EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LOS PROCESOS DE ALTA DE PACIENTES

HOSPITALARIOS DENTRO DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS POR MEDIO DEL ANÁLISIS WORKFLOW.

ANÁLISIS DE CASO. HOSPITAL PÚBLICO SAN ANTONIO DE CHÍA

NATALIA GÓMEZ GARCÍA

JUAN OSWALDO QUEVEDO GUEVARA

UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS DE COLOMBIA

DIVISIÓN DE INGENIERÍAS

FACULTAD DE INGENIERÍA INDUSTRIAL

BOGOTÁ D.C.

2020

EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LOS PROCESOS DE ALTA DE PACIENTES HOSPITALARIOS DENTRO DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS POR MEDIO DEL

ANÁLISIS WORKFLOW.

ANÁLISIS DE CASO. HOSPITAL PÚBLICO SAN ANTONIO DE CHÍA

NATALIA GÓMEZ GARCÍA

JUAN OSWALDO QUEVEDO GUEVARA

TRABAJO DE GRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE INGENIERO INDUSTRIAL

ASESOR: HELIEN PARRA RIVEROS

ING. INDUSTRIAL

UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS DE COLOMBIA

DIVISIÓN DE INGENIERÍAS

FACULTAD DE INGENIERÍA INDUSTRIAL

BOGOTÁ D.C.

2020

Nota de aceptación

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Firma del presidente del jurado

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Firma del jurado

TABLA DE CONTENIDO

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 11

1.1. PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA EN COLOMBIA ............ 11

1.2. PROCESO DE ALTA EN HOSPITALES EN SERVICIO DE URGENCIAS ....... 11

1.3. PROCESO DE INTEGRACIÓN BOGOTÁ – REGIÓN ...................................... 12

1.4. ASISTENCIA MÉDICA EN CHÍA Y PLAN DE DESARROLLO ......................... 13

1.5. E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO DE CHÍA ..................................................... 16

1.6. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA..................................................................... 18

1.7. PREGUNTA PROBLEMA ................................................................................. 19

2. JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 20

3. OBJETIVOS ............................................................................................................ 21

3.1. OBJETIVOS GENERAL .................................................................................... 21

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................. 21

4. MARCO REFERENCIAL ......................................................................................... 22

4.1. MARCO CONCEPTUAL ................................................................................... 22

4.2. MARCO TEÓRICO............................................................................................ 26

4.3. MARCO LEGAL ................................................................................................ 32

5. MARCO METODOLÓGICO .................................................................................... 34

5.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 34

5.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 34

5.3. POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................................... 35

5.4. HIPÓTESIS ....................................................................................................... 36

5.5. VARIABLES DE ANÁLISIS ............................................................................... 36

5.6. CUADRO METODOLÓGICO ............................................................................ 37

5.7. DISEÑO DE INSTRUMENTOS ......................................................................... 40

6. HERRAMIENTAS DE MODELAMIENTO ................................................................ 41

7. CRONOGRAMA ...................................................................................................... 41

8. PRESUPUESTO ..................................................................................................... 43

9. RESULTADOS ALCANZADOS ............................................................................... 44

9.1. CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS AL ALTA DE PACIENTES EN EL

SERVICIOS DE URGENCIAS. ................................................................................... 44

9.2. ANALISIS DEL SERVICIO DE URGENCIAS USANDO HERRAMIENTAS DE

ANÁLISIS WORKFLOW. ............................................................................................ 54

9.3. PROPUESTA DE MEJORAMIENTO ................................................................ 83

9.4. INFORME TÉCNICO ......................................................................................... 85

9.5. EVIDENCIAS .................................................................................................... 85

10. CONCLUSIONES ................................................................................................ 88

11. RECOMENDACIONES ........................................................................................ 88

12. ANEXOS .............................................................................................................. 90

12. REFERENCIAS ................................................................................................... 90

LISTA DE GRÁFICAS

Gráfica 1. Tendencias de crecimiento poblacional de Chía ........................................... 14

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Servicios ofertados por el Centro de Salud de Cota ......................................... 13

Tabla 2. Venezolanos en municipios de Cundinamarca a corte a 31 de octubre de 2019

....................................................................................................................................... 15

Tabla 3. Recursos hospitalarios del Hospital San Antonio de Chía ................................ 18

Tabla 4. Marco legal entidades prestadoras de servicio de salud .................................. 33

Tabla 5. Cuadro metodológico ....................................................................................... 38

Tabla 6. Cronograma ..................................................................................................... 42

Tabla 7. Presupuesto ..................................................................................................... 43

Tabla 8. Matriz de Requerimiento de Usuarios .............................................................. 49

Tabla 9. Verificación de derechos .................................................................................. 69

Tabla 10. Proveedores de salud ..................................................................................... 80

Tabla 11. Tipo de entidades ........................................................................................... 81

Tabla 12. Servicios ofertados ......................................................................................... 81

Tabla 13. Concepto a facturar ........................................................................................ 82

Tabla 14. Tipo de atención ............................................................................................. 82

Tabla 15. Flujo de pacientes según horario ................................................................... 83

LISTA DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Ubicación E.S.E Hospital San Antonio de Chía ........................................ 17

Ilustración 2. Mapa de procesos del Hospital San Antonio de Chía ............................... 17

Ilustración 3. Descripción del problema .......................................................................... 19

Ilustración 4. Value Stream Mapping .............................................................................. 24

Ilustración 5. Diagrama de espina de pescado............................................................... 25

Ilustración 6. BPMN ........................................................................................................ 25

Ilustración 7. Diagrama de árbol de problemas. ............................................................. 26

Ilustración 8. Modelo de flujo de pacientes simplificado. ................................................ 27

Ilustración 9. Metodología - pasos .................................................................................. 35

Ilustración 10. Verificación de derechos ......................................................................... 55

Ilustración 11. Reanimación .......................................................................................... 56

Ilustración 12. Valoración triage 1 .................................................................................. 57

Ilustración 13. Valoración triage 2 .................................................................................. 57

Ilustración 14. Valoración triage 3 .................................................................................. 58

Ilustración 15. Interconsulta............................................................................................ 59

Ilustración 16. Evolución medica del paciente ................................................................ 59

Ilustración 17. Procesos de enfermería .......................................................................... 60

Ilustración 18. Toma de exámenes de apoyo diagnóstico y terapéutico ........................ 60

Ilustración 19. Alta hospitalaria ....................................................................................... 61

Ilustración 20. Egreso por muerte .................................................................................. 61

Ilustración 21. Egreso por retiro voluntario ..................................................................... 62

Ilustración 22. Egreso por fuga ....................................................................................... 62

Ilustración 23. WCP-1 Secuencia ................................................................................... 63

Ilustración 24. WCP 3 - Sincronización .......................................................................... 64

Ilustración 25. WCP 4 - Decisión exclusiva .................................................................... 65

Ilustración 26. WCP 16 - Decisión implícita .................................................................... 66

Ilustración 27. WCP 11 Terminación implícita ................................................................ 67

Ilustración 28. WCP 43 - Terminación explícita .............................................................. 67

Ilustración 29. VSM paso 1. especificaciones del proceso ............................................. 72

Ilustración 30. VSM paso 2. meta organizacional. .......................................................... 73

Ilustración 31. VSM paso 3. actores que intervienen en el flujo de trabajo .................... 74

Ilustración 32. VSM paso 4. actividades y demoras ....................................................... 75

Ilustración 33. VSM paso 5. Detalles de las actividades y demoras ............................... 77

Ilustración 34. VSM paso 6. Resultados ......................................................................... 78

Ilustración 35. Opción de mejora del proceso de alta hospitalaria. ................................ 84

Ilustración 36. Entrevista - funcionario de admisión y facturación .................................. 86

Ilustración 37. Entrevista - auxiliar de enfermería y altas ............................................... 86

Ilustración 38. Entrevista - Medico general y triage ........................................................ 86

Ilustración 39. Entrevista - Líder del SIAU ...................................................................... 87

Ilustración 40. Evidencia - Sustentación final ................................................................. 87

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, darle gracias a Dios por permitirnos culminar esta gran etapa de nuestras vidas, brindándonos siempre sabiduría e inteligencia para llevar acabo nuestro proyecto de grado.

Para nuestras familias, quienes nos han acompañado en todo este proceso y han vivido junto a nosotros las angustias, tropiezos, desvelos y en estos momentos la alegría por poder culminar un proyecto que al inicio parecía inalcanzable. En particular gracias a la familia Gómez García por brindarnos su tiempo, espacio y recursos para el desarrollo de nuestro trabajo de grado.

Al cuerpo docente de la facultad de ingeniería industrial nuestros más sinceros sentimientos de gratitud por formarnos como profesionales tomasinos íntegros y ante todo como buenas personas que le aportarán de manera positiva a la sociedad, gracias por ejercer tan hermosa profesión y transferir todo ese amplio conocimiento y experiencias vividas a su estudiantes para adquirir fortalezas necesarias al momento de tener que enfrentarse a un mundo laboral, queremos agradecer en especial al docente Helien Parra Riveros nuestro director de investigación, quien en todo momento fue de gran apoyo e impulso en sacar adelante este barco que por motivos adversos estuvo a punto de naufragar, pero indudablemente siempre estuvo presente para ser esa voz de aliento y apoyo brindándonos conocimientos y herramientas para lograr nuestra meta propuesta.

Para la Dra. Natalia Sofía Ojeda, quien en su ardua labor como Gerente General del E.S.E Hospital San Antonio de Chía, de manera amable nos colaboró y permitió poner en práctica el desarrollo de las actividades de investigación y nuestros conocimientos como próximos ingenieros industriales en un entorno real como lo fue el área de urgencias del hospital; no solo nos brindó acompañamiento durante las visitas sino también atención por parte del equipo de trabajo del hospital e información fundamental para el desarrollo de nuestro trabajo de grado.

Para los funcionarios del área de urgencias y equipo de trabajo del E.S.E Hospital San Antonio de Chía, quienes, en su labor asistencial en la salud y fundamental esfuerzo en estos tiempos de pandemia, fueron de gran apoyo en el desarrollo de nuestro trabajo de grado por medio de sus conocimientos y experiencias, acompañamiento y gran calidad humana que nos brindaron.

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA EN COLOMBIA

Según la información obtenida del registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS) el 91% de los entes de salud de Colombia son de orden público, estas brindan su servicio a casos de baja y mediana complejidad, especialmente a los habitantes más vulnerable del país que cuentan con niveles de Sisbén bajos, poblaciones étnicas, víctimas del conflicto armado y en la actualidad brindan atención médica a la población migrante proveniente de Venezuela, es decir, este sistema de salud proporciona beneficios tanto a personas aseguradas y no aseguradas [21].

Por lo tanto, una de las consecuencias próximas de esto, es el incremento en la solicitud de asistencia médica, evidenciando que la oferta real no es suficiente [53]. Esta situación, sumada a diversos inconvenientes que se presentan en la actividad de la salud pública, los cuales son: un bajo enfoque en conseguir una administración dirigida a la mejora del servicio de la salud y carencia de recursos hospitalarios y poca capacidad de atención de salud [7] ocasiona que el acceso a la atención médica no sea eficiente.

Algunos cambios fundamentales en cuanto al actual sistema de salud son a implementación de nuevas tecnologías de la comunicación que han ayudado al mejoramiento de la información y a su eficiente gestión en el flujo de trabajo.

1.2. PROCESO DE ALTA EN HOSPITALES EN SERVICIO DE URGENCIAS

En la actualidad, los centros médicos y hospitales están en la tarea de cumplir con la disponibilidad y rotación de camas para ciertas épocas del año en donde se presentan más congestionamiento en el flujo de pacientes, y de esta manera lograr una mejor respuesta competitiva. Se ha demostrado la posibilidad de un aumento en la capacidad de los hospitales (áreas y camas disponibles) sin requerir de una inversión considerable de dinero.

Normalmente los hospitales y centros de salud excedan su capacidad por el requerimiento de camas. Un estudio afirma que en Estados Unidos el 62% de los servicios de urgencias superan su capacidad de operación, provocando la obstrucción en el préstamo del servicio e incluso redirigiendo pacientes a centros médicos cercanos [12].

En Colombia la prestación de servicio médico se ha visto afectado en lo que corresponde a la capacidad que tienen los centros médicos para atender a los pacientes, ya que dicha situación refleja la saturación que existe en los servicios de urgencias, dado que es muy común que los pacientes, al llegar al hospital no encuentren disponibilidad en recursos y atención debido a la demanda que existe del servicio [23].

12

Los centros médicos no responden a menudo satisfactoriamente con la demanda requerida y debido a la importancia que representa los procesos de alta de pacientes hospitalarios para la atención médica surge la importancia de implementar herramientas que permitan analizar la gestión del flujo de pacientes y un análisis en los aspectos operacionales de la actividad de Alta Hospitalaria.

1.3. PROCESO DE INTEGRACIÓN BOGOTÁ – REGIÓN

En América Latina, Bogotá - Región es uno de los territorios con mayor población y ocupa el puesto uno en el país con el mayor número de habitantes, con un número de población Bogotá - Sabana de 9’205.125 de habitantes de la ciudad de Bogotá y el mismo está compuesto por municipios como Cota, Chía, Madrid, Soacha, Zipaquirá entre otros. Según fuentes del DANE se calcula que hacia el año 2035 se evidenciará un incremento de la población en Bogotá [19].

El Comité de Integración Territorial consiste en considerar el sistema como un sistema integrado en el que participan actores como son los entes de alcaldías, secretaria técnica de la cámara de comercio, aliados estratégicos que tienen un objetivo en común el cual consiste en lograr el desarrollo a nivel regional en temáticas particulares como ordenamiento territorial, preservación del medio ambiente, uso del suelo entre otras [45].

Según revisión literaria se encontró documentación que soporta los lineamientos estratégicos de integración, establecidos dentro del plan de desarrollo Ciudad - Región entre Bogotá y Cundinamarca, entre estos se encuentra: los convenios en relación con el departamento de Cundinamarca y sus municipios, haciendo énfasis en temas importantes como el ordenamiento territorial en la región y el desarrollo del fortalecimiento en la administración pública a través de la cooperación recíproca; también se encontró un documento maestro de la CCB el cual expone las propuestas y retos del plan de desarrollo con el fin de contribuir en las decisiones tácticas del futuro de la ciudad y la región [19], por último un marco normativo, el cual posibilita que actualmente, el Distrito Capital y entidades departamentales puedan asociarse [37].

A comienzo de este año se efectuó una reunión entre Gobernador y alcaldes del periodo 2020 - 2023 (Gobernador de Cundinamarca Nicolás García), la alcaldesa (Claudia López) y los 24 alcaldes de cada municipio) con el fin de determinar y consolidar proyectos claves que puedan hacer parte de sus planes de desarrollo como: la seguridad, el turismo, la vivienda y la educación [41]. Algunos de los acontecimientos del plan Bogotá - Región ha sido el impacto en la educación con el programa (4x1 opción de vida) y fundaciones que apoyan emprendimientos en Bogotá y municipios aledaños como la ONG Connect Bogotá-Región [16].

