neumología total exam coment rm y of plus

MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A

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NEUMOLOGÍA Total exámenes comentados ASPEFAM-CONAREME

2013



NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

FISIOPATOLOGÍA

EN 04-B (73): EsSalud 05 (73) : La relación

entre los gérmenes que producen NEUMONIA y la

vía de infección es:

A.Legionella pneumóphila / hematógena

B. Micoplasma pneumoniae./ microaspiración

C. Streptococcus pneumoniae./ inhalación

D. Haemophylus influenza./ inhalación

E.SARS (CORONAVIRUS) / inhalación

Rpta C, D y E

Comentario

Esta pregunta tiene 3 respuestas verdaderas.

Se trasmiten por vía inhalatoria pero también se

postula que podría ser por vía digestiva (fecal-

oral), atendiendo a que un 10% de los pacientes

reportados incluyen la diarrea en su cuadro

clínico (Rpta E es verdadera).

Son parte de la flora orofaríngea por lo que

además de trasmitirse por microaspiración

,también lo hacen por vía inhalatoria. (Rpta. C y D

son verdaderas).

Son gérmenes atípicos que se trasmiten por vía

inhalatoria (Rpta A y B son falsas)

ETIOLOGÍA

Estreptococo pneumoniae

SM: ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente

en la neumonía del adulto adquirida en la

comunidad?

A.Haemophilus influenzae

B.Streptococo pneumoniae

C. Moraxella catarrhalis

D. Micoplasma pneumoniae

E. Chlamydia pneumoniae

Rpta: B

Comentario

se encuentra en

el segundo lugar.

en

nuestro país, en américa del Sur y el resto del

mundo el agente etiológico más frecuente es

Estreptococo pneumoniae .

Moraxella no

está en el grupo de los rankeados.

está en el

tercer lugar y predomina en jóvenes y niños

mayores de 5 años.

Chlamydia

pneumonia se encuentra en el 6º lugar y

predomina también en jóvenes .

OF: En la neumonía adquirida en la comunidad

el germen implicado con mayor frecuencia es:

a) Haemofilus Influenza

b) Micoplasma pneumoniae

c) Stafilococus aureus

d) Legionella pneumophila

e) Ninguno

Rpta: E



Comentario

El análisis es similar al de la pregunta anterior, el

agente etiológico más frecuente de NAC es el

Estreptococo pneumoniae. Respecto a los

distractores Haemophylus influenzae está en 2º

lugar y Legionella pneumophila figura en el 5º

lugar en frecuencia. Estafilococo aureus es menos

frecuente y está asociado a enfermedades que

producen inmunodepresión como diabetes

mellitus o LES.

SM: El agente etiológico más frecuente de la

NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA en adultos

sanos es:

A. Haemophilus influenza .

B. Legionella pneumophila.

C. Streptococcus pneumoniane.

D-Klebsiella pneumoniae.

E. Chlamydia pneumoniae.

Rpta. C

Ver la respuesta de EN 06-A (3)

OF: En un paciente esplenectomizado, la

infección más frecuente se debe a:

a. Estreptococo pneumoniaeb. Neisseria

meningitides

c. Hemophilus influenzae

d. Estafilococo aureus

e. Estafilococo epidermides

Rpta: A

Comentario

En pacientes post-esplenectomizados los agentes

infecciosos más frecuentes son los encapsulados:

-Estreptococo pneumoniae en primer lugar (Rpta.

A es verdadera)

-Haemophylus influenzae (Rpta. C es falsa) en

segundo lugar.

En los pacientes esplenectomizados el

Estreptococo pneumoniae produce infecciones

respiratorias muy severas, los pacientes tienen

que ser hospitalizados en UCI.

OF: Paciente de 66 años esplenectomizado en la

juventud por traumatismo abdominal, presenta

desde hace 12h fiebre, dolor pleurítico y disnea

progresiva. En el examen físico impresiona de

gravedad ,presentando hipotensión arterial e

insuficiencia respiratoria ¿Qué microorganis-

nismo es con mayor probabilidad el ressable de

cuadro clínico del paciente:

A.Legionella pneumóphila

B. Klebsiella pneumoniae

C.Streptococcus pneumonia.

D.Pseudomona aeruginosa.

E.Haemophilus influenzae

Rpta: E

Comentario

adulto mayor con

sintomas de NAC (fiebre, dolor pleurítico y

disnea) e insuficiencia respiratoria.

el paciente presenta una

NAC severa. Por la edad el agente etiológico

podría ser neumococo o Haemophilus influenza.

Por el antecedente de esplenectomía la causa

puede ser también cualquiera de estos 2 agentes.

La respuesta verdadera es la C. Streptococcus

pneumonia, por 2 razones, es el agente infeccioso

más frecuente asociado a post-esplenectomía y es

el que produce formas clínicas más severas en

pacientes post- esplenectomizados. Legionella

pneumophila se presenta en el adulto mayor y

puede dar NAC severas y muy severas, pero no se

asocia a post-esplenectomía (Rpta. A es falsa).

Klebsiella pneumoniae suele dar NAC severa pero

no se asocia a post-esplenectomía y está asociado

a diabetes mellitus, alcoholismo o EPOC (Rpta. B

es falsa) . Pseudomona aeruginosa se presenta con

más frecuencia en pacientes con bronquiectasias o

fibrosis quística. (Rpta. D es falsa).



OF: ¿Cuál es la complicación supurativa más

frecuente de la neumonía neumocócica:

A. Empiema

B. Endocarditis

C. Meningitis

D. Artritis séptica

E.Pericarditis

Rpta. A

Comentario

Las complicaciones de la NAC neumocócica son:

-Empiema (2%): es la complicación supurativa

más frecuente.

Empiema

Pseudomona aeruginosa

SM: Son agentes patológicos de NEUMONÍA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD los siguientes,

EXCEPTO:

A. Streptococcus pneumoniae.

B.Micoplasma pneumoniae.

C:- Pseudomona aeruginosa

D.Haemophylus influenza.

E.Legionella pneumophila.

Rpta. Ninguna de las anteriores

Comentario

Todos los agentes infecciosos son causantes de

NAC y están asociados a determinada

comorbilidad. Streptococcus pneumoniae es el más

frecuente y es la causa Nº 1 de NAC en infección

por VIH, post-esplenectomia y post_influenza.

Micoplasma pneumoniae es más frecuente en

personas < 30 años y niños > 5 años. Es la causa

más frecuente de NAC en anemia falciforme.

Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenza y

legionella pneumophila ya han sido comentados

en preguntas anteriores.

EN 03-B (24)- EsSalud 2010 (22): Varón de 18

años de edad presenta un forúnculo en la cara y a

los pocos días aparece edema con signos de

inflamación en la rodilla izquierda asociado a

fiebre. A los 3 días aparece tos, disnea, dolor

torácico, fiebre elevada y signos de toxicidad

sistémica. Una radiografía de tórax muestra

múltiples infiltrados nodulares y neumatoceles. El

agente etiológico más probable es:

A. Staphylococcus aureus.

B. Peptoestretococcus Magnus.

C. Streptococcus pyogenes.

D. Pseudomonas aeruginosa.

E.- Microbacterium tuberculosis.

