estupor y coma ok

ESTUPOR Y COMA

Dra. Edda Leonor Velásquez Gutiérrez

Medicina Interna

Alteración del Nivel de Conciencia

DefiniciDefinicióónn Bases anatomofisiolBases anatomofisiolóógicasgicas Manifestaciones clManifestaciones clíínicas nicas EtiologEtiologííaa DiagnDiagnóósticostico TratamientoTratamiento PronPronóósticostico ConclusionesConclusiones


Conciencia:Conciencia: Situaci Situacióón de estar despierto y dn de estar despierto y dáándose ndose cuenta de la existencia de uno mismo y del medio cuenta de la existencia de uno mismo y del medio que le rodea que le rodea

FunciFuncióón bn báásica, difsica, difíícil de afectarsecil de afectarse Consecuencia de causas que amenazan la vidaConsecuencia de causas que amenazan la vida


AlteraciAlteracióón del nivel de conciencia:n del nivel de conciencia: Disfunci Disfuncióón n neurolneurolóógica, vgica, víía final coma final comúún de una serie de n de una serie de procesos patolprocesos patolóógicos que afectan el SNC (p.ej., gicos que afectan el SNC (p.ej., convulsiones, tumores, infarto, infecciconvulsiones, tumores, infarto, infeccióón, hipoxia, n, hipoxia, alteraciones metabalteraciones metabóólicas, etc.)licas, etc.)

Alteración del Nivel de Conciencia Bases Anatomofisiológicas

Bases anatomofisiolBases anatomofisiolóógicas:gicas: Ambos hemisferios cerebralesAmbos hemisferios cerebrales Sistema reticular activante (SAR)Sistema reticular activante (SAR)

Ausencia de substancias tAusencia de substancias tóóxicasxicas Temperatura corporal normalTemperatura corporal normal

EvoluciEvolucióón: n: RostroRostro Caudal: Caudal: Hemisferios Hemisferios Troncoenc Troncoencééfalo (NC III-VII)falo (NC III-VII)

Nivel de conciencia es un “continuum”:Nivel de conciencia es un “continuum”:

Despierto, alertaDespierto, alerta ……………………………… ………………………………Coma, muerteComa, muerte

Alteración del Nivel de Conciencia Manifestaciones Clínicas

Letargia: Letargia: Dificultad en mantener una situaciDificultad en mantener una situacióón de n de alertaalerta

““ObnubilaciObnubilacióón”:n”: Literalmente significa “torpeza Literalmente significa “torpeza mental”. Se aplica a pacientes con una ligera o mental”. Se aplica a pacientes con una ligera o moderada reduccimoderada reduccióón en el nivel de alerta, con n en el nivel de alerta, con disminucidisminucióón en el intern en el interéés por el medio ambiente. s por el medio ambiente. Pueden responder a estPueden responder a estíímulos no dolorososmulos no dolorosos

Alteración del Nivel de Conciencia Manifestaciones Clínicas

Estupor:Estupor: Situaci Situacióón similar a la de suen similar a la de sueñño profundo, de o profundo, de la que el paciente puede “despertar” sla que el paciente puede “despertar” sóólo por lo por estestíímulos dolorosos vigorosos y repetidos mulos dolorosos vigorosos y repetidos

Coma:Coma: Estado de ausencia completa del nivel de Estado de ausencia completa del nivel de conciencia y de falta de respuesta a toda clase de conciencia y de falta de respuesta a toda clase de estestíímulos, incluso dolorososmulos, incluso dolorosos

Alteración del Nivel de Conciencia Escala de Coma de Glasgow

________________________________________________________________________________________________________Respuesta Respuesta NiNiñños y Adultos os y Adultos PuntuaciPuntuacióónn LactantesLactantes__________________________________________________________________________________________________________AperturaApertura EspontEspontááneanea 44 EspontEspontááneaneade Ojosde Ojos A estA estíímulos verbalesmulos verbales 33 Al hablaAl habla

Al dolorAl dolor 22 Al dolorAl dolorNingunaNinguna 11 NingunaNinguna

VerbalVerbal OrientadoOrientado 55 BalbuceaBalbuceaConfusoConfuso 44 IrritableIrritablePalabras inapropiadasPalabras inapropiadas 33 Llora al dolorLlora al dolorSonidos inespecSonidos inespecííficosficos 22 Gime al dolorGime al dolorNingunaNinguna 11 NingunaNinguna

