examen nº2 neumología rm plus

EXAMEN DE NEUMOLOGÍA Nº2 PLUS MEDIC A

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Curso Virtual Residentado Médico 2012 www. PLUS -medica.com

1. Paciente de 58 años de edad, no fumador, con disnea progresiva y tos con

expectoración , tiene historia de resfríos recurrentes en invierno. La situación funcional ha sido muy buena hasta hace unos seis meses.. En el examen físico se encuentra cianosis central, acropaquias, disminución de la amplexación torácica, sibilancias espiratorias y prolongación del tiempo espiratorio. La espirometría muestra: CVF 40% del predicho, volumen respiratorio máximo en 1 segundo (FEVI) 70% del predicho, el FEF 25-75 es 66% del predicho. ¿Cuál, entre las que se enumeran a continuación es la siguiente prueba a realizar que mejor podría aclarar la alteración funcional encontrada?: a. Radiografía de tórax, PA y lateral. b. Citología de esputo. c. Medición de volúmenes pulmonares por pletismografía. d. Espirometría con broncodilatadores. e. Hemograma, bioquímica sérica, estudio inmunológico. Rpta : C

Comentario:

Delimitación del problema Se trata de un paciente de 59 años que presenta disnea PROGRESIVA y tos progresiva. Esto puede corresponder a EPOC aun así no tenga el antecedente de tabaquismo. Además en el examen se encuentra signos de obstrucción bronquial (sibilantes y tiempo espiratorio prolongado) e insuficiencia respiratoria crónica (cianosis y acropaquia).

Orientación diagnóstica El cuadro clínico es compatible con EPOC severo o muy severo , probablemente a una bronquitis crónica.(“resfríos” recurrentes en invierno y tos con expectoración). Según la espirometría: -FEF 25-75 disminuido : indica obstrucción bronquial -VEF 1 70% del predicho : indica obstrucción bronquial -CVF 40% del predicho : se encuentra disminuída cuando la obstrucción bronquial es severa -VEF 1 / CVF aumentado: en una obstrucción bronquial debe estar disminuido

Los datos espirométricos son contradictorios, ya que presenta el FEV1/CVF alto ,luego se necesita conocer el VR para diferenciar obstrucción con atrapamiento aéreo frente a restricción pulmonar, por lo tanto se debe solicitar una medición de volúmenes pulmonares por pletismografía.

Pletismografía Esta prueba permite medir el volumen residual, que es el volumen que queda en el pulmón después de expulsar todo el aire y la capacidad pulmonar total que es el volumen contenido en el tórax después de una inspiración máxima.

NEUMOLOGÍA : EXAMEN Nº2 PLUS MEDIC A


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Para este examen se requiere que el paciente

esté sentado en el interior de una cabina de vidrio, herméticamente cerrada, y que respire por la boca a través de una boquilla realizan-

do una maniobra de "jadeo".

Durante unos pocos segundos se cierra el paso del aire al sistema y el paciente hace

esfuerzos respiratorios para vencer el obstáculo. Gracias esta maniobra, se producen

cambios de presión y volumen en la cabina que permiten calcular los parámetros

mencionados.

2. ¿Qué neoplasia maligna tiene mayor relación con la exposición a asbesto:

a. Adenocarcinoma pulmonar b. Mesotelioma c. Cáncer epidermoide pulmonar d. Carcinoma microtítico pulmonar e. Tumor carcinoide pulmonar Rpta: A Comentario: Es por todos comcido que el asbesto es un carcinógeno ambiental que predispone la aparición del mesotelioma pleural. Sin embargo aveces se desconoce que también es un factor de riesgo del cáncer pulmonar.

El riesgo relativo de un obrero que trabaja con asbesto es de 5%, pero si además fuma ocurre un efecto sinergís- tico elevando el riesgo entre 50 y 100 veces. Calamina de asbesto

Algunas fuentes comunes de asbesto son la industria constructora de barcos, los cuartos de maquinas náuticas, la industria automotriz (balatas o revestimientos de frenos), la pintura y la industria de la construcción.

La reglamentación del empleo de fibras de asbesto es lo que ha colocado este factor etiológico en tercer lugar en la génesis de las neoplasias malignas de pulmón.


