evidencias en ts en hems a. serrano moraza impacto de los equipos medicalizados sobre la...

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Evidencias

en

TS en HEMS

A. Serrano Moraza

Impacto de los equipos medicalizadossobre la supervivencia del paciente

www.mebe.orgwww.mebe.orgMitos y leyendas

La hora de oro

Lerner & Moscati. Acad Emerg Med 2001;8(7):758-760

Trunkey DD. Trauma Sci Am 1983;249:28-35Cowley RA et al. J Trauma 1973;13:1029-38

Mortalidad trimodal

Scoop and run vs. Stay and play

Docs on scene

Controversies in Trauma Care

The role of helicopters in pre-hospital care

www.bryanbledsoe.com/ Controversies%20in%20Trauma%20Care.pdf

Prehop Immed Care 1997;1:82-90


Más de una hora de oro

Lockey DJ. Resuscitation 2001;48:5-15Meislin H. J Trauma 1997;43(3):433-440

Baker 1970Trunkey 1983

San Francisco

Sauaia 1985Denver

Impacto EMS53 vs. 33 %

81 % ingresados fallecen en 48 h 2/3 tx. penetrante

Meislin 1997 Arizona

23 %

les. neurológica

les. neurológicahemorragia – PCR Tx. cerrado 4:1

• edad• distancia/tiempo• tipo de trauma (cerrado)• EMS

Mortalidad bimodal


Muy difícil de cuantificar• Depende de demasiados factores• Modelos EMS son demasiado diversos• Complejo consenso de expertos

Estudios retrospectivos, no controlados, no randomizados

Tiempo global• Retraso en la escena: factor pronóstico independiente

• Traslado diferido a su centro útil

Riesgo de muerte en centro de 3er. nivel

Mortalidad evitable

+ 5 % /min.

Mortalidad

+ 30 %

- 54 %2º nivel

- 75 %1º nivel

J Trauma 1999;46:565-79

Desde 1.4 % hasta 39-47 %mejor pronóstico en tx. penetrante

Lockey DJ. Resuscitation 2001;48:5-15

Eur J Emerg Med 1998;5(3):329-334

+ 57 % /10min.

La organización y el trabajo en red salvan vidas


Y todo comenzó...

Comparison of a German and an American systemSchmidt. J Trauma 1992; 33:548–555.

Evolution of rescue systems: A comparison between Cologne and ClevelandLechleuthner. Prehosp Disast Med 1994;9(3):193–197

Varhese M. Empericism in Pre-hospital Care.http://www.iitd.ernet.in/tripp/publications/paper/injury/mvfiwoco.PDF

1960s Helicópteros en el medio civil ejército, bomberos, policía,

1970s St. Anthony Hospital. Denver 1972, Oct.

EEUU

Alemania1971 Munich

Reino Unido

1987 10 programas1991 36

Rebatido

Brathwaite. J Trauma 1998;45(1):140-144Cunningham. J Trauma 1997;43(6):940-946Schiller. J Trauma 1988;28(8):1127–1134Snooks. J Publ Health Med 1996;18(1):67–77Anderson. Ann Emerg Med 1987;16:58-61

Mayor mortalidad en medio urbano 18 % vs. 13 %

Su uso es indiscutible en áreas remotas e inaccesibles

HELP-Philadelphia area-1965

Bélgica

1963

REGA 1952


En busca de la MEBE

Metas 3 (1) 0RCTs 40 1 RCTRS 73 5 - 4 Retros +1 3 Revis. lit.Revis. 253 20 ---Guid. 50 6 ---Pros 144 21 Pros Retros 257 63 Retros

PubMed Medline1967-2004

(meta-analysis [pt] OR randomized [ti] OR randomized controlled trial [pt]

OR systematic [sb] OR review [pt] OR guidelines [ti] OR guideline [pt]

OR Prospective studies [mh] OR Retrospective studies [mh])

(Helicopter OR Rotorcraft OR Rotorwing)

(Physicians OR survival OR *Outcome Assessment OR evaluation OR Comparative Study OR *manpower)

Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-371

(aircraft OR transportation of patients OR air ambulances ORaviation OR emergency medical services OR aerospace medicine)

Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-371

Adult; Aircraft; California; *Emergency Medical Services [Organization & Administration]; Emergency Medical Technicians; Nurses; Outcome and Process Assessment (Health Care); Patient Care Team; Physicians; Random Allocation; Transportation of Patients; Wounds, Nonpenetrating [Mortality]; *Wounds, Nonpenetrating [Therapy]

http://www.update-software.com/clibplus/clibplus.htm


El peso de la evidencia

Thomas SH et al. Prehosp Emerg Care 2002;6(2):242-55

Thomas SH et al. Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-71

Thomas SH et al. ? Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:153-158

RS39 Retros16 Pros

Baxt & MoodyThe impact of a physician as part of the aeromedical prehospital team in patients with blunt traumaJAMA 1987;257(23):3246-50

N NTrauma cerrado HEMS 258 vs. 318 E + Paramedic E + Phys.

RCT

NS

0

-35 %

Mortalidad esperada

San Diego, CAPrimer estudio comparativo con grupo terrestre TRISS

JAMA 1983;249(22):3047-51

0

-52 %


1. Tiempo de acceso

2. Nivel de cuidados 2b. Tiempo de asistencia

Puntos de impacto TS HEMSNicholl J. Pre-Hosp Immed Care 1997;1:82-90

4. Tiempo de traslado 4b. Transferencia

3. Adecuación deCentro Útil

Supervivencia global

0. Tiempo de respuesta


Análisis crítico 1

Prise de position de l’AMUQhttp://www.amuq.qc.ca/pdf/PUBLICAT/M_DECINE/14_AUT00.PDF

Efectos no beneficiosos

No parece existir beneficio Urdaneta 1987

Pacientes no críticos Rhee, 1990 Brathwaite, 1998

Grandes series

16.000 pac. HEMS vs. 6.400 EMS Brathwaite, 1998

1.300 pac. HEMS vs. 17.000 EMS Cunningham, 1998

23.000 pac. Kerr, 1999

Control sesgo de selección Arfken, 1997 (TS secundario)

NS

NS HEMS > ISS (21-30)

Para ISS 30-55menor mortalidad en HEMS

NS TS 1.5 h HEMS vs. 3.7 h tierra

hasta en un 56 %

hasta un 50 %

ISS < 15 hasta un 55 %


Análisis crítico 2

1. Estudios de supervivencia simpleLos primeros realizados 1989-1991Intentan atribuir supervivencia al mero TS en HEMS

2. Estudios comparativos TS aéreo vs. TS terrestreBasados en la metodologia TRISS

Trauma Injury Severity Score

3. Estudios que justifican el TS en HEMSEvaluación de acuerdo con el score TISS

Therapeutic Intervention Scoring System

4. Estudios coste-beneficio

5. Otros estudios.

Prise de position de l’AMUQhttp://www.amuq.qc.ca/pdf/PUBLICAT/M_DECINE/14_AUT00.PDF

Efectos beneficiosos


Fallecidos Fallecidos Mortalidad Mortalidad Vidas salvadasAutor y año N esperados reales esperada estándar por cada 100 traslados

e o e/N o/e

Baxt (1987)* 574 36.4 30 .063 .82 1.1Cameron (1993) 242 41.8 34 .17 .81 3.2Schmidt ( 1992)* 404 57.0 42 .14 .74 3.7Baxt (1985) 1273 240.7 191 .19 .79 3.9Hamman (1991) 259 32.0 20 .12 .63 4.6Rhodes (1986) 130 28.6 22 .22 .77 5.1Gearhart (1997) 604 90.3 50 .15 .55 6.7Schwartz (1989) 168 36.7 25 .22 .68 7.0Baxt (1983) 150 20.6 10 .14 .49 7.1Campbell (1989) 168 50.0 31 .30 .62 11.3Boyd (1989) 103 45.5 33 .44 .72 12.1

Gearhart et al. Ann Emerg Med 1997;30(4):500-6

Datos calculados mediante la estimación del TRISS

Impacto en supervivenciaTRISS


Otra forma de medir el impacto

Thomas SH et al. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:153-158

¿Qué sucede si un modelo HEMS deja de funcionar?

