evaluacionintelectualprobcondta

8/8/2019 EvaluacionIntelectualProbCondta

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Evaluacin, diagnstico, tratamientoy servicios de apoyo para personascon discapacidad intelectual yproblemas de conducta


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evaluacin, diagnstico,

tratamiento y servicios de apoyopara personas con discapacidadintelectual y problemas de

conducta

Directrices y principios para la prctica:


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evaluacin, diagnstico,tratamiento y servicios de apoyopara personas con discapacidad

intelectual y problemas deconducta

Directrices y principios para la prctica:

Edicin europea

Anton Dosen, William I. Gardner,Dorothy M. Griffiths, Robert King y Andre Lapointe

MH-ID - Salud Mental en la Discapacidad Intelectual

Versin en castellano

Juan Carlos Garca Gutirrez, Menca Ruiz Gutierrez-Colosay Luis Salvador Carulla

Traducido del ingls por Virginia Otn


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La presente edicin espaola ha sido realizada por:

Textos de:

Asociacin Europea para la Salud Mental en la

Discapacidad Intelectual

Directrices y principios para la prctica

Evaluacin, diagnstico, tratamiento y servicios de apoyo

para personas con discapacidad intelectual y problemas de

conducta

Anton Dosen

(Director de la comisin de expertos),

William I. Gardner

(Co-director de la comisin de expertos),

Dorothy M. Griffiths, Robert King y Andre Lapointe

Comisin de expertos europeos

Las personas que se detallan a continuacin han

contribuido con sus comentarios al borrador inicial de esta

publicacin y han revisado estas directrices:

Giorgio Albertini (I)

Juan Pascual-Leone (E, CA)

Nick Bouras (UK)

Luis Salvador-Carulla (E)

Ad Van Gennep (NL)

Michael Seidel para DGSGB (D)

Johan De Groef (B)

Jasmina Skrinjar (CRO)

Annemie Geusens (B)Joost Jan Stolker (NL)

Geraldine Holt (UK)

Paul Koch (NL)

Giampaolo La Malfa (I)

Filip Morisse (B)

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Diseo, maquetacin e impresin:ZINK soluciones creativas

Dep. legal: AV-12-2010

Impreso en Espaa


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No cabe duda de que Directrices y principiospara la prctica: evaluacin, diagnstico, trata-

miento y servicios de apoyo para personas con

discapacidad intelectual y problemas de con-

ducta, tiene el potencial para convertirse en undocumento de referencia en el mbito de los pro-blemas de conducta. Es un tema de gran com-

plejidad. Modelos e interpretaciones diversos, yen ocasiones antagonistas, sobre las estrategiasde tratamiento compiten a menudo entre s.

Este documento pretende contribuir a resolveresta situacin tan poco satisfactoria.

Para la elaboracin de esta gua se ha contado conla participacin de renombrados expertos inter-nacionales de Europa, Canad y Estados Unidos,

durante un proceso largo y concienzudo, de mane-ra que proporciona una plataforma integradorade enfoques diferentes y complementarios.

Algunas de las caractersticas ms importantesque definen este documento son la posicin cen-tral que tienen la discapacidad, la consideracindel entorno de la persona, la combinacin deaspectos tericos y prcticos y las recomenda-ciones dirigidas al sistema organizativo.

El punto fuerte de este documento es su enfo-que biolgico, psicolgico, social y del desarrolloque permite abrir la perspectiva y no limitarse aconsiderar determinados trastornos de conductanicamente como caractersticas propias de lapersona. De esta manera, se amplan las posi-bilidades estratgicas de intervencin, ya que

pueden realizarse cambios concretos en situa-ciones del entorno. Esta estrategia respeta losderechos humanos y los esfuerzos actuales porconseguir la inclusin y la participacin social deeste colectivo.

En el proceso de elaboracin de este documen-to se recopilaron opiniones y posturas distintas yse cont con representantes de muchas nacio-nes. Esperamos por ello que este documento

demuestre su potencial para favorecer el inter-cambio profesional y acercar a expertos de todoel mundo.

Michael SeidelEx-presidente de la Asociacin Europea para la

Salud Mental en la Discapacidad Intelectual(MH-ID).

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Prefacio


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Este documento sobre problemas de conducta, esel segundo de una serie de directrices para la prc-tica, elaborado por la Asociacin Europea para laSalud Mental en la Discapacidad Intelectual. Lapublicacin inicial de esta serie, proporcionabapautas para la evaluacin y el diagnstico de tras-tornos psiquitricos en adultos con discapacidad

intelectual (Deb et al., 2001).

Existe una versin anterior1 de estas directricespublicada por NADD Press (National Association forDually Diagnosed). La Asociacin Euro pea para laSalud Mental en la Discapacidad Intelectual, queapoy est versin original, ha decidido publicarahora una versin revisada para reflejar la prcticaactual en los distintos pases europeos. Los profe-sionales de estos pases, que constituyen la Aso-

ciacin Europea, aportaron sus recomendaciones aesta publicacin, que se incorporaron a la EdicinEuropea de las directrices prcticas para proble-mas de conducta (vase Comisin de expertos euro-peos).

El tema de los problemas de conducta en personascon discapaci dad intelectual es objeto de debate fre-cuente entre los profesionales, ya que la discapa-cidad supone con frecuencia un grave obstculo a

la provisin de servicios de atencin sanitaria paraeste colectivo.

Los problemas de conducta interfieren en la inter-accin social entre la persona y su entorno, influyenen su calidad de vida y causan sufrimientos a lapersona en cuestin y a las de su entorno.Los trastornos del comportamiento tambin influ-yen negativamente, de forma significativa, en eldesarrollo psicosocial y en la salud men tal del indi-

viduo, dando lugar incluso, en algunos casos, a laaparicin de una enfermedad mental.

Para poder desarrollar un mejor sistema de atencinsanitaria para estas personas, es necesario que losprofesionales de la salud tengan un mayor conoci-miento de los problemas de conducta.

Histricamente se consideraba que los problemasdel comportamiento se producan por una disca-pacidad intelectual del individuo. Una vez que sereconoci que las personas con problemas de con-ducta tambin podan tener enfermedades menta-les, los profesionales asumieron que dichos pro-blemas eran sntoma de una enfermedad mental.En la actualidad se consideran fenmenos espec-ficos, con formas de presentacin y mecanismos

de manifestacin concretos. Hay que distinguir losproblemas de conducta como tales, de otro tipo deproblemas que afectan a esta poblacin, y necesi-tan recibir el cuidado y tratamiento adecuados porparte de los profesionales de los servicios de aten-cin y salud.

A menudo se deriva a las personas con problemasde conducta a los servicios de salud mental para unaevaluacin y tratamiento profesionales. En algunos

pases europeos, existen en la actualidad serviciosespecializados en salud mental para personas condiscapacidad intelectual que incluyen estos pro-blemas (Holt et al., 2007). Sin embargo, siguehabiendo numerosas diferencias y cuestiones sinresolver en relacin con este tema, lo que dificultaconsiderablemente el tratamiento y la gestin delproblema. Quedan, adems, algunos puntos sinresolver, tales como definir el fenmeno, diferen-ciar entre comportamiento normal o anormal en

Prlogo a la edicin europea

1 Practice Guidelines for Diagnostic, Treatment and Related Support Services for Persons with Developmental Disabilities and SeriousBehavioural Problems' (Gardner et al., 2006)


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las distintas etapas del desarrollo, distinguir snto-mas de enfermedades psiquitricas de problemasde conducta, los problemas relacionados con lainterpretacin del fenmeno en circunstancias cam-biantes y los problemas para identificar los meca-nismos implicados en la aparicin de un problemade conducta. Esta publicacin trata todos estos

temas y otros conceptos bsicos relativos a los pro-blemas de conducta en personas con discapaci-dad intelectual y cmo tratarlos.

Estas directrices europeas se ocupan, en particular,del concepto de la perspectiva del desarrollo. Estaperspectiva tiene especial importancia ya que, aun-que la prctica clnica basada en el desarrollo ha pro-ducido resultados favorables muy prometedores(Dosen, 2007) los ensayos clnicos sobre salud

mental y problemas de conducta en personas condiscapacidad intelectual no han estudiado lo sufi-ciente los rasgos de desarrollo de estas personas.

El documento presenta enfoques integradores parala evaluacin, el diagnstico y el tratamiento, y sediscuten los aspectos organizativos del sistema deatencin sanitaria. La estructura de la publicacines la siguiente:

Descripcin del fenmeno (Parte A, seccin1).

Explicacin de los factores y procesos queconducen al fenmeno (Parte A: secciones2 y 3).

Evaluacin y diagnstico del problema (Par-te B: directrices 1 y 2).

Tratamiento y gestin del problema (ParteB: directrices 3, 4 y 5).

Organizacin de los servicios (Parte C: direc-

trices 6, 7 y 8). Propuestas de futuro(Parte D)

Algunos miembros de la comisin de expertos con-sideran que estas directrices tambin se puedenaplicar para el tratamiento de personas con disca-pacidad intelectual y con trastornos del espectroautista. Dada la diversidad terminolgica en estembito en los distintos pases europeos, en estasdirectrices se utilizar el trmino Problema de Con-

ducta (vase Parte A, seccin 1).

Los objetivos de estas directrices son los siguientes:

Proporcionar un marco conceptual para expli-car y comprender el fenmeno del problemade conducta en personas con discapaci dadintelectual, con la finalidad de promover unmejor acercamiento profesional.

Extender el consenso entre profesionales dedistintos pases a la hora de hacer frente aeste fenmeno, y apoyar la cooperacin enel desarrollo futuro de los servicios de atencinpara este colectivo.

Apoyar las polticas nacionales en diversospases europeos, para organizar adecuada-mente los servicios necesarios de atencinpara la salud mental en individuos con pro-

blemas de conducta.

Proporcionar ejemplos de buenas prcticasde los que puedan servirse los profesionalesde la salud, en apoyo del desarrollo de un ser-vicio de atencin para la salud mental enlos distintos pases, de manera que se ade-cuen a los estndares europeos.


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Estas directrices prcticas han sido elaboradas poruna comisin de expertos profesionales con ampliaexperiencia educativa, investigadora y clnica, alservicio de personas con discapacidades deldesarrollo, que presentan a su vez problemasgraves de conducta.