Rpta. A

Comentario

Se trata de un paciente con diagnóstico clínico de

NAC porque presenta tos, fiebre y compromiso

sistémico.

Por la edad el agente etiológico podría ser

neumococo o Micoplasma pneumoniae . Por el

punto de partida de la infección , primero en la

piel y luego en una articulación, debe tratarse de

Estafilococo aureus. La radiografía de tórax es

compatible con Estafilococo aureus por la

presencia del quiste aéreo llamado neumatocele

(complicación típica de NAC por Estafilococo

aureus que al romperse puede ocasionar un

neumotórax) y por los nódulos pulmonares que

indican que la diseminación ha sido hematógena.



La comorbilidad para Pseudomona aeruginosa es

la bronquiectasia o fibrosis quística, y el patrón

radiológico es un infiltrado alveolar heterogéneo

c/s cavitación (Rpta D es falsa).

La NAC por anaerobios puede producirse por

macroaspiración o microaspiración (en caso de

boca séptica). El primero suele localizarse en el LI

del pulmón derecho y ambos generalmente

producen un absceso pulmonar ( Rpta. B es falsa).

(Harrison 17º)

Neumatocele

EN 03-A (86): En un paciente con NEUMONIA la

presencia de lesiones cavitarias es

frecuentemente causada por:

A. Legionella sp.

B. Streptococcus pyogenes.

C. Haemophilus influenza.

D. Streptococcus pneumoniae.

E. Staphylococcus aureus.

Rpta. E

Comentario

Las bacterias que producen lesiones cavitarias son:

Estafilococo aureus, Klebsiella pneumoniae,

Pseudomona aeruginosa, enterobacterias y

anaerobios.

La Legionella pneumophila puede producir

lesiones cavitarias pero es menos frecuente (Rpta

A es falsa).

Estreptococo pneumoniae y Haemophilus

influenzae no producen lesiones cavitarias. (Rpta.

C y D son falsas)

EsSalud 2005: La causa más común de formación

de bulas en el pulmón de niños con neumonía es:

A. La debilidad del intersticio pulmonar

B.La capacidad necrotizante del estafilococo

C. La virulencia del estreptococo

D. La gran capacidad reproductiva de la Klebsiella

E. La intensidad de la tos

Rpta. B

Comentario

La bacteria que con más frecuencia puede

producir neumatoceles (quistes aéreos) o bulas es

el estafilococo aureus y en la población infantil

puede afectar a los niños más pequeños.

Anaerobios

OF: Varón de 25 años, quien después de un

episodio de convulsión, presenta fiebre de 40º C,

tos con esputo amarillento fétido y dolor

pleurítico en base del hemitórax derecho. Al

examen signos de condensación en base derecha.

¿Cuál es el germen frecuentemente asociado a

esta patología?

A. Cocos Gram (-).

B. Bacilos Gram (-).

C. Cocos Gram (+).



D. Bacilos Gram (+).

E. Anaerobios.

Rpta. E

Comentario

Se trata de un paciente joven con diagnóstico

clínico de NAC porque presenta tos, fiebre y dolor

torácico pleurítico.

El agente etiológico de la NAC es un anaerobio,

por varias razones:

-Factor desencadenante: la convulsión, que

predispone a la aspiración del contenido del

estómago.

-Característica del esputo: el esputo es fétido y en

un 99.9% esto indica infección por anaerobios.

-Localización de la condensación: la neumonía

aspirativa se localiza con más frecuencia en el

lóbulo inferior derecho debido a que la

disposición del bronquio derecho facilita el pasaje

del contenido aspirado.

DIAGNÓSTICO

EN 06-B (52): ¿Cuáles serían las características

del esputo observado con microscopio óptico a

10% para que pueda ser considerado como válido

para diagnosticar neumonía?:

A. > 10 células epiteliales, > 10 polimorfonucleares

B. < 10 células epiteliales, > 25 polimorfonucleares

C. > 25 células epiteliales, > 10 polimorfonucleares

D. > 25 células epiteliales, < 15 polimorfonucleares

E. < 5 células epiteliales, < 5 poílmortonucleares

Rpta. B

Comentarios

En NAC leve no es necesario pedir gram y

cultivo de esputo para gérmenes comunes, salvo

que el paciente tenga una comorbilidad. En todo

paciente hospitalizado por NAC se recomienda

pedir Gram y cultivo a pesar que la especificidad

es < 50% . Una buena muestra de esputo .Requiere

2 condiciones:

El cultivo del esputo tiene baja sensibilidad y

especifidad pero puede ser de utilidad para otras

bacterias menos prevalentes.

Diagnóstico clínico

EsSalud 07; 04: El soplo tubárico es característico

de:

A. Derrame pleural extenso

B. Caverna tuberculosa

C. Neumotórax

D. Neumonía

Rpta. D

Comentario

El soplo tubario es la trasmisión del sonido

laringotraqueal a través de la pared torácica

debido a la presencia de una condensación que

actúa como un sólido . Es un soplo inspiratorio en

“A” (Rpta D es verdadera).

En el derrame pleural no masivo encontraremos

el soplo pleural en “E” a nivel del borde superior,



donde la capa del líquido es delgada , de tal forma

que permite el pasaje de sonido deformándolo.

En la caverna tuberculosa se puede se puede

auscultar el soplo cavitario en “O” En el

neumotórax, en un pequeño porcentaje se puede

auscultar el soplo anfórico.

RM 11-B (43): Paciente anciano con diagnóstico

de neumonía, por protocolo que prueba solicitaría

antes de iniciar tratamiento:

a. Hemocultivo

b. Realizar GRAM en esputo

c. Aspirado traqueal

d. Broncoscopia

e. Mielocultivo

Rpta. A

Comentario: De acuerdo a las guías de NAC , si el paciente tiene NAC leve no es necesario buscar el agente etiológico a no ser que tenga comorbilidad. Si la NAC es severa debe pedirse el gram y cultivo de esputo y hemocultivo, teniendo más especificidad el hemocultivo.

CURB

SIN comorbilidad CON comorbilidad

Gram y cultivo de esputo

La especificidad del gram de esputo es < 50%

Hemocultivo .Sensibilidad: de 6-20 % . Con más frecuencia son aislados: Estreptococo pneuumoniae (60%) Estafilococo aureus RM 11-A (57) : Cuadro clínico con foco

neumónico ,en la radiografía se ve lesión en la

base del pulmón derecho una radiopacidad que

borra la silueta cardiaca ¿Que lóbulo está

afectado?

a. Basal

b. Apical

c. Medio

d. Lingula

e. Superior

Rpta. C

Comentario En relación a la pregunta, la condensación se encuentra en el 1/3 inferior del campo pulmonar derecho y borra parte del borde de la silueta cardiaca , lo que se conoce como el “signo de la silueta” (+). Esto ocurre cuando la lesión se ubica en el lóbulo medio del pulmón derecho.