Texas, 2002 Ingresos de traumas graves -17 %

con un aumento mínimo del número de traumas por tierraResto del estudio no concluyente

Chappell VL et al. J Trauma 2002;52:486-491.

Oregón, 2002 Mortalidad x 4

Antes: dos regiones con idénticos modelos HEMS y mortalidadAnálisis multivariante con corrección de factores de confusión

Mann NC et al. Acad Emerg Med 2002;9:694-698.

“experimento natural”


Evidencias en Trauma

Primario Secundario Mixto(TRISS)

19 (7) 1 3 (2) 4 (2) 1 -

Prehosp Emerg Care 2002 Apr-Jun;6(2):242-55

Baxt 1987

0

-35 %

Mortalidad esperada

NS

316 E+M HEMS258 E+T/P HEMS

Nicholl 1995

Modelo mixto muy complejo: 4 grupos pac.Todo tipo de patología

0

+15.6 + 2.4 %HEMS ambul.

13 vidas/año


Evidencias no Trauma 1

Estudios no comparativos Demasiado diferentes entre sí: Dispatch, Flight, TS

General

Fibrinólisis prehospitalaria

Cardio

Fibrinólisis ?

Neuro

1 Retro

Vascular

Prehosp Emerg Care 2002 Jul-Sep;6(3):359-71

6 Retros

2 Pros

Obstetricia

1 Retro

SudáfricaN 52

TS neonatal

NS

5 Retros

7 Pros (1 TS secudario)

NS

3 Retros

0 ProsNS

NS


Flight physician

Método ASCOT

Hospital nivel I- 38 % mortalidad

demoramayor mortalidad

JAMA 1987;257:3246-3250J Trauma 1992;33:205-212

J Trauma 1993;34:252-261J Trauma 1991;31:490-494Ann Emerg Med. 1995;25(2):187-92Ann Emerg Med 1992;21(4):375-8J Trauma 2003;55:355-361

J Trauma 1992;33:548-554Med J Aust 1998;169:612-616Aust N Z J Surg 1999;69:697-701

JAMA 1987;257(23):3246-50

Menor mortalidad NS (p < 0.001)

The A Severity Characterization of Trauma

La mayor parte de los estudiosmuestra una mayor tasa de técnicas invasivas en el grupo Physician

Ningún estudio tiene más de 1200 pacientesEl estudio más extenso, mortalidad – 10 %No son totalmente comparables

Mc Pherson S 2001http://www.calgaryhealthregion.ca/em/reseduc/coreround/aeromedical%20transport.ppt

Osterwalder JJ. J Trauma 2003;55(2):355-361

www.mebe.orgwww.mebe.org El factor tiempo

http://members.cox.net/eholmes333/soun-pg4.html

“Which groups of patients benefit from helicopter evacuation?”Lancet 1996;347:1362-7

• jóvenes (varones)• > ISS• tx. penetrante• medio rural

Hotvedt, Norway 1999Prehosp Immed Care 1999;3:136-139

• TS pacientes no graves• indicación inadecuada

Factores de confusión:

Neonatos

Ganar 15 min + 6% años de vida

Prehosp Emerg Care 2002;6(2):242-55 Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-71

Acta Anaesthesiol Scand 2002;46(7):771-8Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):588-91

Combinación con un rapid response car


Trauma cerrado

Volumen del Centro vs. Pronóstico

JAMA 2001;285(9):1164-1171

Supervivencia x 3

Coma

0.49

SupervivenciaOdds

Meto Retrospectivo cohortes N 478 sucesivosObs Ajuste multivariante para paciente e ISS


Volumen del Centro vs. Pronóstico

SupervivenciaOdds Shock

Número de ingresos

Supervivencia x 20

JAMA 2001;285(9):1164-1171

Trauma penetrante


Igor Sikorsky , 1923-1998

Porque los helicópteros salvan vidas

evidencias en ts en hems a. serrano moraza impacto de los equipos medicalizados sobre la...

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