etiología, fisiopatología, clasificación y diagnóstico p. sampériz legarre servicio de medicina...
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Etiología, Fisiopatología,
Clasificación y Diagnóstico
P. Sampériz Legarre
Servicio de Medicina Interna
H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• Es un síndrome clínico, que ocurre en pacientes, que a causa de una anomalía hereditaria o adquirida del corazón, ya sea estructural, funcional o ambas, desarrollan síntomas* y signos** que conducen con frecuencia a hospitalización y mala calidad de vida, así como menor esperanza de vida.
* (DISNEA, FATIGA). **(EDEMAS, ESTERTORES)
Mann DL:Insuficiencia cardiaca y cor pulmonale, en Harrison: Principios de Medicina Interna,17ª ed,2008
TÉRMINOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA
IC Aguda: Indica la situación en la que es necesario
un tratamiento urgente:
• Una IC de rápido comienzo.
• Una IC crónica preexistente con un cambio en los síntomas o signos.
IC Crónica.
Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.
TÉRMINOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA
Clasificación basada en la naturaleza de la presentación clínica:
• Nuevo comienzo: primera presentación
(agudo o lento)• Transitoria: recurrente o episódica.• Crónica: Persistente
Estable, empeoramiento, o descompensada
Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.
CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Clasificación basada en la Preservación o NO de la Fracción de Eyección:
• IC con fracción de eyección preservada (FE> 40-50%) (IC diastólicaIC diastólica))
• IC con fracción de eyección disminuida (FE:<35-40%) ((IC sistólicaIC sistólica)
FE: Volumen sistólico / volumen telediastólico. (normal: >50-60%)
Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.
INSUFICIENCIA CARDIACA
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA:
1. Síntomas y/o signos de IC
2. Presencia de función sistólica normal o casi normal ( FE > 45-50% )
3. Evidencia de disfunción diastólica ( relajación anormal, o rigidez diastólica )
Paulus WJ, Tschoöpe C,et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensusstatement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28, 2539–2550
CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
Clasificación funcional de la NYHA:
Clase I,II,III,IV ( según la severidad de la disnea )
CLASE FUNCIONAL (NYHA
Clase I: Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.
Clase II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.
Clase III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea.
Clase IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.
CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• Clasificación por las anomalías estructurales y síntomas (ACC/AHA), en estadios: A,B,C,D
Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. . ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. Circulation. 2001;104:2996 ,
EJEMPLOS ESTADIOS
A •HTA•Enfermedad coronaria•Diabetes mellitus•Hª de trto con drogas cardiotóxicas.•Hª de abuso de alcohol•Hª familiar de cardiomiopatía
Riesgo alto de desarrollo de IC.
No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares.
No historia de signos o síntomas de IC
EJEMPLOS ESTADIOS
B
A
•Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis•Dilatación ventricular izquierda o disfunción•Enfermedad valvular asintomática•Infarto de miocardio previo
Presencia de enfermedad cardiaca estructural.
No historia de signos o síntomas de IC
•HTA
•Enfermedad coronaria
•Diabetes melltusHistoria de trato con drogas cardiotóxicas.
•Historia de abuso de alcohol
•Historia familiar de cardiomiopatía
Riesgo alto de desarrollo de IC,.
No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares.
No historia de signos o síntomas de IC
EJEMPLOS ESTADIOS
C
B
A
Disnea o fatiga.
Pacientes asintomáticos con tratamiento por síntomas anteriores de IC
Síntomas previos o actuales de IC asociados con enfermedad cardiaca estructural fundamental
•Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis
•Dilatación ventricular izquierda o disfunción
•Enfermedad valvular asintomática
•Infarto de miocardio previo
Presencia de enfermedad cardiaca estructural. No historia de signos o síntomas de IC
•HTA •Enfermedad coronaria•Diabetes melltusHistoria de trato con drogas cardiotóxicas.•Historia de abuso de alcohol•Historia familiar de cardiomiopatía
Riesgo alto de desarrollo de IC.
No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares.
No historia de signos o síntomas de IC
EJEMPLOS ESTADIOS
D
C
B
A
•Frecuentes hospitalizaciones, y no pude ser dado de alta.•En el hospital esperando transplante. •En domicilio con inotrópicos continuos o soporte mecánico.•En residencia para el tratamiento de IC.
Enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas marcados en reposo de IC, a pesar de tratamiento médico máximo.