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1.4. ASISTENCIA MÉDICA EN CHÍA Y PLAN DE DESARROLLO

1.4.1. REALIDAD

MUNICIPIO DE COTA

El municipio de Cota Cundinamarca según fuente del DANE para el año 2018 habitan 31.868 personas en diferentes rangos de edades (Censo Nacional de Población y Vivienda [55]. En la actualidad Cota cuenta con un sólo establecimiento de salud público denominado “Centro de salud de Cota”, lo que hace que la población muestre ciertas inconformidades ante el servicio que se presta, por el alto flujo de pacientes que admite la entidad, lo que permite generar molestias al presentarse demoras en el servicio, también otro punto a enfatizar es el nivel básico de complejidad, lo que genera que los pacientes tengan que realizar un traslado inmediato al hospital del municipio vecino (Chía - Cundinamarca), si la situación se sale de los niveles de baja complejidad (Plan de Desarrollo Municipal de Cota 2020 – 2023 ). Este centro de salud brinda los servicios mencionados en la siguiente tabla.

Tabla 1. Servicios ofertados por el Centro de Salud de Cota

Fuente: (Creación propia CASTER consultores, información del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud- RESP, 2020).

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MUNICIPIO DE CHÍA

Según la secretaria de salud del municipio y el censo realizado por el DANE en el 2018, se ha venido evidenciando un incremento en la población rural del 9,50% en comparación del año 2005 con 24.357 habitantes frente a 26.672 habitantes en el 2018, y un incremento en la población urbana del 44,36% llegando a los 105.509 habitantes en el 2018. En la actualidad Chía cuenta con 1 hospital prestador de servicio: E.S.E Hospital San Antonio de Chía de carácter público y también cuenta con la IPS privada la Clínica Chía, ambos ubicados en este municipio, los cuales prestan un servicio de primer y tercer nivel respectivamente [13].

Por otro lado, el municipio de Chía presenta uno de los índices más altos de aumento poblacional del país debido a su particularidad como receptor de individuos migrantes provenientes de otros municipios de la sabana. Según el censo realizado por el DANE en el 2018, se evidencia un aumento poblacional del municipio en un 35,65 %, respecto al realizado en el 2005 [55].

Gráfica 1. Tendencias de crecimiento poblacional de Chía

Fuente: (Censos poblacionales municipio de chía 1951 – 2018 DANE, 2018).

Así mismo, se ha estimado una población de 149,570 habitantes para el mes de junio del presente año en el municipio de Chía según cifras del DANE, con un aumento del 2,24% en comparación a los 97.896 habitantes en el año 2005 [55]. Según la Dirección de Censos y Demografía se definió que, Chía, por su ubicación geográfica es uno de los municipios próximos a la capital del país, por ende, se ha evidenciado un aumento significativo de población migrante, siento el segundo municipio con mayor número de migrantes venezolanos [56].

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Tabla 2. Venezolanos en municipios de Cundinamarca a corte a 31 de octubre de 2019

Fuente: (Migración Colombia 2019)

por tal motivo y teniendo en cuenta que el E.S.E Hospital San Antonio de Chía atiente a su población y la población del municipio vecino (Cota – Cundinamarca) se pueden generar inconformidades respecto a excesivas filas, tiempos de espera prolongadas y hacinamiento en el centro de salud pública y falta de personal suficiente para cubrir las necesidades de oferta en el servicio de urgencias (Diagnostico municipal de Chía del Plan de Desarrollo 2020 - 2023).

1.4.2. PROPUESTAS DE GOBIERNO

“CHÍA EDUCADA, CULTURAL Y SEGURA.”

En la formulación del Plan de Desarrollo 2020 – 2023 del municipio de Chía se identifica información relevante con respecto a factores tales como: Servicios públicos, salud y SISBEN, educación, finanzas públicas, medio ambiente, estratificación socioeconómica, entre otros. Estos enfoques mencionados se encuentran relacionados varios aspectos como: Vivienda, Grupos Vulnerables, Cursos de vida, desarrollo económico turístico, sector rural - campesinos y finalmente la salud que es nuestro objeto de estudio.

Dentro del plan de gobierno del alcalde Luis Carlos Segura tiene dentro de sus objetivos dar una mejor disposición en el servicio de salud, con objetivos específicos como realizar (por medio del contrato interadministrativo con la ESE Hospital San Antonio de Chía) actos de promoción de la Salud y gestión del riesgo y de gestión de la Salud Pública con el acompañamiento de profesionales, por cada extensión del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) con el fin de evitar el hacinamiento de pacientes en el servicio de urgencias del hospital [13].

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Por otra parte, la salud juega un papel muy importante dado que abarca toda la población de Chía y atiende a población del municipio de Cota, por lo que resulta necesario seguir lineamientos de la salud pública, garantizando mejoras en cuanto a la prestación del servicio, gestión por parte de talento humano, donde se busque la equivalencia entre las entidades que brindan servicios de la salud y el número de habitantes, gestión financiera eficiente y correcta asignación de los recursos destinados a salud, estudiando la reforma de la metodología presupuestaria de las empresas sociales del estado a fin de que esta considere los resultados obtenidos por realizar una buena gestión, viéndose plasmado en los balances, estados financieros y flujos de caja [13].

1.5. E.S.E HOSPITAL SAN ANTONIO DE CHÍA

El hospital San Antonio de Chía hace parte de las Empresas Sociales del Estado, prestadora del servicio de salud, constituida como categoría especial de entidad pública, la cual se encuentra ubicada en la Carrera 10 No. 8-24 Chía - Cundinamarca, de nivel uno que presta atención en servicios de baja y mediana complejidad tanto a usuarios chienses como cotenses [21].

El municipio de Chía cuenta con el Hospital San Antonio el cual es una empresa social del estado que presta servicios de urgencias (consulta externa y hospitalización), servicios quirúrgicos (cirugía general, ginecología, anestesiología, ortopedia, urología, oftalmología, otorrinolaringología y laparoscopía), imágenes diagnósticas (ecografías, mamografías y radiología), servicios de oftalmología y optometría, fisioterapia, laboratorio clínico y recientemente el hospital amplió su portafolio con nuevos servicios de colonoscopia y endoscopias con sedación. El horario de atención es de 24 horas. Cabe mencionar que cuenta con una sucursal el centro de salud de Cota que está acreditado para prestar el servicio de primeros auxilios, se encuentra ubicado en la carrera 5 N° 15-15 del municipio de Cota - Cundinamarca prestando su servicio a la comunidad las 24 horas [42].

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Ilustración 1. Ubicación E.S.E Hospital San Antonio de Chía

Fuente: (Conexiones Colombia, 2018)

Política de Calidad: En lo que respecta a la política de humanización la E.S.E Hospital San Antonio de Chía busca mejorar la calidad del servicio que brinda a sus pacientes, es importante contar con dispositivos médicos que permitan la adecuada atención de los usuarios en lo que respecta a tratamiento, diagnósticos, rehabilitación, etc [36].

Ilustración 2. Mapa de procesos del Hospital San Antonio de Chía

Fuente: (E.S.E Hospital San Antonio de Chía, 2020)

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1.6. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

El objetivo de esta investigación es la evaluación de los procesos internos de alta de pacientes hospitalarios en el servicio de urgencias en hospitales del sector público del municipio de Chía (perteneciente al departamento de Cundinamarca) y medir su impacto a través del análisis de workflow.

Se eligió en el municipio de Chía al E.S.E Hospital San Antonio de Chía, que corresponde a un nivel (1) de complejidad, según el Exgobernador Doctor Andrés Gonzales Díaz por medio del Decreto Departamental N°00284 de 2008, este hospital atiende alta demanda de pacientes y existe poca oferta de recursos para su correcta operación e indica que en sus instalaciones en el área de hospitalización cuenta con 29 camas habilitadas distribuidas en: pediatría, adultos y obstetricia, a disposición de 149.570 habitantes pertenecientes a la población chiense y 31.868 habitantes pertenecientes a la población cotense [13] , como se evidencia en la Tabla 1, lo que puede llegar a ocasionar una gestión inadecuada en los procesos internos del alta hospitalaria, afectando el flujo de pacientes y causando hacinamiento dentro del servicio de urgencias.

Tabla 3. Recursos hospitalarios del Hospital San Antonio de Chía

RECURSOS HOSPITALARIOS DEL HOSPITAL SAN ANTONIO DE CHIA

CAMAS

Área de Pediatría

Área de adultos

Área de Obstetricia

6 15 8

SALAS Quirófanos Partos Procedimientos

2 1 1

AMBULANCIAS Básicas

3

Fuente: (REPS)

19

Ilustración 3. Descripción del problema

Fuente: Elaboración propia.

1.7. PREGUNTA PROBLEMA

¿Cuáles son las características que describen la eficiencia e impacto de los procesos de alta de pacientes hospitalarios en servicios de urgencias en instituciones públicas en el municipio de Chía Cundinamarca?

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2. JUSTIFICACIÓN

Dentro del proceso de la secretaría distrital de planeación (Bogotá Región) y el Proyecto del Plan Desarrollo Bogotá 2016-2020 incluyen como su principal ítem “lograr una toma de conciencia con respecto al papel del sector de la salud pública en el territorio” [41], debido a la importancia que representan los procesos de creación de proyectos de investigación, innovación y desarrollo en temáticas importantes como lo es el sector de salud.

Este proyecto es parte del proceso de retribución social del 4x1 opción de vida y está en el marco del proyecto FODEIN: “Diseño de una metodología para la gestión de flujo de pacientes en servicios de salud basado en estrategias LEAN y Patrones de procesos de negocio”, se enfocará en estudiar los procesos de alta de pacientes del E.S.E Hospital San Antonio de Chía (mencionado anteriormente en el planteamiento del problema), ya que la atención que brinda a la población del municipio de Chía y la del municipio vecino (Cota – Cundinamarca) genera una alta demanda de pacientes en esta entidad, lo que puede llegar a ocasionar una gestión inadecuada en los procesos internos del alta hospitalaria, afectando el flujo de pacientes y causando hacinamiento dentro del servicio de urgencias (Plan de Desarrollo de Chía 2020-2023 Chía educada, cultural y segura, 2020)

Según el Plan de Desarrollo 2020 - 2023 del municipio de Chía se refleja que hoy por hoy se estima una población mayor, teniendo en cuenta que Chía se caracteriza por ser receptor de población migrante provenientes de otros municipios de la sabana, presenta uno de los crecimientos de población más altos del país. Según el censo realizado por el DANE en el 2018, se evidencia un aumento poblacional del municipio en un 35,65 %, respecto al realizado en el 2005 (Diagnóstico municipal de Chía del Plan de Desarrollo 2020 - 2023).

Por lo tanto, el presente proyecto de investigación pretende evaluar mediante el modelo de Workflow y otras herramientas de ingeniería industrial ( que permitan la fácil identificación de las necesidades del sistema de salud) ciertos factores externos e internos que vuelven inicialmente ineficiente el proceso de alta hospitalaria ( que tiene repercusión con el ritmo y flujo de las actividades en los hospitales), ya que finalmente con esas herramientas se procederá a proponer posibles mejoras y alternativas que contribuyan al mejoramiento de este proceso dentro de los servicios ofertados por el E.S.E Hospital San Antonio de Chía.

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3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVOS GENERAL

Evaluar el impacto de los procesos de alta de pacientes hospitalarios dentro de los servicios de urgencias ofertados por el E.S.E hospital San Antonio de Chía, usando análisis workflow.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Identificar las principales características asociadas al alta de pacientes en servicios de urgencias.

● Analizar los servicios de urgencias usando herramientas de análisis Workflow.

● Dictaminar el estado actual de los servicios de urgencias y recomendaciones para su mejora.

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4. MARCO REFERENCIAL

4.1. MARCO CONCEPTUAL

4.1.1. Prestadores de servicios de salud pública. Entidad que pertenece a la estructura médica social (financiada por el estado), la cual cumple la función de proporcionar atención médica completa (preventiva y curativa). El hospital público es también un centro para el desarrollo y enseñanza de la nómina que trabaja en salud y además un ambiente de exploración biosocial [21].

4.1.2. Departamento de emergencias. Es una entidad de expertos de la salud que ofrecen atención médica en un sector específico de un centro médico que tiene que dar cumplimiento a distintos requisitos como lo son de tipo funcional, estructural y organizacional, que otorgan condiciones en estabilidad, calidad y agilidad a fin de asistir procedimientos de urgencias y/o emergencias [6].

4.1.3. Servicios de urgencias hospitalarias. Suministro de servicio sanitario de carácter urgente en el entorno hospitalario. Este servicio ofrece una atención de 24 horas, en general cuenta con un nivel superior en: especialización, recursos técnicos y materiales que el resto de tipologías de asistencias en urgencia [40].

4.1.4. Alta de pacientes. El alta de pacientes hospitalarios se define como “Una gestión frecuente en la asistencia de salud en la cooperación de la salida del paciente en el momento adecuado. La gestión concluye en el momento de una incorporación social, disminuyendo un posible reingreso y la disponibilidad de una cama que se tenía asignada” [23].

4.1.5. Estancia hospitalaria. Hace parte de la eficiencia hospitalaria como un indicador (intervalo de tiempo entre la hora de llegada y el momento de alta), determinando como extendida a toda aquella que sobrepase el patrón (mayor a 9 días) pensado para una entidad prestadora de salud de tercer nivel [25].

4.1.6. Tiempos de espera. Es un factor que requiere la mayor parte de la gestión y regulación que se lleva a cabo dentro de los centros médicos y no precisamente en el servicio directo del experto de la salud [9].

23

4.1.7. Hacinamiento de paciente. Hace referencia a la situación en la que la apropiada articulación del servicio de emergencia (SE) se ve afectada por el número de pacientes en espera de ser atendidos, evaluados, de recibir tratamiento o de aguardar para la salida, excediendo la capacidad instalada y física como también al equipo de personal disponible del SE [43].

4.1.8. Capacidad instalada disponible. Se refiere básicamente a los recursos empleados para la generación de productos de tipo hospitalario. Además, es considerado como soporte para la cuantificación de las carencias o el exceso que se presenta en cuanto a la oferta disponible, partiendo de un análisis de la demanda [21].

4.1.9. Flujo de pacientes. El Flujo de pacientes hace énfasis en el monitoreo de pacientes en pro del mejoramiento de procesos, cuellos de botella, bajo nivel de eficiencia, dado que por medio de este modelo se realiza una serie de seguimiento de manera automática para averiguar sobre factores de ubicación del paciente, tiempo de espera del mismo y número de pacientes en la fila [32].

4.1.10. Workflow. Es un mecanismo que acepta analizar los aspectos operacionales de un proceso de cierta función, comprendiendo: estructura, orden secuencial, flujo de información y seguimiento del desempeño. Busca identificar y organizar la información, implementar herramientas de seguimiento, independizar y agilizar la secuencia del trabajo y mejorar el desplazamiento el operario y el servicio [46].

4.1.11. Pensamiento Lean. Se define como el proceso que agregar valor a los productos, servicios y teniendo en cuenta principalmente la reducción de los desperdicios, este pensamiento se centra principalmente en cuatro conceptos básicos como valor, flujo, sistema pull y mejora continua. Es una herramienta potente si te trata de añadir valor a los procesos, está le proporciona múltiples beneficios a quienes adoptan esta técnica en pro de la mejora en temas de avances en el rendimiento de un proceso productivo [1].