El documento ha contado con el apoyo tcnico yla financiacin del Programa regional de expe-riencia multidisciplinaria en problemas de con-ducta (PREM-TGC - Programme Regional DEx-pertise Multidisciplinare en Troubles Graves du

Comportement) de Qubec, Canad.

La comisin de expertos est compuesta por:

William I. Gardner, Ph.D., catedrtico

emrito, University of Wisconsin-Madison,Estados Unidos. Antiguo vicepresidente ymiembro de la Junta Directiva, NationalAssociation for the Dually Diagnosed

(Director de la comisin de expertos). Anton Dosen, M.D., Ph.D., catedrtico

emrito, Radboud University, Nimega,Pases Bajos. Antiguo presidente y actualmiembro de la Junta Directiva, AsociacinEuropea de Salud Mental y Retraso

Mental. Dorothy Griffiths, Ph.D., catedrtica,

Brock University, Ontario, Canad. Antiguapresidenta y miembro de la JuntaDirectiva, National Association for theDually Diagnosed.

Robert King, M.D., psiquiatra, North BayPsychiatric Hospital, Ontario, Canad.

Andre Lapointe, Ph.D., psiclogo, PREM-TGC. Apoyo tcnico y enlace entre la

PREM y la Comisin de expertos.

En la elaboracin de estas directrices, la comisinde expertos reconoce que los recursos limitadoso la actual estructura administrativa y de servicio,pueden impedir en algunos mbitos locales, regio-nales o nacionales, la aplicacin de todos loscomponentes de las mismas. No obstante, el tra-bajo de la comisin estuvo marcado por el deseo

de identificar las necesidades de las personascon problemas graves de conducta y describirlos tipos de servicios, el personal y la estructurainstitucional necesarios para satisfacer estas nece-sidades.

Como tales, estas directrices para la prctica pro-porcionan: (a) un modelo para las institucionespblicas y privadas a nivel local, provin cial, auto-nmico y nacional para evaluar el estado de la

prctica clnica actual y de los servicios de aten-cin relacionados y (b) un anteproyecto paramodificar o ampliar los servicios existentes, demanera que aseguren el tratamiento de las nece-sidades no cubiertas.

Es conveniente que el lector distinga las presen-tes directrices para la prctica de unas pautasespecficas para el tratamiento, que seran aqu-llas que proporcionan recomendaciones espe-

cficas sobre posibles tratamientos que se puedenofrecer a los clientes (Reid, McLaughlin y New-man, 2002, p. 1042).

Las National Guidelines Clearinghouse propor-cionan un listado de ms de cien directrices deeste tipo para el mbito de la conducta (www.gui-deline.gov). Rush y Frances (2000) ofrecen unejemplo de directrices para el tratamiento de pro-blemas psiquitricos y conductuales en perso-

nas con retraso mental.

Prlogo a la edicin del NADD


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marco terico

Descripcin de problema de conducta,factores que intervienen en su aparicin,procesos de manifestacin.A


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Algunas conductas de personas con discapaci-dad intelectual, tales como agresin fsica, des-truccin de la propiedad, autolesiones, pica yotros episodios de conducta conflictiva o disrup-tiva se consideran problemas de conducta en elentorno social por su: (a) frecuencia, (b)grave-dad (potencial de dao fsico o psicolgico para

la persona, los dems o la propiedad) y (c) dura-cin en el tiempo . Pese a la escasa recurrenciade algunos problemas de conducta, la intensi-dad de los mismos puede hacer que se conside-ren de mayor gravedad. En otros casos, se con-sideran problemas graves algunas situaciones enque, a pesar de tener una intensidad relativa-mente baja, se manifiestan con gran frecuenciao de manera continuada (Emerson, 1995). Paravalorar el dao a s mismo, a los dems o a la pro-

piedad, hay que considerar varios aspectos: gra-do de dao material, nivel de interferencia en lainteraccin social, grado y frecuencia de interfe-rencia con el aprendizaje y la rehabilitacin, nivelde exposicin a procedimientos aversivos o res-trictivos, limitacin del acceso a los serviciossociales, reduccin de derechos civiles, (por ejem-plo, ingreso en prisin) y potencial para la res-triccin de las libertades personales por hospi-talizacin o institucio nalizacin (OBrien, 2003).

Los autores de DC-LD (Royal College of Psychia-trists, 2001) proponen los siguientes criteriospara el diagnstico de un problema de conducta:

a) la frecuencia, gravedad o duracin, es lo sufi-cientemente importante como para requerirde evaluacin mdica e intervencin o apo-yo especial;

b) el problema de conducta no es consecuencia

directa de otro trastorno psiquitrico, de lamedicacin o de una enfermedad fsica;

c) presenta uno de los siguientes rasgos:

- tiene un impacto considerable en la calidadde vida de la persona o de los dems.

- supone riesgos importantes para la salud y/ola seguridad de la persona o de los dems.

d) Es persistente y dominante.

Los autores de DC-LD distinguen entre los siguien-

tes tipos de problema de conducta: verbalmenteagresivo, fsicamente agresivo, destructivo, auto-lesivo, sexualmente inadecuado, desafiante,demandante, de distraccin, combinado, otrosproblemas de conducta y una combinacin devarios de ellos.

Problemas de conducta en los distintosperiodos de la vida

Las personas con discapacidad intelectual quepresentan problemas de conducta, constituyenun grupo heterogneo en edad, tipo y grado de dis-capacidad. De hecho, dado que los problemascomportamentales se desarrollan, normalmen-te, de manera gradual a lo largo de un periodo devarios meses o aos, y se presentan en un nme-ro cada vez mayor de situaciones vitales, no esraro que estos aparezcan en los primeros aosdel desarrollo y que aumenten en frecuencia y

gravedad en la adolescencia y primera juventud(Emerson, 1995; Richardson, Koller y Katz,1985). Como consecuencia de ello, aparecennecesidades individuales muy distintas y querequieren una atencin individualizada para eldiagnstico.

Prevalencia, etiologa y mecanismos deaparicin

Distintos autores han fijado la tasa de prevalen-cia de problemas de conducta en personas condiscapacidad intelectual entre el 10 y el 60%

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SECCIN 1: DescripcinProblema de conducta y criterios para el diagnstico


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fiths y Gardner, 2002a, 2002b; Jacobson, Hol-burn y Mulick, 2002; Jacobson, Mulick y Hol-burn, 2002).

Necesidad de servicios especializados

Dada la variedad de factores biolgicos, mdi-

cos y psicolgicos, que pueden contribuir aldesarrollo y recurrencia crnica de un problemade conducta en personas con discapacidad inte-lectual y otras discapacidades del desarrollo, esnecesario desarrollar una gama completa y coor-dinada de diagnsticos, tratamientos y sistemasde apoyo, que permitan la gestin adecuada deestos problemas. Los servicios bsicos y de apo-yo son necesarios para emitir un diagnsticoexperto y proporcionar un tratamiento adecuado

de los factores desencadenantes y de continuidaddel problema de conducta.

Estos servicios y apoyos deben estar dirigidos ala persona, estar disponibles en los serviciossociales prximos a su residencia, y ofrecerse deforma que cubran las necesidades personales dela manera ms normalizada posible.

Para conseguir estos objetivos, es necesario con-

tar con una fusin de conocimientos del mbitode la discapacidad intelectual y de la salud men-tal, y de los servicios sociales, educativos y sani-tarios generales, de la zona y de la regin. Deesta manera, se designarn todos los serviciosbsicos y de apoyo necesarios para la consecu-cin de los objetivos personales y, el respeto delas preferencias de cada paciente (Griffiths yGardner, 2002a, b.).

Se considera problema de conducta una inter-accin inadecuada (desadaptada) entre la per-sona (con un determinado sustrato biolgico,mdico, psicolgico y del desarrollo) y su entor-no. Dado que el problema de conducta no selimita a una nica categora de diagnstico, hay

que explorar posibles trastornos biolgicos, mdi-cos o psicolgicos coexistentes que puedan influiren la aparicin de este problema. El problemade conducta como tal debera afrontarse desdevarias disciplinas profesionales que colaboran enlos servicios bsicos de este colectivo.

Los problemas de conducta ms frecuentes enpersonas con discapacidad intelectual son lossiguientes:

Agresin intensa, frecuente y duradera,conducta autolesiva, dao o destruccinde la propiedad, violencia sexual.

Conductas disruptivas.

Este tipo de conductas y otras similares limitanel acceso de la persona a la comunidad o llevanincluso a la restriccin de su libertad.

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SECCIN 1: DescripcinProblema de conducta y criterios para el diagnstico


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Factores que intervienen en la aparicinde un problema de conducta

Desde una perspectiva ascendente, muchos ymuy diversos factores influyen en la aparicin deun problema de conducta. Desde el punto de vis-ta descendente, hay que tener en cuenta la vita-

lidad de la persona, sus rasgos de personalidady sus estrategias de afrontamiento.

El nivel de desarrollo de estos rasgos personaleses una caracterstica importante. Si una situa-cin adversa (interna o externa) supera la capa-cidad de la persona, se tiende a desarrollar unproblema de conducta (Pascual-Leone, 2007).Desde esta perspectiva, tendra que considerar-se el desarrollo de la persona (incluidos aspectos

biolgicos y psicosociales) como el principal fac-tor causante del problema. (vase Cuadro 1)

Evidentemente, durante la evaluacin de posi-bles factores para la aparicin de un problemade conducta, tambin se tienen que observar

atentamente las caractersticas mdicas, funcio-nales y ambientales, as como la naturaleza de lainteraccin entre ellas. De todas maneras, con-viene destacar que esta multiplicidad de posi-bles factores causantes requiere una concepcinde causalidad probabilstica ms que determi-nista.

El siguiente cuadro presenta esquemticamenteel proceso de aparicin de un problema de con-ducta.

Problemas de conducta y niveles dedesarrolloPerspectiva del desarrollo

Estas directrices y principios para la prctica

reflejan una perspectiva de desarrollo individua-lizada y centrada en la persona. Hacen hincapien favorecer las competencias personales delindividuo que presenta un problema de conduc-ta. Dicho problema se aprecia mejor en el contextode su desarrollo biolgico, as como en reas

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SECCIN 2:Factores que intervienen en la aparicin de un problema deconducta

Cuadro 1: Factores que intervienen en la aparicin de un problema de conducta.

Factores dedesarrollo

Biolgicosy mdicos

Psicolgicos

Del entorno(sociales)

Circunstancias:causantes

de procesosde continuidad

Problema

de conducta

Trastornospsiquitricos


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especficas de desarrollo psicolgico: funcin cog-nitiva, social, emocional y de desarrollo de la per-sonalidad.