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3. Enfermo diagnosticado de asma que no está recibiendo tratamiento. En la historia

clínica refiere episodios de disnea sibilante en 4 ocasiones en el curso de una semana, ocasionalmente se despierta por la noche con síntomas de asma y tiene un FEV1 que es el 80% del teórico. ¿Cómo debería ser tratado inicialmente este enfermo?: a. Una dosis baja-moderada de corticoides inhalados más un beta 2-agonista. b. Deber evitar alergenos y utilizar un corticoide inhalado a demanda. c. Un beta agonista solo. d. Una combinación de tofilinas con corticoides inhalados y beta agonistas. e. Un ciclo inicial de corticoides orales combinado con beta agonistas.

Rpta. A

Comentario: Lo primero es que tenemos que hacer es determinar el grado de severidad del asma, si nos guiamos por el VEF 1 tenemos que se trata de asma persistente moderado ( Clasificación según niveles de severidad) o parcialmente controlada (Clasificación según niveles de control). Pero si hacemos un poquito más de esfuerzo y queremos guiarnos de la sintomatología habría que considerar que el paciente presenta varios episodios de broncoespasmo en una semana y esto corresponde a : -Asma persistente moderado: Nemotecnia “ > 1” (los síntomas diurnos alteran la actividad cotidiana y los síntomas nocturnos se presentan > 1 vez / semana. –Asma parcialmente controlada: Nemotecnia : > 2 (los síntomas diurnos se presentan > 2 veces / semana y los síntomas nocturnos algunas veces)


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Manejo:

Como asma persistente moderada equivale a parcialmente controlada , el tratamiento es el mismo:

Paso 3: Corticoide inhalado a dosis baja-moderada + B2 agonista de larga duración.

4. Un paciente de 30 años que reside en la Oroya, no fumador, que se dedica al

cuidado de ganado vacuno, acude al médico por disnea de esfuerzo y un patrón radiográfico tipo “red de pescar”. La TAC torácica confirma el patrón radiológico y además objetiva imágenes de vidrio esmerilado de tipo mosaico. El diagnóstico más probable es de: a. Neumonitis por hipersensibilidad. b. Proteinosis alveolar. c. Sacoidosis. d. Silicosis. e. Silicatosis.

Rpta. A

Comentario: Los síntomas y la imagen del TAC apoyan el diagnóstico de enfermedad intersticial, y el contacto con el ganado vacuno nos da la clave de neumonitis por hipersensibilidad .

Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca -Trastorno: inflamatorio (abarca las paredes alveolares y las vías respiratorias terminales) -Es inducida por inhalación repetida de diversos elementos orgánicos en un hospedador susceptible.

"Pulmón de granjero" es el término más utilizado Para referirse a la neumonitis por hipersensibilidad por inhalación de los antígenos del heno mo- hoso, como actinomicetos termófilos, Micropo- lyspora faeni y especies de Aspergillus. Otras denominaciones de acuerdo a la inhalación de otros elementos orgánicos son: el “pulmón del criador de pájaros “y el “pulmón del trabajador"

Pulmón del granjero (alveolitis alérgica)


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No hay síntomas de sarcoidosis, la proteinosis alveolar da un patrón perihiliar y no suele dar síntomas.

5. Según el Programa Nacional de TBC , a un paciente con TUBERCULOSIS activa y antecedente de haber recibido un tratamiento completo le corresponde: a- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol. b.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Estreptomicina. c.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida. d.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida. e.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Kanamicina. Rpta. C Comentario: Hasta hace poco la rpta. correcta era la B (esquema 2) pero según las nuevas recomen -daciones para el manejo de TBC se requiere una prueba de sensibilidad antes de empezar el tratamiento.

Como pueden ver en la figura adjunta a los que tienen recaída por primera vez o que sean abandono recuperado por primera vez se les debe solicitar la prueba de sensibilidad antes de iniciar tratamiento.

Prueba de sensibilidad:

-Si es sensible se inicia el esquema 1.

-Si es resistente se inicia el tratamiento

individualizado según patrón de Resistencia.

6. En el síndrome de apnea del sueño hay hipoxia, hipercapnia y acidosis y puede

asociarse con las siguientes alteraciones EXCEPTO: a. Hipertensión arterial. b. Hipertensión pulmonar. c. Hipoventilación alveolar. d. Bradicardia. e. Aumento de las fases de ondas lentas del sueño profundo.

Rpta. E


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Comentario: El Sindrome de apnea del sueño se asocia a HTA (aunque no se ha demostrado asociación a HTA crónica). Condiciona hipoventilación alveolar e HTP secundaria a hipoxia alveolar. Se acompaña de bradicardia durante las pausas y habitualmente taquicardia posterior.

