evauacion y exploracion del paciente respiratorio
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEUELA
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
LIC. TERAPIA Y TECNOLOGÍA CARDIORRESPIRATORIA
TERAPIA RESPIRATORIA
PROFESOR:
LIC. GIOVANNI SUAREZ REALIZADO POR:
STEPHANIE R. ENCAOUA B.
CARLOS J. PLACIOS Z.
CARACAS, 5 DE MARZO 2016
Explicar, clasificar y determinar, los diferentes hallazgos clínicos del paciente respiratorio, basado en su patrón respiratorio, su
auscultación y sus signos radiológicos.
Auscultación, ruidos respiratorios fisiológicos y patológicos.
Evaluación del tórax.
Patrones ventilatorios patológicos y compensatorios.
Imagenología básica.
Signos vitales y análisis desde el punto de vista respiratorio.
OBJETIVOS ESPECIÍFICOS:
EL
TÓR
AX
4 CARAS
LÍNEAS
REGIONES
CARA ANTERIOR DEL TÓRAX Líneas imaginarias: Verticales:
La línea medio esternal.
Las líneas paraesternal derecha
e izquierda.
Las medioclaviculares derecha e
izquierda. Horizontales:
Línea clavicular.
Tercera costal.
Sexta costal.
Regiones: Supraclavicular.
Esternal.
Infraclavicular. Mamaria.
Hipocondrio (corresponde al
abdomen).
CARA POSTERIOR DEL TÓRAX
Líneas imaginarias: Verticales:
La línea medio espinal.
Las líneas escapular derecha e izquierda.
Horizontales:
La escapuloespinal.
La infraescapular. Duodécima costal.
Regiones:
Supraescapular interna. Supraescapular externa.
Escapulovertebral.
Escapular.
Infraescapular interna.
Infraescapular externa.
CARA LATERAL DEL TÓRAX
Líneas imaginarias:
Verticales:
Axilar anterior.
Axilar media.
Axilar posterior.
Regiones:
Axilar.
Infraaxilar.
PROYECCIONES EXTERNAS DE
LOS LÓBULOS PULMONARES
Cisura oblicua (mayor): se extiende desde T3, por detrás, y corre en forma oblicua hacia adelante y
abajo, hasta la intersección de la sexta costilla
con la línea medioclavicular.
Cisura horizontal (menor): por delante va a la altura de la cuarta costilla y lateralmente llega a
la cisura oblicua, en la intersección de la quinta
costilla con la línea axilar media.
Lóbulos:
Lóbulo superior: se proyectan en la cara anterior (proyección del lóbulo medio) y el área
superoposterior del tórax.
Lóbulo medio: se proyecta en un sector anterior (desde la 4ta costilla a la base).
Lóbulo inferior: se proyectan en los dos tercios inferoposteriores del tórax (desde T3 a las bases).
PULMÓN DERECHO
La cisura oblicua (mayor): se
extiende desde T3, por
detrás, y corre en forma
oblicua hacia adelante y
abajo, hasta la intersección
de la sexta costilla con la
línea medioclavicular.
Lóbulos:
Lóbulo superior.
Lóbulo inferior.
PULMÓN IZQUIERDO
En la cara anterior se observa y palpa el
ángulo esternal (o ángulo de Louis), entre el
manubrio y el cuerpo del esternón. Este es
un punto de referencia a donde llega la 2a
costilla.
Los espacios intercostales adquieren el
nombre de la costilla que está sobre ellos.
La 7a costilla es la última que se articula
con el esternón.
El ángulo costal está formado por las
costillas 7, 8 y 9, en su unión anterior.
Los espacios intercostales son fáciles de
palpar del segundo al sexto; más abajo, las
costillas están muy juntas.
Una vez conocidos los
parámetros de referencia se
debe realizar la exploración
semiológica siguiendo la se-
cuencia clásica de
reconocimiento del tórax:
Inspección.
Palpación.
Auscultación.
Percusión.
INSPECCIÓN
DEL TÓRAX
Revisar la forma del tórax.
Revisar la simetría de ambos
hemitórax.
Evaluar la expansión torácica.
Aspecto general del paciente.
TÓRAX NORMAL
Éste tiene el diámetro
transversal más amplio que el
anteroposterior (AP). Un corte
sobre el plano transverso
demostraría una conformación
elíptica de su perímetro.