Tales rasgos influyen tanto en la manera en quela persona procesa e interpreta los factores cau-santes, como en la tipologa de problemas de

conducta que pueden servir para hacer frente aestos factores. En este sentido, el paradigma tri-dimensional (biolgico, psicolgico y social) quese aplica actualmente para la evaluacin y eldiagnstico psiquitricos en personas con disca-pacidad del desarrollo se debera situar en laperspectiva del desarrollo (Cuadro 1).

Desde este punto de vista, el nivel de desarrollode la persona se considera un conjunto central de

caractersticas personales, que determinan lo quela persona percibir como doloroso y cmo lapersona afrontar y reaccionar ante este dao.En la prctica diaria, la perspectiva del desarrollo,junto con el extendido enfoque bio-psico-social,se han convertido en elementos de gran ayudapara la evaluacin, diagnstico y tratamiento depersonas con discapacidad intelectual (Dosen,2004, 2005a, b), (vanse las Directrices 1, 2 y3 sobre diagnstico y tratamiento).

Desarrollo de la personalidad y necesidades psi-

cosociales bsicas

Se ha introducido el concepto de desarrollo dela personalidad para comprender mejor los ras-gos del comportamiento que caracterizan deter-minados niveles de desarrollo.

La personalidad se conceptualiza en funcin del

desarrollo cognitivo, social y emocional (Greens-pan, 1997; Harris, 1998). Los niveles dedesarrollo de estos tres aspectos determinan por

tanto el nivel de desarrollo de la personalidad.Un sujeto con un determinado nivel de desarrollode la personalidad, tiene determinadas necesi-dades psicosociales bsicas que requieren de susatisfaccin, para conseguir una conducta deadaptacin y continuar el desarrollo psicosocial(Dosen, 2005a).

Necesidades psicosociales bsicas y conducta

desadaptativa.

Cuando las circunstancias del entorno no permi-ten cubrir las necesidades bsicas del individuo,se producen problemas de motivacin, que influ-yen en la gestacin de una conducta desadap-tativa. Reiss y Havercamp (1998) emplean eltrmino motivaciones aberrantes para describir

este estado.

En los casos que existen situaciones de estrsduraderas o recurrentes, el problema de conductase puede convertir en la principal, o incluso en lanica, forma de interaccin con el entorno.

Pascual-Leone (2004, 2007) ofrece una pers-pectiva dialctico-constructivista del funciona-miento personal. Constructivista describe el

proceso por el que la persona reacciona poradaptacin, mediante la creacin /sntesis denuevas estrategias de afrontamiento, que a par-tir de entonces se internalizan (se aprenden) siel funcionamiento es adaptativo. Dialcticodescribe el proceso de coordinar dinmicamentetodos los procesos causales provocados en elorganismo del individuo por diversas circuns-tancias, y por tanto, resuelve las contradiccio-nes resultantes de los distintos procesos median-

te el desarrollo de una conducta desadaptati-va, en caso de que no haya mejor reaccin dis-ponible.

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Nivel de desarrollo de la personalidad y com-

portamiento

En cada uno de los estadios de desarrollo, elnio que evoluciona siguiendo un determinadopatrn adquiere conductas adaptativas o des-adaptativas en circunstancias particulares. Por

ejemplo, un nio pequeo reaccionar ante unasituacin de estrs con irritabilidad excesiva,golpendose la cabeza, con una pataleta/unberrinche y con una conducta destructiva. Unnio un poco mayor reaccionar ante una situa-cin similar de forma desafiante, o con hiperac-tividad y actos de agresin impulsiva. Los niosen edad escolar pueden presentar un compor-tamiento obsesivo compulsivo o una conductadestructiva o agresiva.

Niveles de desarrollo de la personalidad y com-

portamiento en personas con discapacidad inte-

lectual

En el proceso de evaluacin de personas con dis-capacidad intelectual, y en otras discapacidadesdel desarrollo que presentan problemas de con-ducta, se puede observar que individuos con cier-tos niveles de discapacidad cognitiva presentan

conductas desadaptativas, similares a las quepresentan los nios en varias fases del proceso dedesarrollo normal. Esta progresin del desarrollosugiere que la manera en que la persona con dis-capacidad intelectual procesa situaciones desfa-vorables o estresantes, y las reacciones de afron-tamiento que derivan de las mismas, difiere segnlos niveles de desarrollo de forma similar a cmolo hacen nios con un desarrollo tpico en unestadio de desarrollo similar.

Por ejemplo, una persona con una discapacidadintelectual profunda con problemas graves de

regulacin de sus necesidades fisiolgicas bsi-cas (ritmo sueo-vigilia, comida, digestin), ycon dificultades en el procesamiento de est-mulos sensoriales, presentar gran dificultadpara procesar y hacer frente a cualquier cir-cunstancia desfavorable, como estmulos sen-soriales excesivamente intensos, cambios en

el entorno, etc.

Es probable que se produzcan reacciones de com-portamiento desadaptado, tales como una con-ducta autolesiva. En personas con problemaspara crear y mantener enlaces afectivos seguros,la dificultad de hacer frente a las exigencias delentorno puede tener como consecuencia la apa-ricin de una conducta inadaptada, por ejemplo,la agresin hacia la persona que representa el

enlace afectivo.

De forma similar, una persona con problemaspara desarrollar su autonoma personal conside-rar una amenaza las situaciones que requierande mayor independencia, y probablemente inten-tarn afrontarlas con conductas desadaptativas,como un comportamiento de bsqueda de aten-cin excesiva (Dosen, 2005a, c). Vase Tabla 1para referencias adicionales.

En resumen, los niveles de desarrollo psicolgi-co de una persona (niveles cognitivo, social, emo-cional y de personalidad), constituyen rasgos cr-ticos que influyen en la manera en que la perso-na procesa e interpreta circunstancias desfavo-rables, lo que dar lugar a determinadas con-ductas.

Los niveles de desarrollo cognitivo, social, emo-

cional y de personalidad, desempean un papelimportante en la manera en que una persona condiscapacidad intelectual procesa estmulos que le



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resultan dolorosos. Conocer el nivel de desarrollode la persona permite entender conductas parti-

culares en circunstancias concretas.

Problemas de conducta y enfermedad fsicaPapel de la enfermedad fsica en los problemas

de conducta

Determinadas enfermedades fsicas (patologasagudas y crnicas) producen situaciones psicofi-siolgicas desagradables como dolor, incomodi-dad, fatiga, ansiedad, excitacin, irritabilidad o

cambios de humor. Varios estudios demuestranque el aumento del malestar de la persona pue-de influir en la variabilidad, en la aparicin y enla gravedad del problema de conducta en perso-nas con discapacidad intelectual. Como se des-cribir a continuacin, en la Parte B, estas expe-riencias personales pueden influir de diversosmodos.

Entre estas afecciones mdicas figuran dolor de

cabeza crnico, malestar menstrual, infeccionesde odo, reacciones alrgicas, problemas de lapiel, problemas cardacos, trastornos del sueo,

estreimiento, problemas gastrointestinales, con-vulsiones, infecciones dentales, as como los efec-

tos secundarios de medicamentos psicotrpicosu otros frmacos (vase Tabla 2 para referenciasrelativas a esta influencia).

De hecho, cambios en la frecuencia de aparicin y/oen la gravedad del problema de conducta, en ausen-cia de cambios de las circunstancias psiquitricas,psicolgicas o del entorno, sugiere la presencia deenfermedades fsicas o patologas coexistentes. Eltratamiento o gestin con xito de estas afeccio-

nes mdicas, intentar eliminar o reducir los nive-les de malestar personal relacionados con las mis-mas, para as contribuir a reducir la frecuencia o gra-vedad del problema de conducta.

Problemas de conducta crnicos y problemas

mdicos

Cabe destacar que algunas afecciones mdicas seproducen de manera cclica, y pueden tener una

duracin relativamente corta en un momentodeterminado. Es el caso, por ejemplo, de lasmolestias premenstruales o de las alergias. Como

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Tabla 1: Referencias sobre la perspectiva del desarrollo y comportamiento.

Perspectiva del desarrollo ycomportamiento

Niveles de desarrollo ycomportamiento

Necesidades psicosociales ymotivacin

Conducta adaptativa

y desadaptativa

Desarrollo de la personalidad

Referencias

Cicchetti y Toth, 1995; Greenspan, 1997;Izard y Harris, 1995

Dosen, 2005a; Reiss yHavercamp, 1997

Glick, 1998; Greenspan y

Wieder, 1998

Greenspan, 1997; Harris, 1998;Pascual-Leone, 2004; Rutter, 1980;Zigler and Burack, 1989


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estas enfermedades pueden permanecer ocultastras un problema de conducta, es importante quela evaluacin integral incluya un anlisis meti-culoso de los cambios en frecuencia y gravedad,de los trastornos conductuales que no respon-den a otros problemas mdicos.

Sin embargo, por lo general, los problemas deconducta crnicos no desaparecen completa-mente tras el tratamiento exitoso de la enferme-dad o afeccin fsica en cuestin si sigue habien-do otros factores psicolgicos, psiquitricos o delentorno no identificados o que no han recibido tra-tamiento.

En resumen, las enfermedades o trastornos fsi-

cos contribuyen a incrementar la incidencia, gra-vedad y variabilidad de los trastornos de con-ducta. Estos procesos afectan normalmente a la

conducta en interaccin con otros rasgos psico-lgicos y del entorno.

Es necesario formular el diagnstico y disearel tratamiento teniendo en cuenta la interac-cin entre el problema de conducta y la enfer-

medad fsica. De esta manera, se asegura lainclusin de todos los factores implicados en laformulacin de un tratamiento individualizadoadecuado, y de un plan auxiliar de apoyo ade-cuados al problema de conducta de la personaen cuestin.

Los problemas mdicos pueden contribuir a laaparicin de un problema de conducta. Paradesarrollar la formulacin del diagnstico se deben

identificar los posibles efectos de otros proble-mas mdicos, adems de los rasgos psicolgi-cos y ambientales coexistentes, para poder as

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Tabla 2. Estudios sobre la influencia de la enfermedad fsica y las patologas en los problemas de conducta.