24

4.1.12. Value Stream Mapping. Se define como una herramienta gráfica que facilita determinar un proceso completo. Con el fin de que el producto o servicios ofrecidos lleguen al cliente, la herramienta facilita el entendimiento del flujo de información y del material necesario para cumplir con esta acción; también identifica aquellas actividades “cuellos de botella” del proceso, para que posteriormente se implementen medidas para eliminarlas [24].

Ilustración 4. Value Stream Mapping

Fuente: (Logística de Aprovisionamiento y Distribución, 2019)

4.1.13. Diagrama Ishikawa. Este diagrama también es conocido como espina de pescado o diagrama causa efecto que surgió a partir del siglo XX por el Dr. Kaoru Ishikawa, esta herramienta resulta ser una de las empleadas actualmente en aplicaciones de calidad, ya que este método consiste en representar una problemática y las causas que lo generan de manera visual, en el cual el problema se relaciona con la cabeza del pez un problema o situación específica que está ligada a una espina central que es de donde se derivan las distintas causas que son de suma importancia para generar una solución a la problemática detectada [10].

25

Ilustración 5. Diagrama de espina de pescado

Fuente: (Ingenio empresa, 2016)

4.1.14. BPMN (Business Process Model and Notation). Está contemplado como un sistema de tipo gráfico normalizado que permite realizar el diseño de los pasos de un proceso de negocio, proporcionando un lenguaje común para informar las tareas de una manera concisa, perfecto y eficiente [34].

Ilustración 6. BPMN

Fuente: (Curso BPMN, 2020)

4.1.15. Diagrama de árbol de problemas. Es un método de representar el problema consiguiendo de primera vista inferir qué es lo que está sucediendo (problema principal), por qué está sucediendo (orígenes) y que es lo que esto está sucediendo (las consecuencias), por lo que permite realizar toma de decisiones en la planificación del proyecto [10].

26

Ilustración 7. Diagrama de árbol de problemas.

Fuente: (Técnicas de la investigación social, 2017)

4.2. MARCO TEÓRICO

Durante el reconocimiento literario se hallaron 25 documentos correspondientes a investigaciones literarias y estudios de caso, los cuales fueron filtrados por año de publicación, realizado con las ecuaciones de búsqueda. A continuación, se establecerá una relación entre aspectos encontrados en la revisión literaria que se tendrán en cuenta en la investigación.

4.2.1. DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS

Los departamentos de emergencias (DE) hacen parte fundamental del sistema de salud, ya que proporciona atención a pacientes que padecen de enfermedades agudas o que sufren de algún tipo de lesión o trauma. Dentro de los últimos años se ha evidenciado que las salas de urgencias se han convertido en sitios de mucha congestión, esto debido a la alta demanda que existe en los servicios de salud y la aglomeración que se tiene al acceder a estos servicios que tiene disponibles la población [9].

27

De los documentos encontrados se destaca el artículo “Benefits of Surgical Smoothing and Spare Capacity: An Econometric Analysis of Patient Flow” donde se menciona que la capacidad del hospital para admitir pacientes en el departamento de emergencias no solo depende del volumen de este, sino también de la magnitud de otros pacientes que fluyen a través del hospital. El flujo de pacientes a través del hospital tiene dos formas de llegada: admisiones de emergencia y programadas, como se muestra en la Ilustración 2. El proceso de llegada de pacientes de emergencia está fuera del control del hospital [51].

Ilustración 8. Modelo de flujo de pacientes simplificado.

Fuente: (Singh & Terwiesch, 2017).

Por tal motivo, los departamentos de urgencias en los hospitales (DE) han padecido de un aumento constante en la magnitud de pacientes, esto es especialmente importante ya que además de proporcionar servicios de emergencia indispensables a pacientes de cuidados críticos, el departamento de emergencias se usa con frecuencia para el manejo de atención crónica de rutina y a largo plazo por parte de pacientes sin seguro médico [2].

28

En consecuencia y dando profundidad a la investigación, se analiza el documento “Emergency department and hospital crowding: causes, consequences, and cures” a medida que esto avanza, la presión de un departamento sobrepoblado se torna cada vez más evidente, ya que actualmente, es más evidente que el servicio de urgencias ofrecen atención definitiva y realizan exámenes de diagnóstico a medida que los pacientes pasan más tiempo, para afecciones que anteriormente eran prioridad de los servicios de hospitalización [18].

4.2.2. GESTIÓN DEL ALTA HOSPITALARIA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

La capacidad que existe en los hospitales para admitir pacientes a los servicios ligados a urgencias es limitada, ya que muchos de los pacientes que entran al área de urgencia se le niega el ingreso al hospital por la falta de recursos (camas) de hospitalización, por lo que a veces es necesario dar de alta a los pacientes cuando las camas se vuelven escasas [48].

Los planes de alta de pacientes hospitalarios tienen un impacto mayor más allá que solo en el momento del alta y posterior salida del hospital, los profesionales o médicos encargados implementan un plan estratégico con el fin de que los pacientes y sus familiares realicen los cuidados necesarios en el hogar o lugar establecido tras la salida o alta [21].

Las unidades de urgencias con periodos de estancia corta suelen proporcionar modelos exitosos para la atención hospitalaria, dado que si la gravedad de la enfermedad se puede atender desde la casa beneficia tanto al paciente como al hospital, porque el personal de enfermería asiste al paciente desde su hogar realizándole procesos leves como suministro de medicamentos vía intravenosa, quimioterapia, hidratación, espasmos infantiles, entre otros, reduciendo el riesgo de infecciones adquiridas dentro de un centro médico, mientras que el hospital se libera de una cama para otra nueva emergencia que se pueda generar [18].

Por lo tanto, la gestión hospitalaria reúne un grupo de funciones clave por medio del proceso de alta y de ingreso. Su inspección y aplicación son esenciales para la planificación de manera eficiente de la gestión de camas en los hospitales. La inestabilidad entre la oferta y la demanda en las camas tiene consecuencias directas como: la demora en la admisión de pacientes que están en el servicio de emergencias, ineficiencia en el traslado (dentro del mismo centro) de los pacientes o cancelaciones de citas ya programadas por la falta de existencias de camas hospitalarias y demás servicios de salud. Lo que conlleva de manera inevitable a un estancamiento (dentro del hospital) en el flujo de pacientes, asociando una mala gestión del Alta Hospitalaria como la principal causante de ese “cuello de botella” [25].

29

4.2.3. INDICADORES DE EFICIENCIA EN EL PROCESO DE ALTA HOSPITALARIA

4.2.3.1. CAPACIDAD Y RECURSOS HOSPITALARIOS

En términos económicos se establece que se debe realizar un adecuado uso de los recursos sanitarios con objeto de mejorar el servicio de salud de los usuarios, en cuanto a garantizar su calidad y esperanza de vida. Teniendo en cuenta el menor volumen de recursos, ya que estos son limitados pero que finalmente permita brindar un servicio de salud que cumpla con las condiciones óptimas que requiere las personas [20].

Dentro de los servicios del sistema de salud se presentan altas dificultades por los niveles de saturación que se manejan dentro de los mismo, sus principales causas se ven reflejadas en primer lugar porque debe permitir el acceso al servicio durante las 24 horas, todos días del año y en segunda instancia el usuario es quien toma la decisión de acudir a esta área, sin tener un control de programación de evaluaciones de pacientes. Lo que realmente genera poca disponibilidad de camas que conlleva a permanecer por periodos prolongados a la espera de obtener un cupo [44].

Los hospitales con capacidad limitada han tratado de acelerar el proceso de alta hospitalaria para mejorar el acceso de los pacientes ingresados en el departamento de emergencias (DE), que componen una proporción cada vez mayor de ingresos hospitalarios. Dada la amplia gama de prioridades interdependientes y participantes involucrados en el proceso de alta hospitalaria, generalmente pasan varias horas desde el momento en que un médico ingresa las órdenes de alta hasta que el paciente correspondiente sale físicamente de su habitación, a menudo retrasando la disponibilidad de la cama para pacientes hospitalizados [14].

Por otro lado, mediante revisión literaria se encontró un estudio de investigación que tiene como objeto analizar la capacidad que existe en los hospitales para admitir pacientes a los servicios ligados a urgencias, a muchos de los pacientes que entran al área de urgencia se les niega el ingreso al hospital por la falta de recursos (camas) de hospitalización, por lo que a veces es necesario dar de alta a los pacientes cuando las camas se vuelven escasas, por lo que los hospitales prefieren agendar a sus pacientes al inicio de la semana para descargarlos el fin de semana con el fin de reducir la dotación del personal del fin de semana y lograr maximizar la ocupación de las camas durante la mitad de la semana [51].

30

4.2.3.2. FLUJO DE PACIENTES

A partir del Flujo de pacientes se incurre en establecer reducción del tiempo de esperas llevadas a cabo por los pacientes para lograr un funcionamiento de manera ágil.

El momento de hacinamiento en los hospitales se puede interpretar como un cuello de botella el cual impide el eficiente flujo de pacientes hacia la unidad de urgencias u otros servicios del hospital ya que se ocasionan elevados tiempos de espera. Métodos como consulta sistemática y estudio de la información, simulación y modelamiento de los procesos, indicadores y métricas de desempeño pueden ayudan a controlar el flujo de pacientes y la calidad en la atención [5].

4.2.3.3. TIEMPOS DE ESPERA

El hacinamiento en el servicio de urgencias se ha convertido en una preocupación que afecta tanto a pacientes como a proveedores de atención médica en todo el mundo. Como consecuencia, los tiempos de espera prolongados se han reconocido como un obstáculo significativo para el acceso oportuno a la atención de emergencia en los últimos años. Estos retrasos en el servicio de urgencias comprometen la calidad del servicio y la integridad del paciente y se ha demostrado que aumentan la mortalidad y los costos del servicio médico. Aunque hay una variedad de causas médicas, sociales, financieras y otras causas externas de hacinamiento, también se reconoce tácitamente que las ineficiencias internas, como el flujo deficiente de pacientes y la utilización inadecuada de los recursos, también pueden contribuir a retrasos en la atención y el hacinamiento posterior [16].

En lo que respecta a los tiempos de espera prolongados para el alta de pacientes en el área de urgencias suelen convertirse en un problema para los hospitales, en cuanto en atención médica lo que produce errores y complicaciones, lo que da como resultado insatisfacción de los pacientes. Por lo que es importante evaluar y tratar de forma oportuna los malos resultados, con el fin de mejorar el flujo de los pacientes y así lograr disminuir los tiempos de espera [29].

31

4.2.3.4. DURACIÓN DE LA ESTANCIA DE PACIENTES

Las unidades con periodos de estancia corta suelen proporcionar modelos exitosos para la atención hospitalaria, dado que si la gravedad de la enfermedad se puede atender desde la casa beneficiando tanto al paciente como al hospital, porque el personal de enfermería asiste al paciente desde su hogar realizándole procesos leves como suministro de medicamentos vía intravenosa, quimioterapia, hidratación, espasmos infantiles, entre otros, reduciendo el riesgo de infecciones adquiridas dentro de un centro médico, mientras que el hospital se libera de una cama para otra nueva emergencia que se pueda generar [23].

4.2.4. MÉTODOS DE ANÁLISIS

4.2.4.1. LEAN HEALTHCARE

Lean Healthcare aplica la teoría lean orientada a la prestación de servicios médicos con el fin de eliminar procesos inútiles para conseguir que todo el trabajo realizado añada valor y satisfaga los requerimientos del cliente, al momento de aplicar la metodología de Healthcare se debe tener en cuenta las actividades que no agregan valor pero que consumen recursos como los tiempos que se generan en la espera de una cama, los inventarios por exceso de material, procedimientos repetidos, entre otras actividades [20].

Cabe destacar que esta metodología persigue principalmente la mejora continua enfocada hacia el concepto de valor por parte del paciente, fortalecimiento de la potenciación de los conocimientos de los profesionales sanitarios y la contribución a la mitigación de los desperdicios o actividades ineficientes que se presenten en el servicio de salud, lo que podría generar todo tipo de mejoras con respecto a la satisfacción de los pacientes por el servicio prestado [35].

4.2.4.2. WORKFLOW

El flujo de trabajo es precisamente una parte significativa para el trabajo en equipo o cooperativo.

Se pueden distinguir tres tipos de actividad: Actividades de colaboración, Actividades de cooperación y Actividades de coordinación.

La intención de los sistemas de flujo de trabajo, (WORKFLOW), es relacionar personas, actividades y maquinaria, con el objeto de disminuir el tiempo y estimular la realización de dicha actividad o trabajo. Este sistema permite producir en grupo desde distintas ubicaciones. Facilita la automatización de los flujos de actividades entre procesos y la capacidad de integrarlos y reevaluarlos gracias a la implementación de nuevas tecnologías [46].

32

4.2.5. CASO DE ESTUDIO

Luego de una revisión literaria, se puede determinar que un estudio de caso es la metodología más acertada para determinar las fallas y los aciertos en el proceso de alta hospitalaria en la unidad de urgencias en la prestación de servicios de salud públicos. Con los resultados de este se pueden definir las características básicas para el funcionamiento adecuado de una entidad prestadora de salud. Estas características deben incluir tareas, las cuales deben ser muy específicas en cuanto al contenido, una secuencia paso a paso con un tiempo mínimo y máximo de duración y una definición clara del resultado que se desea obtener, además deben crearse lazos claros entre cliente y prestador del servicio lo que facilita los procesos de mejora continua y por último todas las actividades que se desarrollen deben tener bases científicas con el fin de no improvisar. Además, se encontró en el artículo: “Review article: Systematic review of three key strategies designed to improve patient flow through the emergency department” segun Elder, Johnston y Crilly para evaluar los resultados de la práctica de cada proceso se deben generar un grupo de indicadores de decisión y calificación de la calidad en los servicios, que ayudarán a mejorar los procesos. Los indicadores deben dividirse en diferentes grupos como lo son: indicadores para alcanzar las metas, indicadores para superar los desafíos e indicadores que miden el desempeño interno de cada operación [32].

4.3. MARCO LEGAL

Es necesario (dentro del desarrollo del proyecto de investigación) tener en cuenta la relación legal en el ámbito que se desenvuelve el sector de la salud. Estas son algunas normativas que lo rigen:

33

Tabla 4. Marco legal entidades prestadoras de servicio de salud

NORMATIVIDAD

(Decretos, Resoluciones, Leyes)

QUE LEGISLA

IMPORTANCIA DE LA NORMATIVIDAD PARA EL

PROYECTO

Decreto 903 de 2014 (Ministerio de Salud y Protección Social,2014)

Se establecen disposiciones

relacionadas con el SUA

El decreto tiene la información necesaria en el artículo 3, el ámbito del procedimiento indispensable de respaldo de calidad del servicio de salud.

Decreto 1011 de 2006 (Ministerio de la Protección Social,2006)

Racionalizar las leyes que rigen en el sistema de salud y protección

social

El decreto contiene un artículo importante para el desarrollo del proyecto. (Artículo 4.1.1)

Decreto 0780 de 2016

(Ministerio de Salud y Protección Social,2016)

Expedición Reglamentaria del sistema de Salud y Protección Social

El decreto agrupa y resume información importante acerca de todas las normas legales en el ámbito de la salud. En especial (para el proyecto) la gestión de los insumos del sistema de subsidio y su compromiso con las empresas sociales del Estado (E.S.E).

Resolución de 256 de 2016 (Ministerio de Salud y Protección Social,2016)

Se establecen disposiciones en relación

con el centro de información para la el

monitoreo de la salud en temas de calidad.