Signo de la silueta positivo

0 -1 LEVE OPCIONAL

0 -1 LEVE

2 Moderado

>=3 Severo

(SIN

criterios

para

Gram y cultivo de esputo

Gram y cultivo de esputo, hemocultivo

Muy

Severo

(CON

criterios

para

UCI)

Procedimientos

invasivos



COMPLICACIONES

SM: Varón de 55 años de edad, con antecedente

de alcoholismo crónico. Acude a Emergencia por

fiebre, escalofríos, dolor torácico. Al examen:

base de hemitórax derecho con signos de

condensación. Una semana después se agregan

signos de derrame pleural en la misma región. En

el hemograma se encuentra leucocitosis. ¿Cuál

es el diagnóstico más probable?:

A. Empiema

B. Hemotórax

C. Neoplasia bronquial

D. Micosis pulmonar

E. Sarcoma pulmonar

Rpta. A

Comentario

Es un paciente que presenta sintomatología de

NAC (fiebre, escalofríos y dolor torácico) y

posteriormente desarrolla un derrame pleural.

El diagnóstico es derrame pleural paraneu-

mónico porque está relacionado con la NAC.

El derrame paraneumónico es estéril pero en el

caso presentado se puede plantear que el derrame

paraneumónico se ha complicado, es decir se ha

infectado ,y esto se conoce como empiema. Los

gérmenes más frecuentes son estafilococo aureus

y gram negativos.

Factor predisponente: el alcoholismo produce

inmunodepresión y mayor riesgo para infecciones

y complicaciones de las mismas.

EN 08-A (24): Varón de 65 años que ingresa por

cuadro de neumonía basal izquierda y cuyos gases

arteriales son Pa O2 : 45 mmHg, Sat O2 : 85 %,

PaCO2 : 30mmHg. ¿Cuál de los siguientes

mecanismos fisiopatológicos causaría la

hipoxemia?

A.Trastornos neuromusculares

B. Hiperventilación.

C. Disminución del FiO ambiental.

D. Desequilibrio ventilación/perfusión.

E. Alteraciones de la difusión.

Rpta. D

Comentario

El cuadro clínico corresponde a una NAC muy

severa , con una PaO2 < 50 (hipoxemia severa) con

indicación para ingresar a UCI.

El mecanismo fisiopatológico en este caso es la

ocupación del exudado inflamatorio en los

alveolos lo que va a alterar la relación V /Q

En el AGA encontraremos:

OF : La formación de cavidades en el pulmón es

una complicación característica de la neumonía

causada por:

A.Streptococcus pneumoniae.

B-Legionella pneumophila.

C.Bacterias anaeróbicas.

D. Micoplasma pneumoniae.

E.Virus de la influenza.

Rpta. C

Comentario

Ya se comentó en una pregunta anterior sobre las

bacterias que producen lesiones cavitarias

pulmonares por acción enzimática.

TRATAMIENTO

RM 11-B (45): Paciente con antecedente de

broncoaspiración, ¿Cuál sería el antibiótico de

elección?



a. Ceftazidima

b. Eritromicina

c. Ceftriaxona

d. Metronidazol

e. Cloranfenicol

Rpta. D

Comentario

En el caso de neumonía aspirativa hay que

considerar la comorbilidad que predispone a la

aspiración.

La neumonía por aspiración ocurre cuando se

inhalan materiales extraños (por lo regular

alimento, líquidos, vómito o fluidos de la boca)

hacia los pulmones .

OF: ¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano de

elección en neumonía adquirida en la comunidad?

A. Tetraciclina más penicilina.

B. Cefalosporinas de 3ra generación más

macrolidos.

C. Aminoglucósidos más quinolinas.

D. Sulfas más carbapenem.

E. Lincosaminas más macrólidos.

Rpta. B

Comentario

El tratamiento de la NAC se indica en base a la

severidad . El enunciado de la pregunta no nos

dice nada respecto a esto. Revisando las

alternativas deducimos que se trata de una NAC

con indicación para hospitalización en sala

convencional.

Y en este caso el tratamiento es:

Betalactámicos + macrólidos o

Fluorquinolonas de 3ra. o 4ta. generación.

EN 05-A ( 71) : Varón de 32 años de edad, desde

hace 5 días presenta tos con expectoración

herrumbrosa, luego purulenta, fiebre y disnea. Al

examen: temperatura 38,5 °C, Pulso 105 por

minuto, PA: 110/70mmHg, soplo tubario en tercio

medio de hemitórax derecho. Saturación de

oxígeno: 85%. Se hospitaliza. El tratamiento

indicado es:

A. Clindamicina

B. Cefalotina

C. Penicilina G sódica

D. Eritromicina

E.Azitromicina

Rpta. NA

Comentario

Es un cuadro clínico clásico de neumonía

neumocócica, por el esputo herrumbroso y el

soplo tubárico. Es una NAC severa con indicación

de hospitalización en una sala convencional ya

que la saturación de O2 está disminuída.

El tratamiento para una NAC severa es la

combinación de un betalactámico como CEF 3º ó

AMP con IBL (inhibidores de betalactámimicos)

más un macrólido, o sino una fluorquinolona de 3ª

o 4ª generación (levofloxacino o moxifloxacico).

RM 11-B (63): Tratamiento para caso de

Neumonía aspirativa:



a. Clindamicina + Ceftriaxona

b. Ceftriaxona + Ceftazidima

c. Amikacina + Clindamicina

d. Gentamicina + Ceftriaxona

e. Cloranfenicol

Rpta. A

Comentario

Neumonia aspirativa c/s absceso

pulmonar

Etiología

-Anaerobios 34%

-BGP cocos 26%

-Klebsiella pneumoniae 25%,

-Nocardia 3%

Medicamento Eficacia

Ceftriaxona+vancomicina+ metronidazol

+ + +

Vancomicina + imipenem + + +

Ceftazidima+vancomicina+ clindamicina

+ + +

- Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) - Metronidazol (igual puede usarse clindamicina) Según el

Primera elección Piperacilina-Tazobactan 3.375 gm IV q6h o 4 hr Alternativa Ceftriaxona 1 gm IV q24h más Metronidazol 500 mg IV q6h o 1 gm IV q12h

NEUMONÍA ATÍPICA

ETIOLOGÍA

OF (1): Mujer de 20 años de edad con

neumonía adquirida en la comunidad.

Antecedente de anemia falciforme e

inmunizaciones paraneumococo y Hemophilus. El

germen atípico más probable es:

A. Mycoplasma pneumoniae

B.Estafilococo coagulasa positivo

C. Estafilococo coagulasa negativo

D. Klebsiella pneumoniae

E. Pneumocystis jiroveci

Rpta. A

Paciente joven con diagnóstico de NAC, y con

antecedente de anemia falciforme. Para la edad

del paciente los agentes infecciosos más

frecuentes son neumococo o Micoplasma

pneumoniae .Y por el antecedente de anemia

falciforme también son los mismos. Pero como

está vacunada contra neumococo, lo más probable

es que el causante sea Micoplasma pneumoniae

(Rpta. A es verdadera)

En cuanto a las alternativas distractoras estos

agentes no corresponden al grupo etáreo de la

paciente y las comorbilidades son diferentes:

corresponde al

estafilococo aureus, y tiene como punto de partida

una puerta de entrada en la piel, por una infección

o catéter venoso central o droga parenteral.

corresponde al

epidermides, al que le encanta todo lo que sea

plástico y produce endocarditis asociada a válvula

cardiaca artificial.

es el agente más frecuente

de NAC en pacientes con infección por VIH-Sida.

OF: Varón de 18 años de edad; desde hace dos

semanas presenta cefalea, tos seca, fiebre y

compromiso del estado general. El examen

pulmonar es normal, hemograma normal.