Enfermedades/afecciones fsicas

Afecciones agudas y crnicas(ej. irritacin ocular, estreimiento,dolor de odos, fornculos, eccema)

Anemia ferropnicaTrastornos del sueo

Efectos secundarios de la medicacincontra ataques (ej. irritabilidad)

Ataques del lbulo frontal y temporal

Dolores menstruales o por infeccindental

Efectos secundarios de la medicacinpsicotrpica (ej. fatiga, ansiedad,irritabilidad, mana y excitabilidad)

Referencias

Peine et al., 1995

Tu, Shafey, y VanDewetering, 1994;Brylweski y Wiggs, 1999; Carr yNeumann, 1999; OReilly, 1995;OReilly y Lancioni, 2000

Kalachnik, Hanzel, Harder, Bauernfeind,y Engstrom, 1995

Creaby, Warner, Jamil y Jawad, 1993;Deb y Hunter, 1991; Tucker, Price,Johnson, y McAllister, 1986

Carr, 2002; Gardner y Whalen, 1996

Friedman, Kastner, Plummer, Ruiz yHenning, 1992; Gardner y Sovner,1994


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desarrollar un plan de tratamiento que trate cadauno de esos problemas.

Trastornos biolgicos y genticos yproblemas de conducta

Probabilidad de incidencia de los problemas de

conducta

Muchos autores destacan que algunas caracte-rsticas emocionales y conductuales, se mues-tran con mayor frecuencia en personas con mal-formaciones especficas del sistema nervioso cen-tral y en trastornos genticos. Por ejemplo, mal-formaciones en reas especficas del SNC, comolas que provocan las lesiones en el crtex pre-frontal y la epilepsia (especialmente en el caso deataques convulsivos incontrolados), suponen fac-

tores de riesgo significativos para la aparicin deepisodios de impulsividad.

En el mbito de los trastornos genticos se utilizael trmino fenotipo conductual para describir larelacin entre un trastorno gentico y un compor-tamiento determinado. Gualtieri (2002) utiliza el tr-mino fenotipos patoconductuales. En este con-texto, algunos autores destacan una mayor pro-babilidad o posibilidad de mostrar determinadas

conductas y secuelas del desarrollo en personascon un determinado sndrome que en personas sindicho sndrome (Dykens, 1996, p. 523).

Fenotipos conductuales y problemas de

conducta

Personas con sndromes como el de Cornelia deLange, maullido de gato, X-frgil, Prader-Willi,Retts, Smith-Magenis, Tourette o Williams, pre-sentan una serie de caractersticas neuropsico-

lgicas que suponen un riesgo significativo parala aparicin o el agravamiento de problemas deconducta.

Estas afecciones incluyen hiperactividad domi-nante, comportamientos rituales, impulsividad,fatiga e irritabilidad asociada con trastornos delsueo, ansiedad, dficit de atencin, hiperexci-tacin en respuesta a estmulos menores delentorno e inestabilidad emocional con ciclos de

afectos positivos y negativos (Anderson y Ernst,1994; Dykens, 1996; Dykens, Hodapp y Finu-cane, 2000; Griffiths y King, 2004; Griffiths yWatson, 2004; Tuinier y Verhoeven, 1993).

Por ejemplo, personas con el sndrome de Lesch-Nyhan, Smith-Magenis, Prader-Willi o Corneliade Lange, tienen mayor riesgo de desarrollar pro-blemas de conducta que impliquen agresividad oconductas autolesivas. Para evaluar un proble-

ma de conducta en estas personas es importan-te examinar los posibles efectos de estas cir-cunstancias de riesgo y la manera en que se com-binan con otros factores.

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Tabla 3. Estudios sobre la influencia de los sndromes genticos en los problemas de conducta.

Sndromes genticos

Sndrome de Lesch-Nyhan

Sndrome del cromosoma X frgil

Sndrome del grito de gato

Sndrome de Williams

Referencias

Anderson y Ernst (1994)

Barnhill (2001)

Collins y Cornisa (2002)

Einfeld, Tonge y Forio (1997)


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En resumen, los trastornos biolgicos y genti-cos producen numerosas caractersticas neuro-lgicas y fisiolgicas, que pueden aumentar elriesgo de incidencia de un problema de conduc-ta en distinta medida. Estas caractersticas var-an tanto en la magnitud de sus efectos, como enla aparicin de problemas de conducta y su gra-

vedad, o en la manera en que interactan conotras enfermedades fsicas y con otras circuns-tancias psiquitricas, psicolgicas y/o del entor-no. Es necesario realizar una reformulacin delcaso que reconozca los posibles efectos de lainteraccin de estas enfermedades.

Los sndromes de origen gentico aumentan la pro-babilidad de ciertos trastornos del comportamien-to (fenotipo conductual). La aparicin de determi-

nados problemas psicosociales y ambientales pue-den llevar a un problema de conducta. Para poderexplicar de manera adecuada el problema de con-ducta de estas personas es indispensable recono-cer estos problemas y aclarar los procesos nocivos.

Problemas de conducta y trastornosfuncionales

Existen numerosas disfunciones del sistema ner-

vioso central, adems de los trastornos generalesde la funcin cognitiva y de la adaptacin, en laspersonas con discapacidad intelectual, como pro-blemas de percepcin, de la funcin ejecutiva,del lenguaje, de excitacin y control de los afec-tos, entre otros.

Estos trastornos funcionales pueden dificultar la com-prensin de la persona y de su entorno, as como suinteraccin con los dems, y con el propio entorno (porejemplo, por un problema del lenguaje receptivo),generando as un problema de conducta. Otras dis-funciones, como la hipofuncin del lbulo frontal o lostrastornos del sueo, pueden interferir en el control

de los impulsos o aumentar la irritabilidad, lo queprovoca problemas de conducta graves.

Los profesionales del sector manifiestan cada vezmayor inters por la posible relacin entre losproblemas funcionales del sistema nervioso cen-tral y la psicopatologa (vase Tabla 4 para refe-rencias). Para conseguir identificar adecuada-mente estos trastornos es necesario realizar unaevaluacin neurolgica, neuropsicolgica y neu-

ropsiquitrica meticulosa, adems de otras prue-bas multidisciplinares.

Determinados trastornos funcionales del sistemanervioso central pueden dificultar la interaccinde la persona con su entorno, generando comoresultado un problema de conducta y la apari-cin de trastornos psiquitricos.

Problemas de conducta y condiciones del

entornoCondiciones del entorno inadecuados y

problemas de conducta

Las condiciones del entorno suelen influir demanera considerable en la aparicin de problemas

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Tabla 4: Referencias seleccionadas sobre problemas de conducta y trastornos funcionales

Trastornos funcionales

Psicopatologa funcional

Excitacin y problemas de control de los afectos

Referencias

Charlot, 2003; Van Praag, 2000

Bradley, 2000; Sovner y Lowry, 2001


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de conducta. En personas con discapacidad inte-lectual se refieren con frecuencia experiencias deabuso, que dificultan la interaccin social y danlugar a conductas desadaptativas.

Adems del entorno abusivo, la falta de com-prensin de las necesidades psicosociales bsi-

cas genera problemas de interaccin, que poten-cian la aparicin de distintos problemas de com-portamiento. Un buen ejemplo, son los casos enlos que se produce un nivel demasiado alto de exi-gencia, o una estimulacin inadecuada deldesarrollo psicosocial de la persona.

Las expectativas y exigencias inadecuadas por par-te del entorno pueden provocar reacciones social-mente no deseables. Sin embargo, tales conductas

no deben ser siempre consideradas desadaptati-vas, sino ms bien como las estrategias adecua-das para hacer frente a afecciones patolgicas.

Estilo de educacin familiar y problemas de

conducta

La educacin de una persona con discapacidadintelectual tambin desempea un papel impor-tante en la manera en que la persona har fren-te a situaciones adversas. Los problemas rela-

cionados con el desarrollo de vnculos seguros yla dificultad de adquirir una autonoma personalse consideran rasgos de la personalidad que pue-

den conducir a problemas de conducta durade-ros y de gravedad.

Con el enfoque educativo y pedaggico adecuado sepuede apoyar el procesamiento de estmulos delentorno y el control de los afectos. Un estilo de pater-nidad protectora con estructuracin adecuada de

los estmulos del entorno y las actividades de la per-sona, con introduccin de normas sociales clarassiempre que sea posible para orientar en estas inter-acciones, puede estimular el desarrollo de un meca-nismo adecuado de afrontamiento. Sin estos facto-res de proteccin, la persona se encontrar en unasituacin ms vulnerable ante los problemas de con-ducta y los trastornos psiquitricos (Hodapp y Zigler,1995; Masten y Coatsworth, 1995). Vase Tabla 5para ms detalle y referencias adicionales.

Las circunstancias del entorno desempean unpapel importante en la aparicin de problemas deconducta. Se considera que no slo las situacio-nes de abuso, sino tambin una educacin noci-va por parte de los padres y la consiguiente ausen-cia de elementos de proteccin pueden tener ungrave impacto en las interacciones sociales y elcomportamiento de la persona.

Problemas de conducta y situaciones de estrs

Es probable que se produzcan con mayor fre-

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Tabla 5: Referencias seleccionadas sobre condiciones ambientales y problemas de conducta.

Condiciones del entorno

Conducta adaptativa

Abuso infantil y psicopatologa

Enfoque educativo y pedaggico

Referencias

AAMR, 2002; Loveland y Tonali-Kotoski, 1998

Cicctetti y Coth, 1995; Cole y Zahn-Waxler, 1992

Irblich, 2003; Van Gennep, 2005


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cuencia situaciones de estrs en personas condiscapacidad debido a su mayor vulnerabilidad,a la falta de factores de proteccin y a sus pro-blemas de afrontamiento ante circunstanciasadversas (Jansen et al., 2002). Las consecuen-cias de estas situaciones desfavorables de estrsse manifiestan a nivel fisiolgico, emocional y de

desarrollo. A nivel emocional, una situacin deestrs puede generar ansiedad y miedo acompa-ados de un aumento de excitacin y activacinque aparecen con la intencin de evitar la situa-cin de estrs. Como consecuencia se puedenproducir ms problemas de conducta. A nivel dedesarrollo, puede aparecer una conducta regresiva,que provoca en ocasiones un bloqueo prolonga-do del desarrollo psicosocial. A nivel fisiolgico sepueden producir cambios neuro-endocrinolgi-

cos especficos. En los casos en que la personapercibe la situacin de estrs como una amena-za al control se activa un mecanismo de lucha-hui-da, que se asocia con un sistema de excitacinnoradrenrgico y consiste en un aumento de lasecrecin de noradrenalina y adrenalina, con elconsiguiente aumento de la movilidad y agresi-vidad de la persona. Si el estrs est relacionadocon la perdida de control y desamparo se activael sistema hipotalmico pituitario - adrenal

(HPA). Se produce un aumento de la hormonaadrenocorticotrpica (ACTH) y de los niveles decortisol, lo que lleva a retraimiento y a sntomasde depresin (Henry, 1980; Ciarnello, 1983).