La resolución tiene la información necesaria en los anexos técnico 1, 2 y 3.

Resolución 2003 de

2014

(Ministerio de Salud y Protección Social,2014)

Definen los procedimientos y condiciones de

inscripción de los prestadores y los servicios de Salud

La resolución establece el sistema indispensable de disposición de calidad en el servicio de salud. Compila información necesaria en el Artículo 13, para la verificación anticipada de nuevos servicios de urgencias.

Fuente: Normas Citadas

34

5. MARCO METODOLÓGICO

5.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Este estudio es de tipo exploratorio-descriptivo, ya que un estudio de este tipo puede tener las siguientes utilidades: por un lado, establecer principios de análisis y/o métodos de medición para los niveles superiores, y por otro, formular conjeturas firmes acerca del conducta del universo en ese mismo nivel, también porque no está dirigida por la exigencia de generalizar los resultados sino por la necesidad de que las particularidades de los sujetos seleccionados sean pertinentes para dar respuesta a las preguntas de la investigación. En principio se recolectará información de forma cualitativa entrevistando de manera presencial a actores de la salud del E.S.E Hospital San Antonio de chía, de igual forma es una investigación de tipo cuantitativa debido a que se requieren ciertas herramientas que permitan identificar y recolectar información necesaria acerca de la capacidad hospitalaria, flujo de pacientes, tiempos de espera, tiempos de estadía etc.

5.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

El diseño de esta investigación es de tipo no experimental de corte longitudinal, dado que el estudio de caso tiene como objeto evidenciar el comportamiento a través del tiempo de los procesos de flujo de pacientes en el departamento de urgencias en entidades de salud pública.

5.2.1. FASES DE LA INVESTIGACIÓN

Identificación: Establecer información para cumplir el objetivo

Analizar: Mirar críticamente la información para emitir un diagnóstico y someterlas a prueba.

Dictaminar: Emitir el concepto a un juicio basado en la evidencia

35

Ilustración 9. Metodología - pasos

Fuente: Normas Citadas

La anterior ilustración muestra la metodología a seguir en el presente trabajo, donde se muestra mediante un diagrama los pasos que se siguieron para el desarrollo del trabajo. Desde la caracterización de los procesos y hasta la recolección de información en trabajo de campo realizado en el E.S.E Hospital San Antonio de Chía.

5.3. POBLACIÓN Y MUESTRA

5.3.1. POBLACIÓN

Esta investigación toma como población de estudio los servicios de urgencias en instituciones del sector público del municipio de Chía (perteneciente al departamento de Cundinamarca), ya que allí se logrará identificar en primera instancia el estado actual del proceso que compete al servicio de urgencias y posteriormente la identificación de las principales características asociadas al alta de pacientes hospitalarios y su influencia en la calidad de la prestación del servicio.

Se eligió en el municipio de Chía al E.S.E Hospital San Antonio de Chía (Anexo 1. Carta

de aceptación por parte de la entidad) que corresponde a un nivel (1) de atención o mediana complejidad y por medio de las conferencias lo que se busca es entrevistar a funcionarios de la entidad que conozcan el proceso de: urgencias (líder o coordinador), facturación, triage, enfermería, medicina del servicio y responsable de altas.

36

5.3.2. MUESTREO

Esta investigación es un estudio de caso de tipo exploratorio con elementos descriptivos de una situación en un contexto real, por lo tanto, el tipo de muestreo es de orden cualitativo, el cual corresponde a un muestreo determinístico o no probabilístico.

5.4. HIPÓTESIS

El proyecto de investigación es de tipo descriptivo donde se realizará una relatoría de hechos y un tratamiento estadístico descriptivo, es decir, el estudio va a realizar una descripción y recopilación de datos a partir de información primaria proporcionada de manera presencial, razón por la cual no aplica el concepto de hipótesis [38].

5.5. VARIABLES DE ANÁLISIS

5.5.1. VARIABLES CATEGÓRICAS

Se clasifican en dos grupos:

a. Nominal

● Tipo de intervención. Descripción cualitativa de la intervención realizada.

● Especialidad. Especialidad a la cual pertenece la intervención.

● Tipo de población. Tipo de categoría de Sisbén al que pertenece.

b. Ordinal

● Demoras en los procesos. Nivel de intensidad en las demoras dentro del proceso de atención y alta hospitalaria.

● Errores en los procesos. Tipo y nivel de intensidad de errores cometidos dentro del proceso de atención y alta hospitalaria.

37

5.5.2. VARIABLES NUMÉRICAS

Se clasifican en dos grupos:

a. Intervalo

● Tiempo promedio de dictamen clínico o definición de conducta. Tiempo entre que el paciente es valorado en triage y se emite un diagnóstico).

● Tiempo de espera en la admisión de pacientes. Tiempo entre la llegada del paciente hasta ser atendido (unidades tiempo).

● Tiempo del alta y posterior salida. Tiempo en que el paciente es dado de alta

hasta su posterior salida de las instalaciones.

● Duración en la asignación de camas. Tiempo entre la asignación de la cama y su ocupación.

● Duración de la estancia de pacientes. Tiempo desde que el paciente llega hasta que es dado de alta, derivado o fallece.

b. Razón

● Flujo de pacientes. Cantidad de pacientes atendidos por unidad de tiempo.

● Capacidad para atención de pacientes. Cantidad disponible de: camas, sillas, equipos, médicos etc. Es decir, cantidad de recursos disponibles.

● Actividades por proceso. Número de actividades que hay en el proceso de alta

hospitalaria.

● Número de proceso. Número de proceso desde la llegada del paciente hasta su que es dado de alta.

5.6. CUADRO METODOLÓGICO

38

Tabla 5. Cuadro metodológico

OBJETIVO ESPECÍFICO

TÉCNICA DE RECOLECCIÓN

DE INFORMACIÓN

VARIABLES FUENTES DE INFORMACIÓN

TÉCNICAS DE ANÁLISIS DE

INFORMACIÓN

1. Identificar las principales características asociadas al alta de los pacientes en servicios de urgencias.

- Conferencia presencial y diligenciamiento de formularios. - Toma de video del servicio de urgencia actual. - Solicitud de documentación que intervienen en el proceso de urgencias.

- Tiempo promedio de dictamen clínico o definición de conducta. - Tiempo de espera en la admisión de pacientes. - Flujo de pacientes. - Duración en la asignación de camas. - Duración de la estancia de pacientes. - Tiempo del alta y posterior salida. - Capacidad para atención de pacientes.

Fuente Primaria: - Visitas de campo (Hospital). - conferencia con funcionarios de la entidad. - Documentos entregados por los funcionarios de la entidad de salud

- Value stream mapping (VSM) (lean solutions, 2019). - Diagramación BPMN. - Diagrama de Ishikawa.

2. Analizar los servicios de urgencias por medio de entrevistas no estructuradas

- Conferencia presencial y diligenciamiento de formularios. - Toma de video

- Errores en los procesos. - Demoras en los procesos. - Actividades por proceso.

Fuente Primaria: - Visitas de campo (Hospital). - conferencia con funcionarios de

- Diagrama de colaboración. - Diagramación BPMN. - Value stream mapping (VSM)

39

usando herramientas de análisis Workflow.

del servicio de urgencia actual. - Solicitud de documentación que intervienen en el proceso de urgencias. -

- Número de proceso. - Tipo de intervención. - Tipo de población. - Especialidad. - Capacidad para atención de pacientes.

la entidad. - Documentos entregados por los funcionarios de la entidad de salud

(lean solutions, 2019).

3. Dictaminar el estado actual de los servicios de urgencias y recomendaciones para su mejora.

N/A

- Flujo de pacientes. Duración en la asignación de camas. - Duración en la estancia del paciente. - Tiempo de alta y posterior salida. - Tiempo de espera la admisión de pacientes. - Capacidad para atención de pacientes.

Fuente Secundaria: Datos recolectados en trabajo de campo

- Formularies. - Value stream mapping (VSM) (lean solutions, 2019). - Diagramación BPMN. - Diagrama de Ishikawa.

40

Fuente: Elaboración propia.

5.7. DISEÑO DE INSTRUMENTOS

Para poder desarrollar el estudio de caso, la recolección y tratamiento de la información serán recolectados de manera manual ya sea dentro o fuera de los centros médicos por medio de los siguientes instrumentos:

5.7.1. CUESTIONARIOS DIRIGIDOS A LOS FUNCIONARIOS

La primera herramienta a emplear en la recolección de la información está dada por el diligenciamiento de formularios por personal de salud que intervengan en el proceso de servicio de urgencias como; líder o coordinador de urgencias, facturación, triage, enfermería y responsable de altas; para esto se desarrollara una serie de preguntas para cada tipo de funcionario con el fin de conocer los proceso que llevan al alta hospitalaria e identificar las características que entorpecen la eficiencia de este proceso el cual afecta directamente al flujo de pacientes dentro del servicio de urgencias de la entidad.

Se realizarán preguntas establecidas de acuerdo al área de cada funcionario que ayudará a orientar la información a un tema específico, que servirá de apoyo para realizar la construcción de un diagrama de operaciones del área de urgencias, que tiene como objetivo estudiar las operaciones que intervienen en el servicio e identificando posibles cuellos de botella que evitan generar un servicio más eficiente.

5.7.2. GRUPO FOCAL DE FUNCIONARIOS DE LA ENTIDAD DE SALUD

La segunda herramienta a emplear en la recolección de información está dada por la técnica de Grupos Focales, por medio de las cuales los funcionarios del E.S.E Hospital San Antonio de Chía podrán suministrarnos información del servicio del área en el que se desempeñan por medio de la comunicación directa entre investigador y participantes, y documentos pertinentes como: protocolos, formatos, procedimientos que tengan, planos de la instalación, inventario de servicios etc. Estas sesiones serán grabadas con el fin de realizar un posterior análisis de esta información. Cabe aclarar que se tendrá en cuenta la política de tratamiento de datos y el acuerdo de confidencialidad.

Este análisis tiene como objeto enriquecer la información obtenida por parte de las entrevistas sincrónicas de tal manera que se pueda identificar errores dentro de los procedimientos llevados a cabo dentro del área de urgencias.

41

6. HERRAMIENTAS DE MODELAMIENTO

El análisis y diagnóstico de los procesos de alta hospitalaria en los servicios de urgencias estarán apoyado por diagramas que modelen dichos procesos y que faciliten el entendimiento de la situación actual, por tal motivo se utilizarán los siguientes instrumentos de diagramación:

Lucidchart: Es un instrumento de diagramación en línea, que permite a las personas colaborar de manera simultánea, por medio de esta herramienta se pueden realizar diagramas de flujo, diagrama Ishikawa, diagrama de árbol, diseños UML, mapas mentales y demás tipos de diagramas.

Bizagi: Esta herramienta es reconocida como la única plataforma que puede emplearse para la automatización de procesos complicados, como también para problemas más sencillos, esta aplicación es utilizada para diagramar, documentar procesos haciendo uso de la notación BPMN [3].

Draw.io: herramienta que posibilita realizar diagramas en línea sin necesidad de instalaciones adicionales en nuestro PC. Su interfaz es muy sencilla y fácil de manejar, además su diseño no tiene nada tiene que envidiarle a cualquier otro software de pago [57].

7. CRONOGRAMA

Con el fin de formalizar el tiempo en el que se va a desarrollar la solución de este trabajo de grado, se establece el siguiente cronograma, cuya fecha inicial corresponde en agosto (el primer mes del periodo académico 2020-2) y finaliza en el mes de noviembre del mismo periodo, con una duración de 4 meses para la ejecución de las actividades en las 3 fases, mostradas en la siguiente tabla.

42

Tabla 6. Cronograma

Fuente: Elaboración propia

43

8. PRESUPUESTO

Para el estudio de investigación se desarrolló un presupuesto para llevar a cabo su elaboración, para ello se tuvieron en cuenta las siguientes actividades:

Pasajes investigadores 1: Costo unitario $15.000

Pasajes investigadores 2: Costo unitario $ 5.000

Alimentación de los dos investigadores: Costo unitario $10.000

Papelería: Por concepto de impresión costo unitario de $500

Equipo de software: Costo unitario $ 1’285.000

Hora director: Costo unitario de $25.900

Hora estudiante: Costo unitario de $7.500

Cabe agregar que sobre el total del presupuesto se añadió el 10% por concepto de imprevistos para la realización del proyecto de grado, finalmente se obtuvo un presupuesto total de $3’265.900 pesos incluyendo a los dos investigadores.

Tabla 7. Presupuesto

Fuente: Elaboración propia.

44

9. RESULTADOS ALCANZADOS

La descripción de resultados se enfocará con base en los tres objetivos específicos planteados en este informe.

9.1. CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS AL ALTA DE PACIENTES EN EL

SERVICIOS DE URGENCIAS.

Con el fin de estudiar, entender y analizar la situación actual del servicio de urgencias del E.S.E Hospital San Antonio de Chía, se da inicio al cumplimiento del primer objetivo específico de este trabajo, donde se busca identificar aquellos principales factores (dentro del servicio de urgencias) que influyen en el alta hospitalaria de los pacientes; para ello se tuvieron en cuenta los indicadores propuestos anteriormente (en el marco teórico) y la información brindada por la entidad de salud como riesgos y métodos del alta. Para poder acceder a dicha documentación e información, se utilizaron los formatos manejados por la universidad Santo Tomas de acuerdo unilateral de confidencialidad y la autorización expresa para el tratamiento de datos personales (Anexo 2. Formatos firmados de

autorización para el tratamiento de datos y acuerdo de confidencialidad).

Cabe resaltar que en el E.S.E Hospital San Antonio de Chía el egreso por alta hospitalaria, depende de la mejoría del paciente en el cuadro clínico; esta actividad se realiza cuando el médico revalora la mejoría del estado clínico del paciente junto con todos los apoyos diagnósticos solicitados como lo son: laboratorio clínico, rayos x, ecografías, valoraciones por especialistas y se da inicio al proceso del alta. El paciente dado de alta sale con fórmula, incapacidad (si lo amerita), epicrisis y en compañía de un familiar.

Teniendo en cuenta el funcionamiento del alta en la entidad de salud, se realizaron tres fases para dar cumplimiento al primer objetivo específico, estas fases representan los métodos utilizados para identificar aquellos principales factores (dentro del servicio de urgencias de la entidad) que influyen en el en este proceso del alta de los pacientes:

9.1.1. Primera Fase (revisión teórica y contextualización del servicio de urgencias de la entidad):

Revisión teórica

Algunos factores que influyen en el alta hospitalaria de los pacientes y que son considerados como riesgos en el proceso de gestión de urgencias son los siguientes:

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● Hacinamiento de pacientes:

Esto claramente es evidenciado en largas esperas, ocupación de las áreas más comunes, el uso de elementos como (sillas, mesas, camillas) e incluso el uso del suelo donde se les brinda atención a los pacientes, y a su vez como consecuencia de esto se ve reflejado en la deserción del servicio y el elevado nivel de estrés que maneja el personal asistencial.

En cuanto hacinamiento, surgen por la desigualdad entre los flujos de entrada y de salida de una actividad o proceso. Por ejemplo, si la cantidad de pacientes que requieren el servicio por hora es superior que la cantidad de pacientes atendidos por hora aparece un factor entre estos dos flujos que se denomina pacientes en espera o en cola [52].