Radiografía de tórax: infiltrado intersticial

bilateral en bases. El agente etiológico más

probable es:

http://www.cursosparamedicos.com/prueba/visitador_virtual/search.asp?nombre=ceftriaxona

http://www.cursosparamedicos.com/prueba/visitador_virtual/search.asp?nombre=vancomicina

http://www.cursosparamedicos.com/prueba/visitador_virtual/search.asp?nombre=metronidazol


http://www.cursosparamedicos.com/prueba/visitador_virtual/search.asp?nombre=imipenem

http://www.cursosparamedicos.com/prueba/visitador_virtual/search.asp?nombre=ceftazidima


http://www.cursosparamedicos.com/prueba/visitador_virtual/search.asp?nombre=clindamicina



a.Streptococcus pneumonia

B. Staphylococcus aureus

C. Klebsiella pneumonia

D. Hemophylus influenza

E. Mycoplasma pneumoniae

Rpta. E

Orientación diagnóstica:

Paciente joven con una aparente infección

respiratoria alta, pero que se está prolongando

demasiado y que se acompaña de compromiso

general.

En este caso hay que sospechar en una NAC

atípica , que por la edad del paciente debe ser por

Micoplasma pneumoniae. La radiografía es

compatible con esta posibilidad porque se

encuentra un infiltrado intersticial basal

bilateral.

TRATAMIENTO

EN 05-B ( 61): El tratamiento de elección en

caso de neumonía por micoplasma:

A. Amikacina

B.Penicilina G sódica

C.Eritromicina

D. Amoxicilina

E. Ceftriaxona

Rpta. C

El Micoplasma pneumoniae es el agente

infeccioso que causa con más frecuencia la NAC

atípica , predominando en los jóvenes. El

tratamiento de elección son los macrólidos:

Claritromicina 500mg PO c12h (bid) (eritromicina

ha quedado relegado por sus efectos

secundarios). Una alternativa son las

fluorquinolonas “respiratorias”.

OF: Paciente con EPOC, se diagnostica

compromiso infeccioso por Micoplasma

pneumoníae, el tratamiento de elección:

a) Sulfas

b) Penicilinas

c) Macrólidos

d) Metronidazol

e) Fluconazol

Rpta. C

TUBERCULOSIS PULMONAR

Diagnóstico

RM 11-B (12): Localización más frecuente de TBC

ganglionar: a.Cervical b.Axilar c.Inguinal d.Epitroclear e.Rodilla

Comentario La TBC ganglionar tiene una incidencia especialmente elevada en los pacientes con infección por VIH . La linfadenitis tuberculosa aparece como una tumefacción indolora y unilateral de los ganglios con afectación más frecuente de los de localización cervical, sobre todo los ganglios del borde superior del músculo esternocleidomastoideo y los supraclaviculares con escasos o ningún síntoma general o local .

El cuadro puede permanecer indolente durante semanas, meses e incluso años.

En un momento dado la afección se hace más agresiva y los síntomas inflamatorios locales del ganglio linfático, consistentes en calor local, rubor y dolor, son más manifiestos y progresivos. A partir de ese momento la fistulización ganglionar se produce con rapidez . ENAM 09-B (62): Varón de 27 años de edad, que

desde hace dos meses presenta tos, fiebre vespertina, diaforesis y pérdida ponderal. Al examen: febril, adelgazado, crepitantes en ápice derecho. Radiografía pulmonar: infiltrado apical derecho. ¿Cuál es la conducta inmediata más apropiada?: A. Estudio de esputo para BK directo y cultivo B. Aplicar PPD C. Tomar biopsia de ganglio cervical D. Realizar broncoscopía E. Solicitar TAC pulmonar



Rpta. A Delimitación del problema: El paciente presenta una enfermedad respiratoria crónica , caracterizada por síntomas respiratorios, fiebre vespertina y disminución de peso. Y en la radiografía se encuentra infiltrado parenquimal pulmonar apical . Delimitación del problema: Se trata de un cuadro clásico de tuberculosis pulmonar.Además el paciente está en el grupo etáreo en el cual se presenta con más frecuencia esta enfermedad. (entre 15 - 54 años). En el diagnóstico diferencial tenemos al: ¿Cómo hacemos el diagnóstico de tuberculosis pulmonar?

¿Cuál es el valor diagnóstico del PPD? No hace diagnóstico de enfermedad sino de infección tuberculosa. ¿Cuál se debe realizar biopsia de ganglio cervical? SI se sospecha de TBC ganglionar: adenomegalia cervical, fiebre y baja de peso. ¿Cuál se debe realizar una brocofibroscopía? Si la probabilidad clínica , epidemiológica y radiológica de TBC es alta, pero el BK de esputo es negativo.

RM 11 -B(62): Localización más frecuente de TBC

post primaria: a. Ápice posterior b. Lóbulo medio c. Bases d. Lóbulo inferior e. Lingular inferior Rpta. A

Comentario

Tratamiento La localización de la TBC será: -En la primoinfección (tuberculosis pulmonar primaria) se caracteriza por la formación de usualmente una sola lesión (Complejo de Ghon) generalmente en la parte media y casi nunca en el ápex de un lóbulo pulmonar. -En la tuberculosis post-primaria la localización es el el ápice pulmonar. Foco deAschoff-Puhl y foco de Simón El foco apical de la tuberculosis se conoce con el nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y foco de Simon en los niños.

Son nódulos pequeños, de algunos milímetros de diámetro, constituidos por masas caseosas, rodeadas de tejido antracótico.

El foco se sitúa en el vértice pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical, la que está engrosada en esa zona.

Tuberculosis de reinfección. Foco de Aschoff-Puhl

ENAM 09 ( 41): En el tratamiento inicial de la

TBC pulmonar, ¿ Cuál de los siguientes fármacos NO corresponde a los denominados de primera línea?: A. Cicloserina B. Estreptomicina C. Pirazinamida D. Rifampicina E. Etambutol Rpta . A



Las que tienen el CIM (concentración inhibitoria mínima) más bajo son la isoniacida ( H ) y rifampicina ( R).

*CIM: es la concentración más baja de antibiótica para inhibir un inóculo estándar (10 5 Unidades Formadoras de colonias C).

OF: La dosis diaria de Rifampicina diaria en

adultos con TBC pulmonar: A) 5 mg/kg B) 20 mg/kg C) 25 mg/kg D) 10 mg/ kg E) I30 mg/kg Rpta . D Comentario ENAM 09-A : Paciente varón de 60 años de

edad. Al examen: estertores en parte superior de hemitórax izquierdo y a la broncoscopía se hallan bacilos ácido-alcohol resistentes. ¿Cuál es la terapia de elección?: A. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida B. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, estreptomicina C. Isoniazida, rifampicina y etambutol D. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida E. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, kanamicina Rpta. A Le corresponde el esquema 1 La alternativa B es el esquema 2 que ya ha sido retirado.

