EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

La visión de las funciones ejecutivas como un sistema inespecífico y adaptable asume que no

existen, a priori, regiones especializadas en el desempeño de funciones particulares sino que

más bien distintas áreas de la corteza pre frontal responden de manera coordinada cuando el

sistema debe resolver nuevos retos. En este sentido, las funciones ejecutivas se solapan con el

concepto de inteligencia fluida, o la capacidad para adaptar de manera óptima nuestros

recursos cognitivos en función de las demandas cambiantes del entorno.

Los estudios de pacientes lesionados y de neuroimagen funcional han demostrado que las

funciones ejecutivas requieren de la participación conjunta de sistemas dinámicos integrados

por la corteza frontal, distintas regiones corticales posteriores y otras estructuras paralímbicas

(hipocampo, amígdala o ínsula) y basales (ganglios de la base y tronco cerebral)

Medición neuropsicológica

Cualquier medida de función ejecutiva debería cumplir tres criterios fundamentales: (i) novedad,

presentar una situación novedosa e inesperada; (ii) complejidad, presentar un objetivo que no

pueda resolverse mediante mecanismos rutinarios sobre aprendidos; y (iii) escasa estructura,

las instrucciones deben Centrarse en el objetivo de la tarea pero no en la manera de

alcanzarlo, fomentando la generación de estrategias diversas y creativas para la resolución del

problema.

Resumen que ilustra los distintos componentes que conforman las funciones ejecutivas,

Sus bases cerebrales y los principales instrumentos neuropsicológicos de evaluación.

Componentes Bases cerebrales Medidas neuropsicológicas

Actualización:

Actualización y

monitorización de

contenidos en la memoria

de trabajo.

- Corteza prefrontal

lateral/dorsolateral

-corteza parietal.

- Escala de memoria de trabajo (Escalas

Wechsler).

- N-back.

- Generación aleatoria.

- Fluidez verbal (FAS, Animales) y de figuras

(RFFT).

- Razonamiento analógico (Semejanzas –

Escalas Wechsler).

- Tests de Inteligencia (p.e., Matrices de Raven).

Inhibición: Cancelación de

respuestas automatizadas,

predominantes o guiadas

por recompensas

inminentes que son

inapropiadas para las

demandas actuales.

- Corteza cingulada

anterior.

- giro frontal inferior

derecho.

- área pre-suplementaria.

- Núcleo subtalamico.

- Tareas de inhibición motora: Stroop, Stop-

Signal. Go/No Go, CPT, Test de los Cinco

Dígitos.

-tareas de inhibición afectiva. Tests de

descuento asociado a la demora.

Flexibilidad. Habilidad

para alternar entre distintos

esquemas mentales,

patrones de ejecución, o

tareas en función de las

demandas cambiantes del

entorno.

- Corteza prefrontal

medial superior .

- corteza prefrontal medial

inferior.

- corteza orbitofrontal

lateral.

- núcleo estriado.

Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin.

- Test de Categorías.

- Test de Trazado.

- Test de “reversal learning”.

Planificación/ Multitarea:

Habilidad para anticipar,

ensayar y ejecutar

secuencias complejas de

conducta en un plano

prospectivo.

- Polo frontal.

- corteza prefrontal

dorsolateral derecha .

- corteza cingulada

posterior.

- Torres de Hanoi/ Londres.

- Laberintos de Porteus.

- Seis Elementos (BADS).

- Mapa del Zoo (BADS).

- Test de Aplicación de Estrategias.

Toma de decisiones:

Habilidad para seleccionar

la opción más ventajosa

para el organismo entre un

rango de alternativas

disponibles.

- Corteza prefrontal

ventromedial.

- ínsula.

- Amígdala / núcleo

estriado anterior.

- Iowa Gambling Task.

- Cambridge Gamble Task (CANTAB).

- Tarea de Recolección de Información

(CANTAB).

- Juego del dado.

- Tarea de Ganancias con Riesgo.