● Estancia prolongada por demora en la resolución y manejo de

pacientes:

Un aspecto a resaltar es que, las demoras innecesarias en el servicio de hospitalización pueden tener origen en aspectos relacionados con los diferentes actores del sistema de salud: personal de salud (en especial los médicos), Entidades Prestadoras de Salud (EPS), administración hospitalaria, características del paciente y relación entre las entidades de la red de atención [23].

● Fallas en la gestión para asignación de camas y recursos:

Se puede evidenciar que la escasez de camas en hospitalización genera que los usuarios permanezcan en urgencias y obstruyan el ingreso de nuevos usuarios al sistema; además, requieren mayor disposición de médicos y personal de enfermería para evaluar su estado de salud [52].

Es importante tener en cuenta ciertas variables e indicadores que inciden en la capacidad instalada:

Variables · Cantidad de taquillas para registro · Cantidad de consultorios para triage · Personal para registro, triage y consulta · Cantidad de camas, camillas y sillas · Número de personal en urgencias · Espacio para expansión

Indicadores · Número de personas que ingresan al servicio de urgencias · Número de personas que ingresan a triage · Número de personas que ingresan a consultas · Número de hospitalizados

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● Flujo de entrada de pacientes

La dinámica de la atención en urgencias se ve perjudicada por diferentes factores entre los que se han determinado el flujo de entrada según la gravedad de la urgencia y éste hace referencia a los pacientes que ingresan al servicio por hora [48].

● Flujo de salida de pacientes:

Después de generar atención al paciente tiene múltiples opciones de salida. Cada una de las etapas del flujo presentan distintos tiempos de espera, como por ejemplo admisión, triage, atención y egreso donde puede generarse filas que sí son muy demoradas y podrían llegar a causar abandono del servicio o insatisfacción por parte del paciente.

● Inadecuada clasificación del triage

El proceso de triage, con el fin de garantizar su adecuado funcionamiento debe incorporar unos objetivos y requerimientos específicos. Un uso inadecuado de los sistemas de triage, da lugar a errores en el proceso y es de vital importancia aplicar un conjunto de medidas con el fin de garantizar la ejecución de un triage eficiente [18].

Contextualización del servicio en urgencias de la entidad

Por medio de la identificación y análisis de la documentación brindada por la entidad como: procedimientos, manuales, servicios, etc. asociados al servicio de urgencias, se pudo dar un acercamiento a la identificación de puntos críticos en el proceso que pueden impactar en la eficiencia del flujo de trabajo y posterior alta hospitalaria, se estableció la siguiente información inicial:

Portafolio de servicios

El E.S.E Hospital San Antonio ofrece en su portafolio los siguientes servicios:

Procedimientos obstétricos

Procedimientos de cirugía

Procedimientos de ginecología

Procedimientos de ortopedia

Procedimientos de oftalmología

Procedimientos de otorrinolaringología

Procedimientos de urología

Procedimientos de mama

Procedimientos en la piel

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Procedimientos endoscópicos

Cirugía oral

Procedimiento odontológico

Diagnostico cardiovascular

Laboratorio clínico

Rayos x y ecografías

Patología

Actividades de promoción y prevención

Lo que refleja que a pesar de que el hospital cuenta con un nivel uno (1) de complejidad ofrece un amplio portafolio de servicios a disposición tanto de la comunidad chienses como cotenses. Este es un factor importante que influye en el flujo de trabajo de pacientes e impacta en la posterior alta hospitalaria ya que dependiendo de la patología con la que ingrese el paciente puede ser más rápida o más demorada el egreso por alta del paciente.

El E.S.E Hospital San Antonio de Chía cuenta con una escala de clasificación de triage de 1 a 4, además de contar con triage prioritario dispuesto específicamente para madres gestantes, niños menores de 5 años y adultos mayores. La atención para triage 1 y 2 se realiza por medio de la gestión de urgencias, para triage 3 es consulta prioritaria y para triage 4 o 5 se direcciona a consulta externa o IPS primaria.

En la visita técnica realizada al área de urgencias del Hospital San Antonio de Chía se identificaron 24 camas distribuidas así: 18 camas en el área de urgencias y 6 camas en aislamiento Covid – 19.

En la actualidad el Hospital San Antonio de Chía no presenta hacinamiento en el servicio de urgencias, debido a la poca demanda de pacientes en el sistema por efectos de la pandemia.

En la actualidad, la estancia prolongada es un riesgo bajo para la entidad y no representa aumento por pacientes COVID en el servicio de urgencias, ya que en el filtro de entrada se determina si es paciente respiratorio o no, en dado caso de ser positivo la entidad cuenta con una carpa donde se realiza aislamiento (realizando el mismo proceso y manejo). Sin embargo, si se presentan prolongaciones en la estancia dependiendo el flujo de pacientes y la atención como TRIAGE DE MÉDICOS LEGALES ya que es muy larga la atención.

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Uno de los problemas que actualmente se presenta en el hospital con respecto al flujo de entrada de pacientes, se da cuando las personas van con el fin de pedir incapacidades y el paciente realmente no tiene nada, esto provoca retrasos en los procesos de atención.

El Hospital San Antonio de Chía emplea distintas formas de salidas o egresos de pacientes, tales como:

● Mejoras del estado clínico ● Voluntario (Decisión del paciente) ● Remisión (Requiere atención en un hospital de mayor nivel que ya

se encuentra al tanto de que el paciente se dirige hacia allá) ● Traslado priorizado (Dar egreso al paciente a otro hospital porque es

una urgencia vital) ● Fuga ● Muerte

9.1.2. Segunda Fase (observación directa y formulario previamente elaborado dirigido a funcionarios del área de urgencias):

En la segunda fase se coordinó un trabajo de campo entre los estudiantes de pregrado de Ingeniería Industrial y el E.S.E Hospital San Antonio de Chía con el objetivo de hacer un levantamiento de información del servicio de urgencias e identificar factores que impactan el proceso del alta de pacientes; este levantamiento se realizó por medio de observación directa y de un formulario previamente elaborado por los estudiantes (Anexo

3. Formulario realizado a funcionarios del área de urgencias) que fueron dirigidas a funcionarios expertos (Médicos, enfermeros, administrativos). El formulario se construyó a partir de las entrevistas realizadas al personal de admisiones - facturación, médico general - triage, responsable de altas y jefe de urgencias pertenecientes al hospital E.S.E San Antonio de Chía, donde se pudo extraer datos específicos como el número de camas con las que cuenta actualmente el servicio, número de personal por turno, tiempos de espera y número de pacientes que pertenecen al régimen subsidiado y contributivo. (Anexo 4. Formato de tratamiento de datos firmado por funcionarios entrevistados)

Se realizó con el fin de conocer el estado actual del hospital público perteneciente a un nivel uno de complejidad, para así poder identificar posibles fallas en cuanto a la capacidad instalada de la institución que puedan ocasionar posibles inconvenientes que se puedan llegar a presentar en cuanto a la atención brindada a la comunidad chiense y cotense.

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9.1.3. Tercera Fase (Análisis de requerimientos):

En la tercera fase, al igual que la segunda, se coordinó un trabajo de campo entre los estudiantes de pregrado de Ingeniería Industrial y el E.S.E Hospital San Antonio de Chía con el objetivo de hacer un levantamiento de información del servicio de urgencias e identificar factores que impacten el proceso del alta de pacientes; en este levantamiento se utilizó la matriz Requerimientos de Usuarios (Tabla 9) la cual es una herramienta de ingeniería de requerimientos, con el fin de (por medio de declaraciones en un lenguaje natural) entender las necesidades exactas de los funcionarios con respecto al sistema y traducir estas en acciones que subsecuentemente serán usadas en el desarrollo de posibles mejoras. Fueron dirigidas a funcionarios expertos (Médicos, enfermeros, administrativos).

Tabla 8. Matriz de Requerimiento de Usuarios

REQUERIMIENTOS DE USUARIOS. LENGUAJE NATURAL

TEMA: PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS

COMPONENTE FACTORES QUE INFLUYEN PARA EL ALTA DE LOS

PACIENTES

FUNCIONARIO

DESCRIPCIÓN

PRIORIDAD RIESGO

COMPONENTE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIAS

ADMISIONES Y FACTURACIÓN

(MARGOT PEÑA)

El paciente ingresa a la ventanilla de admisiones y se le pide la fotocopia del documento de identidad, luego es ingresado al sistema, en dado caso de ser maternas o niños son ingresados inmediatamente para valoración con el médico (TRIAGE INMEDIATO), el enfermero toma los signos vitales y prioriza la atención (clasificación del triage), se verifican derechos del paciente, se llama a la EPS y se abre la historia clínica con el fin de que el médico puede seguir el proceso y al final del servicio admisiones genera la boleta de salida.

JEFE DE URGENCIAS -

(JAZMÍN LONDOÑO)

El servicio de urgencias funciona cuando inicialmente ingresa por filtro, donde se le hacen algunas preguntas básicas si es paciente respiratorio o no, al ser descartado como paciente respiratorio, ingresa por triage es ingresado por admisiones valorado inicialmente por médico general, y este hace un triage y posterior a esto da egreso o realiza un ingreso del paciente para hacer todo el manejo intrahospitalario, si por el contrario el paciente es respiratorio se hace un aislamiento respiratorio y se hace el mismo procedimiento y manejo mencionado anteriormente.

50

MEDICO GENERAL -

TRIAGE (WILLIAM PRIETO)

Ingreso y clasificación del triage para el paciente, dependiendo de esa clasificación se hace la atención a menos de 30 minutos, 30 minutos, 3 horas o más de 3 horas como corresponda a la clasificación del triage, después solicitar el ingreso para el área de observación los médicos se deben encargar de formular los medicamentos y su correspondiente examen físico de cada paciente y la revaloración posterior cuando ya se tiene los resultados paraclínicos solicitados, en dado caso que se evidencie la evolución y mejoría del paciente y los exámenes salen bien se procede a dar el egreso médico con fórmula e indicaciones.

AUXILIAR DE ENFERMERÍA Y

ALTAS (JULIO CRUZ)

Desde el momento que se ingresa por la portería, se cuenta con un filtro COVID donde es atendido por 1 o 2 guardas de seguridad y por un auxiliar de enfermería, donde se realiza un filtro con preguntas diagnóstico (el motivo del ingreso), si el paciente presenta alguna sintomatología respiratoria (que se puede sospechar de COVID) son llevados directamente a una carpa, de lo contrario puede ingresar de manera normal al servicio de urgencias. Cuando ingresan a sala de urgencias, pasan por documentación (con la persona encargada de facturación) para el ingreso al servicio, posteriormente el auxiliar de enfermería se encarga de ingresar al paciente, tomar los signos vitales y urgencias lo que se debe pasar prioritariamente como lo son: maternas, niños menores de 5 años y adultos mayores, si no hay necesidad de priorizarlos el médico los va llamando a su consultorio e inicia el proceso de clasificación y si ameritan o no una urgencia en el momento.

COMPONENTE PRINCIPALES PROCEDIMIENTOS DEL ÁREA

ADMISIONES Y FACTURACIÓN

(MARGOT PEÑA)

Ingreso del paciente a admisiones.

Admisionar pacientes. Verificar derechos. Generar urgencia llamando a

la EPS. Generar egreso al paciente.

ALTO Hacinamiento de

pacientes

JEFE DE URGENCIAS -

(JAZMÍN LONDOÑO)

Dar ingreso al paciente Alistamiento de materiales e

insumos Autorización de

medicamentos e insumos Manejo intrahospitalario Aislamiento respiratorio

ALTO Flujo de entrada de

pacientes

MEDICO GENERAL -

TRIAGE (WILLIAM PRIETO)

Ingreso del paciente Clasificación del triage Formulación de

medicamentos Exámen físico Revaloración médica Generar nota de egreso

ALTO

-Eventos adversos o

complicaciones

-Inadecuada clasificación del triage

51

AUXILIAR DE ENFERMERÍA Y

ALTAS (JULIO CRUZ)

Realiza el filtro en la entrada (el motivo de la consulta).

Pasar al paciente a urgencias, tomar los signos vitales y urgencias la atención prioritaria.

Diligenciamiento de la historia clínica.

Revaloración

ALTO Estancia prolongada por demora en la resolución y manejo de pacientes

COMPONENTE PROCESOS “CUELLOS DE BOTELLA” DENTRO DEL

SERVICIO

ADMISIONES Y FACTURACIÓN

(MARGOT PEÑA)

En este momento, la atención con los migrantes, ya que el hospital les está prestando el servicio sin ningún costo, pero el proceso para realizarles la atención es diferente y más demorado que a una persona colombiana, ya que hay que realizar: Reporte con Migración Colombia, que los vea trabajo social, etc. y se les presta el servicio de manera gratuita.

BAJO Hacinamiento de

pacientes

JEFE DE URGENCIAS -

(JAZMÍN LONDOÑO)

El problema que más se ha venido presentando con mayor frecuencia es cuando los pacientes ingresan al servicio con el objetivo de solicitar incapacidades sin estar enfermo, lo que retrasa los procesos de atención.

MEDIO Hacinamiento de

pacientes

MEDICO GENERAL -

TRIAGE (WILLIAM PRIETO)

Cuando el flujo de pacientes es tan alto indudablemente se entorna en admisiones y facturación, y por los médicos en algunos casos porque son 2 médicos que hacen el triage y revaloración.

ALTO

-Estancia prolongadas por demora en la resolución y manejo de pacientes -Hacinamiento de pacientes

AUXILIAR DE ENFERMERÍA Y

ALTAS (JULIO CRUZ)

Cuando el paciente tiene seguros de otros departamentos, se demoran en

contestar y autorizar.

ALTO

Estancias prolongadas por demora en la

resolución y manejo de pacientes

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COMPONENTE NÚMERO PROMEDIO DE PACIENTE QUE INGRESAN

AL SERVICIO

ADMISIONES Y FACTURACIÓN

(MARGOT PEÑA)

Máximo: Hay días que entran de 100 a 150 pacientes.

Mínimo: 80 pacientes.

MEDIO Flujo de salida

JEFE DE URGENCIAS -

(JAZMÍN LONDOÑO)

Circulan en el área de urgencias entre 40-70 pacientes al día.

MEDIO

Estancias prolongadas por demora en la

resolución y manejo de pacientes

COMPONENTE TIEMPO QUE EL PACIENTE DURA EN EL SISTEMA

ADMISIONES Y FACTURACIÓN

(MARGOT PEÑA)

Depende del diagnóstico que tenga el paciente, de acuerdo al manejo que el médico le dé y como vaya evolucionando el paciente.

Servicio con menor duración: 1 hora.

Servicio con mayor duración: Hospitalización.

ALTO

-Estancia prolongadas por demora en la resolución y manejo de pacientes -Hacinamiento de pacientes

COMPONENTE METODOLOGÍA USADA PARA EL EFICIENTE FLUJO

DE PACIENTES

ADMISIONES Y FACTURACIÓN

(MARGOT PEÑA)

Se cuentan con 3 médicos en el servicio en el día, por lo tanto generalmente es rápido.

ALTO Eventos adversos o

complicaciones

MEDICO GENERAL -

TRIAGE (WILLIAM PRIETO)

La metodología utilizada para que el flujo de pacientes sea eficiente es por medio del llamado simultáneo.