La desestructuración del sueño por las pausas afecta principalmente al sueño de ondas lentas, que es el reparador.

7. Varón de 22 años desde hace 2 meses se encuentra en tratamiento con esquema I

por tuberculosis pulmonar, con evolución clínica radiológica favorable y controles

de baciloscopia ( ), al 1er y 2do mes de tratamiento. ¿Cuál es la conducta más adecuada ? A.- Agregar tres drogas al esquema I. B.- Agregar estreptomicina al esquema I. C.- Continuar un mes más la primera fase. D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo. Rpta. D Cuando a pesar de una buena evolución clínica radiológica favorable el BK sigue (+) al final de la 1ra. fase está indicado según las nuevas recomendaciones continuar tratamiento y solicitar una prueba de sensibilidad. Si es sensible se debe prolongar la 2da. fase por 7 meses. Se puede prolongar la 2º fase en pacientes PANSENSIBLES Sin riesgo para TBC MDR Se prolonga la 2da, fase por 7 meses 2RHZE / 7(RH)2 Indicaciones: -Enfermedad pulmonar extensa ( > 50% de un pulmón) al final de la 1ra, fase. -Cavidad > 4 cm al final de la 1ra, fase -Persistencia de Bk (+) al final de la 1ra fase a pesar de una buena evolución clínico radiológico. 8. Los pacientes que presentan bronquiectasias infectadas por pseudomonas aeruginosa deben ser tratados mediante el uso de: a. Linezolid. b. Azitromicina. c. Gemifloxacino d. Amikacina e. Cefaclor. Rpta. C Cuando Pseudomona aeruginosa está presente, la terapia oral con una quinolona o terapia parenteral con aminoglucosido o una cefalosporina de tercera generación puede ser apropiada.


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Bronchiectasia.

Ref: Chest 134:815, 2008 Acute exacerbation Etiología: H. influenzae., Pseudomona aeruginosa y raramente Staphylococo aureus Tratamiento: De elección: Gemifloxacino, levofloxacino, or moxifloxacino x 7-10 days. Facttores asociados: Obstructión, ↓ immunoglobulinas, fibrosis quística. 9. El medicamento de elección para tratar a un escolar que presenta neumonía por Micoplasma pneumoniae es la: a. Penicilina. b. Ceftazidima. c. Claritromicina. d. Amoxicilina. e. Cefuroxima. Rpta. C Comentario: Micplasma pneumoniae es el agente infeccioso más frecuente de la NAC atípica en < 30 años y > 5 años. La sintomatología se caracteriza por febrícula, tos seca ,disnea y síntomas como: disfonía, otalgia y rush. Tratamiento: Azitromicina 0.5 gm c/d o Claritromicina 0.5g c/ 12h .Alternativas: Amoxicilina 100 mg/kg por día + Doxiciclina 100 mg po bid ( C/12h) o eritromicina 500 mg po qid (c/6h) Ln Inf Dis 6:529, 2006

10. La cantidad de gas presente en los pulmones al final de una espiración normal es: a. El volumen residual. b. El volumen espiratorio de reserva. c. La capacidad funcional residual. d. El volumen inspiratorio de reserva. e. La capacidad vital. Rpta. C Comentario: Capacidad Funcional Residual (CFR) Es la suma del VRE + VR es decir cuando la tendencia del pulmón a contraerse es equivalente a la de la caja torácica a expandirse. Su medición requiere pletismografía corporal o técnica de dilución de Helio. Volumen de Reserva Espiratorio (VRE) Es el volumen adicional que se expulsa en un espìración máxima.


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Volumen residual (VR) Es el volumen constante que permanece en los pulmones luego de una espiración máxima. .No se puede medir en la espiro- metría y requieren pletismografía corporal o técnica de dilución de Helio. 11. El proceso por el cual el oxígeno cruza la membrana alveolocapilar es: a. La ventilación. b. La perfusión. c. La difusión. d. El transporte activo. e. El gradiente de presión. Rpta. C Comentario: Las funciones primarias del sistema respiratorio son revomer el apropiado volumen de CO2 de la sangre de la circulación pulmonar y proveer adecuado O2 a la sangre que deja la circulación pulmonar. Para que estas funciones se den satisfactoria- mente debe haber una adecuada: -Ventilación: provisión de aire al alveolo para la entrega de O2 y remover el CO2 -Perfusión: circulación de la sangre a través de la vasculatura pulmonar -Difusión: movimiento de gas entre el alveolo y los capilares pulmonares -Ventilaciónperfusión: contacto entre el gas alveolar y la sangre capilar pulmonar.


