GENERALIDADES

GENERALIDADES

Para examinar el abdomen el paciente debe estar en la camilla en decbito dorsal (posicin supina), con la cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas y las manos a los costados del cuerpo. El mdico se ubica a la derecha.

Desde el punto de vista topogrfico, el abdomen se divide en 9 regiones o cuadrantes delimitados por: 1) Dos lneas horizontales: la superior que pasa por la parte inferior de las dcimas costillas y la inferior que pasa a travs de las crestas ilacas; 2) Dos lneas verticales: que pasan por el punto medio entre la espina ilaca anterosuperior y la lnea media.

En la semiologa del abdomen los pasos semiolgicos son: inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin. La sistemtica habitual (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) se modifica para permitir que los sonidos auscultados sean los espontneos del paciente y no los provocados por la percusin y la palpacin.

INSPECCION

En primer lugar se debe observar la forma del abdomen. Abdomen normal. Es plano en la parte superior y levemente abovedado en la parte inferior.

Abdomen globoso. Se encuentra totalmente distendido, conservando el ombligo hacia adentro (como ocurre en la obesidad o el gran meteorismo) o con el ombligo protruyendo hacia afuera (como ocurre en la ascitis importante de rpido desarrollo). Abdomen en batracio. Ocurre en la ascitis antigua. Las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el lquido se ubica en las regiones laterales. Abovedamientos. Ocurren en los casos de: embarazo, tumores (fibromas uterinos grandes, quistes de ovario), visceromegalias, dilatacin aguda del estmago o de algn sector del intestino delgado, vlvulos sigmoideos, lipomas subcutneos, hernias o eventraciones. Abdomen excavado. Ocurre en el paciente desnutrido. La forma es cncava con la pared hipotnica y pliegues abundantes. Abdomen en tabla. Ocurre en la peritonitis. La forma es chata por la contractura muscular y est acompaado por ausencia de movilidad respiratoria y dolor. Se debe tener en cuenta que en las personas delgadas pueden observarse latidos, sobre todo en el epigastrio, que corresponden a la aorta. Tambin pueden significar el hallazgo de un aneurisma de aorta.

En segundo lugar se debe observar la piel del abdomen.

Circulacin colateral.

Cicatrices por cirugas.

Estras atrficas por distensin previa de la piel (obesidad, ascitis, embarazo).

Vello.

El ombligo puede encontrarse desplazado por retracciones de la pared o por tumores intraabdominales. Puede ser asiento de hernias o de metstasis de tumores intraabdominales (en forma de ndulos). Pueden aparecer manchas hemorrgicas a su alrededor (embarazo tubario roto, pancreatitis aguda tarda) que constituyen el signo de Halsted Cullen.

Luego de la inspeccin esttica debe realizarse la inspeccin dinmica, para lo cual se solicita al paciente que realice una inspiracin profunda. Esta maniobra puede poner en evidencia: hepatomegalia, esplenomegalia, hernias, eventraciones o separacin de los msculos rectos anteriores del abdomen. Si el paciente no puede realizarla, es indicativa de: inflamacin pleural, absceso subfrnico o peritonitis.

AUSCULTACION

La auscultacin del abdomen se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal con el paciente respirando lentamente o en apnea. En condiciones normales se escuchan ruidos hidroareos (tambin llamados borborigmos) que son suaves, continuos, con una intermitencia de 5 a 30 por minuto, no acompaados por dolor y que a veces se oyen a distancia. Cuando aumenta el contenido gaseoso (por la ingesta de gas o alimentos fermentativos) los ruidos hidroareos son ms intensos y frecuentes.

La auscultacin es valiosa en los casos de distensin abdominal en los cuales se sospecha leo. La presencia de ruidos hidroareos de lucha (intensos, prolongados y acompaados por dolor) afirma el diagnstico de leo mecnico. La ausencia de ruidos hidroareos (silencio abdominal) indica leo paraltico.

Los ruidos hidroareos son muy variables de un momento a otro, por eso la auscultacin debe durar mas de 5 minutos e incluir todos los cuadrantes abdominales.

La auscultacin de soplos abdominales tiene diferentes orgenes: sobre la aorta abdominal (por aneurismas), sobre las arterias renales (por estenosis en la hipertensin renovascular), sobre la arteria mesentrica (en la angina abdominal).

PERCUSION

Se percute desde arriba hacia abajo en forma radiada, comenzando por el apndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde el hipogastrio hacia ambas fosas ilacas. Su utilidad radica en delimitar rganos macizos o tumoraciones que dan un sonido mate, del resto del abdomen que normalmente es timpnico.

Con la percusin se delimita el espacio semilunar de Traube (porcin torxica del hipocondrio izquierdo). Est delimitado por el hgado a la derecha, el bazo a la izquierda, el corazn por arriba y el reborde costal por abajo. En condiciones normales es timpnico. Hay matidez en los casos de: esplenomegalia, derrame pleural izquierdo, agrandamiento del lbulo izquierdo del hgado y tumores del techo gstrico. La percusin del abdomen adquiere gran importancia en presencia de distensin abdominal. El aumento del contenido gaseoso genera timpanismo. La presencia de lquido (ascitis), tumoraciones o visceromegalias genera matidez.