ALTO N/A

AUXILIAR DE

ENFERMERÍA Y ALTAS

(JULIO CRUZ)

Se cuenta con tres médicos en urgencias, generalmente la sala de urgencias permanece con el menor índice de ocupación, para eso se cuenta con la agilidad de pasar y revisar y generalmente se va definiendo inmediatamente.

ALTO Eventos adversos o

complicaciones

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COMPONENTE AYUDAS TECNOLÓGICAS

ADMISIONES Y FACTURACIÓN

(MARGOT PEÑA)

DINÁMICA GERENCIAL: Es el sistema donde se registran los datos del paciente y queda grabado todo el procedimiento.

ALTO Eventos adversos o

complicaciones

JEFE DE URGENCIAS -

(JAZMÍN LONDOÑO)

El hospital San Antonio cuenta con especialistas, ayudas diagnósticas (laboratorios), rayos X, electros, doppler, ecografía de vías biliares, obstétricas.

ALTO Falla en la gestión para asignación de recursos

hospitalarios

MEDICO GENERAL -

TRIAGE (WILLIAM PRIETO)

Existe una plataforma que permite hacer el llamado a los pacientes para que ingresen, está herramienta se llama Dinámica Gerencial.

ALTO N/A

AUXILIAR DE ENFERMERÍA Y

ALTAS (JULIO CRUZ)

Contamos con todo el servicio de urgencias sistematizado el cual está conectado con el apoyo diagnóstico sea: de laboratorio clínico, radiología, ecografías, farmacia, etc. todo está conectado para que sea más viable y más rápido.

ALTO Falla en la gestión para asignación de recursos

hospitalarios

COMPONENTE TIPOS DE ALTAS Y EGRESOS

MEDICO GENERAL -

TRIAGE (WILLIAM PRIETO)

Alta inducida por médico (Mejoría de paciente)

Alta voluntaria (Decisión del paciente)

Remisión (Requiere atención en un hospital de mayor nivel que ya se encuentra al tanto de que el paciente se dirige hacia allá)

Traslado priorizado (Dar egreso al paciente a otro hospital porque es una urgencia vital)

Fuga

ALTO

-Eventos adversos o complicaciones

-Flujo de salida

-Estancia prolongadas

por demora en la resolución y manejo de

pacientes

-Hacinamiento de pacientes

AUXILIAR DE ENFERMERÍA Y

ALTAS (JULIO CRUZ)

Mejoras del estado clínico del paciente.

Remisiones. Muerte del paciente

ALTO Eventos adversos o

complicaciones

Fuente: Elaboración propia.

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En la anterior tabla, se puede evidenciar algunos procesos “cuellos de botella” identificados por los mismos funcionarios del área de urgencias, entre ellos se encuentran: la atención en admisiones a pacientes migrantes, atención a casos de menor importancia como lo son las solicitudes de incapacidad, alto flujo de pacientes en el área de admisiones y facturación y por último demoras en las autorizaciones por parte de las EPS que se encuentran en otros departamentos. Así mismo, fueron identificados por los funcionarios otro tipo de factores que evidencian el estado actual del flujo de trabajo en el área de urgencias.

9.2. ANALISIS DEL SERVICIO DE URGENCIAS USANDO HERRAMIENTAS DE ANÁLISIS WORKFLOW.

Luego de una sensibilización acerca del funcionamiento del servicio de urgencias del E.S.E Hospital San Antonio de Chía, se procede a dar cumplimiento al segundo objetivo de investigación el cual busca identificar, caracterizar y analizar los procesos del servicio de urgencias por medio de un análisis del flujo del trabajo.

La intención de los sistemas de flujo de trabajo, (WORKFLOW), es relacionar personas, actividades y maquinaria, con el objeto de disminuir el tiempo y estimular la realización de dicha actividad o trabajo. Este sistema permite producir en grupo desde distintas ubicaciones. Facilita la automatización de los flujos de actividades entre procesos y la capacidad de integrarlos y reevaluarlos gracias a la implementación de nuevas tecnologías [46].

Por otro lado, Bizagi Process Modeler es una robusta herramienta que permite la modelación de diagramas de proceso que cuenta con una interfaz intuitiva que permite el adecuado modelamiento de los procesos de una organización, permitiendo interrelacionar cada una de las actividades que se llevan a cabo en él y los actores que las realizan [46]. Por lo tanto, por medio de esta suite ofimática se realizó el modelamiento del flujo del trabajo del servicio de urgencias del hospital (Anexo 5. Proceso del flujo de trabajo del

E.S.E Hospital San Antonio de Chía), con ayuda de documentación brindada por la entidad y visitas de campo realizada por los investigadores del proyecto.

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9.2.1. Proceso general Para la caracterización del modelo general del flujo de trabajo del área de urgencias del E.S.E Hospital San Antonio de Chía (ver Anexo 2) se hizo un levantamiento de procesos por medio de un trabajo de campo y revisión de documentación. Este levantamiento se realizó por medio de entrevistas no estructuradas o abiertas dirigidas a expertos del Servicios de Urgencias del hospital. En las entrevistas abiertas se explicaba primero el objetivo del estudio y se pedía a los entrevistados explicar desde su perspectiva el proceso que se está llevando en el Servicio de Urgencias; cada entrevista realizada en el hospital fue grabada con el consentimiento previo de cada entrevistado y posteriormente se transcribieron con el objetivo de documentar la información y poderla pasar a diagramas de bloques. En el modelo se relacionan los actores que intervienen en la realización de las actividades los cuales son: el personal que realiza el filtro de ingreso de los pacientes e identifica si son pacientes COVID o no, el personal de admisiones y de facturación el cual verifica derechos, registra el paciente en el sistema, da orden de salida etc. médico que define la prioridad, los auxiliares de enfermería y el médico de la especialidad solicitada. Se modeló teniendo en cuenta la forma como se realizan cada una de las actividades intervinientes en el proceso y como estas se interrelacionan entre sí y los subprocesos que intervienen en el proceso.

9.2.2. Procesos específicos Estos procesos son todos aquellos subprocesos que intervienen dentro del flujo de trabajo general. Se identificaron 13 subprocesos los cuales son:

Ilustración 10. Verificación de derechos

Fuente: Elaboración propia.

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Primer subproceso, donde el personal de administración y facturación verifican documentación y derechos del paciente y por medio del sistema DINAMICA se ingresan los datos del paciente y se abre historia clínica.

Ilustración 11. Reanimación

Fuente: Elaboración propia.

Segundo subproceso, es la Reanimación la cual se realiza con atención inmediata y se ejecuta cuando el paciente ingrese inconsciente, agitado, por intento de suicidio y síndrome de abstinencia por sustancias psicoactivas; realizando una reanimación y estabilización del paciente.

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Ilustración 12. Valoración triage 1

Fuente: Elaboración propia.

Tercer subproceso, la atención a Triage 1 es inmediato, el médico realiza la valoración completa y determina si el paciente requiere ingreso a sala de reanimación o a sala de procedimientos, realiza atención médica, diligencia historia clínica y una vez el paciente se ha estabilizado se traslada al paciente a sala de observación.

Ilustración 13. Valoración triage 2

Fuente: Elaboración propia.

58

Cuarto subproceso, es la valoración a Triage 2 la cual tiene una atención no mayor a 30 minutos, se realice valoración médica, definición de conducta inicial, diligenciamiento de historia clínica y ordenes médicas, órdenes de laboratorio, ordenes de imágenes diagnósticas y las interconsultas necesarias para completar la atención del paciente y se le realizan procedimientos menores.

Ilustración 14. Valoración triage 3

Fuente: Elaboración propia.

Quinto subproceso, es la valoración a Triage 3 la cual tiene una atención máxima de 3 horas de espera, en sala de espera el paciente realiza el proceso de comprobación de derechos y registro, se realiza el llamado, se realiza la valoración y se explica la conducta a seguir ya sea con procedimiento ambulatorio o no.

59

Ilustración 15. Interconsulta

Fuente: Elaboración propia.

Sexto subproceso, es el requerimiento de interconsulta por parte del médico tratante y el proceso de notificar la solicitud, la disponibilidad del médico especialista y su posterior valoración y definición de conducta.

Ilustración 16. Evolución medica del paciente

Fuente: Elaboración propia.

Séptimo subproceso, corresponde a la evolución médica donde el profesional de la salud evidencia la existencia de evolución del paciente y diligencia dicha información en la historia clínica.

60

Ilustración 17. Procesos de enfermería

Fuente: Elaboración propia.

Octavo subproceso, son los procesos de enfermería los cuales deben cumplir ciertas funciones como ingresar al paciente, tomar los signos vitales y urgencias lo que se debe pasar prioritariamente como lo son: maternas, niños menores de 5 años y adultos mayores.

Ilustración 18. Toma de exámenes de apoyo diagnóstico y terapéutico

Fuente: Elaboración propia.

Noveno subproceso, es la toma de exámenes de apoyo diagnóstico y terapéutico solicitado por el médico tratante que tiene como objeto la revaloración del paciente posteriormente a los resultados paraclínicos del examen.

61

Ilustración 19. Alta hospitalaria

Fuente: Elaboración propia.

Décimo subproceso, es el alta hospitalaria donde el médico verifica mejoría del paciente para proceder a dar el egreso médico emitiendo la orden médica de salida, entrega de fórmula y recomendaciones pertinentes luego del egresos y diligenciamiento de epicrisis.

Ilustración 20. Egreso por muerte

Fuente: Elaboración propia.

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Undécimo subproceso, es el de egreso de muerte donde el personal médico comunica la situación adversa a los familiares del paciente, gestionar la boleta de salida por parte de facturación y autorización de retiro del cuerpo por parte de los familiares.

Ilustración 21. Egreso por retiro voluntario

Fuente: Elaboración propia.

Duodécimo subproceso, es el egreso por retiro voluntario en el cual el paciente toma la decisión de abandonar voluntariamente firmando un formato dando a conocer los riesgos médicos a los cuales queda expuesto.

Ilustración 22. Egreso por fuga

Fuente: Elaboración propia.

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Decimotercero subproceso, es el de egreso por fuga del paciente principalmente por problemas económicos, ante estos sucesos la entidad de salud realiza un seguimiento del paciente, buscándolo en el domicilio registrado en la historia clínica, llamado telefónico, entre otras actividades y por último se debe reportar y gestionar el evento adverso.

9.2.3. Patrones de flujo del proceso de urgencias

Por medio del documento “Patrones de Modelado de Procesos” se dispuso reconocer los patrones de flujo de proceso de negocio en el modelo realizado para el E.S.E Hospital San Antonio de Chía en el área de urgencias, ya que en él se menciona la manera de establecer patrones de modelado de procesos planteados por el profesor Van Der Aalst utilizando el Modelador de Procesos de Bizagi [3]. Y por cada uno se identificó su impacto en el flujo de trabajo.

Un patrón de proceso de negocio me permite hacer un reconocimiento del proceso para poder hacer un diagnóstico, se identificaron los siguientes patrones:

SECUENCIA - WCP-1

Este patrón se utiliza para modelar dependencia entre actividades, es decir, una actividad no puede dar inicio hasta que otra no haya concluido (ejecución en secuencia).

Ilustración 23. WCP-1 Secuencia

Fuente: Elaboración propia.

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¿Cómo influye en el flujo de trabajo de pacientes el patrón de secuencia?

Este patrón busca una secuencia lógica en el proceso, donde una actividad no puede dar inicio hasta que otra no haya finalizado, pero si las actividades se llevan a cabo una después de la otra, el número de tiempo que se necesita para realizar las actividades puede ser muy largo, dado que este patrón da a lugar a que las actividades se manejen en forma secuencial, generando cuellos de botella.

SINCRONIZACIÓN - WCP 3

La sincronización se da en el proceso cuando dos o más ramas del proceso se juntan en una sola. Se denomina sincronización porque se espera a que todas las ramas entrantes se finalicen antes de proseguir con la próxima actividad. Este patrón también puede ser modelado utilizando compuertas inclusivas o exclusivas dependiendo de los requisitos del negocio.

Ilustración 24. WCP 3 - Sincronización

Fuente: Elaboración propia.

¿Cómo influye en el flujo de trabajo de pacientes el patrón de sincronización?

El comportamiento por defecto de este patrón es que el proceso no continuo más allá de la actividad sincronizar hasta que se completen todas las transiciones válidas que dejan la división de la actividad. Este patrón puede llegar a ocasionar esperas largas y posiblemente innecesarias si no se sabe utilizar.

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DECISIÓN EXCLUSIVA - WCP 4

La decisión exclusiva simboliza un punto en el proceso donde se debe elegir una sola vía de varias disponibles dependiendo de una decisión o de datos del proceso.

Ilustración 25. WCP 4 - Decisión exclusiva

Fuente: Elaboración propia.

¿Cómo influye en el flujo de trabajo de pacientes el patrón decisión exclusiva?

Este patrón debe dividir una situación en dos aspectos tanto positivo como negativo con el fin de conocer características principales que los conforman, ya que si no se tienen en cuenta las dos posibles situaciones se incurre en equivocaciones dentro del proceso.

DECISIÓN IMPLÍCITA - WCP 16

El patrón simboliza un punto en el proceso donde una rama es seleccionada de varias disponibles. Se decide de acuerdo a los datos del proceso. Cuando una rama es seleccionada, las demás se deben deshabilitarse.

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Ilustración 26. WCP 16 - Decisión implícita

Fuente: Elaboración propia.

¿Cómo influye en el flujo de trabajo de pacientes el patrón de decisión implícita?

Este patrón, indica que algunos procesos necesitan información de un evento anterior o exterior del proceso antes de continuar, con el fin de tomar una decisión de acuerdo a los datos. Por lo tanto, este patrón es necesario y útil, pero puede llegar a causar esperas, si la información o datos no están disponibles o listos en el momento de la ejecución de la actividad.

TERMINACIÓN IMPLÍCITA - WCP 11

El patrón es utilizado para decidir cuándo la instancia de un proceso se observa completa. Un determinado proceso (o subproceso) debe finalizar cuando no haya actividades pendientes o cuando no haya posibilidad de establecer nuevos trabajos en un futuro.

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Ilustración 27. WCP 11 Terminación implícita

Fuente: Elaboración propia.

¿Cómo influye en el flujo de trabajo de pacientes el patrón de terminación

implícita?

Este patrón es de alta relevancia, dado que se debe hacer en principio un proceso de verificación de existencia de actividades pendientes, de lo contrario es importante siempre finalizar el proceso con un nodo final para dar a entender que se encuentra completo.

TERMINACIÓN EXPLÍCITA - WCP 43

La instancia de un proceso o de un sub proceso debe finalizar si logra cierto estado. Generalmente se determina haciendo uso de un nodo de final específico. Cuando se logra el nodo, las actividades o trabajos faltantes son cancelados y la instancia del proceso es concluida de forma exitosa.

Ilustración 28. WCP 43 - Terminación explícita

Fuente: Elaboración propia.

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¿Cómo influye en el flujo de trabajo de pacientes el patrón de terminación

explícita?

Es importante que dentro del proceso se puedan identificar este tipo de patrones de terminación explícita, ya que pueden ayudar a agilizar el flujo de trabajo e identificar cuando un paciente ya ha finalizado su proceso dentro del servicio de urgencias, de lo contrario podría incurrir en esperar innecesarias, hacinamiento y ocupación de espacios o camas requeridas por otros pacientes.