Evidenciando que las personas que padecen algún tipo de síndrome cerebral, deben seguir con

su vida, debemos también tomar en cuenta que es lo que pueden hacer en su vida diaria

después de su lesión, ya que las pruebas neuropsicologías no hallan estos aspectos.

La presentación clínica de estas alteraciones genera un efecto sistémico que modifica

radicalmente la vida del paciente en su ambiente social, laboral y familiar, ya que,

generalmente, no logra recuperar su independencia y autonomía

Josman y Katz, en 1998, encontraron que las puntuaciones de las pruebas neuropsicológicas

no explican del todo la capacidad que los sujetos tiene que hacer las tareas funcionales y

consideran que intervienen otras variables; por tanto, las pruebas no son lo suficientemente

sensibles para pronosticar la capacidad funcional de un paciente, ya que el desempeño de una

vida de tarea diaria de la integración de una amplia gama de habilidades, la categorización

viene a ser un componente importante pero no único, consideramos que una sola habilidad no

puede predecir la ejecución real en una tarea diaria.

Cristina Quijano Martínez y Yaneth rodríguez Aguedo ( Colombia, 2005) en su artículo , “

RELACIÓN ENTRE LA EJECUCIÓN DE PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS Y UNA ESCALA

DE ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA EN PACIENTE CON LESIÓN FRONTAL”, evidencia cual

importancia de saber cuál son las funciones que ejecutan una persona con lesión frontal. En la

cual su muestra estuvo conformada por 14 pacientes, 7 hombres y 7 mujeres, se incluyeron los

sujetos con demostración estructural de daño primario y único vascular o neoplasia frontal,

evidenciado por medio de resonancia magnética.

Para evaluar las funcione frontales se utilizaron pruebas neuropsicológicas ( PN ) como, el

Wiscconsin Card Sorting Test (WSCT), para valorar el razonamiento abstracto y la habilidad de

cambio de estrategias. El paciente tiene que discriminar por categorías, de acuerdo a color,

forma y numero. Stroop Test, prueba que evalúa concentración y mide la capacidad con la que

el paciente modifica su esquema perceptual. Prueba de la Torre de Londres, diseñada para

valorar alteraciones en la planeación. Prueba de Clasificación de Figuras Geométricas de

Piaget, diseñada para valorar el desarrollo de concepto de clasificación.

Para valorar la capacidad funcional del paciente se aplicó la Escala e Actividades de la Vida

Diaria para Pacientes con Lesión Frontal AVD( Lawton, 1983) la prueba valora la actividad

general del paciente, afecto, cambios comportamentales, actividades de autocuidado,

actividades instrumentales. En la cual los evaluó la misma neuropsicología con prueba y

tiempos similares.

De los 14 pacientes, el 65% presento lesión frontal izquierda, y el 35% lesión frontal derecha, el

26% con enfermedad cerebro vascular (ECV) y el 74% con neoplasias.

Para la escala de AVD se obtuvieron ejecuciones buenas y excelentes, mientras que en las

variables de PN se consiguieron ejecuciones malas y regulares; es decir, menos del 25% de

aciertos. Para las tareas de organización en la escala de AVD las ejecuciones son buenas y

excelentes; sin embargo, en las pruebas PN las ejecuciones tienden a ser malas y regulares.

En este estudio de encontraron diferencias significativas en el género, mostrando que las

mujeres tiene una mejor ejecución en la pruebas que los hombres. Debido a que en la mujeres

las alteraciones neoplásicas y se facilita el establecimiento de nuevas redes neuronales,

mientras que en los hombres con ECV, ya que esto afecta directamente el tejido cerebral y

genera alteraciones más marcadas.

Las pruebas neuropsicológicas no son explican del todo la capacidad que los sujetos tiene ara

hacer las tareas funcionales y consideran que intervienen otras variables, por tanto, las pruebas

no son lo suficientemente sensibles para pronosticar la capacidad funcional de un paciente, ya

que requiere de la integración de una amplia gama de habilidades. Considerando que una sola

ejecución no puede predecir la ejecución real en la vida diaria. Dichos hallazgos sugieren que

la actividad de las funciones cerebrales superiores es más compleja de lo que ha descrito y que

las pruebas neuropsicológicas se centran es aspectos determinados de la función y no en la

complejidad de su multimodalidad , la cual se debe traspasar limites en las evaluaciones, como

incluyendo la evaluación de vidas diarias que permitan dar cuenta de la capacidad funcional de

los pacientes.

REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Goldstein (1942) afirmó que la era moderna de la rehabilitación comenzó durante la I Guerra

Mundial en Alemania como consecuencia del intento de incrementar el número de soldados

con daño cerebral que sobrevivían. Luria (1973), considerado por muchos el padre de la

neuropsicología, realizo la aproximación más rigurosa y científica a la rehabilitación del daño

cerebral, basada en un modelo comprehensivo del funcionamiento cerebral siguiendo la

tradición de la psicología soviética y los trabajos de Vygotsky en particular. Este autor nos ha

proporcionado uno de los mayores bagajes en el campo de la neuropsicología clínica y

experimental con sus estudios con combatientes rusos. Uno de los pioneros, que ejerció gran

influencia en el Reino Unido, fue el profesor de Cambridge O.L. Zangwill, que sugirió tres

enfoques principales: la compensación, la sustitución y el aprendizaje. Actualmente, uno de los

centros más importantes del mundo de la rehabilitación es el que lleva su nombre en Londres.

Conceptualización de rehabilitación

Willson (1987), fue una de las pioneras, en emplear el término rehabilitación neuropsicológica

para hacer referencia al proceso donde las personas que han sufrido un daño cerebral pueden

recuperar sus habilidades y en el caso de que ello no sea posible puedan al menos conseguir

una óptima capacidad en su funcionamiento físico, mental, social y vocacional. Y de forma más

específica, Sholberg y Mateer (1989) han definido también la rehabilitación neuropsicológica

como un proceso terapéutico dirigido a incrementar o mejorar la capacidad de un sujeto para

procesar y utilizar adecuadamente la información (nivel cognitivo), así, como para potenciar su

funcionamiento en su vida cotidiana (nivel conductual). Barbara Wilson (1989) la define como

un "proceso a través del cual la gente con daño cerebral trabaja junto con profesionales del

servicio de salud para remediar o aliviar los déficits cognitivos que surgen tras una afección

neurológica". Este concepto incluye tanto técnicas orientadas a la restauración como a la

compensación de los déficits.

Un concepto que tiene una importancia, con vistos a la rehabilitación neuropsicológica, es la

plasticidad neuronal, según el cual las neuronas adyacentes a una lesión pueden

progresivamente “aprender” la función de las neuronas dañadas (Rossini y Pauri, 2000)n.

Solo en algunos casos las destrucción cerebral conlleva efectos irreversibles, en la mayoría de

los casos las actividad del sistema nervioso puede ser rehabilitado ( Junque Barroso , 1997)

Rehabilitación neuropsicológica puede tener dos objetivos generales, por tanto: (i) favorecer la

recuperación de funciones, es decir, la recuperación de la función en sí misma, de los medios,

capacidades o habilidades necesarias para alcanzar determinados objetivos y (ii) favorecer la

recuperación de objetivos, trabajar con el paciente para que pueda volver a alcanzar

determinados objetivos usando unos medios diferentes a los utilizados antes de la lesión. En el

primer caso el objetivo es la restitución de la función y en el segundo el objetivo es la

sustitución o compensación.

Cualquier lesión cerebral siempre se acompaña de cierto margen de recuperación funcional

espontánea, ya que superados los procesos traumáticos que acompaña a la lesión

(edematización, diasqusis), se produce una reorganización de las sinapsis en las zonas que no

han resultado dañadas. Es un proceso que puede durar varios años, pero que es más activo

tras los primeros meses posteriores al daño cerebral. Lógicamente, las posibilidades de

recuperación espontánea serán menores en el caso de las lesiones más extensas y graves

(Portellano, 1999). 