Situaciones de estrs continuadas o repetidasevocan emociones de temor, rabia o tristeza. Seactivan mecanismos de defensa que suelen darlugar a una conducta agresiva o autolesiva. Algu-nos de estos individuos presentan rasgos de un

trastorno de estrs postraumtico. Vase Bradley(2000), Pynoos et al. (1995), Ryan (1994) ySzymanski y King (1999) para mayor informacin

sobre el estrs y su relacin con los problemas deconducta y psicopatologas.

Las personas con discapacidad intelectual pade-cen estrs debido a sus problemas de adapta-cin y a la falta de estrategias de afrontamiento.Los problemas de conducta que se producen

como consecuencia de situaciones de estrs gene-ran problemas continuados de relacin con elentorno y trastornos psiquitricos.

Problemas de conducta y trastornospsiquitricos

Sntomas psiquitricos y problemas de

conducta

Varios autores destacan que la prevalencia de un

problema de conducta es mayor en personas quetambin presentan sntomas de uno o ms tras-tornos psiquitricos (Moss et al., 2000). La Tabla6 muestra una serie de sntomas psiquitricosde los que se ha escrito mucho para demostraresta relacin. Antes se aplicaban los equivalen-tes conductuales como criterios para el diag-nstico psiquitrico en personas con discapacidadintelectual profunda (como el comportamientoagresivo, autolesivo y los gritos en la depresin).

Sin embargo, en la actualidad los profesionales delsector no se muestran de acuerdo con este enfo-que (Tsiouris et al., 2003; Hemmings, 2007).

Las modificaciones en la frecuencia y gravedad delos problemas de conducta en ausencia de cam-bios aparentes en el entorno o en las condicionespsicolgicas, o en el caso de enfermedad fsica,sugieren la presencia de sntomas psiquitricostales como alto grado de irritabilidad, ansiedad,

alucinaciones o temperamento disfrico. Estascaractersticas patolgicas pueden influir en lainteraccin de la persona con el entorno y provocar

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conductas agresivas o autolesivas. Sin embargo,el problema de conducta que se produce en estecaso no se debe considerar como un sntoma pri-mario de un trastorno psiquitrico, sino ms biencomo una consecuencia secundaria de la enfer-

medad psiquitrica y se debe interpretar comouna alerta de la necesidad de una intervencinprofesional. En estos casos, para desarrollar unaprctica clnica adecuada, es necesaria la iden-tificacin del problema psiquitrico as como el tra-tamiento de ese problema. Un tratamiento exitosodel trastorno psiquitrico y dems sntomas rela-cionados contribuira, a su vez, a reducir o eli-minar los problemas de conducta propiciadospor estas afecciones.

Trastornos psiquitricos en combinacin con

otras enfermedades que contribuyen a la

aparicin de problemas de conducta

Es muy poco habitual que un trastorno psiqui-trico sea la nica causa de un problema de con-ducta. Lo normal es que los trastornos psiqui-tricos se presenten en combinacin con circuns-tancias del entorno y problemas psicolgicos que

aumenten la incidencia, la gravedad y la varia-bilidad en la frecuencia y la gravedad de los pro-blemas de conducta. Los sntomas psiquitricos

influyen en el problema de conducta de diversasmaneras. Informes mdicos sugieren que el gra-do de influencia de trastornos psiquitricos coe-xistentes sobre la incidencia y la gravedad de unproblema de conducta, y en la probabilidad de

recurrencia del mismo es muy amplia (desde muypoco importante hasta muy relevante) (Deb etal., 2001; Royal College of Psychiatrists, 2001).

Los problemas de conducta pueden influir en

la aparicin de trastornos psiquitricos

Si un problema de conducta afecta a la inciden-cia de un trastorno psiquitrico se producen pro-blemas ms complejos. Es el caso, por ejemplo,

en que el problema de conducta de una personagenera un conflicto grave con su entorno social yle lleva, por lo tanto, al aislamiento social, mal-trato, restricciones fsicas repetidas o un uso exce-sivo o inapropiado de medicacin. Estas situa-ciones de estrs crnico interrumpen los siste-mas de regulacin biolgica y psicolgica y pue-den precipitar la aparicin de una enfermedadmental.

En resumen, los trastornos psiquitricos sueleninfluir en los problemas de conducta en combi-nacin con una situacin de enfermedad fsica,

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Tabla 6. Estudios sobre la influencia de sntomas psiquitricos en problemas de conducta.

Caractersticas psiquitricas

Flashbacks

Hiperexcitacin emocional

Cognicin ilusoria

Delirio

Sntomas de ansiedad

Referencias

Ryan, 1994, 2000

Sovner et al., 1993; Sovner y Lowry, 2001; Tsiouris, 2001;Vitiello, Spreat y Behar, 1989; Vitiello y Stoff (1997)

Cole y Gardner, 1990

Gedye, 1997

Moss et al., 2000


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problemas psicolgicos y circunstancias del entor-no ya existentes. En la mayora de los casos, elproblema de conducta no es un sntoma espec-fico de una enfermedad mental sino que se tra-ta de una consecuencia secundaria de la situacinpsicopatolgica del individuo. Es necesario rea-lizar un diagnstico y una formulacin del caso

exhaustivas para asegurar la identificacin de (a)el papel especfico desempeado por las enfer-medades psiquitricas a la hora de influir en elproblema de conducta, (b) la magnitud del efec-to de estos problemas psiquitricos en el pro-blema de conducta cuando se producen en com-binacin con otras enfermedades fsicas, psico-lgicas e influencia del entorno, y (c) el papelpotencial del problema de conducta y su contri-

bucin a la incidencia de enfermedades psiqui-tricas.

Un problema de conducta no se debe conside-rar en primera instancia como sntoma de unaenfermedad mental. Los trastornos psiquitri-cos combinados con otras afecciones psicol-

gicas y problemas del entorno pueden influiren la incidencia y en las caractersticas del pro-blema de conducta. Cabe destacar, sin embar-go, que un problema de conducta, debido agraves conflictos con el entorno social, podrinfluir en la aparicin de trastornos psiquitri-cos. Se necesitan formulaciones adecuadas enel diagnstico para seleccionar el tratamientoadecuado.

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El tringulo de aparicin y la dinmica delproblema de conducta

Tringulo de aparicin

El cuadro 2 ofrece una idea clara del procesocomplejo de aparicin de un problema de con-ducta. La conducta se considera un fenmeno

interactivo observable entre la persona en cues-tin y su entorno, con los siguientes componen-tes del fenmeno:

la persona (con sus aspectos biolgicos ypsicosociales y sus problemas mdicos,funcionales y psiquitricos)

el entorno (con sus aspectos materiales,personales, sociales, pedaggicos yculturales, caractersticas sistmicas y la

importancia de la persona en cuestin) la interaccin la conducta como

resultado visible de los procesos entre lapersona y su entorno.

En este tringulo, los factores adversos, como

los cambios de humor, pueden tener un efectosignificativo en la forma en que la persona serelaciona con el entorno social (por ejemplo, cam-

bios en las circunstancias habituales), lo que a suvez puede llevar a reacciones negativas del entor-no. Este tipo de relacin propicia la aparicin deun patrn de interaccin particular entre amboscomponentes, como por ejemplo la agresin. Elpunto central de esta interaccin se sita nor-malmente en el comportamiento de la persona.

De manera similar, puede desarrollarse un mode-lo de interaccin determinado cuando se produ-cen ciertas situaciones adversas en el entorno,como por ejemplo un cambio en las condicionesde vida que tenga implicaciones negativas parala persona en cuestin (por ejemplo, producin-dole angustia). Como consecuencia pueden ver-se modificados los patrones de interaccin ante-riores, acompaados de una conducta desadap-tativa, como la agresin.

Un patrn de interaccin ejerce una influenciasignificativa en los otros dos factores. Una con-ducta agresiva puede modificar la actitud de losdems en el entorno, por ejemplo mediante laaplicacin de medidas restrictivas. Este tipo dealteraciones acrecienta el conflicto y en caso deque sean continuadas y de gran intensidad, pue-den llegar a causar un trastorno psiquitrico.

Esto constituye obviamente una representacinbastante simplificada del mecanismo de aparicinde un problema de conducta, que tambin sepodra expresar como R (conducta) = persona entorno. Pascual-Leone (2007) destacaacertadamente la complejidad de los procesosque se producen en la persona y en el entorno yque pueden afectar a la interaccin y al compor-tamiento. Los procesos que se producen puedenser implcitos (procesos neurobiolgicos incons-

cientes que subrayan estados internos) y explcitos(procesos centrales conscientes; representacin- persona). El entorno est formado por factores

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SECCIN 3:Procesos de manifestacin de un problema de conducta

Cuadro 2: Tringulo de aparicin de problemas deconducta

La persona

El entorno

Interaccin(conducta)


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contextuales, as como por otras personas y suconducta. La R (interaccin; conducta) est deter-minada por la interrelacin entre los dos siste-mas de procesos (la persona y el entorno).

Dinmica del problema de conducta

Para comprender adecuadamente los problemasde conducta recurrentes hay que estudiarlos enun contexto dinmico interactivo que conste de:

1 factores causantes2 el procesamiento central de estos factores

causantes3 factores de continuidad

Estos factores se deben estudiar en el contexto del

tringulo de aparicin de problemas de conduc-ta. Cada uno de los tres componentes del trin-gulo incluye uno o ms de estos factores din-micos. La influencia especfica de los factorescausantes de la conducta se determina median-te la interaccin entre tales circunstancias y lascaractersticas personales de procesamiento cen-tral. Una determinada conducta puede afectar ala motivacin actual que lleva a dicha conducta,lo que a su vez determinar la probabilidad de

recurrencia del problema. Esto representa los fac-tores de continuidad o refuerzo que contribuyena la intensidad habitual del problema de con-ducta (probabilidad de recurrencia con una expo-sicin a circunstancias similares a las anterio-res). La secuencia de situaciones sera: factorescausantes influencia del procesamiento

central respuesta conductual conse-

cuencias personales y del entorno.