BUCLE ESTRUCTURADO - WCP 10

El patrón detalla la probabilidad de realizar una actividad o un sub proceso varias veces. El ciclo o bucle tiene una validación de condición afiliado a él. La condición es verificada al inicio o al final del ciclo para determinar si se continúa. La estructura del ciclo tiene una sola entrada y un solo punto de salida.

¿Cómo influye en el flujo de trabajo de pacientes el patrón de bucle estructurado?

Este patrón se puede relacionar fácilmente con la verificación de derechos del paciente, que es una actividad que se repite con frecuencia durante varias etapas del día, que previamente tiene que ser verificadas por el personal de la salud, con el fin de determinar si se continúa con el proceso de atención del paciente.

9.2.4. Verificación de posibles reprocesos administrativos y clínicos

En la siguiente tabla (Tabla 9) se hizo un consolidado de posibles reprocesos clínicos y administrativos donde se pueden llegar a presentar en un futuro posibles demoras o también conocidos como cuellos de botella dentro del servicio de urgencias del E.S.E Hospital San Antonio de Chía. Con respecto a lo mencionado anteriormente se dividieron en estos posibles reprocesos de la siguiente manera:

Reprocesos administrativos: Acceso, verificación de derechos, interconsulta, alta hospitalaria, otros egresos y facturación.

Reprocesos clínicos: Definir la prioridad de atención, toma de exámenes de apoyo y terapéutico, definición de la conducta y procesos de enfermería.

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Tabla 9. Verificación de derechos

VERIFICACIÓN DE REPROCESOS

PROCESOS ADMINISTRATIVOS

PROCESO POSIBLES REPROCESOS Y/O DEMORAS

1

ACCESO

En el acceso del paciente al servicio de urgencias del E.S.E San Antonio de Chía puede presentarse reproceso:

● Por un mal manejo en el filtro para detectar si son pacientes COVID o no, ya que el proceso de atención es distinto.

● Mal digitación de los datos del paciente en el sistema de entrada (diagnóstico).

2

VERIFICACIÓN DE DERECHOS

En el proceso de verificación de derechos del paciente del hospital E.S.E San Antonio de Chía puede presentarse reproceso por:

● Errores en la digitación de tipo y número de identificación del paciente en la página (ADRES, DNP).

Lo que genera demoras en el servicio de urgencias, dado que el hospital debe comunicarse con la EPS del paciente y hasta que se obtenga la autorización para poder brindar atención al paciente.

3

INTERCONSULTA

En el proceso de solicitud y respuesta de interconsulta de derechos del paciente del hospital E.S.E San Antonio de Chía puede presentarse reproceso o demora por:

● En la oportunidad de respuesta entre la fecha y hora de solicitud de interconsulta y la hora y fecha de respuesta.

● Mal diagnóstico y definición de conducta por el médico especialista.

● Digitación inadecuada en la historia

70

clínica del diagnóstico según la valoración.

4

ALTA HOSPITALARIA

En el proceso de alta hospitalaria del hospital E.S.E San Antonio de Chía puede presentarse reproceso por:

● Revaloración del paciente porque no presenta mejoría clínica

● Acta de defunción del paciente ● Reingreso del paciente al servicio de

urgencias ● Inconsistencias en notas de enfermería ● Inconsistencias en notas de médico ● Inconsistencias en autorización por

parte de facturación

5

OTROS EGRESOS

En el proceso de otros egresos del paciente o eventos adversos del hospital E.S.E San Antonio de Chía puede presentarse reproceso o demora por: El hospital reconoce tres tipos de egresos considerados como “eventos adversos” los cuales son: el retiro voluntario, por fallecimiento del paciente o por fuga; cada uno de ellos representa, diligenciamiento adicional de formatos, reportes en la historia clínica, trámites correspondientes, etc. Todo lo anterior representa para el flujo de trabajo demoras y prolongación de los tiempos.

6

FACTURACIÓN

En el proceso de facturación del hospital E.S.E San Antonio de Chía puede presentarse reproceso por:

● Fallas en el número de cuenta de la autorización

● Liquidación errónea del procedimiento ofrecido al paciente

● Repetir boleta de egreso por error en datos del paciente

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PROCESOS CLÍNICOS

PROCESO POSIBLES REPROCESOS Y/O DEMORAS

1

DEFINIR LA PRIORIDAD DE ATENCIÓN

En el proceso de definir la prioridad de atención del hospital E.S.E San Antonio de Chía puede presentarse reproceso por:

● Una inadecuada clasificación de Triage, ya que una vez asignado el Triage el paciente debe esperar el tiempo sugerido dentro de las instalaciones hasta su admisión a Urgencias y en dado caso de que la clasificación no sea la adecuada el paciente puede presentar complicaciones en el transcurso de ese lapso de tiempo.

2

TOMA DE EXÁMENES DE APOYO Y TERAPEÚTICO

En el proceso de enfermería del hospital E.S.E San Antonio de Chía puede presentarse reproceso por:

● Repetir toma de exámenes paraclínicos para verificar y emitir un diagnóstico del estado de salud del paciente.

3

DEFINIR CONDUCTA

En el proceso de Identificar el riesgo y definir conducta del hospital E.S.E San Antonio de Chía puede presentarse reproceso por:

● Si la conducta a seguir no es clara o no va acorde con la necesidad del paciente, los procesos y plan de cuidados de enfermería serán inadecuados.

4

PROCESOS DE ENFERMERÍA

En el proceso de enfermería del hospital E.S.E San Antonio de Chía puede presentarse reproceso por:

● Canalización del paciente, en algunos casos es necesario pinchar al paciente una o dos veces más si lo requiere.

● Equivocación e intercambio de fórmulas de pacientes.

● Inconsistencias en las notas de enfermería

Fuente: Elaboración propia.

72

9.2.5. Value Stream Mapping

Para la elaboración del Value Stream Mapping, o VSM (Anexo 6. VSM del flujo de trabajo

del E.S.E Hospital San Antonio de Chía), se solicitó a la entidad de salud la mayor cantidad de información relacionada a los procesos del servicio de urgencias, como: diagramas de flujo, mapas de procesos, portafolio de servicios, atenciones del último semestre, descripción de actividades, métodos y tiempos, etc. Cabe aclarar que gran parte de esta información se consiguió por medio de entrevistas a funcionarios del servicio de urgencias y los tiempos se obtuvieron por medio de estimados de los mismos (Anexo 7.

Cuestionario de tiempos para el VSM) ya que no se pudo acceder a la base de datos con información de entradas y salidas.

La herramienta VSM utilizada (realizada por medio de una macro en Excel) fue desarrollada en el marco del proyecto FODEIN: “Diseño de una metodología para la gestión de flujo de pacientes en servicios de salud basado en estrategias LEAN y Patrones de procesos de negocio” y se aplicó por medio de los siguientes pasos:

PASO 1

En el primer paso se define características específicas del proceso a estudiar con el fin de contextualizarlo y también con el fin de que el personal que acuda a él no tenga complicaciones en percibir cuál es el proceso que se está desarrollando. En este paso se define con qué herramientas se analizará el proceso a estudiar, la finalidad, el espacio en el que se desarrolló, la fecha en que se realizó y el nombre de los autores.

Ilustración 29. VSM paso 1. especificaciones del proceso

Fuente: Elaboración propia.

73

En el diagrama general se verá de esta manera en la parte superior del mismo, como una ficha de información:

PASO 2

En este siguiente paso para realizar el VSM, se define la información acerca de la meta organizacional que tiene la entidad correspondiente al proceso que se busca mejorar, también se establece el tiempo actual que se demora en realizar dicho proceso, el tiempo esperado y el tiempo deseado. Cabe aclarar que estos tiempos se definen junto con los funcionarios del servicio de urgencias de la entidad de salud.

Ilustración 30. VSM paso 2. meta organizacional.

Fuente: Elaboración propia.

En el diagrama general, la información se observará de la siguiente manera, por medio de símbolos y recuadros de colores en la parte superior izquierda con el fin de que sean fácilmente identificables por los funcionarios.

74

PASO 3

En el paso 3, se definen los actores que intervienen en el flujo de trabajo en el servicio de urgencias (desde que ingresa el paciente hasta que se les da de alta), con el fin de identificar cada uno de ellos y cómo intervienen en su área dentro del proceso de urgencias.

Ilustración 31. VSM paso 3. actores que intervienen en el flujo de trabajo

Fuente: Elaboración propia.

De la siguiente manera se irán ingresando cada uno de ellos en el diagrama general, desde el actor que realiza el ingreso de pacientes hasta el actor que genera el alta hospitalaria.

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PASO 4

En el paso 4, se realiza una caracterización de los procesos del flujo de trabajo, identificando en cada una si es una actividad:

Homogénea: Es decir, si hace parte de las actividades cotidianas del servicio. Especialización: Es decir, ciertas actividades que se deban realizar dependiendo

la situación de salud del paciente. Demora: Es decir, si dentro del flujo de trabajo (actual) del servicio de urgencias

dicha actividad está representando una demora en el servicio.

Ilustración 32. VSM paso 4. actividades y demoras

Fuente: Elaboración propia.

76

En el diagrama general estas actividades se van incorporando en forma de cuadros de color y se van ubicando en la fila del actor que las ejecuta; el color azul representa una actividad homogénea, el color morado representa una especialización y el color rojo representa una demora en el flujo de trabajo.

PASO 5

En el paso número 5, lo que se busca es detallar tiempos específicos de cada actividad (teniendo en cuenta si es una actividad o una demora). Cabe resaltar que estos tiempos se obtuvieron por medio de estimaciones que suministraban cada uno de los funcionarios del servicio de urgencias, ya que no fue posible acceder a los tiempos en la base de datos del hospital.

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Ilustración 33. VSM paso 5. Detalles de las actividades y demoras

Fuente: Elaboración propia.

Estos datos se pueden visualizar en el diagrama general por medio de tablas en la parte inferior del mismo, en ellas se puede visualizar un tono verde (para las actividades) que se tornará más intenso si la actividad es muy eficiente y un tono rojo (para las demoras) que se tornará más intenso si dicha demora es crítica.

Fuente: Elaboración propia.

PASO 6

En el paso 6 y final del VSM se realiza cuando se hayan ingresado todas las actividades, demoras y especializaciones que componen el proceso del flujo de trabajo del servicio de urgencias dando clic en el botón “Terminemos VSM”.

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Ilustración 34. VSM paso 6. Resultados

Fuente: Elaboración propia.

Este paso se puede visualizar en el diagrama general del VSM (en la parte inferior derecha) donde se registran los resultados obtenidos del diagrama.

De estos resultados se puede analizar que el tiempo actual del flujo de trabajo en el área de urgencias (arrojado en el VSM) fue igual al tiempo estimado por los funcionarios del área, ya que el tiempo obtenido fue es de 372,72 minutos que equivalen a 6,2 horas y de ese tiempo 3 horas representan el tiempo operativo del flujo y 3,2 horas representan demoras dentro de este.

Por otro lado, se pudo determinar que la actividad de “establecer el plan de tratamiento según evolución del paciente” es la más eficiente y rápida del proceso y la actividad más lenta es la “interconsulta” ya que el tiempo máximo de espera al médico especialista es de 1 hora (varia depende de la disponibilidad y cercanía del médico).

79

También se identificó que la demora más crítica es la “verificación de derechos y autorización por parte de la EPS” con un tiempo de 1.5 horas, esto se debe a que el personal de admisión y facturación debe realizar actividades extra, como en la hospitalización del paciente, ya que hay que cerrar la urgencia y leer la historia clínica completa para verificar que se le realizó al paciente y que se va a cargar a la factura con el fin de tramitar el cobro correspondiente a la EPS y en ocasiones hay pacientes que no están creados en el sistema y al llamar a la EPS se puede informar que el paciente está retirado o suspendido, por lo que hay que movilizarse hasta donde se encuentra el paciente para preguntarle acerca del inconveniente y de qué forma desea realizar el pago; además de realizar otras actividades como imprimir y fotocopiar. Y la demora menos crítica es el alta hospitalaria con un tiempo de 45 minutos.

9.2.6. Análisis de datos Se realizó un análisis descriptivo de la base de datos (brindada por la entidad) de las atenciones en el servicio de urgencias en el último semestre del presente año y de él se obtuvieron los siguientes resultados relacionado a factores financieros y del flujo de trabajo:

En la siguiente tabla dinámica se analizó que de 58 proveedores con los que cuenta actualmente la entidad pública, se evidencia que el proveedor de salud que genera mayores ingresos al E.S.E hospital San Antonio de Chía es la entidad Eps famisanar con un valor de $ 54,284,800 pesos por concepto de atención a 203 pacientes durante el primer semestre del 2020-1. Por otro lado, es importante resaltar que el proveedor que presenta mayor número de usuarios atendidos por el hospital en este periodo (con una cantidad de 339 pacientes afiliados) es la entidad Convida Epss in.

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Tabla 10. Proveedores de salud

Fuente: Elaboración propia.

También (por medio de la siguiente tabla) se evidencio que los proveedores de salud anteriormente nombrados pertenecen al siguiente grupo de entidades y que en el último semestre la mayor cantidad de usuarios atendidos por el hospital fueron pacientes pertenecientes a la Administradora del Régimen Subsidiado (ARS).

Proveedores Suma de TotSer Cuenta de FechaServicio.1

ALIANSALUD $49.100 1

ANASWAYUU EPSI $115.600 2

ARMADA NACIONAL ARC-NAVAL $57.800 1

ASMET SALUD EPS SAS $404.600 7

AXA COLPATRIA RP $289.000 5

BARRIOS UNIDOS DE QUIBDO AMBUQ $57.800 1

CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI $693.600 12

CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMFASUCRE $57.800 1

CAPITAL SALUD EPS $1.156.000 20

CAPRESOCA $57.800 1

COMFACUNDI $404.600 7

COMFAGUAJIRA $231.200 4

COMFAMILIAR HUILA $173.400 3

COMFAMILIAR NARIÑO $57.800 1

COMPAÑIA SEGUROS BOLIVAR $57.800 1

COMPARTA $751.400 13

COMPENSAR $28.356.300 107

COMPENSAR SUBSIDIADO $1.271.600 22

CONVIDA CONT $1.290.500 29

CONVIDA EPSS $44.500 1

CONVIDA EPSS IN $7.862.500 339

CONVIDA PYD $20.900 1

CONVIDA SUB EVE $3.740.000 39

COOMEVA EPS $848.400 3

COOMEVA SUB $46.200 1

COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A $2.814.400 18

ECOOPSOS EPS $3.440.100 24

ECOOPSOS EPS CHIA $5.218.300 244

ECOOPSOS EPS CONT $932.900 19

ECOOPSOS EPS COTA $62.700 3

EPS FAMISANAR $54.284.800 203

EPS FAMISANAR SUB $8.127.000 53

EPS SURA $4.241.600 12

MALLAMAS EPSI $115.600 2

MEDIMAS EPS CONT $3.640.000 70

MEDIMAS EPS-SUB $1.300.000 25

MUTUAL SER $1.156.000 20

MUTUAL SER SUB $924.800 16

NUEVA EPS $6.984.600 59

NUEVA EPS SUB $6.199.200 42

PARTICULAR $2.010.650 35

PIJAOS SALUD EPSI $2.834.400 3

POLICIA NACIONAL - SECCIONAL SANIDAD BOGOTA CUNDINAMARCA $46.200 1

POSITIVA ARP $173.400 3

REGIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD N°1 $1.570.800 34

SALUD TOTAL EPS $11.532.200 65

SALUD TOTAL SUB $1.927.400 18

SANIDAD MILITAR FUERZA AEREA $57.800 1

SANIDAD MILITAR EJER $289.000 5

SANITAS $34.413.000 135

SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMJARCA $18.693.800 216

SEGUROS DEL ESTADO SOAT $173.400 3

SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD $944.800 1

SOCIEDAD CLINICA EMCOLSALUD DIVISION CENTRAL $57.800 1

SOCIEDAD SIMPLIFICADA POR ACCIONES EMSSANAR ( EMSSANAR S.A.S. $57.800 1

SURAMERICANA ARL $462.400 8

SURAMERICANA SA SOAT $57.800 1

UNION TEMPORAL SERVISALUD SAN JOSE $1.058.000 5

Total general $223.898.850 1968

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Tabla 11. Tipo de entidades

Fuente: Elaboración propia.