TIPOS DE TÓRAX
TÓRAX EN TONEL
Cuando se evidencia una
equivalencia de los dos
diámetros mencionados
por aumento del diámetro
AP, el cual tiende a
igualar e incluso a superar
el transverso.
(Atrapamiento de aire, es
decir patologías
obstructivas).
Cuando el
diámetro transverso
es menor que el AP,
no por crecimiento
de éste sino por
aplanamiento de
aquél. Deformidad
debida a una
protrusión esternal.
TÓRAX EN QUILLA O PECTUM
CARINATUM
PECTUM EXCAVATUM Es cuando encontramos al esternón deprimido
TÓRAX CIFÓTICO
Es consecuencia del
incremento anormal en la
cifosis dorsal
TÓRAX
ESCOLIÓTICO
Es el resultado de
una deformidad
de la columna
vertebral debida
a su desviación
lateral
EVALUACIÓN DE LA
EXPASIÓN TORÁCICA O MANIOBRA RAOULT Las manos del examinador se colocan sobre el tórax aproximando
los pulgares en la línea medio esternal (cara anterior), o la medio
espinal (cara posterior).
Durante la inspiración debe medirse la separación que ocurre
entre los dos pulgares (mínimo 1 cm ) o la distancia de desplazamiento de cada pulgar con respecto a la línea de
referencia (mínimo 0.5 cm). O un chest caliper.
PALPACIÓN DEL TÓRAX
Es un procedimiento exploratorio que permite confirmar
y completar los hallazgos de la inspección.
Esta debe estar dirigida principalmente a la
búsqueda de:
Sitios dolorosos.
Masas.
Crepitaciones.
Pulsaciones.
Fracturas
Enfisema subcutáneo.
Dolor en hombro y
cuello:
Proceso
diafragmático
Dolor toracoabdominal:
Parte posterior del
diafragma
Dolor infra y supra
clavicular:
Región apical del
pulmón
La palpación del
tórax debe de
hacerse de
manera
sistemática, de tal
forma que el
examinador se
coloca frente al
paciente
colocando sus
manos en las
regiones a
examina:
VALORACIÓN DE LAS CUERDAS
VOCALES O FRÉMITO
Estas se transmiten hacia la pared torácica a través de los bronquios y son el
resultado de la vibración laríngea durante la emisión de sonidos.
Se encuentran disminuidas o ausentes cuando existe un obstáculo que
impide su transmisión (secreciones gruesas o masas).
Cuando se interpone un tejido o cuerpo que interfiera en su transmisión
hasta la pared torácica (derrame pleural, paquipleura y/o neumotórax).
Se encuentran aumentadas cuando existe un tejido compacto que facilite
la transmisión (condensación neumónica).
AUSCULTACIÓN DEL TÓRAX
La auscultación es un procedimiento clínico de exploración física que
consiste en escuchar de manera directa o por medio de instrumentos los
sonidos producidos por los órganos.
A distancia.
Auscultación inmediata.
Auscultación Mediata trompa.
Auscultación Mediata
estetoscopio
FORMAS DE AUSCULTACIÓN
Es la técnica exploratoria más importante para evaluar el flujo de
aire por el árbol traqueobronquial. Este junto a la percusión ayuda a
evaluar el estado de los pulmones y del espacio pleural.
LA AUSCULTACIÓN PULMONAR
REQUISITOS PARA CORRECTA AUSCULTACIÓN.
Tórax debe estar desnudo.
No se debe motivar la alteración de la respiración durante la auscultación de la respiración.
El principiante en auscultación percibe muchos ruidos (siempre comentar cualquier duda y buscar ayuda).
Auscultación debe ser ordenada y completa.
No debe haberse terminado la auscultación sin haber hecho toser al paciente.
PUNTOS O FOCOS AUSCULTACIÓN PULMONAR
SONIDOS O RUIDOS
Existen dos Tipos de Ruidos Respiratorios:
Los sonidos normales o Fisiológicos
Los sonidos Patológicos.
SONIDOS NORMALES
MURMULLO VESICULAR
Es el sonido producido por el movimiento de aire a través de las vías
aéreas. Es suave, susurrante y de
tonalidad baja.