Cuando hay ascitis libre la matidez tiene concavidad hacia arriba. Cuando hay globo vesical, quistes de ovario, miomas uterinos o embarazo la matidez tiene convexidad hacia arriba.

El diagnstico de ascitis se completa con dos maniobras:

1. Maniobra de la matidez desplazable. El paciente se ubica en decbito lateral. Se percute el abdomen desde arriba hacia abajo, delimitando una lnea horizontal de matidez inferior. Colocando al paciente en el decbito opuesto se comprueba el mismo fenmeno: aparece matidez en la zona de declive, lo que indica que el lquido se desplaza libremente en la cavidad.2. Maniobra de la onda asctica. Es bimanual. Una mano se apoya sobre un flanco con el pulgar en la lnea infraumbilical (para frenar la onda de la pared abdominal). La otra mano percute el flanco opuesto con la punta de los dedos. Si hay ascitis, la mano apoyada percibir una onda lquida.

PALPACIONLa palpacin del abdomen es la tcnica semiolgica ms importante. Las maniobras son monomanuales, bimanuales o digitales. La palpacin monomanual puede ser al acecho o activa. La palpacin bimanual puede realizarse con ambas manos activas o con una mano activa y la otra colaboradora. La palpacin digital se utiliza para investigar: el signo del godet, el fenmeno de empastamiento en la fosa ilaca izquierda en los fecalomas, los orificios y trayectos herniarios y los puntos dolorosos abdominales.

La palpacin del abdomen se divide en: palpacin superficial y profunda.

1. Palpacin superficial. Incluye 3 maniobras.

Maniobra de la mano en escultor de Merlo. Se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal. Permite la relajacin de la pared. Explora la temperatura, sensibilidad y trofismo de la pared, y la presencia de abovedamientos localizados por delante de los msculos de la pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad. Maniobra del esfuerzo. Se indica al paciente que levante la cabeza o las piernas para contraer los msculos rectos anteriores. De este modo, lo que est por delante se palpa mucho ms fcilmente y suele ser mvil. Lo que se encuentra dentro de la cavidad se hace imposible de palpar. Con el esfuerzo tambin pueden ponerse en evidencia hernias o eventraciones. Tensin abdominal. Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a la lnea media, con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la pared con movimientos de flexin a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas. Se comienza desde abajo hacia arriba, inmediatamente por fuera de los rectos. Luego se compara la tensin en zonas simtricas de ambos hemiabdomenes. La tensin normal es levemente mayor en el lado derecho que en el izquierdo, y en la parte superior que en la inferior. La bsqueda del chapoteo gstrico es diferente de la exploracin de la tensin abdominal. En este caso, se imprimen movimientos rpidos con la punta de los dedos ascendiendo desde el pubis hacia el epigastrio. Con el paciente en ayunas, la presencia de ruidos hidroareos indica contenido gstrico anormalmente retenido por sndrome pilrico.

La tensin abdominal puede estar aumentada por: apendicitis aguda, colecistitis, peridiverticulitis o peritonitis (manifiestan defensa abdominal); casos avanzados o la perforacin de una vscera (manifiestan abdomen en tabla). Defensa abdominal: aumento de la tensin y dolor a la palpacin. Gueneau de Mussy: dolor a la descompresin generalizado.

2. Palpacin profunda. Tiene por objeto reconocer las vsceras huecas (ciego, sigmoide) y las vsceras slidas (hgado, bazo, rin) normales. Incluye tambin la palpacin del latido artico. Permite el reconocimiento de las visceromegalias y las tumoraciones abdominales. Maniobra de Minkowsky. Cuando una masa que desciende en inspiracin puede ser retenida en espiracin indica que no tiene contacto directo con el diafragma.

Maniobra de Yodice Sanmartino. El tacto rectal produce la relajacin de la pared abdominal. Sirve para localizar el dolor cuando este est generalizado.

Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann. Puede ser monomanual o bimanual. Consiste en colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del rgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus contornos. En el caso de la maniobra bimanual se colocan los dedos adosados, levemente curvos y los ndices por encima entrecruzados. Se busca: movilidad, consistencia, dimetro y aparicin de dolor.

ESTOMAGO

Normalmente no se palpa.

Con la maniobra del chapoteo gstrico pueden ponerse de manifiesto ruidos hidroareos, que son normales hasta 6 horas despus de las comidas. Pasado ese tiempo indican retencin gstrica (sndrome pilrico).

En ocasiones, en el cncer gstrico avanzado puede palparse una tumoracin en el epigastrio. INTESTINO DELGADO

Es til para confirmar los hallazgos de la inspeccin en el caso de las hernias y eventraciones. COLON

Ciego. Se palpa en la fosa ilaca derecha. Es elstico, mvil, indoloro y a veces est distendido por contenido hidroareo. Se utiliza la maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann. Su palpacin se facilita con las maniobras de Galambos y Obrastzow.

Colon ascendente, transverso y descendente. Normalmente no se palpan.