En la tabla dinámica, la entidad muestra los 4 principales servicios ofertados, apoyo diagnóstico, servicios ambulatorios, servicios conexos a la salud y urgencias, generando estos a el E.S.E San Antonio de Chía unos ingresos en el primer semestre del 2020-1 de $67,100 pesos por concepto de 2 atenciones, $1,544,000 pesos por concepto de 39 atenciones, $123,248,800 pesos por concepto de 280 atenciones, $99,038,950 pesos por concepto de 1647 atenciones respectivamente para cada uno de los servicios anteriormente mencionados.

Tabla 12. Servicios ofertados

Fuente: Elaboración propia.

Tipo de entidad Suma de TotSer Cuenta de FechaServicio.1

0 $404.600 7

ARP $982.600 17

ARS $49.764.400 917

Aseguradoras $231.200 4

EPS $148.674.200 724

Otros $3.137.400 48

Particulares $2.010.650 35

Vinculados $18.693.800 216

Total general $223.898.850 1968

SERVICIOS Suma de TotSer Cuenta de FechaServicio.1

APOYO DIAGNOSTICO $67.100 2

APOYO DIAGNOSTICO IMAGENOLOGIA $46.200 1

APOYO DIAGNOSTICO LABORATORIO $20.900 1

SERVICIOS AMBULATORIOS $1.544.000 39

FACTURACION CONSULTA EXTERNA $161.800 3

SERVICIOS AMBULATORIOS MEDICINA GENERAL $1.382.200 36

SERVICIOS CONEXOS A LA SALUD $123.248.800 280

MEDICINA GENERAL AMBULATORIA COTA $71.949.700 158

MEDICINA PRIORITARIA COTA $51.299.100 122

URGENCIAS $99.038.950 1647

URGENCIAS CONSULTAS MEDICINA GENERAL $98.607.050 1638

URGENCIAS OBSERVACION $431.900 9

Total general $223.898.850 1968

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De la siguiente tabla dinámica, se puede evidenciar los conceptos de facturación que se realizaron en el último semestre en el hospital, siendo el Plan Obligatorio_Salud_POS_EPS el concepto que mayor rentabilidad genera a la entidad y el Plan_Subsidiado_Salud_POSS_ARS el concepto con mayor cantidad de facturaciones generadas en el último semestre.

Tabla 13. Concepto a facturar

Fuente: Elaboración propia.

En la siguiente tabla dinámica, se analizó que durante el primer semestre del 2020 el E.S.E San Antonio de Chía realizó atención domiciliaria 177 pacientes COVID-19 facturando $147,904,200 pesos y por otro lado, en lo que respecta a atención en consulta de urgencias por medicina general atendiendo a 1791 pacientes facturando $75,994,650 pesos, lo que da como resultado que durante ese periodo de tiempo se realizaron en total 1968 atenciones lo que generó ingresos por la suma de $223,898,500 pesos.

Tabla 14. Tipo de atención

Fuente: Elaboración propia.

De la siguiente tabla dinámica, se puede evidenciar que en el último semestre en el horario de la tarde se presentó mayor flujo de pacientes en el servicio de urgencias de la entidad con una cantidad de 1417 pacientes y una suma generada de$176.690.750 por facturación.

Concepto a facturar Suma de TotSer Cuenta de FechaServicio.1

Atencion_Accidentes_Transito_SOAT_Compañias_Seguro $231.200 4

Atencion_Cargo_Subsidio_Oferta $18.693.800 216

Plan_Complementario_EPS $29.301.100 108

Plan_Obligatorio_Salud_POS_EPS $119.373.100 616

Plan_Subsidiado_Salud_POSS_ARS $50.169.000 924

Riesgos_Profesionales_ARP $982.600 17

Servicios_Salud_Empresas_Regimen_Especial $3.137.400 48

Servicios_Salud_Particulares $2.010.650 35

Total general $223.898.850 1968

Etiquetas de fila Suma de TotSer Cuenta de FechaServicio.1

ATENCIÓN DOMICILIARIA PACIENTES COVID-19 $147.904.200 177

CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL $75.994.650 1791

Total general $223.898.850 1968

83

Tabla 15. Flujo de pacientes según horario

Fuente: Elaboración propia.

9.3. PROPUESTA DE MEJORAMIENTO

A partir del modelamiento realizado, la identificación de patrones de negocio en el flujo de trabajo del área de urgencias, la relatoría de algunos funcionarios dentro de la misma y el análisis de la base de datos de la atención en el último trimestre; se determinó que existen puntos de congestión, ya que el proceso de atención es secuencial y tiene escasa paralelización, por lo que lo vuelve (en algunas ocasiones) más demorado. Por tal motivo se realizaron propuestas de mejora en forma de paralizaciones en el modelo BPMN del proceso general (Anexo 8. Propuesta de mejora al proceso del flujo de trabajo general).

La propuesta de mejora se identificó por medio de 3 fuentes: la primera fuente fue el análisis de los patrones de flujo de negocio (a partir del modelo BPMN del servicio actual de urgencias) por medio del cual se empezaron a prescribir las mejoras (conforme al curso Modelamiento y mejoramiento de procesos), la segunda fuente fue el uso de la herramienta VSM para identificar los puntos donde hay más demoras y congestión (conforme al curso Herramientas Lean Manufacturing) y la tercera fuente fue el análisis de requerimientos a partir de los conceptos de los funcionarios del servicio de urgencias. En el proceso general (Ver Anexo 8) se realizaron las siguientes propuestas de mejora en comparación con el proceso actual identificado:

● En la fase de ingreso de pacientes y registro en admisiones se realizó una paralelización en los procesos de verificación de derechos del paciente, toma de signos vitales y clasificación de la atención, con el fin de realizar estos procesos al mismo tiempo y de esta manera evitar involucrar la salud del paciente e incurrir en tiempos muertos.

● En la fase de ejecución de tratamiento se realizó una paralelización, con el fin de que el proceso de realizar el control al paciente (luego de realizar los procedimientos de enfermería) y el plan de cuidado de enfermería (definidos en la conducta) se realizarán en un mismo instante de tiempo y de esta manera evitar demoras o congestiones en la posterior toma de exámenes de apoyo diagnóstico y terapéutico.

Etiquetas de fila Suma de TotSer Cuenta de FechaServicio.1

a.m. $47.208.100 551

p.m. $176.690.750 1417

Total general $223.898.850 1968

84

Por otro lado, también se realizó una propuesta de mejora al proceso de alta hospitalaria en forma de paralelización a comparación con el modelo actual identificado:

● En la fase de altas hospitalarias se realizó una paralelización, con el fin de cuando el médico tratante y/o especialista dé orden médica de salida, puedan iniciar al mismo tiempo el proceso de facturación y el de informar la salida al paciente y a sus familiares para el diligenciamiento de los documentos acordes a la salida del paciente, y cuando se cumplan estos dos procesos dar información de cuidados pertinentes y realizar el correspondiente alta.

Se muestra a continuación el modelo propuesto para el proceso del Alta Hospitalaria en el E.S.E Hospital San Antonio de Chía:

Ilustración 35. Opción de mejora del proceso de alta hospitalaria.

Fuente: Elaboración propia.

85

9.4. INFORME TÉCNICO

Para dar cumplimiento al tercer objetivo planteado en el proyecto de investigación se determinó realizar un informe técnico diagnóstico preliminar (Anexo 9. Informe Técnico Diagnostico Preliminar) como forma de contribución a la entidad E.S.E San Antonio de Chía donde se entregó y socializó los resultados (Anexo 10. Certificación del cumplimiento del proyecto de investigación) obtenidos durante el análisis de la información recolectada a través de visitas de campo mediante entrevistas y material documental proporcionado por el personal de salud, con el fin de proponer posibles mejoras y recomendaciones para servicio de urgencias de la institución.

En este informe, se evidencia de manera operativa todas las actividades realizadas con el fin de elaborar el diagnóstico del estado actual del servicio de urgencias del E.S.E Hospital San Antonio de Chía, demostrando así el uso de las herramientas workflow para evaluar la gestión de flujo de trabajo de pacientes y su impacto en los procesos de alta hospitalaria en la entidad de salud.

El informe se desarrolló por medio de 5 visitas de campo a la entidad en las fechas del 15 de septiembre al 05 de noviembre del presente año; logrando identificar que algunos procesos de carácter administrativo son aquellos donde se pueden encontrar posibles “cuellos de botella” con mayor frecuencia en forma de reprocesos, demoras en tiempo de respuesta o complicaciones, por lo tanto, puede verse afectado el alta oportuna del paciente, por lo que se requiere de un profundo análisis para un adecuado mejoramiento del servicio, el cual se puede evidenciar en el informe técnico (ver Anexo 9).

9.5. EVIDENCIAS

Con el fin de reconocer y realizar una sensibilización del flujo de trabajo del área de urgencias del E.S.E Hospital San Antonio de Chía y dar cumplimiento con los objetivos planteados del proyecto de investigación se realizó trabajo de campo en la entidad de salud (realizadas mediante visitas de campo a la entidad en las fechas 15 de septiembre y 05 de noviembre del presente año teniendo en cuenta las restricciones de acceso a la misma) en los siguientes aspectos:

86

Entrevistas a los funcionarios del área de urgencias

Ilustración 36. Entrevista - funcionario de admisión y facturación

Fuente: Elaboración propia

Ilustración 37. Entrevista - auxiliar de enfermería y altas

Fuente: Elaboración propia

Ilustración 38. Entrevista - Medico general y triage

Fuente: Elaboración propia

87

Ilustración 39. Entrevista - Líder del SIAU

Fuente: Elaboración propia

Sustentación del proyecto ante la Gerente General del E.S.E Hospital San Antonio de Chía

El día jueves 05 de noviembre del presente año se realizó la sustentación final y entrega del informe técnico ante la Gerente General y Sub Gerente Científica del E.S.E Hospital San Antonio de Chía.

Ilustración 40. Evidencia - Sustentación final

Fuente: Elaboración propia

88

10. CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos presentan que los procesos administrativos como la verificación de derechos, el alta hospitalaria y el área de facturación son causantes de tiempos muertos o también denominados tiempos de espera, evidenciando el aumento de la probabilidad de generar reprocesos tanto de orden administrativo como clínico, lo que podría generar posibles cuellos de botella dentro del proceso general de atención; además de presentarse eventos adversos y complicaciones en el servicio de urgencias, dado que actividades como la verificación en línea de derechos del paciente ante la Empresa Promotora de Salud EPS, suele ser una actividad crítica del proceso de atención, ya que demanda demasiado tiempo, por lo cual se busca la factibilidad de automatizar el sistema por medio de la metodología Workflow con el fin de mejorar la eficiencia y calidad del servicio

11. RECOMENDACIONES

En el presente trabajo se desarrolló y aplicó una metodología workflow para dar cumplimiento de los objetivos propuestos en el planteamiento, dicha metodología se basó en modelar el proceso del servicio de urgencias mediante un flujo de trabajo. A pesar de que se lograron los objetivos planteados de esta investigación, aún queda mucho trabajo por hacer, así como áreas de oportunidad que pueden ser explotadas para beneficio de la entidad de salud.

Se recomienda que para futuros estudios se tenga en cuenta cómo es el proceso de evolución del sistema al unificar cada una las actividades mejoradas en el proceso de paralelización e implementar (en la medida de lo posible) tecnología Workflow en las áreas administrativas del proceso.

Se recomienda realizar y analizar un estudio de tiempos y realizar un análisis del trabajo para determinar a qué horas hay más flujo de pacientes.

Es importante que dentro de futuros trabajos de investigación realizados al E.S.E San Antonio de Chía se identifiquen líneas de trabajo para dar continuidad al esfuerzo invertido. Durante el avance de la tesis han aparecido algunas líneas futuras que se han dejado abiertas y que se esperan atacar en un futuro de la mano con la entidad de salud, algunas de ellas son resultado de interrogantes que han ido surgiendo durante la realización y desarrollo del proyecto de investigación y por recursos limitados como lo es el tiempo no alcanzamos abarcar como hubiésemos querido. Estas líneas pueden resumirse en los siguientes puntos:

89

● Indicadores que permiten evaluar la eficiencia en todo el sistema de salud. ● Evaluar la pertinencia del proceso de referencia y contra referencia y su impacto

en el flujo de trabajo en el área de urgencias. ● Establecer el tiempo promedio que un profesional de la salud debe emplear en la

valoración inicial en la consulta de sus pacientes asignados. ● Ampliar la investigación con una simulación.

12. ANEXOS

Los anexos del proyecto de investigación se encuentran en la parte final del documento y de igual manera se comparten por medio del siguiente enlace:

https://drive.google.com/drive/folders/1ohnlsXZwvZmWge3grk_TKN0-jNVSXQ8i?usp=sharing

90

13. REFERENCIAS

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[51] D. S. C. KC. .. Terwiesch, “Benefits of Surgical Smoothing and Spare Capacity: An Econometric Analysis of Patient Flow,” vol. 26, no.

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[52] B. R. J. Manuel, “Diseño de un sistema de indicadores para evaluar la eficiencia de los procesos en el servicio de urgencias,” 2017.

[53] A. Labarca Vial, “Modelo de medición de desempeño en unidades de urgencias,” Universidad de Chile.

[54] M. de salud y protección social, “Resolución 256 de 2016,” 2016.

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[55] DANE, “Censo Nacional de Población y vivienda 2018,” 2018. https://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/demografia-

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[57] Mancomun, “Draw.io,” 2020. https://www.mancomun.gal/es/solucion-tic/draw-io/.

95

ANEXOS

Anexo 1. Carta de aceptación por parte de la entidad

96

Anexo 2. Formatos firmados de autorización para el tratamiento de datos y acuerdo

de confidencialidad

97

98

Anexo 3. Formulario realizado a funcionarios del área de urgencias

99

Anexo 4. Formato de tratamiento de datos firmado por funcionarios entrevistados

100

101

102

103

Anexo 5. Proceso del flujo de trabajo del E.S.E Hospital San Antonio de Chía

104

Anexo 6. VSM del flujo de trabajo del E.S.E Hospital San Antonio de Chía

105

Anexo 7. Cuestionario de tiempos para el VSM

106

107

108

109

Anexo 8. Propuesta de mejora al proceso del flujo de trabajo general

110

Anexo 10. Certificación del cumplimiento del proyecto de investigación

111