Cualquier sonido distinto es
sugestivo de anormalidad
SONIDOS ANORMALES
Respiración bronquial: es un sonido respiratorio áspero, de carácter
soplante y tonalidad elevada.
Normal en la laringe y la tráquea.
Su presencia en cualquier otra parte anormal.
Respiración broncovesicular: es una combinación del murmullo vesicular
con la respiración bronquial. Las dos fases del ciclo se escuchan más
intensas y más ásperas.
Respiración disminuida o abolida: corresponde a la disminución o
abolición del murmullo vesicular.
DURACIÓN DE LOS
RUIDOS
INTENSIDAD DEL
RUIDO ESPIRATORIO
TONO DEL RUIDO
ESPIRATORIO
LOCALIZACIÓNNORM
AL EN LA
AUSCULTACIÓN
MURMULLLO
VESICULAR
Los ruidos inspiratorios duran más que los espiratorios
Suave Relativamente
bajo
Sobre la mayor parte de los dos pulmones (alveolar)
BRONCOVESICULAR
Los ruidos
inspiratorios e espiratorios son casi iguales
Intermedia Intermedio
En general,
anteriormente en el 1° y 2° espacio intercostal y entre las escapulas
BRONQUIAL
Los ruidos espiratorios
duran más que los inspiratorios
Fuerte Relativamente
alto
Sobre el manubrio
(grandes vías aéreas proximales)
TRAQUEAL
Los ruidos inspiratorios y espiratorios son
casi iguales
Muy fuerte Relativamente
alto Sobre la tráquea, en el cuello
CARACTERÍSTICA DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS
RUIDOS AGREGADOS SIBILANCIAS
Se producen por el
paso del aire a través
de los bronquíolos
estrechos por factores
inherentes a la pared
bronquial
(broncoespasmo o
edema). Pueden
aparecer bronquiolo
(secreciones). No
desaparecen con la tos
y las puede aumentar.
(silbidos variable).
Son generados por la
vibración producida
por el choque del aire
contra secreciones que
ocluyen parcialmente
los bronquios y/o la
tráquea. Pueden
desaparecer con la tos.
RUIDOS AGREGADOS RONCUS
Se originan en el
despegamiento de las
paredes alveolares
aglutinadas por un exudado. No se
modifican con la tos.(el
frote de un mechón de
cabello cerca del oído).
ESTERTORES
ALVEOLARES
(CREPITANTES)
Estertores bronquiolares: se originan en los bronquíolos y son producidos por
el burbujeo de un exudado al paso del aire. No se modifican con la tos.
Bronconeumonías y en la fase de resolución de una neumonía.
(efervescente al disolverse en agua).
Estertores traqueobronquiales: son producidos por el gorgoreo de un líquido
al paso del aire. Se originan en la tráquea, grandes bronquios y cavidades
pulmonares cuando en ellas existe moco, sangre o pus. Pueden
desaparecer con la tos intensa. (sopla a través de un pitillo).
Es un sonido anormal escuchado en fase inspiratoria, el cual generalmente se
asocia a eventos que comprometen la vía aérea superior particularmente en
el niño ('crup' o laringotraqueobronquitis → Escala de Westley (pediatría)).
Fase inspiratoria:
Es mas común que se presente en esta indicando una disminución del
aire inspirado. causado por el colapso del tejido blando al nivel de las
cuerdas vocales o por encima de ellas durante la generación de
presión negativa inspiratoria.
Fase espiratoria :
Es un signo sugestivo de extensión de la inflamación hasta el cartílago
cricoides.
ESTRIDOR LARÍNGEO
O CORNAJE
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
Resonancia vocal: se percibe normalmente como un murmullo lejano en el
que no se distinguen con claridad las sílabas y mucho menos las palabras.
Su valoración se realiza comparativamente en los dos hemitórax
modificando la colocación el fonendoscopio en forma ordenada y
simétrica.
Clasificación:
Broncofonía
Egofonía
Pectoriloquia
Pectoriloquia áfona
PERCUSIÓN DEL TÓRAX
Es un método semiológico mediante el cual se obtienen sonidos al
golpear el tórax, cuya frecuencia depende de la intensidad de la
percusión, grosor de la pared torácica y de la frecuencia de la estructura
subyacente, este método también llamado Digito-Digital .