Precisa intervenciones especializadas
Disnea o fatiga por disfunción sistólica Pacientes asintomáticos con tratamiento por síntomas anteriores de IC
Síntomas previos o actuales de IC asociados con enfermedad cardiaca estructural fundamental
•Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis•Dilatación ventricular izquierda o disfunción•Enfermedad valvular asintomáticaInfarto de miocardio previo
Presencia de enfermedad cardiaca estructural. No historia de signos o síntomas de IC
•HTA •Enfermedad coronaria•Diabetes melltusHistoria de trato con drogas cardiotóxicas.•Historia de abuso de alcohol•Historia familiar de cardiomiopatía
Riesgo alto de desarrollo de IC.
No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares.
No historia de signos o síntomas de IC
PROCESO CONTRÁCTIL
PROCESO CONTRÁCTIL
La sarcómera es la unidad estructural y funcional de la contracción
Calcio intracitoplasmático es el mediador principal del estado inotrópico del corazón
La reducción citoplásmica del calcio, desencadena la relajación miocárdica
EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN
ESTIMULACIÓN ADRENÉRGICA BETA
Inotrópico
Lusítropo
CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN
Neubauer S.The Failing Heart- An Engine Out of Fuel. N Engl J Med 2007;356:1140-51.
GLUCOSA
AC. GRASOS LIBRES
Funcionamiento cardiaco
(Tomado de D Mann: Circulation 100:999, 1999.)
Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca
corazóntrabajo
energía
Lesión cardiaca:
Infarto
Miocardiopatía
Sobrecarga hemodinámica:
Hipertensión
Valvulopatía
Miocardiopatía
corazóntrabajo
energía
Injuria cardiaca:
Infarto
Miocardiopatía
Sobrecarga hemodinámica:
Hipertensión
Valvulopatía
Miocardiopatía
Activación neurohormonal:
Vasopresina
Angiotensina, Aldosterona
Sistema adenérgico
Péptidos natriuréticos
Endotelina.…
Stress oxidativo:
ROS,…,
Citoquinas pro-inflamatorias:
TNF, IL-6,…
corazóntrabajo
energía
Injuria cardiaca:
Infarto
Miocardiopatía
Sobrecarga hemodinámica:
Hipertensión
Valvulopatía
Miocardiopatía
Activación neurohormonal:
Stress oxidativo:
Citoquinas pro-inflamatorias:
Disfunción endotelial:
Aumento resistencia vascular
Compromiso pulmonar,muscular renal,
Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular:Hipertofia miocitosDesensibilización adrenérgicaAlteración contráctilApoptosis, necrosis y muerte autofágica cardiomiocitosAlteraciones de matriz extracelular ( Metaloproteasas)Alteración enérgetica / calcio
corazóntrabajo
energía
Injuria cardiaca:
Infarto
Miocardiopatía
Sobrecarga hemodinámica:
Hipertensión
Valvulopatía
Miocardiopatía
Activación neurohormonal:
Stress oxidativo:
Citoquinas pro-inflamatorias:
Disfunción endotelial
Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular
corazóntrabajo
energía
Injuria cardiaca:
Infarto
Miocardiopatía
Sobrecarga hemodinámica:
Hipertensión
Valvulopatía
Miocardiopatía
Activación neurohormonal:
Stress oxidativo:
Citoquinas pro-inflamatorias:
Disfunción endotelial
Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular
INSUFICIENCIA CARDIACA
The Cytokine Hypothesis of Heart Failure
Braunwald E. N Engl J Med 2008;358:2148-2159
Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018
altera la masa, forma, y composición del ventrículo
+/- insuficiencia mitral
REMODELAMIENTO CARDIACO
LA INSUFICIENCIA CARDIACA
¿ES UN ÚNICO SÍNDROME O SON DOS SÍNDROMES ?
INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN
PRESERVADA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA : alteración
del llenado ventricular: elevación de las presiones de llenado ventricular
•Alteración de la magnitud y velocidad de la relajación miocárdica.
•Aumento de la rigidez de la pared ventricular
Heart failure: a single or two syndromes?Paulus WJ, Tschoöpe C,et al. Eur Heart J 2007; 28, 2539–2550
ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• Todo trastorno que conduce a alteración estructural o funcional del ventrículo izquierdo puede predisponer al paciente a desarrollar una insuficiencia cardiaca.
• Superposición entre las causas de IC con fracción de eyección preservada y con FE disminuida ( con algunas diferencias).