 Muñoz y Ruíz (1999) proponen como objetivos básicos de un programa de rehabilitación

neuropsicológica los siguientes: (i) Proporcionar un modelo que ayude al paciente y a su familia

a entender lo que ha ocurrido. (ii) Ayudar a la paciente a afrontar lo que significa el año cerebral

en su vida; Proporcionar estrategias de entrenamiento y habilidades para recuperar y

compensar los déficits cognitivos, mejorar la actuación del paciente en diferentes situaciones

sociales y ayudar al paciente a establecer compromisos realistas de trabajo y de relaciones

interpersonales. (iii) Promover un ambiente de esperanza realista.

El procedimiento de los programas de rehabilitación deben caracterizarse por ser programas

holísticos, desarrollado por profesionales especializados, interdisciplinares, con validez

ecológica, haciendo uso tanto de la evaluación cuantitativa como de la cualitativa (León –

Carrión, 1998; Fernández – Guinea, 2001).

En la rehabilitación de las funciones ejecutivas, Muñoz y Tirapu (2004) establecen una

declaración de principios generales que emergen de las hipótesis actuales sobre el

funcionamiento de los lóbulos frontales: (i) aplicación de una estrategia RPIEAL (I: Identificar,

D: Definir, E: Elegir, A: Aplicar y L: Ver logro), (ii) Intervención sobre las variables cognitivas

relacionadas con un buen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atención dividida,

habilidades pragmáticas, motivación), (iii) uso de técnicas de modificación de conducta para

incidir sobre comportamientos relacionados con este síndrome (especialmente distracción,

impulsividad, desinhibición y perseveración), (iv) empleo de técnicas de refuerzo diferencial

(preferiblemente el coste de respuesta), (v) las variables de situación deben tenerse en cuenta

en un buen programa rehabilitador (internes de la actividad, presentación de distractores

externos, velocidad de presentación de los estímulos...), (vi) los programas de rehabilitación

deben ser ecológicos, por lo que deben contener estrategias específicas de generalización..

Pistoia, Abad, Etchepareborda (2004) proponen para el tratamiento integral multimodal de las

funciones ejecutivas, ejercicios relacionados como: discriminación visual / inhibición, reacción /

inhibición, discriminación auditiva de ritmos y tonos con apoyo y sin apoyo visual y ejercicios de

flexibilidad cognitiva.

Ojeda del Pozo et al. (2000) consideran como elemento esencial de la rehabilitación

neuropsicológica el entrenamiento en habilidades sociales. La intervención en este ámbito se

centrara en tres dimensiones: entrenamiento en solución de problemas sociales, entrenamiento

en habilidades pragmáticas de la comunicación y entrenamiento en autocontrol.

Las técnicas en el diseño del plan rehabilitador se debe combinan un número de estrategias y

técnicas individualizadas (ver Fernández, 2001; Tirapu, Casi, Ugarteburu y Albéniz, 2002;

García y Sánchez, 2004) de acuerdo con las necesidades neuropsicológica y educativas

detectadas en la evaluación neuropsicológica.

Las técnicas y estrategias pueden agruparse, por consiguiente, en tres niveles diferentes

(Anderson, 1994; Benedicy, 1989): (i) Restauración: Se estimula y mejora las funciones

cognitivas alteradas mediante la actuación directa sobre ellas. (ii) Compensación: Se asume

que la función alterada no puede ser restaurada y, por ello se intenta potenciar el empleo de

diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas. (iii) Sustitución: El aspecto

central de la intervención se basa en enseñar al paciente diferentes estrategias que ayuden a

minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas, tal y como se realiza, por

ejemplo, cuando se enseña a los individuos a utilizar diferentes ayudas externas.

En conclusión el síndrome frontal tiene una gran gama se sintomatología, y su gran variedad de

funciones hace que no podamos rehabilitar específicamente cada zona de lóbulo frontal, sino

trabajar un tratamiento integral, y tiene que ir de acuerdo con las necesidades del paciente,

tanto para su integración de independencia de vida diaria , integración laboral, y social.

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