2 RHZE / 4 (RH)2

SM: Varón de 22 años desde hace 2 meses se

encuentra en tratamiento con esquema I por tuberculosis pulmonar, con evolución clínica radiológica favorable y controles de baciloscopia (

), al 1er y 2do mes de tratamiento. ¿Cuál es la conducta más adecuada ? A.- Agregar tres drogas al esquema I. B.- Agregar estreptomicina al esquema I. C.- Continuar un mes más la primera fase. D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo. Rpta. D Comentario Está indicado según las nuevas recomendaciones continuar tratamiento y solicitar cultivo al final de la 2da, fase v si es (+) prolongar la 2da. Fase por 7 meses.

OF: El fármaco ANTITUBERCULOSO que actúa

mejor en las lesiones caseosas es: A.- Gentamicina. B.- INH. C.- Ciprofloxacina. D.- Levofloxacina.



E.- Rifampicina. Rpta. E -Rifampicina R

-Isoniazida H

NEMOTECNIA:

Imagínate un “ Rico Helado de caseum ” :

“Rico Helado de caseum”

La rifampicina es bactericida y la isoniacida es bacteriostático. Los 2 tienen acción esterilizante y el que tiene mayor acción es la rifampicina.

OF :En el tratamiento antituberculoso, la droga

que actúa como bacteriostático en el “ Bacilo en reposo” y como bactericida de fase multiplicación rápida es: A.- Etiodamida. B.- Etambutol. C.- Pirazinamida. D.- Isoniacida. E.- Estreptomicina. Rpta. D Como se en la tabla la isoniacida (H) es bactericida en caverna y en el macrófago , pero en el caseum es bacteriostático. OF: ¿Cuándo se considera falla de tratamiento en

un paciente con TBC pulmonar?: A .Paciente que haya recibido medicamentos contra TBC pero abandona el tratamiento B. Paciente que recibe medicamentos contra TBC MDR C. Paciente que recibe medicamentos completando el tratamiento pero continúa positivo para TBC D. Paciente sintomático respiratorio que no recibe tratamiento alguno E. Hiperuricemia Rpta. C Comentario Se considera falla del tratamiento antiTBC cuando se completa el tratamiento y el BK sigue siendo positivo.

EN 03-A (77): Según el Programa Nacional de

TBC , a un paciente con TUBERCULOSIS activa y antecedente de haber recibido un tratamiento completo le corresponde: A.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol. B.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Estreptomicina. C.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida. D.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida. E.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Kanamicina. Rpta. C Comentario Hasta hace poco la rpta. correcta era la B (esquema 2) pero según las nuevas recomendaciones para el manejo de TBC se requiere una prueba de sensibilidad antes de empezar tratamiento.

Como pueden ver en la figura adjunta a los que tienen recaída por primera vez o que sean abandono recuperado por primera vez se les debe solicitar la prueba de sensibilidad antes de iniciar tratamiento.



-Si es sensible se inicia el esquema 1. -Si es resistente se inicia el tratamiento individualizado según patrón de Resistencia.

EFECTOS SECUNDARIOS OF: De los fármacos utilizados en el tratamiento

de la tuberculosis, ¿cuál se asocia a neuritis retrobulbar?: A. Isoniazida B. Rifampicina C. Etambutol D. Estreptomicina E. Pirazinamida Rpta. D Comentario Si el paciente que está tomando Etambutol manifiesta alteración de la visión de colores , disminución de la agudeza visual y dolor retro-ocular se debe plantear como efecto adverso una neuritis retrobulbar.

Si la inflamación se encuentra dentro del globo se llama (neuropapilitis o neuritis óptica anterior) o en la porción que está por detrás del globo ocular (neuritis retrobulbar o neuritis óptica posterior).

OF: El efecto adverso más importante de la

isoniacida es:

A. Neuritis óptica B. Neuritis periférica C. Hepatitis D. Ototoxicidad E. Hiperuricemia Rpta. C Comentario Neuritis óptica …….. Etambutol Neuritisperiférica… Isoniacida Hepatitis…………. Isoniacida Ototoxicidad ,……. Estreptomicina Hiperuricemia……. Pirazinamida EL efecto más importante de la Isoniacida es la hepatitis aguda porque puede ocasionar insuficiencia hepática aguda y poner en peligro la vida del paciente.

ASMA BRONQUIAL

Fisiopatología

OF: .En la reacción ASMÁTICA aguda intervienen

los siguientes mediadores excepto : A.- Leucotrienos. B.- Oxido nítrico. C.- Neuropépticos. D.- Histamina. E.- Prostaglandina E2. Rpta: NA Comentario



En relación a la fisiopatología de Asma bronquial recordemos que el alérgeno puede desencadenar una respuesta inflamatoria rápida al estimular a los mastocitos los que secretan histamina que es la responsable de la broncoconstricción y del incremento de las secreciones bronquiales. Por otro lado el alérgeno estimula a las células dendríticas que son macrófagos especializados y cumplen la función de células presentadora de antígenos. Las células dendríticas estimulan a los linfocitos T, estos se diferencian en linfocitos Helper 2, los que producen citoquinas: -IL-5 estimula el incremento de los eosinófilos,

los cuales producen mediadores inflamatorios que lesionan la mucosa bronquial. -IL-3 e IL-4 estimulan a los linfocito B para que

produzcan mayor cantidad de IgE. La inflamación de la mucosa bronquial produce la activación de nervios sensoriales y del sistema colinérgico, que lleva a mayor broncoconstricción e hipertrofia de la mucosa bronquial. En esta etapa participan mediadores como neuropéptidos (sustancia P) Los leucotrienos y PgE2 también participan en la respuesta inflamatoria. El óxido nítrico de las vías bronquiales se encuentra muy incrementado, tal

es así que se propone que puede ser utilizado para el diagnóstico de asma y el monitoreo de la función respiratoria. OF: Fisiopatólogicamente. En el Asma Bronquial

encontramos: A.- Disminución de la resistencia de las vías respiratorias. B.- Aumento de la insuflación pulmonar y del tórax. C.- Aumento en el volumen espiratorio forzado. D.- Aumento del flujo aéreo espiratorio. E.- Aumento del diámetro de las vías respiratorias. Rpta: B Los mecanismos inflamatorios anteriormente mencionados van a producir cambios en la fisiología normal del aparato respiratorio como: -Aumento del diámetro antero-posterior del tórax ( incremento del volumen residual) -Aumento de la resistencia de las Vías respiratorias. -Disminución del VEF 1 En las alternativas la única que corresponde es la B.

Espirometría OF : La mayor cantidad de aérea que puede

espirar después de un esfuerzo inspiratorio máximo se llama: A.- Capacidad pulmonar total. B.- Capacidad residual total. C.- Capacidad vital. D.- Volumen de reserva espiratorio. E.- Capacidad inspiratoria. Rpta: B Comentario Capacidad vital (CV) Es el máximo volumen que se puede inspirar

partiendo de una espiración máxima

. Es la suma de VAC+ VRI + VRE



Capacidad Funcional Residual (CFR)

Es la suma del VRE + VR es decir cuando

la tendencia del pulmón a contraerse es

..

Volumen residual (VR)

Es el volumen constante que permanece en los

pulmones luego de una espiración máxima. .No se

puede medir en la espirometría y requieren

pletismografía corporal o técnica de dilución de

Helio.