Resonancia: Sonido Normal.
Hiperresonancia: Enfisema
Pulmonar.
Timpanismo: Neumotórax.
Matidez: Condensación,
Derrame.
SIGNOS VITALES
Y
RESPIRATARORIOS
92 a 100%
Adulto 60 a 100 p.p.m
Niños 70 a 120 p.p.m
Recién Nacidos 100 a 150 p.p.m
FRECUENCIA
CARDIACA
60 a 90 mmHg
(diastólica)
90 a 140 mmHg
(Sistólica)
TENSIÓN
ARTERIAL
TEMPERATURA
36,5 a 37,5 grados
centígrados
SatO2
FRECUENCIA RESPIRATRIA
La frecuencia respiratoria (FR): se refiere al
número de veces que se repite el ciclo
ventilatorio durante un minuto.
Parámetros normales de referencia:
En el adulto entre 16 y 22 x’
En niños entre 20 y 30 x’
En recién nacidos entre 30 y 50 x’
EUPNEA
Es la respiración normal y tranquila.
ALTERACIONES DE LA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
BRADIPNEA
Es la disminución
de la FR. La
profundidad de la
respiración es
variable.
ALTERACIONES DE LA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
TAQUIPNEA
Es el aumento de la
FR. Puede alterar el
ritmo y la
profundidad de la
ventilación. A mayor
aumento de la FR, la
respiración será más
superficial.
ALTERACIONES DE LA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
APNEA
Cese de ventilación
ALTERACIONES DE LA
FRECUENCIA RESPIRATRIA
POLIAPNEA
O HIPERPNEA
Es el aumento de la
profundidad de la
ventilación.
Generalmente está
acompañada de
taquipnea
RITMO Y PATRÓN RESPIRATORIO Ritmicidad de la respiración involucra la frecuencia de
presentación del ciclo, su amplitud y la periodicidad
existente entre ciclo y ciclo.
El patrón se refiere ampliamente a los movimientos que
se producen en el tórax durante la fase inspiratoria
Es abdominal patrón suele ser
toracoabdominal
En los niños el patrón
tiende a ser
combinado,
ALTERACIONES DEL
RITMO Y PATRÓN RESPIRATORIO
La inspiración va aumentando progresivamente en
amplitud y frecuencia y luego disminuye de la misma
forma. Posteriormente se presenta un periodo de apnea
antes del siguiente periodo de respiración irregular.
Las causas más frecuentes son de índole neurológico. Por
déficit en la irrigación cerebral y a hipoexcitabilidad del
centro respiratorio.
Respiración de Cheyne-Stokes
RESPIRACIÓN DE BIOT Se caracteriza por respiraciones rápidas,
profundas y sin ritmo. Pueden aparecer pausas
súbitas entre ellas. Se ven en casos meningitis
por lesión del centro respiratorio.
Se presentan respiraciones rápidas y profundas
sin intervalos. Pueden parecer suspiros por la
intensidad de su profundidad.
Se presenta en cetoacidosis diabética debido
a una enérgica estimulación del centro
respiratorio por la acidosis.
RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL
Es un patrón presente en el tórax inestable, en el que
las fracturas de los arcos costales generan un
movimiento paradójico del tórax. En la inspiración, la
presión negativa intratorácica induce una depresión
de las costillas hacia el tórax. En la espiración la zona
inestable es proyectada hacia afuera.
RESPIRACIÓN PARADÓJICA
Ortopnea: incapacidad de respirar
cómodamente en decúbito.
Platipnea: incapacidad para respirar
cómodamente en posición sedente.
Disnea: sensación consciente de dificultad
para respirar.
OTRAS ALTERACIONES
SIGNOS RESPIRATORIOS
CIANOSIS
CENTRAL Y/O PERIFÉRICA CIANOSIS:
Es la coloración azul violácea de piel, mucosas y lechos unguelae.
Presencia de concentraciones mayores o iguales de a 5 g/dl de
hemoglobina sin oxígeno. Al cabo de un tiempo produce inflamación del
tejido conectivo, creando así las acropaquias.
SIGNOS RESPIRATORIOS
ACROPAQUIAS Es el aumento uniforme, no doloroso, selectivo de la falange distales
de los dedos de las manos y los pies, debido hipertrofia de la parte blanda usualmente bilateral, aunque puede ser unilateral.