Sigmoide. Se palpa en la fosa ilaca izquierda. Es del grosor de un dedo, a veces mvil, y con frecuencia est ocupado. Se utiliza la maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann.

AORTA

El latido artico se palpa normalmente en el epigastrio, a la izquierda de la lnea media.

HIGADO

Palpacin monomanual.

Simple. Se coloca la mano derecha algo oblicua con el taln apoyado y se palpa suavemente con los pulpejos hundiendo levemente la mano desde la fosa ilaca derecha hacia arriba, por fuera de los msculos rectos sobre la lnea hemiclavicular. Si no se encuentra el borde, al llegar al reborde costal se le pide al paciente que inspire ms profundamente, de modo que el hgado descienda y sea posible palparlo. Se debe continuar palpando hacia el epigastrio y el hipocondrio izquierdo.

Mano en cuchara. Se coloca la mano derecha con los dedos flexionados en forma de cuchara. Se presiona suavemente debajo del reborde costal mientras se le indica al paciente que inspire en forma profunda.

Palpacin bimanual.

Maniobra de Chauffard. Se colocan los dedos ndice y medio de la mano izquierda en el ngulo costomuscular derecho. En esta zona depresible la mano posterior efecta una serie de pequeos impulsos hacia arriba por flexin de las articulaciones metacarpofalngicas, inmediatamente despus de la inspiracin, que permiten a la mano derecha (colocada como en la palpacin monomanual simple) percibir en forma pasiva el borde heptico. Maniobra de Gilbert. Se colocan las manos unidas por los pulpejos de los dedos ndice y medio y los talones hacia fuera, formando un ngulo recto. Se asciende desde la fosa ilaca derecha en busca del borde heptico, con movimientos de flexin metacarpofalngica. Esta maniobra resulta til en los hgados blandos (hgado graso). Maniobra del enganche de Mathieu. Se colocan las manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los ndices superpuestos. Se asciende desde la fosa ilaca derecha y al llegar cerca del reborde costal se solicita una inspiracin profunda.

Percusin. Su finalidad es determinar el lmite superior heptico, que es imprescindible para establecer el tamao del hgado. Se realiza sobre la lnea medioclavicular, desde arriba hacia abajo. El lmite superior se encuentra a la altura del borde inferior de la quinta costilla, y corresponde al inicio de la matidez heptica. Normalmente la distancia entre el lmite superior percutorio y el borde inferior palpatorio es de 9 a 12 cm. Una distancia mayor de 12 cm es indicativa de hepatomegalia. La matidez heptica desaparece por la interposicin de aire en la perforacin de una vscera hueca (signo de Jobert) y en la interposicin del colon transverso (signo de Chilaiditti).

VESICULA BILIAR

Para palpar la vescula biliar se utilizan las mismas maniobras que para el hgado.

En caso de que se palpe, se debe buscar su movilidad (que es amplia en sentido lateral) y apreciar su sensibilidad.

Maniobra de Murphy. Consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas en su unin con el borde externo del msculo recto anterior. Se indica al paciente que realice una inspiracin profunda. La maniobra es positiva (signo de Murphy) cuando refiere dolor o se interrumpe la inspiracin.

BAZO

Palpacin en decbito dorsal.

Simple. El examinador se sita a la derecha del paciente. Se coloca la mano casi plana. Se palpa desde la fosa ilaca derecha hacia arriba y hacia la izquierda. Se solicita al paciente que realice inspiraciones profundas.

Maniobra el enganche. El examinador se sita a la izquierda del paciente. Se coloca la mano en posicin de cuchara y se engancha el reborde costal izquierdo.

Variante de Middleton. El examinador se sita a la izquierda del paciente. Se coloca el antebrazo del paciente flexionado por detrs de la espalda, ejerciendo presin sobre las costillas 10 a 12 izquierdas.

Palpacin en decbito intermedio lateral.

Maniobra de Naegueli. Se utiliza cuando no se palpa el bazo o cuando existen dudas sobre la palpacin del polo del bazo, porque favorece su descenso. El paciente se ubica en decbito intermedio lateral derecho (a 45 grados). El brazo izquierdo se ubica flexionado sobre el trax, y el derecho extendido. La pierna izquierda se ubica flexionada y la derecha extendida. La mano derecha del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo. La mano izquierda (colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal) busca el borde en inspiracin profunda.

Maniobra de Merlo. Con la mano izquierda se presiona y levanta la pared del abdomen desde la fosa ilaca izquierda. La mano derecha (colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal) busca el borde en inspiracin profunda.

Percusin.

Espacio semilunar de Traube. El paciente se coloca en una posicin similar a la utilizada en la maniobra de Naegueli, pero con el brazo izquierdo sobre la cabeza (posicin de Schuster). Se percute desde arriba hacia abajo siguiendo las lneas axilares media y anterior.

Mtodo de Castell. El paciente se coloca en decbito dorsal. Se percute en el ltimo espacio intercostal sobre la lnea axilar anterior (punto de Castell). En el examen normal se encuentra sonoridad. El hallazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia.

PUNTOS DOLOROSOS