Diagnóstico OF: Paciente de 4 años de edad es llevado a

Emergencia por tos y polipnea. Tiene antecedente de síndrome bronquial a repetición, rinitis y urticaria. Al examen físico: FR: 64 respiraciones /min, FC: 150 lat/min , presenta tirajes, sibilancias y estertores. ¿Cuál sería su presunción diagnóstica? a.Fibrosis quística b.Bronquiolitis c.Insuficiencia cardiaca congetsiva d.Asma e.Reflujo gastresogfágico Rpta. D Comentario Delimitación del problema: Es un niño que

presenta un síndrome bronquial recurrente y que tiene historia de atopia (rinitis y urticaria)

Orientación diagnóstica: La enfermedad que

está causando el síndrome bronquiial es asma ,por varias razones:

- Son cuadros de obstrucción bronquial a repetición y reversibles. - Asma es más frecuente en niños varones < 14 años. - La historia de atopia predispone a la aparición de asma

En el diagnóstico diferencial está la bronquiolitis pero estaría en un contexto infeccioso debido al virus Sincitial respiratorio y luego al Haemophilus influenzae. OF: ¿Cuál de las siguientes pruebas sirve para

confirmar el diagnóstico de asma en un paciente con clínica de episodios recurrentes de broncoespasmo? a)Reacción dermica positiva a determinados alergenos b) Eosinofilia en esputo c) Aumento de la IgE en suero d) Hiperinsuf1acion pulmonar en la radiografía de torax e) Obstrucción reversible en la espirometría Rpta: E



Comentario El diagnóstico de asma se realiza con una espirometría donde se espera encontrar un VEF1 disminuído y luego de 15 minutos después de la administración de un broncodilatador inhalado debe mejorar en 12% ó más. También: 2-4 sem después de tomar prednisona 30-40mg PO qd ( c/ 24h) Las alternativas distractoras son inespecíficas.

Clasificación SEGÚN LA SEVERIDAD EN 06-A ( 62) : Varón de 25 años de edad con

diagnóstico de asma bronquial presenta síntomas en forma diaria, con un VEF entre el 60 y el 80% de valor previsto. El diagnóstico es: A. Estadio asmático B. Asma intermitente C. Asma persistente severa D. Asma persistente moderada E. Crisis asmática. Rpta. D Comentario - De acuerdo a la clasificación según niveles de Severidad el paciente tiene ASMA PERSISTENTE MODERADO:, por lo siguiente: -VEF 1 entre 60-80 -Síntomas en forma diaria (se asume que es durante el día, porque no mencionan sobre síntomas nocturnos) Asma persistente moderada

Nemotecnia: “ > 1 “

Síntomas diurnos alteran la actividad diaria

Síntomas nocturnos: > 1 vez / semana.

EQUIVALENCIA (De acuerdo a la clasificación según Niveles de Control) Asma persistente moderada equivale a:

Asma parcialmente controlada

“ > 2 “

•Síntomas diurnos > 2 veces / semana

Síntomas nocturnos: 1-3 veces / semana.

• Uso de B-2 agonistas de acción corta

( tratamiento de rescate):

> 2 de veces / semana.

“ NO “

•No limita la actividad funcional, ni

exacerbaciones ( > = 1 vez / año ).

“ VEF 1 : 60- 80% “

Nota : Actualmente se recomienda que el manejo de Asma se base en la clasificación por niveles de control (Asma controlada, parcialmente controlada y no controlada) . Por lo tanto es necesario precisar cuál es su equivalencia con la clasificación según la severidad: Asma controlada = intermitente leve y persistente leve (VEF1 normal); Asma parcialmente controlada = persistente moderada (VEF 1 60-80%) Asma no controlada = persistente severa. ( < 60%) OF: Criterio para clasificar un cuadro como ASMA

persistente moderada: A.- Síntomas nocturnos mayor a una vez a la semana. B.- Flujo espiratorio máximo menor o igual a 60%. C .-Síntomas nocturnos mayores a dos veces a la semana. D.- Crisis que pueden afectar la actividad. E.- Síntomas continuos. Rpta. A

Asma persistente moderada

Nemotecnia: “ > 1 “

•Síntomas diurnos alteran la actividad diaria

Síntomas nocturnos: > 1 vez / semana.



EN 05-A (89): Paciente de 30 años de edad, con

diagnóstico de asma bronquial, que presenta síntomas más de una vez por semana, pero menos de una vez al día. El diagnóstico correcto es: A. Asma intermitente B. Crisis asmática C. Asma persistente moderada D. Asma persistente leve E. Asma persistente severa Rpta. D

Comentario No especifican si hay síntomas nocturnos, se asume que sean durante el día, por lo tanto estamos frente a Asma persisntente leve que equivale a asma controlada, ambas tiene un VEF1 normal ( > 80%)

Asma persistente leve

Nemotecnia: “ > = 2 “

Síntomas diurnos 2 ó más veces / semana

Síntomas nocturnos: 2 ó más veces / mes.

VEF 1 > 80%

OF : Mujer con 18 años de edad, con rinitis

alérgica, presenta tos y silbido de pecho en las noches. Al examen físico: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados. Espirometria: VEF1/CFV 60% ¿Qué prueba solicitaría para confirmar el asma bronquial ¿ (EN 08-A ( 93) A.- TAC de tórax.

B.- Radiografía de tórax. C.- Test de respuesta a corticoides. D.- Test de respuestas al bronco dilatador. E.- Test de respuestas a vasodilatadores. Rpta. D Comentario Ya se discutió en una pregunta anterior, la respuesta es la E . Pero supongamos que tiene el criterio clínico de asma pero el VEF1 es normal ¿ Qué hacemos? En este caso hay que realizar un Test de estimulación con metacolina o histamina.

Tratamiento

ENAM 09-B (29) : Joven de 16 años de edad,

con diagnóstico de ASMA aguda. Para evaluar el tratamiento, el parámetro más objetivo es: A. PEF (peak expiratory flow) B. Frecuencia cardíaca C. Musculatura accesoria D. Oximetría de pulso E. Modificación de sibilancias Rpta. A Comentario El PEF (Flujo espiratorio Pico) se recomienda como parámetro objetivo de seguimiento y valoración de la obstrucción al flujo aéreo y el tratamiento. Cada paciente debe establecer su FEP basal cuando su asma este bien controlada.

Es útil para evaluar respuesta al tratamiento

EN 07 (75): ¿Cuál es el tratamiento preventivo del asma?: A. Corticoide inhalado B. Beta-2 agonista inhalado de acción corta C. Corticoide sistémico D. Metilxantinas E. Anticolinérgico inhalado Rpta. A Comentario

Los corticoides mejoran el VEF 1 a largo plazo

(previene la fibrosis subepitelial), disminuyen el

riesgo de exacerbaciones y mejoran capacidad

funcional del paciente. Al mes de tratamiento



reducen en forma efectiva la inflamación y la

hiperreactividad bronquial.

Los B-2 agonistas de acción corta actúan bien sobre

la reacción inflamatoria aguda , pero no sobre la

tardía.

Los corticoides sistémicos está indicados en el paso

5, cuando el cuadro clínico es florido.

Las metilxantinas ofrecen un efecto aditivo y

sinérgico cuando se usan en combinación con los

otros medicamentos controladores, pero no

previenen la crisis.