Ángulo hipoquinial por encima de los 209 grados. En pacientes
crónicos, en cianosis. Es el ángulo que este ente la parte superior de
dedo y la uña y tiene que tener 209° o menos para que el mismo sea
normal.
DEDO EN PALILLO DE TAMBOR O DEDOS
SIGNOS RESPIRATORIOS
TIRAJE Es la utilización de músculos accesorios en la fase
inspiratoria .
TIPOS DE TIRAJE
Supraclavicular Supraesternal Subxifoideo o
Intercostal,
TIRAJE
UNIVERSAL
Jadeo (gasping).
Palidez.
Aleteo nasal.
Utilización de músculos abdominales.
Diaforesis.
Mal llenado capilar.
Taquicardia.
La utilización de músculos accesorios es un signo de aumento del trabajo respiratorio. La contracción de los ECM y los escalenos
sugiere compromiso de la fase inspiratoria, mientras que la
contracción de los abdominales, de la fase espiratoria.
DEFICIENTE FUNCIÓN
PULMONAR
IMAGENOLOGÍA BÁSICA
Y
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
IMAGENOLOGÍA BÁSICA
Una fuente emisora de radiación.
El cuerpo u objeto que se va a
examinar.
Una placa película radiográfica
sobre la cual se van a imprimir las
imágenes.
Cuando se van a realizar estudios con rayos X es necesario contar con:
Densidad de aire. Se imprime de color
negro en la placa.
Densidad metálica. Se imprime de
color blanco in-tenso en la placa.
Densidad ósea. Se imprime de color blanco en la placa
Densidad de tejidos blandos. Se
imprime en diversas tonalidades de gris.
Densidad de agua la cual se imprime
en un tono gris semejante a la
densidad de tejidos blandos.
DENSIDADES EN LOS RX
RA
DIO
PA
CA
S
RA
DIO
LÚC
IDA
S
Son las estructuras visibles en la
radiografía por su
alta densidad y/o su
alta capacidad de absorción de rayos
X
Son las estructuras
no visibles por su
baja densidad
y/o baja capacidad de
absorción
Proyección tomada: ¿Es posteroantenior (PA) o anteroposterior
(AP)?
Colimación (ángulo de entrada del rayo): ¿Se visualizan dos espacios intercostales por encima de las clavículas?
Rotación de la placa: ¿Es igual la distancia entre los bordes
internos de las clavículas y las apófisis espinosas?
Inclinación de la placa: ¿Es igual la altura de los ápex? Están las
clavículas al mismo nivel?
Inspiración de la placa: ¿Se observan por lo menos ocho espacios intercostales entre vértice y base pulmonar?
LOS ASPECTOS TÉCNICOS
QUE DEBEN SER EVALUADOS
Descarte artefactos relacionados con sombras
generadas por interposición de objetos o por defectos de la placa o el chasis. Imágenes que no correspondan a estructuras anatómicas (tubos, sondas catéteres, etc.).
Evalúe tejidos blandos: estos se encuentran por fuera de la caja torácica y sobre los hombros. El pliegue del
pectoral o los pezones de las mamas ocasionalmente se observan y constituyen factor de error. Puede observarse una densidad de agua o tejido blando correspondiente a la cisura menor en el pulmón derecho en las proyecciones AP y PA. La cisura mayor se observa en la proyección lateral.
Identifique y evalúe estructuras óseas (fracturas, pérdidas de densidad, etc.):
La caja torácica debe ser simétrica . La columna vertebral debe ser recta en
proyecciones frontales.
Los bordes superiores e inferiores de las costillas deben estar nítidamente definidos excepto en las zonas media e inferior del pulmón donde las marcas vasculares crean un borde inferior menos claro.
OBSERVACIÓN MEDIANTE BÚSQUEDA DIRIGIDA
Evalúe la pleura: el espacio
pleural es virtual por tal
razón nunca debe
observarse.
Evalúe el diafragma y los
ángulos
costodiafragmáticos.
Los ángulos
costodiafragmáticos deben
observarse nítidamente.
Evalúe el mediastino.