Como se detalla en las secciones siguientes, laseleccin de un determinado tipo de tratamien-to y gestin del problema de conducta se basa en

la informacin del diagnstico sobre las circuns-tancias en cada uno de los tres contextos deinfluencia que constituyen el tringulo de apari-cin del problema y sobre la manera en que inter-actan entre s. A continuacin se incluye unabreve descripcin de cada uno de los contextos.

Contextos interactivos dinmicosFactores causantes

Los problemas de conducta o los episodios con-ductuales no se producen de cualquier modo o alazar, sino de manera selectiva en circunstanciasanteriores especficas e individuales que gene-ran o intensifican experiencias de angustiapersonal. Estas situaciones previas de angustiaconstan de factores causantes de influencia que

pueden proceder del entorno fsico y social enque se produce el problema de conducta. Losantecedentes del entorno se pueden combinarcon la situacin psicolgica y biomdica actual dela persona, que puede a su vez alterar la influen-cia de los factores del entorno. En otros casos,estos factores causantes pueden proceder deestados internos, como se aprecia en algunosepisodios de conducta autolesiva que ocurrenindependientemente de causas externas del entor-

no. A continuacin se muestran los efectos adi-tivos de diversas fuentes de factores causantesprevios:

Como respuesta a la orden de un profesor (factorcausante del entorno social), un nio incurre enuna conducta autolesiva grave. Asimismo seobserva que, en ocasiones, tras las rdenes de unprofesor, tales episodios de conducta autolesivase agravan en intensidad y duracin. Mayor an-

lisis de la situacin revela que los episodios demayor intensidad y duracin se producen cuan-do el nio se enfrenta a niveles elevados de irri-

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tabilidad, presumiblemente como consecuenciade la medicacin prescrita para tratar sus ata-ques (factores causantes psicolgicos internoscomo consecuencia de los efectos secundariosde frmacos). El aumento de la gravedad y dura-cin de los episodios de conducta autolesiva cons-tituye la primera indicacin en el diagnstico de

que algunos factores causantes, adems de lasexigencias del profesor, afectan al problema deconducta. La combinacin de factores causan-tes requiere una adecuada identificacin paraasegurar la elaboracin de un plan de intervencinque trate ambas fuentes previas que influyen enel problema.

Otro ejemplo:

La actuacin agresiva de un joven con trastornobipolar como reaccin de rechazo a las directri-ces por parte de los padres (factores causantesprocedentes del entorno social) aumenta en fre-cuencia (de una a cinco veces al da) y gravedad(de baja intensidad con probabilidad mnima dedao fsico a gran intensidad con alta probabili-dad de dao fsico a s mismo) durante episo-dios maniticos, de hipomana o depresin (fac-tores causantes de origen interno provocados por

afecciones psiquitricas angustiosas). Un diag-nstico con mltiples fuentes interactivas de fac-tores causantes constituye la base para la selec-cin de un tratamiento tanto del problema psi-quitrico como de la manera en que la personaresponde a las exigencias familiares.

En resumen, los factores causantes influyen noslo en la persona sino tambin, de manera indi-recta, en el entorno, ya que producen un deter-

minado comportamiento como reaccin. En otraspalabras, se producir interaccin y los factorescausantes del entorno afectarn a la respuesta

de la persona la respuesta afectar a la reac-cin del entorno a la conducta, todo ello llevaa una relacin interactiva. Para determinarla interaccin entre el entorno y la conducta sonimportantes el aspecto social, cultural, pedag-gico y otras circunstancias del entorno. En estemodelo de interaccin, el efecto sobre la perso-

na de un entorno tolerante y comprensivo serdistinto al de un entorno intolerante y restricti-vo. Hay ms posibilidades de que un entornotolerante permita la adaptacin del mismo a lasnecesidades actuales de la persona, mientrasque un entorno intolerante puede agravar la angus-tia interna de la persona y llevar a mayores con-flictos y a un empeoramiento del problema deconducta (Hastings et al., 2004; Moss et al.,2005).

Los factores causantes pueden surgir del estadointerior de la persona, as como de su contexto fsi-co y entorno social, creando o intensificandosituaciones personales de angustia.

Caractersticas de procesamiento central

El grado de riesgo y el modelo concreto del pro-blema de conducta que se produce cuando hay

una exposicin a factores causantes individua-les dependen del tipo, nmero e intensidad delos siguientes factores:

(a) factores biolgicos y psicosociales de proce-samiento central;

(b) caractersticas de desarrollo de la persona endistintas dimensiones funcionales (cognitiva,social, emocional, de personalidad).

Cabe destacar que estas caractersticas influyentanto en la manera en que la persona procesalos factores causantes como en la respuesta gene-

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radora de mecanismos de afrontamiento. Cono-cer las condiciones actuales de procesamientocentral de mediacin de la persona permitir almdico determinar las razones por las que unapersona tiene mayor riesgo que otra de desarrollarun problema de conducta, incluso cuando ambasestn expuestas a situaciones previas similares,

como una provocacin equivalente, determinadasrdenes del personal o niveles elevados de ira.

(a) Caractersticas bio-psico-sociales

Un sistema bio-psico-social de procesamientocentral que constituya factor de riesgo para unproblema de conducta consta de caractersticasproducidas por o asociadas a:

- anomalas neurolgicas y neuroqumicas;- trastornos y sntomas psiquitricos;- otras anomalas mdicas y sndromes genti-

cos.

Las anomalas neurolgicas y bioqumicas de unapersona favorecen una excitacin afectiva exce-siva generalizada (hiperexcitabilidad o hiperirri-tabilidad, vase Sovner y Lowry, 2001), inclusocomo respuesta a amenazas o provocaciones

aparentemente menores. Otros problemas en elproceso de modulacin de estados de hiperexci-tabilidad prolongan estados de excitacin excesivadurante mucho tiempo y aumenta el riesgo derespuestas conductuales impulsivas exageradasante fuentes de provocacin en apariencia meno-res, como una instruccin por parte del personalsanitario o de apoyo (Bradley, 2000). Tales ano-malas se presentan con mayor frecuencia y gra-vedad en personas con discapacidad intelectual

profunda. Adems, las personas con discapacidadintelectual que presentan tambin diversos tras-tornos psiquitricos y de personalidad, enferme-

dades fsicas agudas o crnicas y varios sndro-mes genticos poseen unas caractersticas per-sonales similares.

Sntomas emocionales (irritabilidad, disforia, ansie-dad), cognitivos (delirios), perceptivos (alucina-ciones auditivas y visuales), asociados con tras-

tornos psiquitricos importantes y rasgos y tras-tornos de personalidad diversos influyen en el sig-nificado o la funcin personal de los estmulospercibidos como desencadenantes, como es elcaso, por ejemplo, de una persona con tenden-cia a sospechar de las acciones de los dems o apercibir su comportamiento como una amenaza.Estos rasgos de personalidad paranoica aparecencon relativa frecuencia en personas con discapa-cidad intelectual que desarrollan problemas de

conducta (Bouras y Drummond, 1992; Reiss,1990). Esta perspectiva cognitiva y emocional delos actos de los dems influye en las actividadesde procesamiento de la informacin que se ocu-pan de codificar e interpretar los acontecimien-tos sociales e influyen, a su vez, en la seleccin yvaloracin de alternativas a problemas de con-ducta como posibles estrategias para hacer fren-te a lo que se percibe como fuentes de amenaza.Como resultado de esto, esta dificultad de proce-

samiento en combinacin con los hbitos de con-ducta problemtica adquiridos por la persona muyprobablemente generarn un episodio conductual(como una agresin) dirigido contra la que se per-cibe como fuente de la amenaza o como respuestaa sta (conducta autolesiva). Vase Seccin 2para mayor informacin sobre las caractersticasde procesamiento central que reflejan anomalasmdicas y sndromes genticos.

(b) Caractersticas de desarrollo

Se pueden distinguir dos grupos de caractersti-

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cas de desarrollo que influyen en el procesa-miento central. Ambos grupos constituyen con-diciones de riesgo para la aparicin de proble-mas de conducta.

1 El bajo nivel de desarrollo actual de cadauna de las reas de funcionamiento (cogni-

tiva, social, emocional y personalidad) pue-de influir especialmente en el procesamien-to central.

2 Carencias de habilidades funcionales, comoproblemas para la gestin de la ira, comu-nicacin, control de impulsos, resolucin deconflictos o problemas de autonoma pue-den influir en las caractersticas de proce-samiento central.

Las caractersticas personales que determinan elprocesamiento de los factores causantes reflejanlos niveles biolgico, psicolgico, social y dedesarrollo. Para comprender un problema de con-ducta es fundamental reconocer los procesosinternos de la persona que determinan los efec-tos de situaciones anteriores.

Factores de continuidad

Los factores de continuidad del problema de con-ducta se encuentran en los siguientes niveles:- nivel psicosocial- nivel neurobiolgico- nivel ambiental

1 Nivel psicosocial

Los problemas de conducta que se producen de

manera persistente, como agresin fsica y verbal,conducta autolesiva, destruccin de la propie-dad y otras acciones disruptivas o conflictivas

suelen representar conductas aprendidas que sehan convertido en funcionales para producir efec-tos valorados por la persona. Los problemas deconducta se vuelven funcionales cuando permi-ten evitar, retrasar o acabar con situaciones deangustia personal. Esta reduccin del malestarsupone la existencia de estados emocionales sub-

yacentes adversos, como dolor provocado porproblemas fsicos, rabia provocada por el entor-no social, miedo o frustracin aparejados a exci-tacin fisiolgica, o temor, ansiedad e irritabilidadocasionados por trastornos o enfermedades psi-quitricas. El malestar tambin puede producir-se por la falta de satisfaccin de las expectati-vas deseadas, como la interaccin social, la aten-cin personal, estimulacin sensorial, variedaden la rutina de actividades o estimulacin sexual.

En todo caso, la persona comienza a desarrollarun problema de conducta como medio de hacerfrente a un estado de angustia y malestar aso-ciado con carencias o estimulacin excesiva. Elcaso que se expone a continuacin ilustra esteproceso de refuerzo.