Los anticolinérgicos inhalados (bromuro de

ipratropio) son broncodilatadores que actúan a

nivel de las vías > 2 mm, pero no previenen la

aparición de la sintomatología

EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA (CRISIS ASMÁTICA) A.-DIAGNÓSTICO EN 05-A (6): ¿Cuál de los siguientes hallazgos

NO es criterio de gravedad en crisis asmática?: A. Trastomo de conciencia B. Presencia de sibilancias diseminadas C. Cianosis D. Acidosis hipercápnica E. Presencia de pulso paradojal Rpta. B

Comentario Como vemos en el recuadro hay signos que se presentan en la crisis asmática pero cuya especificidad es baja, Los menos específicos son las sibilancias incluso diseminadas.

RM 2010: ¿Qué se puede presentar en una crisis

de asma grave?:

A. Disnea y cianosis.

B. Sibilancias y disnea.

C. Disnea y bradicardia.

D. Sibilancias y cianosis.

Rpta. A

Comentario

Las alternativas B y D son falsas porque incluyen

a sibilancias que son un mal indicador de severi -

dad de la crisis asmática.

(como puede verse en el cuadro adjunto)

Nos quedan 2 alternativas:

C. Disnea y bradicardia (Falso)

La disnea y el broncoespasmo están siempre

presentes en la crisis asmática, no obstante

tienen una escasa correlación con el grado de

obstrucción al flujo aéreo.

Estos signos son poco sensibles y específicos de severidad: . Pulso paradójico (desaparece en inspiración) .Politiraje .FR > 30 respiraciones / min .FC > 130 latidos / min .Sibilancias (menos sensible y específico)

Estos signos son poco sensibles y específicos de severidad: . Pulso paradójico (desaparece en inspiración) .Politiraje .FR > 30 respiraciones / min .FC > 130 latidos / min .Sibilancias (menos sensible y específico)



C. Disnea y cianosis. (Verdadero)

La cianosis es un buen indicador de severidad

de la crisis asmática, en este caso el paciente

tiene que ser conducido a la Unidad de Trau-

ma Shock.

A.-TRATAMIENTO

SM: En el manejo del asma bronquial agudo severo, el manejo terapéutico debe incluir lo siguiente, EXCEPTO: A. Corticoterapia EV B. Aminofilina EV C. Dextrosa 5% EV D. Adrenalina EV E. Oxígeno húmedo Rpta. C Comentario En el asma agudo severo se indica corticoides sistémicos por vía EV, oxígenoterapia y también en algunos casos refractarios a tratamiento se indica aminofilina e incluso adrenalina. EN 04-B(12) : En el asma aguda, el fármaco

utilizado en el tratamiento inicial es: A.- Metilxantinas. B.- Corticosteroides. C.- Beta – 2 agonista de acción corta. D.- Beta – 2 agonista de acción larga. E.- Anticolinérgicos. Rpta. C Comentario En el tratamiento inicial se necesita un medicamento que actúe contra la reacción inflamatoria mediada por histamina ( que es secretada por los mastocitos), estos medicamentos son los B-2 agonistas inhalados de acción corta , que se conocen como tratamiento de rescate.

ENFERMEDAD PLEURAL

Derrame pleural

Fisiopatología OF : El TRASUDADO PLEURAL se produce por:

A.- Aumento de la presión capilar sistémica. B.- Disminución de la presión capilar pulmonar. C.- Aumento de la presión osmótica del plasma. D.- Aumento de la presión intrapleural. E.- Disminución de la presión intrapleural. Rpta. A Comentario Como pueden ver en la figura adjunta los mecanismos fisiopatológicos de trasudado son . Aumento de la presión hidrostática . ICD . SVCS . Diálisis peritoneal ( Rpta. A es verdadera y la B es falsa) . Disminución de la presión oncótica . Sd nefrótico . Cirrosis . Carencial (Rpta. C es falsa) . Disminución de la Presión hidrostática ( Se hace más negativa) . Atelectasia crónica (NM pleural)



¡MUY IMPORTANTE!

*Cuando la atelectasia es aguda puede producir un trasudado (infrecuente) (Rpta. D y E son falsas)

Etiología OF: La causa más frecuente de derrame pleural

trasudativo es: A. Tuberculosis pleural B. Insuficiencia ventricular izquierda C. Derrame paraneumónico D. Pleuritis reumatoide E. Pleuritis lúpica Rpta. B Comentario -La insuficiencia ventricular izquierda produce un trasudado por aumento de la presión hidrostática del capilar pleural. -TBC pleural es la causa más frecuente de exudado en nuestro medio. -Derrame pleural es el que está asociado con NAC, absceso pulmonar o bronquiectasia.(es un exudado). -Las enfermedades del tejido conectivo como AR y LES pueden producir pleuritis , sobretodo LES , y causar derrame pleural tipo exudado. EN 06-B (33): Varón de 17 años, contacto de

TBC, acude por dolor progresivo en hemitórax derecho desde hace 10 días y sensación de alza térmica. La radiografía de tórax muestra derrame pleural y el líquido: Proteínas 5 gr/dl (sérico7 gr /dl), DHL 300 mgr/dl ¿Qué tipo de líquido es y cuál es la conducta más adecuada? A.- Exudado / buscar etiología. B.- Trasudado / buscar etiología. C.- Exudado / drenaje torácico percutáneo. D.- Trasudado / drenaje torácico percutáneo. E.- Exudado / colocación de tubo de drenaje. Rpta. B

Comentario Delimitación del problema:

Paciente joven con derrame pleural febril, con antecedente de contacto de TBC: Orientación diagnóstica: El derrame pleural debe ser un exudado debido a que el paciente presenta dolor torácico pleurítico, que indica que la pleura parietal está inflamada. Como presenta fiebre la etiología podría ser infecciosa , probablenente TBC, considerando que el paciente es joven, además ha tenido contacto de TBC y que la sintomatología se está prolongando más de de 1 semana. El plan de trabajo es buscar la etiología, se necesita pedir : -ADA -BK en el líquido pleural -Biopsia pleural. DERRAME NEOPLÁSICO EN 06-B (83): Varón de 68 años, con

antecedente de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A.- Carcinoma metastásico en pleura. B.- Infarto pulmonar. C.- Pleuritis tuberculosa. D.- Hemotórax idiopático. E.- Síndrome hipertensivo pleuropulmonar. Rpta. A Delimitación del problema:

El paciente presenta un derrame hemático.. Existen 3 posibilidades diagnósticas: NM pleural. TEP y coagulopatías. Orientación diagnóstica:

Considerando la edad del paciente (adulto mayor) la recurrencia a corto plazo del derrame y el antecedente de TEP la causa del derrame debe ser un NM pleural.



El NM pleural con más frecuencia es metastásico teniendo como punto de partida el pulmón:. El adenocarcinoma pulmonar es el que con más frecuencia da metástasis a la pleura. Diagnóstico diferencial: -Infarto pulmonar: disnea, dolor torácico y hemoptisis (síntomas claves) -Pleuritis TBC: El paciente presentaría un derrame febril, aunque por el hecho de ser adulto mayor podría no haber fiebre por inmunodepresión o por disfunción de los receptores de las citoquinas .Al margen de esto, no es causa de derrame hemático.