Evalúe la silueta cardíaca: el tamaño de la silueta cardíaca se mide mediante índice cardiotorácico el cual es el cociente de una medida tomada entre los bordes exteriores de
los pulmones (trazada sobre el borde del diafragma) dividida entre la medida tomada entre los bordes de la silueta (desde aurícula derecha hasta la línea media sumada a otra línea trazada entre la línea media y el borde más externo del ventrículo izquierdo) no debe
ser superior a 0,5 cms. No es muy fiable en proyecciones AP porque se magnifica.
Evalúe los pulmones: Estos deben observarse ocupando el volumen limitado por la caja torácica. Se visualizan a través de las costillas si
la técnica es adecuada. Existen sombras radioopacas normales: la
silueta cardíaca y los hilios pulmonares que determinan la mayoría de sombras por la presencia de los vasos sanguíneos (densidades de agua y tejidos blandos). El hilio izquierdo es
ligeramente más elevado que el derecho. Deben evaluarse la trama pulmonar y la presencia de infiltrados, principalmente
..
Hemidiafragma
I
Columna aérea de la tráquea Vena cava superior Cayado aórtico
Vena ácigos
Bronquio
principal D
Bronquio
principal I
Vena pulmonar
del lóbulo superior
Arteria
pulmonar I
Arteria interlobar
D
Vena de los
lóbulos medio e
inferior
D
Aurícula derecha
Pared libre
del VI
Ángulo
costodiafragmático
seno costofrechos D Ángulo cardiodiafragmático
(seno cardiofrénico) D
Hemidiafragma
D
Angulo
cardiodiafrag
matico (seno
cardiofrenico)
I
Angulo
costodiafragmático
(seno costofrénico)
..
Esternón
Espacio
retroesternal o
pericárdico
Columna
vertebral
Aorta
Espacio
retro
cardiaco o
Para
vertebral
Aurícula
izquierda
Ventrículo
Izquierdo
Hemidiafraga
ma derecho
Hemidiafragm
a izquierdo
Cayado de la
aorta
Botón aórtico
Ventrículo
derecho
Tráquea
Vasos
braquiocefálicos
RX
LATERAL
LOBULO
SUPERIOR
LOBULO
INFERIOR
LOBULO
SUPERIOR
LOBULO
MEDIO
TRAMA
PULMONAR Las interrelaciones entre las
sombras radiopacas
(vasculatura pulmonar,
nervios, estructuras linfáticas)
con las sombras radiolúcidas
(alvéolos y bronquios),
determinan el entramado
pulmonar.
Es necesario conocer:
la distribución de las
sombras,
el calibre normal de los
vasos,
el alcance de la
visibilidad radiológica y el
impacto que producen
en la visualización de las
sombras
Se pueden tener en cuenta
algunos parámetros de
referencia:
1. La mayoría de
marcas vasculares se
localizan parahiliariamente.
2. Generalmente los
bronquios no se visualizan
sino hasta la primera
bifurcación.
3. Los vasos
sanguíneos no son visibles
en el tercio lateral externo
del tórax.
4. Existe una
tendencia de distribución
de la vasculatura hacia las
zonas media e inferior del
pulmón más que hacia los
vértices.
El abombamiento también puede detectarse con la desviación lateral del
apéndice xifoides, para cuya detección se extiende una plomada desde la
fosa yugular hacia abajo.
SIGNO DE LA PLOMADA O DE
PITRES
Es notable que este signo de la caja torácica es contrario a los signos
auscultatorios y radiológicos presentes en el pulmón en los que el
derrame pleural y el neumotórax desplazan estructuras adyacentes contralateralmente y la atelectasia ipsilateralmente.
GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN
https://www.youtube.com/watch?v=5iNDW28do9E
https://www.youtube.com/watch?v=PZZW_YP9MxI
https://www.youtube.com/watch?v=ujg0QtgZALw
https://www.youtube.com/watch?v=G9KuSph6gqU
https://www.youtube.com/watch?v=5iNDW28do9E
https://www.youtube.com/watch?v=V3XLZM_yjm0
https://www.youtube.com/watch?v=5DK98PnmarI
https://www.youtube.com/watch?v=dh9H0ygH19Y
https://www.youtube.com/watch?v=dh9H0ygH19Y
https://www.youtube.com/watch?v=dh9H0ygH19Y
https://www.youtube.com/watch?v=ApXdM89s73w