La Sra. Jamison, adulta con discapacidad cog-nitiva grave, un historial de abusos fsicos porparte del padre y un trastorno de estrs postrau-

mtico, de pronto empez a mostrar excesivainquietud y agresividad fsica contra un nuevomiembro del equipo que intentaba ayudarle arealizar una tarea de dificultad fsica. La presen-cia de un varn con rasgos fsicos similares a losde su padre provocaba gran inquietud en lapaciente. El nivel de angustia personal, combinadocon el contacto fsico que supona la actividad,eran los causantes del mpetu de sus respuestasagresivas. Como consecuencia de esta situacin,

se decidi acabar inmediatamente con el con-tacto fsico y cambiar a otro programa al profe-sional varn que estaba en contacto con la pacien-

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te. Su agresividad como reaccin a esta estimu-lacin desencadenante del problema gan enfuerza ya que su arrebato condujo a la disminu-cin del estado emocional tenso tras la conclusindel contacto fsico que desencadenaba el senti-miento de temor.

2 Nivel neurobiolgico

La investigacin actual en neurociencia indicaque determinadas conductas se producen por laactivacin de determinados circuitos neuronalesen reas especficas del cerebro. Segn algunosautores (Kandel, 1998), un circuito neuronalrefleja, en cualquier momento, cambios deldesarrollo biolgico, efectos de estrs (incluidoreiterado trauma fsico o psicolgico) y dems

experiencias sociales de la persona. Las expe-riencias sociales nuevas se pueden procesarmediante dos circuitos neuronales diferentes: cir-cuito subcortical (low road) o cortical (high road)(LeDoux, 1996). Algunos factores causantes,como los que suponen riesgo para la vida o sonmuy estresantes, as como las experiencias vivi-das en los primeros aos de vida, siguen la vasubcortical y originan una reaccin conductualinmediata a falta de la influencia de la media-

cin cortical (cognitiva). Estas experiencias seregistran en la amgdala y suelen ser automticasy no procesadas de manera consciente. El apren-dizaje emocional constituye circuitos neurona-les, para un comportamiento de salida, que noestn sujetos a controles cognitivos (como en elcaso de las fobias). Conforme el nio se des-arrolla, las experiencias sociales se van proce-sando gradualmente con influencia crtico-sub-cortical (high road), junto con un aprendizaje

(cognitivo) consciente y la formacin de circuitosneuronales de mediacin cognitiva y comporta-mientos asociados.

Segn esta hiptesis, los circuitos neurolgicosprobablemente producen problemas conductua-les persistentes en los casos en que ya no existenlos factores causantes anteriores (por ejemplo,en el caso de una conducta autolesiva). La con-ducta autolesiva puede mantenerse tras la eli-minacin de la situacin de estrs que la originaba

o una vez que se reduce un trastorno psiquitri-co que previamente influa en la aparicin de esteproblema de conducta. Es probable que, en estoscasos, el sistema neurotransmisor tambin estafectado y por ello se mantienen las reaccionestpicas de la persona a estmulos de intensidadmnima (vase Sovner y Lowry, 2001). Esta visinde los distintos modos de transmisin neural delos factores causantes anteriores es muy til tan-to para entender el mecanismo de aparicin de un

comportamiento especfico y su gravedad comopara la seleccin del tratamiento adecuado. Untratamiento basado en el aprendizaje cognitivoser menos eficaz que el que se centre en lasnecesidades emocionales bsicas y en la moti-vacin de personas que an no muestran unascondiciones de desarrollo compatibles con laadquisicin de las habilidades necesarias parael control cognitivo de las acciones conductuales.

Nivel ambiental

Diversas caractersticas del entorno funcionannormalmente como factores de continuidad paraun problema de conducta. En estos casos, laspersonas del entorno social no suelen entender elmecanismo de aparicin de los problemas deconducta y no son conscientes de su propia con-tribucin a la aparicin y a la recurrencia persis-tente del mismo. El problema de conducta sue-

le interpretarse como un trastorno exclusivo de lapersona en cuestin. Las diversas medidas inade-cuadas que el entorno adopta para controlar tal

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comportamiento no slo son ineficaces, sino queadems las interacciones nocivas entre la perso-na y su entorno aumentan la fuerza y la gravedaddel problema.

Puede haber numerosos factores de continuidad.Es necesario conocer adecuadamente estos fac-

tores mediante una evaluacin completa queincluya aspectos biolgicos, psicolgicos y delentorno.

Resumen de la Parte A

El primer paso para disear el tratamiento y elapoyo auxiliar adecuado a las personas con dis-capacidad intelectual y problemas de conductaconsiste en identificar las situaciones que pro-

ducen y perpetan el malestar personal. Al hacerla evaluacin final, un tratamiento con xito slopuede tener lugar siempre que se comprenda elproblema de conducta desde la perspectiva de

las experiencias de la persona en cuestin. Laspersonas que ofrecen un apoyo al paciente slopodrn ser de ayuda cuando tengan la habilidadde detectar las vivencias (pensamientos, senti-mientos, percepciones) que le inducen al pro-blema de conducta. Hay que reconocer si la per-sona se encuentra en un entorno daino y expli-

car cmo ste contribuye al problema. La iden-tificacin de las situaciones nocivas es funda-mental para la eleccin del contenido y del enfo-que que debe tener el apoyo auxiliar de la inter-vencin para reducir la angustia del paciente. Unintervencin adecuada y exitosa, tanto si se diri-ge a mejorar los aspectos biolgicos, mdicos,psicolgicos o del entorno, (a) reducir o eliminarlas situaciones que producen angustia, (b) mos-trar nuevas habilidades alternativas, o reforza-

r las anteriores, para hacer frente a las situa-ciones que generan tensin, (c) cambiar el entor-no fsico y social para asegurar la satisfaccin delas necesidades bsicas de la persona.



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B Directrices prcticas para la evaluacin,diagnstico y tratamiento


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Paso 1

Evaluacin: identificacin de los factores causantes, caractersticas de procesamientocentral y factores de continuidad en el marco del tringulo de aparicin de problemasde conducta

(a) En la interaccin entre la persona y su entorno(b) En la persona(c) En el entorno

Paso 2

Diagnstico/ formulacin del caso multimodal/ integral

(a) Elementos biolgicos, psicolgicos y sociales que desempean un papelfundamental en el problema de conducta

(b) Mecanismo de aparicin(c) Formulacin del diagnstico del problema de conducta

Paso 3

Tratamiento

(a) Enfoque integral para recuperar el bienestar mental del individuo(b) Tratamiento integrador de las circunstancias desencadenantes de una problema de

conducta

El cuadro 3 presenta un enfoque paso a paso en elcaso de problemas de conducta en personas con dis-capacidad intelectual.

A continuacin se discute esta propuesta.

Cuadro 3: Enfoque paso a paso de los problemas de conducta.


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Evaluacin exhaustiva biolgica,psicolgica y social del desarrollo

La funcin de la evaluacin es descubrir los factorescausantes en el marco del tringulo de aparicin deproblemas de conducta (vase Cuadro 2) y explicareste fenmeno, identificando las caractersticas de

procesamiento central y factores de continuidad delmalestar de la persona en los diferentes niveles bio-psico-sociales de desarrollo cuando se someten acircunstancias especficas del entorno.El cuadro 4 ofrece un modelo completo de evaluacin.

Cuadro 4: Evaluacin

(D) Evaluacin del comportamiento (problema deconducta):

Historial e informes mdicos actualesEntrevista personalInformacin de los cuidadoresObservacin directa de la conductaProcedimientos formales y estandarizados (chec-klist, notacin en escalas, anlisis de conductas)

(E) Evaluacin de la persona:Aspectos biolgicos (anomalas genticas y org-nicas del sistema nervioso central)Aspectos psicosociales (niveles de desarrollo

cognitivo, social, emocional y de personalidad)Estado de salud fsicaCondicin psiquitricaProblemas funcionales

(F) Evaluacin del entorno:Entorno fsico (hogar, colegio, trabajo, centrode da, etc.)Relevancia de la persona para el entorno (ej.aceptacin)Problemas sistmicos

Problemas pedaggicosProblemas socialesAspectos culturales

Los profesionales del sector conocen la mayora delos factores que requieren atencin mdica pararealizar la evaluacin. Sin embargo, para estudiaralgunos de estos factores sera necesario contar conuna explicacin ms detallada del objetivo y lametodologa de la evaluacin.

Componentes de una evaluacin psicolgicaexhaustiva

Durante la evaluacin psicolgica, adems de valorarla funcin cognitiva es importante observar el desarrollosocial, emocional y de la personalidad del individuo.Toda percepcin sobre el nivel de desarrollo emocionaly de la personalidad permite comprender mejor lasnecesidades bsicas y la motivacin de la persona(vase Parte A, Seccin 2, Factores de desarrollo).

Hay distintas escalas para la evaluacin de aspec-tos sociales y cognitivos. Sin embargo, la evaluacindel desarrollo emocional suele ser bastante com-plicada ya que no hay instrumentos de medida ade-cuados. A pesar de todo se puede extraer informa-cin til con la Vineland Adaptive Behaviour Sca-le Socialization Domain (Sparrow et al., 1984),as como de otras escalas creadas para la medi-cin de conductas adaptativas:AAMR Adaptive

Behavior Scale (Lambert et al., 1993), Scales ofIndependent Behavior-Revised (Bruninks et al.,1991) y Comprehensive Test of Adaptive Beha-vior-Revised (Adams, 1999). Recientemente sehan intentado desarrollar otros sistemas y escalaspara establecer el nivel de desarrollo emocional(DeGangi y Greenspan, 1989; Carter y Briggs-Gowan, 1999). Sin embargo, la falta de instru-mentos estandarizados obliga a los mdicos a guiar-se por su propio juicio clnico para valorar el

desarrollo emocional. Dosen (2005a) ha desarrolladoun instrumento de uso extendido en las zonas deinfluencia lingstica del neerlands: Framework for

DIRECTRIZ 1: Evaluacin


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the Appraisal of Emotional Development (FAED).Evaluacin funcional y psiquitrica

La evaluacin psiquitrica de personas con disca-pacidad intelectual, especialmente personas conmenor nivel de desarrollo, requiere de una adap-tacin adecuada de la metodologa de evaluacin

estndar (Levitas et al., 2001; Deb et al., 2001;Royal College of Psychiatrists, 2001).

Los trastornos funcionales tales como los trastornosdel sueo, determinados trastornos del aprendiza-je o trastornos del habla, necesitan atencin espe-cial ya que pueden provocar en gran medida unproblema de conducta y dificultar considerable-mente la interaccin de la persona con su entorno.