Diagnóstico

OF: Varón de 50 años de edad, con derrame

pleural. En la toracocentesls se encuentra: líquido amarillo citrino, proteínas 4 g/dL, glucosa 50 mg/dL, polimorlonucleares 10%, linfocitos 90% y ausencia de células neoplásicas. ¿Qué procedimiento solicitaría?: A. Biopsia pulmonar transtorácica B. Biopsia pleural percutánea C. Biopsia transtorácica con guía tomográfica D. Broncofibroscopía E. Biopsia pleural por toracotomía Rpta. B Comentario Orientación diagnóstica:

El líquido pleural es un exudado de acuerdo al criterio tradicional que considera exudado cuando las proteínas son > 3g. ¿Cuál será la causa? La glucosa es < 60 mg en la mayoría de causas de exudado, pero está más disminuída en empiema o AR (el paciente tiene una glucosa de 50 mg/dl).

Los linfocitos predominan en TBC o NM pleural. Considerando la edad del paciente las causas probables podrían ser TBC o NM pleural, a pesar que la citología es negativa , porque no la etiología maligna (S: 60-89%). Para el diagnóstico se debe realizar una biopsia pleural percutánea.

Complicaciones EMPIEMA PLEURAL

Diagnóstico

ENAM 09 –A (58): Varón de 55 años de edad,

con antecedente de alcoholismo crónico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofríos, dolor torácico. Al examen: base de hemitórax derecho con signos de condensación. Una semana después se agregan signos de derrame pleural en la misma región. En el hemograma se encuentra leucocitosis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Empiema B. Hemotórax C. Neoplasia bronquial D. Micosis pulmonar E. Sarcoma pulmonar Rpta. A



Comentario Orientación diagnóstica:

El paciente inicia con sintomatología de NAC y luego deriva en un derrame , es decir se trata de un derrame paraneumónico . Por la persistencia de la fiebre y el antecedente de alcoholismo que predispone a infección por bacterias agresivas como Klebsiella pneumoniae o estafilococo aureus., planteamos que el derrame paraneumónico se ha infectado, complicándose con un empiema. EN 03-A ( 89): El diagnóstico bioquímico del

EMPIEMA PLEURAL se realiza a los siguientes criterios EXCEPTO: A.- LDH menor de 1000 U /l B.- Glicemia menor de 40 mg %. C.- PH menor de 7,20. D.- Proteínas mayor de 3 g %. E.- Gran celularidad a predominio de polimorfo nucleares. Rpta. B Orientación diagnóstica:

Hay 2 repuestas que son falsas -LDH < 1000 ( debe ser > 1000 U / l) .Glicemia < 40 mg/ dl ( La glicemia es normal, la que está disminuída es la glucosa del líquido pleural) QUILOTÓRAX

OF: De las entidades citadas, ¿Cuál es la causa

más común de QUILOTÓRAX? A.- Carcinoma. B.- Linfoma. C.- Iatrogenia quirúrgica. D.- Traumatismo torácico.

E.- Congénita. Rpta. C Comentario Las causas más frecuentes son: 1º Iatrogenia quirúrgica 2º Tumor mediastinal (linfoma) OF: ¿Cuál es la causa más frecuente de un

derrame pleural que tiene una concentración de triglicéridos que supera los 110mg/dl A.- Tumor en el mediastino. B.- Tuberculosis. C.- Derrame paraneumónico. D.- Embolia pulmonar. E.- Insuficiencia cardiaca. Rpta. A Comentario

. TG > 110 mg/dl …….. Es un quilotórax

. TG < 50 mg / dl ……... Es un pseudoquilotórax

. TG: 50 -100 mg/dl … Probablemente sea un Pseudoquilotórax. (si se encuentra quilomicrones es un quilotórax)

De las alternativas la causa de quilotórax es el tumor mediastinal , especialmente el linfoma. Neumotórax DIAGNÓSTICO EsSalud 10 (22) ; 09; 08; 06: Media hora

después de la inserción de un catéter intravenoso en la vena subclavia derecha el paciente presenta disnea y opresión torácica. La causa más probable es : A) Embolia pulmonar B) Oclusión coronaria aguda C) Ansiedad D) Neumotórax E) Neumonía Rpta D. Comentario Como pueden ver esta pregunta viene siendo formulada desde el 2006 .El 2010 algunos alumnos se confundieron y marcaron la A. Se



confundieron porque la disnea y el dolor torácico en el caso clínico se presentaron recién luego de 30 minutos, sin embargo esto no aleja la posibilidad de un neumotórax.

La frecuencia de neumotórax como complicación de la colocación de un CVC 1-2%, aunque en algunas series ha llegado hasta el 25%.

Se presenta de manera casi exclusiva en la cateterización de la vena subclavia, porque esta se dispone sobre el ápex pulmonar, por lo que puede ser lesionada por la inserción del CVC:

EN 05-A (3): Paciente varón de 17 años de edad

previamente sano, interrumpe su juego de futbol por presentar dolor en hemitórax derecho y dificultad respiratoria. Es llevado a Emergencia y al examen se encuentra: pálido, polipneico con cianosis perioral. FC: 100 por minuto. TO: 36.8 °C, hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular en hemitórax derecho. El diagnóstico probable es: A. Hernia diafragmática B. Enfisema localizado C. Neumotórax D. Neumonía viral E. Atelectasia

Rpta. C Orientación diagnóstica:

El paciente presenta un síndrome pleural que corresponde a un neumotórax, por los síntomas como disnea y dolor torácico de inicio brusco, además signos como ausencia de MV e hipersonoridad en el HTD. Debe ser un neumotórax a tensión porque tiene repercusión hemodinámica. De las alternativas distractoras sólo la E (atelectasia) puede tener inicio brusco , pero los signos clínicos son abolición del MV , retracción del hemitórax y matidez.

OF: Señale lo falso en medidas de urgencia:

A) Neumotórax abierto debe convertirse en cerrado. B) Tórax batiente debe fijarse externamente C) El taponamiento cardiaco aumenta la presión arterial D) El enfisema debe drenarse E) Neumotórax a tensión es una urgencia que debe tratarse en el lugar. Rpta. D

El enfisema no se debe drenar A. Neumotórax abierto;: cuando la apertura de la pared torácica es aproximada,mente 2/3 del diámetro de la traquea . El aire entra a través del defecto de la pàred. Debe convertirse en cerrado. ( Rpta verdadera) B. Tórax batiente o inestable : se debe a fractura única o doble de 2 ó más costillas o del esternón. La zona de la pared torácica que ha perdido su rigdez se mueve paradójicamente con la respiración ( hacia dentro con la inspiración.). C. Taponamiento cardiaco: Triada de Beck: hipertensión venosa, hipotensión arterial y corazón quieto.

ENAM 09-A (79): Paciente de 30 años de edad,

que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen: PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturación de oxígeno 75%. Hemitórax izquierdo: hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular. ¿Cuál sería la actitud inmediata?: A. Insertar aguja gruesa en el espacio pleural B. Traqueostomía C. Toracotomía D. Drenaje torácico E. Vía endovenosa Rpta. D Comentario Orientación diagnóstica y manejo:

El cuadro clínico es compatible con neumotórax a tensión , presentando insuficiencia respiratoria y compromiso hemodinámico y está indicado el drenaje torácico Neumotórax a tensión…………Tubo de drenaje pleural.

neumología total exam coment rm y of plus

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