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12. Un hombre alcohólico de 52 años, es llevado al hospital debido a que presentó pérdida del estado de alerta y dificultad respiratoria. A la exploración física se encuentra matidez, aumento de las vibraciones vocales, rudeza respiratoria y soplo tubario en el hemotórax derecho. El tratamiento médico de este paciente se debe iniciar con el uso de: a. Levofloxacina. b. Cefepime. c. Cefotaxima d. Ceftazidima e. Telitromicina. Rpta. A Comentario Se trata de un paciente de mediana edad que ingresa al hospital por sintomatología respiratoria compatible con neumonía adquirida en la comunidad (signos de condensación en el hemitórax derecho) . Si consideramos el antecedente de alcoholismo , la alteración mental y la localización de la condensación(aunque no mencionan si es en el lóbulo inferior) habría descartar una neumonía aspirativa, aunque los signos típicos de condensación son más frecuentes en neumonía neumocócica, y ésta también tiene como factor de riesgo el alcoholismo. ¿Cuál es el grado de severidad de la NAC? Por lo menos es de grado severo debido a que el paciente presenta disfunción órganica a nivel del SNC (alteración mental). Habría que evaluar si tiene criterios para UCI (faltan datos). ¿Cuál es el agente etiológico más probable de la NAC? Según las variables: Edad: Estreptococo pneumoniae Alcoholismo: Estreptococo pneumoniae, Haemphylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Estafilococo aureus y anaerobios( si fuera una neumonía aspirativa). ¿Cuál es el tratamiento más adecuado? Si consideramos que es una NAC severa el esquema es: Fluorquinolonas “respìratorias” (Levofloxacino o moxifloxacino) o Betalactámicos (Ceftriaxona) + macrólidos


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13. Señale lo falso en medidas de urgencia: a) Neumotórax abierto debe convertirse en cerrado. b) Tórax batiente debe fijarse externamente c) El taponamiento cardiaco disminuye la presión arterial. d) El enfisema debe drenarse e) Neumotórax a tensión es una urgencia que debe tratarse en el lugar. Rpta. D Comentario

Es evidente que el enfisema no debe drenarse. A. Neumotórax abierto;: cuando la apertura de la pared torácica es aproxi- madamente 2/3 del diámetro de la tráquea . El aire entra a través del defecto de la pàred. Debe convertirse en cerrado. ( Rpta verdadera) B. Tórax batiente o inestable : se debe a fractura única o doble de 2 ó más costillas o del esternón. La zona de la pared torácica que ha perdido su rigdez se mueve paradójicamente con la respiración ( hacia dentro con la inspiración.). C. Taponamiento cardiaco: Triada de Beck: hipertensión venosa, hipotensión arterial y corazón quieto. 14. Criterio para clasificar un cuadro como ASMA persistente moderada: A.- Síntomas nocturnos mayor a una vez a la semana. B.- Flujo espiratorio máximo menor o igual a 60%. C .-Síntomas nocturnos mayores a dos veces a la semana. D.- Crisis que pueden afectar la actividad. E.- Síntomas continuos. Rpta. A

NEMOTECNIA: “ > 1 “

•Síntomas diurnos alteran la actividad diaria

Síntomas nocturnos: > 1 vez / semana.

Asma parcialmente controlada = persistente

moderada (VEF 1 < 80%)

Manejo: Paso 3 (Tratamiento con corticoides

inhalados a dosis bajas + B-2 agonistas de

acción prolongada )


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15. Un paciente hospitalizado en un servicio de Medicina, súbitamente presenta disnea acompañada de palpitaciones, diaforesis, hipotensión arterial. Considerando que el diagnóstico probable es de tromboembolismo pulmonar ¿Cuál es el signo radiológico más característico de TEP sin infarto pulmonar? A.- Consolidación multifocal B.- Oligoemia focal C.- Derrame enquistado D.- Opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio. E.- Opacidades redondeadas o en cuña, periféricas y mal definidas Rpta. B

Comentario

TEP SIN INFARTO

.Signo de Westermark (oligoemia focal: áreas de enfisema local )

Signo de Westermark

-Signo de Fleischer: es una dilatación de un segmento de la arteria pulmonar en el

lugar dónde se enclava el émbolo con terminación brusca del vaso “signo de la

salchicha” por VC distal.

-Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos

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