Evaluacin del entorno

La valoracin de las condiciones del entorno es degran importancia. Es muy fcil obviar problemasfamiliares o de estilo de vida que influyen conside-rablemente en el problema en casos en que elpaciente no puede hablar sobre sus preocupacionespor falta de las habilidades verbales necesarias. Enestos casos es muy recomendable contar con unaevaluacin de sistemas (Hennicke, 993; Rotthaus,

2001). La tabla 8 ofrece referencias adicionalesque tratan distintas reas de evaluacin.

El punto central de la evaluacin es la identificacinde los factores causantes, de procesamiento centraly de continuidad. Dichos factores se enmarcan enel contexto del tringulo de aparicin de problemasde conducta (persona interaccin entorno),teniendo en cuenta las caractersticas biolgicas,mdicas, psicolgicas, sociales y de desarrollo del

individuo, as como las condiciones fsicas y socia-les en el entorno actual.

Caso clnico 1: Jan

Jan, un nio de 7 aos, fue enviado al mdico por suconducta autolesiva, inquietud, lloros y dificultadespara dormir y comer. Estos problemas comenzarontres meses antes de su visita mdica, mostrando irri-tabilidad y una conducta autolesiva cada vez que se

intentaba un tratamiento. Durante varias semanassu conducta autolesiva fue aumentando gradual-mente y se volvi inquieto y desesperado, no podadormir, se negaba a comer y presentaba diarrea.

Diversas pruebas somticas descartaron cualquierproblema fsico. Jan presentaba rasgos de autismoy discapacidad intelectual profunda asociada alesin cerebral prenatal, cuyas causas no estabanclaras. Las causas de dicho dao no estaban claras.

Viva con sus padres y acuda a un centro de da paranios discapacitados. No hablaba y su comunica-cin se limitaba una serie de gestos. Cuando esta-ba solo, sola hacer movimientos estereotipados

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Tabla 8: Referencias seleccionadas en distintas reas de evaluacin.

reas de evaluacin

Valoracin somtica

Valoracin psicosocial

Valoracin psiquitrica

Referencias

Gualtieri, 2002; Harris, 1998

Dosen, 2005a; Greenspan y Wieder, 1998; Harris, 1998; Sparrow et al., 1984

Levitas et al., 2001; Szymanski y King, 1999; Volkmar et al., 1999


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del torso. Se producan breves episodios de con-ducta autolesiva tras una situacin de frustracin.La observacin mdica y las pruebas mostraban a unnio desesperado, con autolesin continua y tan solobreves periodos de descanso tras una ligera estimula-cin tctil y visual. Sus niveles de desarrollo cognitivoy social correspondan aproximadamente a los de unnio de quince meses (Bayley Scale). El anlisis conla Vineland Adaptive Behaviour Scale (VABS) y el

Framework for the Appraisal of Emotional Development(FAED) indicaban un nivel de desarrollo inferior a losseis meses. Los padres afirman que el desarrollo emo-cional del nio fue mejor hasta la aparicin del problemade conducta. Su desarrollo de personalidad antes dela aparicin de este se encontraba a un nivel similar asus niveles cognitivo y social.

Los cambios en el nivel emocional de Jan se pro-dujeron a raz de experimentar situaciones de mucho

estrs que daaron, a su vez, su nivel de funcio-namiento anterior, as como su homeostasis psico-fisiolgica. La valoracin del entorno revel que sehaban producido varios acontecimientos y cam-bios en el entorno del nio en un periodo relativa-mente corto de tiempo (formacin comunicativaexcesiva y demasiado exigente, cambios en el gru-po, enfermedad de la madre). Estas situacionessupusieron probablemente un estrs excesivo paraJan. Debido a su bajo nivel de desarrollo psicoso-

cial y su escasa capacidad de afrontamiento reac-cion desarrollando una conducta autolesiva, quealter otras funciones fisiolgicas y psicolgicas y lle-varon a la enfermedad mental.

Formulacin de las principales conclusionesde la evaluacin presentada en el caso clnico 1(vase Cuadro 4)

A) Evaluacin del problema de conducta. Historial:

conducta autolesiva, inquietud y otros problemasdesde hace tres meses. Observacin de la con-ducta: el problema de conducta es intenso, se pro-

longa durante todo el da con pequea pausas depasividad y retraimiento; el problema de conduc-ta es prcticamente independiente de estmulosexternos.

B) Evaluacin de la persona. Factores biolgicos ymdicos: sin observaciones. Factores psicoso-ciales: discapacidad intelectual profunda, autismo,nivel de desarrollo cognitivo de quince meses,nivel de desarrollo social de quince meses, nivel

de desarrollo emocional inferior a seis meses,nivel de personalidad diverso. Pruebas psiqui-tricas: cuadro clnico de desarreglos de la funcinpsicosocial y fisiolgica similares a un estado psi-ctico atpico.

C) Evaluacin del entorno. Observaciones: entornodemasiado exigente, falta de comprensin de lasnecesidades bsicas del nio; diversos cambios enel entorno tuvieron un efecto estresante sobre elnio.

Enfoque paso a paso (vase Cuadro 3)

Paso 1.- Evaluacin: identificacin de los factorescausantes, caractersticas de procesamiento centraly factores de continuidad para el caso clnico 1(vase Cuadro 3).Factores causantes: entorno desfavorable, interac-cin inadecuada, experiencia de estrs para el nio.Caractersticas de procesamiento central: el pro-

blema de conducta se produce como consecuenciade una estrategia de afrontamiento desadaptativacon frustracin para un nio con retraso importan-te de su desarrollo psicosocial (especialmente emo-cional), homeostasis psico-fisiolgica vulnerable ytrastorno psiquitrico.Factores de continuidad: el problema de conductase mantiene debido a una respuesta inapropiadadel entorno (no se comprenden las necesidadespsicosociales bsicas del nio) y a un trastorno psi-

quitrico coexistente.

Paso 2.- Vase la seccin siguiente.



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Integracin de los resultados de la evaluacin, for-mulacin de caso multimodal y diagnstico inte-grador

La evaluacin de los factores que influyen en losproblemas de conducta y la integracin de esosdatos con los historiales mdicos e informes ante-riores permiten emitir hiptesis que reflejan mlti-ples factores de influencia (ej. enfermedades fsicas,

factores genticos, psiquitricos, psicolgicos y elentorno social y fsico). La existencia de numerososfactores causales obliga a adoptar una formulacinmultimodal del caso, para integrar los resultados delas distintas evaluaciones en una matriz completacon las posibles circunstancias de riesgo patolgi-co. Dicha matriz incluira las condiciones que pro-ducen o influyen en la incidencia, la gravedad y loscambios de incidencia y gravedad, as como la recu-rrencia del problema de conducta. Un ejemplo de

esto es el enfoque para la formulacin del casomultimodal descrito por Gardner (2002), Gardneret al. (2006) y Gardner y Sovner (1994): The Mul-timodal Contextual Case Formulation Approach.Algunos autores del DC-LD (Royal College ofPsychiatrists, 2001) proponen criterios de diag-nstico para problemas de conducta (vase Parte A,Seccin 1), describiendo varias categoras de pro-blema de conducta que se incluyen en un marcopara el diagnstico.

Otros autores (Szymanski, 1988; Dosen, 2005b)proponen un diagnstico integrador. En este enfo-que de formulacin del caso los resultados diag-nsticos obtenidos de diversas fuentes se integran,como en un puzzle, en un nico marco integrador,para presentar as un cuadro clnico completo.Dosen (2005b, c) propone un marco para un diag-nstico integrador en trastornos psiquitricos. Laventaja de tal diagnstico integrador es su carcter

exhaustivo y que ofrece una visin general de los dis-tintos aspectos, factores y procesos que influyenen la aparicin de problemas de conducta y que

deben tenerse en cuenta para el tratamiento y lagestin de los mismos.

La formulacin de un diagnstico integrador cuan-do se detecta que un trastorno psiquitrico es laprincipal causa del desarrollo de un problema deconducta supone una explicacin de primer nivel deltrastorno de psiquitrico (Dosen, 2005a, b) y delpapel que juega para provocar dicho problema de

conducta.

Cuadro 5

(Enfoque paso a paso. Paso 2)1.2) Formulacin del caso/diagnstico mul-timodal/integrador del problema de conductaFormulacin de distintos aspectos biolgicos,psicolgicos, sociales, de desarrollo, somti-cos y psiquitricos en relacin con los facto-

res causantes, de procesamiento central y decontinuidad del problema de conducta.

1.3) Descripcin del mecanismo de apariciny la dinmica del problema de conductahaciendo especial hincapi en los factorescausantes, de procesamiento central y de con-tinuidad.

1.4) Formulacin del diagnstico del proble-

ma de conducta.

1.5) Tratamiento.

Para profundizar en el contenido del cuadro 5, unaformulacin del caso o diagnstico integrador debe-ra incluir los siguientes aspectos:

2) Resultados de las distintas evaluaciones deaspectos biolgicos, observaciones somticas,

aspectos neuro-fisiolgicos, aspectos cogniti-vos y de aprendizaje, desarrollo de la persona-lidad, rasgos de la personalidad, necesidades

DIRECTRIZ 2: Diagnstico


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Tratamiento y plan auxiliar de apoyo

Todo tratamiento y servicio auxiliar biolgico, psico-social y del desarrollo que se aplique para atajar lassituaciones que influyen en la incidencia y gravedadde un problema de conducta debe incluirse en unplan individualizado integral de tratamiento y apoyo

auxiliar (CITSP, por sus siglas en ingls). Este plan indi-vidualizado integral est diseado para hacer frentede manera especfica a las necesidades y a los obje-tivos personales del paciente y se basa en la infor-macin obtenida en la evaluacin individualizadaintegral y el diagnstico integrador, tal y como seexplica en la seccin anterior (vase Cuadro 5).

Intervencin basada en la hiptesis

Cada componente del CITSP se basa en la hipte-sis, es decir, est diseado para tratar el complejoespecfico e individualmente nico que constitu-yen los factores causantes, de procesamiento cen-tral y de continuidad en el contexto de las circuns-tancias biolgicas, mdicas, psicolgicas, dedesarrollo y ambientales que se identifican duran-te el proceso de evaluacin y que quedan determi-nadas mediante la formulacin de diagnstico inte-grador. El desarrollo de

evaluacionintelectualprobcondta

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