60 y 90º con el pie plano sobre la camilla (para estabilizar el pie, podemos sentarnos sobre él), el examinador intentará desplazar la tibia posteriormente
Se produce desplazamiento
Rotura del LCP
Maniobra exploratoria
Descripción de la técnica
Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica
Test de McMurrayVideo 12
Con el paciente en decúbito supino, el examinador lleva la rodilla desde extensión en rotación externa a una flexión de 90º aplicando una fuerza axial mientras extiende. Se repite el test en rotación interna
Aparece chasquido palpable o audible durante la rotación
Lesión meniscal Artropatía degenerativa
Test de compresión de Apley Video 13
El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90º y el examinador ejerce una presión caudal sobre la rodilla mientras realiza un movimiento de rotación interna y externa sobre la tibia
Reproduce el dolor Lesión meniscal
Maniobra exploratoria
Descripción de la técnica Posibles hallazgos
Significado o sospecha clínica
Test de Thessaly Video 14
El paciente permanece con la pierna afectada en flexión dela rodilla de 5o y con la otra levantada manteniendo larodilla ligeramente flexionada.El examinador le hará realizar movimientos de rotacióninterna y externa cogiéndolode las manos. Se hará lamisma maniobra con la rodilla flexionada a 20 o si la anterior ha resultado negativa
Produce dolor Lesión meniscal
Test Apley
Clínica o antecedentes Posible problema
Sobrecarga o estrés previo (marcha o caminata) Fractura por estrés
Traumatismo que le causó una eversión o inversión del tobillo
Descartar fracturaPosible esguince de tobillo
Incapacidad de mantenerse de pie después del traumatismo
Posible fractura
Incapacidad para dar cuatro pasos Posible fractura
Traumatismo que provoca dificultad o imposibilidad de flexión plantar del pie
Posible rotura total o parcial del tendón de Aquiles
Dolor al estiramiento de los músculos gemelos y durante la marcha
Posible tendinitis del Aquiles
Dolor en el talón que se irradia a la planta del pie
Posible fascitis plantar
Parestesias y/o dolor en la planta del pie Descartar síndrome del túnel tarsiano Descartar posible radiculopatía lumbosacra
Dolor en la zona plantar del tercer y cuarto metatarso
Descartar neuroma de Morton Posible metatarsalgia
Maniobra exploratoria
Descripción de la técnica Posibles hallazgos Significado o sospecha clínica
Prueba de ThomsonVideo 15
Con el paciente en decúbito prono, con las rodillas extendidas y los pies por fuera de la camilla, se coloca una mano en el tercio medio de la pantorrilla y se comprime con la mano en dirección cefálica
Ausencia de flexión plantar
Rotura completa del tendón aquíleo
Test de WindlassVideo 16
El paciente se coloca en decúbito con la rodilla flexionada y el examinador estabiliza con una mano el talón y la planta, mientras que con la otra provoca una flexión dorsal de la primera articulación metacarpofalángica
Se produce dolor Fascitis plantar
Prueba del cajón anterior del tobillo
Con el paciente en decúbito supino, el examinador agarra con una mano el talón de tal forma que la planta del pie quede sobre el antebrazo, con la otra mano abarca el tobillo sobre los maléolos. Ejerce una fuerza anterior del pie, evitando cualquier movimiento de la pierna
Desplazamiento anterior del astrágalo
Inestabilidad anterior del tobillo por afectación ligamentosa
Thomson
Windlass