• Enfermedad coronaria (60-75%) e hipertensión arterial (75%), son las causas predominantes.
• Valvulopatías (10%), Miocardiopatías (10%).
ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
FE disminuida
Arteriopatía coronaria:**Infarto miocardioIsquemia miocárdica
Sobrecarga crónica de presión:Hipertensión arterial**Valvulopatía obstructiva**
Sobrecarga de volumen:Valvulopatía con insuficienciaCortocircuito cardiaco izdo-dchoCortocircuitos extracardiacos
Miocardiopatía dilatada no isquémica
Familiares/genéticos
Infiltrativos**
Tóxicos/fármacos
Metabólicos **
Infecciosos
Trastornos del ritmo y frecuencia:
Bradiarritmias crónicas
Taquiarritmias crónicas
ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
FE Preservada
Hipertrofia patológica:
Primaria (m. hipertrófica)
Secundaria (hipertensión)
Envejecimiento
Fibrosis
Trastornos endomiocárdicos
Miocardiopatía restrictiva:
Trastornos infiltrativos (amiloidosis,
sarcoidosis)
Enfermedades por almacenamiento
( hemocromatosis)
ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Miocardiopatía:
Alteración en la que el músculo cardiaco es estructural y funcionalmente anormal
( en ausencia de enfermedad coronaria, hipertensión, anomalias pericárdicas, enfermedad valvular, o enfermedad congénita , suficiente para causar la anormalidad observada en el miocardio )
MiocardiopatíasMiocardiopatías
DilatadaDilatada RestrictivaRestrictiva HipertróficaHipertrófica ArritmogénicaVentrículo Dcho
ArritmogénicaVentrículo Dcho
Inclasificable Inclasificable
Familiar/Genética
No identificado el defecto
Subtipos
No familiar/No genética
Idiopática Subtipos
Elliott P, Andersson B, et al. Classification of the cardiomyopathies: a positionstatement from the European Society Of Cardiology Working Group onMyocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008;29:270–276.
ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
CAUSAS PRECIPITANTES
• Arritmias• Infecciones• Incumplimiento dietético o farmacológico• Complicaciones isquémicas agudas• Anemia• Tromboembolismo pulmonar• HTA no controlada• Disfunción tiroidea• Enfermedades intercurrentes (insuficiencia
respiratoria, renal …)
Estados de alto gasto cardiaco:
Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenoso
Beriberi Anemia crónica
ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• Sintomas típicos de insuficiencia cardiaca.
• Signos típicos de insuficiencia cardiaca
• Evidencia objetiva de anomalía estructural o funcional del corazón en reposo
Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.
Cardiomegalia Anomalía en ecocardiograma
Tercer ruido Aumento BNP
Soplos cardiacos
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• PRECOZ
• ADECUADO
• Sindrómico / Estadio / Clase funcional / Clasificación según FE / Etiología / Factor desencadenante
DIAGNOSTICO CLINICO DE IC
Los criterios clínicos de Framingham y de la Sociedad Europea de Cardiología, siguen teniendo gran vigencia en el reconocimiento clínico de la IC en la práctica diaria
Criterios de Framingham modificados
2 criterios mayores ó 1 criterio mayor y 2 menores
• Disnea paroxística nocturna
• Ortopnea• Aumento de la PVC > 16
cm H2O• Crepitantes• Reflujo hepatoyugular• Tercer ruido• Cardiomegalia• Edema pulmonar en Rx
• Edema maleolar bilateral• Tos nocturna• Disnea con esfuerzos
habituales• Hepatomegalia• Derrame pleural• Taquicardia (> 120 lpm) capacidad vital 1/3• Pérdida de peso >4.5 Kg
en 5 días
MAYORES MENORES
Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ et al. Circulation 1998. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. N Eng J Med 1971.
DIAGNOSTICO CLINICO DE IC
Si hay tres de los siguientes síntomas: • disnea de reposo o en ejercicio, • ortopnea, • disnea paroxística nocturna, • edemas en piernas,
90% DE VALOR PREDICTIVO POSITIVO PARA INSUFICIENCIA CARDIACA
Ahmed,A. Arch Gerontol Geritr2004;38:297-307
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• ANAMNESIS EXPLORACION FISICA
• Bioquímica de sangre y orina, h.tiroideas.
• ECGRecomendación clase I, nivel C
ECG
• Realización sistemática
• Puede ser normal, pero obligaría a reconsiderar el diagnóstico
• VPN ≈ 98% para IC con disfunción sistólica*
* Davie AP, Francis CM, Love MP. BMJ. 1996.
•Ritmo
•HVI
•IAM
•Duración QRS
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• ANAMNESIS EXPLORACION FISICA
• Bioquímica de sangre y orina, h.tiroidea.
• ECG
• RX TóraxRecomendación clase I, nivel C
CardiomegaliaRedistribución del flujo venoso Edema intersticial:
Derrame pleuralEdema alveolar
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• ANAMNESIS EXPLORACION FISICA • Bioquímica de sangre y orina, h.tiroidea.• ECG• RX Tórax
• ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER BIDIMENSIONAL
Recomendación clase I, nivel C
ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER
• El diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca debe incluir su realización (Recomendación clase I,nivel C).
¿Fracción eyección disminuida o preservada?
¿Estructura del VI es normal o anormal? ¿Otras anomalías estructurales
responsables?
• Cuantifica la alteracion de función sistólica: Fracción eyección
ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER–Valoración semicuantitativa del tamaño y función del VI.
•Hipertrofia pared
•Movimiento pared
•Valoración de función diastólica: evaluando el patrón de llenado ventricular
Kass D. J Card Fail V 2005; 11 : 188-190
ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER
ECOCARDIOGRAMA-DOPPLERDeterminar u orientar la etiología
de la IC:• Valvulopatías, patología del
pericardio, malformaciones,…
Otros datos clínicos: trombos, HT pulmonar, tamaño del Ventrículo derecho…
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• PRECOZ y ADECUADO
• ¿SE PUEDE MEJORAR EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ?
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• ANAMNESIS EXPLORACION FISICA
• As y Ao• ECG• RX Tórax
• ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER BIDIMENSIONAL
• Marcadores de Insuficiencia cardiaca.
BIOMARCADORES en el diagnóstico de IC:
Marcadores de stress del miocito:
• Brain natriuretic peptide (BNP)
• N-terminal pro–brain natriuretic peptide (P-BNP)
• Fragmento de proadrenomedulina.
• ST2
Braunwald E. N Engl J Med 2008;358:2148-2159
BNP / P-BNP en el Diagnóstico de IC:
• Puede ser útil en el diagnóstico del paciente con disnea en el Servicio de Urgencias
( recomendación clase IIa /nivel A)
VPN 90-100%
• Pronóstico y titulación del tratamiento.
• Péptidos natriuréticos: tipo-B y el N-terminal pro-BNP
Alta probab de Insuficiencia cardiaca
Hacer ecografía
Iniciar tratamiento
Reconsiderar diagnóstico
Insuficiencia cardiaca muy improbable si no está tratado
BNP>400pg/ml. NT-proBNP>2000pg/ml
BNP<100pg/ml. NT-proBNP<400pg/ml
Péptidos natriuréticos: tipo-B y el N-terminal pro-BNP
Aumentado:• hipertrofia de VI• Taquicardia• Sobrecarga del VD• Isquemia miocárdica• Hipoxemia• Insuficiencia renal• Edad avanzada• Cirrosis• Sepsis• Infección
Disminuido
• Obesidad• Tratamiento
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• PRECOZ y ADECUADO
• ¿SE PUEDE MEJORAR EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ?
OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN NO INVASIVAS
RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA:• La mejor prueba para determinar el volumen, masa y
movimiento de pared.• Valora VI y VD, su volumen, función global, movimiento
regional de pared, engrosamientos, masas, tumores, pericardio,válvulas, defectos congénitos
• para valorar VIABILIDAD MIOCÁRDICA
Con contraste:• Inflamación, infiltración, cicatrices,, miocarditis,
pericarditis,miocardiopatías infiltrativas y por depósitos.Límites: coste, disponibilidad, arritmias, dispositivos
implantables, intolerancia
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE IC
• Diagnosticar precozmente al paciente con IC
• Determinar la alteración estructural o funcional que presenta
• Evaluación de la causa de IC
• Evaluación del estado inicial del paciente y seguimiento síntomas y signos, y su consecuencia funcional; riesgo a corto y largo plazo de la progresión de la enfermedad y de muerte. comorbididad
“ En el corazón teníala espina de una pasión;logré arrancármela un día:
ya no siento el corazón…” A. Machado
1907,Einthoven logra el primer registro del corazón
1967,C.Barnard realiza el primer transplante de corazón
1513, Leonardo Da Vinci
GRACIAS