______________________________________________________________________________________________________________________________

Alteración del Nivel de Conciencia Escala de Coma de Glasgow________________________________________________________________________________________________________

Respuesta Respuesta NiNiñños y Adultos os y Adultos PuntuaciPuntuacióónn LactantesLactantes

__________________________________________________________________________________________________________MotoraMotora Sigue Sigue óórdenesrdenes 66 MovimientosMovimientos

espontespontááneosneos

Localiza el dolorLocaliza el dolor 55 Retira al tocarRetira al tocar

Retira al dolorRetira al dolor 44 Retira al dolorRetira al dolor

DecorticaciDecorticacióónn 33 DecorticaciDecorticacióónn

DescerebraciDescerebracióónn 22 DescerebraciDescerebracióónn

FlFláácidocido 11 FlFláácidocido

______________________________________________________________________________________________________________________________

PuntuaciPuntuacióón: n: mmááxima 15, mxima 15, míínima 3nima 3

Alteración del Nivel de Conciencia Etiología del Coma

InfecciosaInfecciosa MetabMetabóólicalicaMeningitis bacteriana,Meningitis bacteriana, AcidosisAcidosis tuberculosa, viraltuberculosa, viral Alteraciones osmolaridadAlteraciones osmolaridadEncefalitis por Rickettsia Encefalitis por Rickettsia IngestiIngestióón tn tóóxicaxicaEncefalitis viral Encefalitis viral Insuficiencia renalInsuficiencia renalSSííndrome de Reyendrome de Reye Insuficiencia hepInsuficiencia hepááticatica Imbalance hidro- Imbalance hidro- EncefalopatEncefalopatíía post-vacuna a post-vacuna electrolelectrolíítico (K, Na, Mg) - tico (K, Na, Mg) - Sepsis Sepsis Hipoglucemia Hipoglucemia SSííndrome de shock tndrome de shock tóóxico xico Deficiencia vitamDeficiencia vitamíínica (vit. B)nica (vit. B)Shock hemorrShock hemorráágicogicoAbsceso subdural Absceso subdural


MetabMetabóólica (cont.)lica (cont.) Hipoxia-isquemiaHipoxia-isquemiaAlteraciones endocrinasAlteraciones endocrinas Paro cardiacoParo cardiaco

Insuficiencia suprarrenal,Insuficiencia suprarrenal, Arritmia cardiacaArritmia cardiaca

tiroidea o paratiroideatiroidea o paratiroidea Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca congestivacongestiva

Errores innatos del metabolismoErrores innatos del metabolismo HipotensiHipotensióónn

piruvato, glucogenosis,piruvato, glucogenosis, Casi ahogamientoCasi ahogamiento

cadena respiratoria, amino-cadena respiratoria, amino-

aciduriasacidurias


TraumTraumááticatica CerebrovascularCerebrovascularConmociConmocióónn HipertensiHipertensióónnContusiContusióónn InfartoInfartoHemorragia Hemorragia AneurismaAneurisma Epidural, Subdural,Epidural, Subdural, VasculitisVasculitis IntracerebralIntracerebral Lupus, Hen Lupus, Henööch-Schch-SchöönleinnleinNiNiñño maltratadoo maltratado QuemadurasQuemaduras

OtrasOtrasEpilepsiaEpilepsia Aumento PICAumento PIC

Estado post-crEstado post-crííticotico HipertermiaHipertermiaStatus epilepticusStatus epilepticus HipotermiaHipotermia

MigraMigraññaaPsicolPsicolóógicagica

Alteración del Nivel de Conciencia Diagnóstico

Preguntas:Preguntas: ¿CuCuáál es el nivel de alteracil es el nivel de alteracióón de n de

conciencia?conciencia? ¿CuCuáál es la causa?l es la causa?


PERO PRIMERO ESTABILIZACION!!!PERO PRIMERO ESTABILIZACION!!!

AAirwayirway

BBreathingreathing

CCirculationirculation


Examen neurolExamen neurolóógico inicialgico inicial Constantes vitalesConstantes vitales Glasgow coma “score”Glasgow coma “score” PatrPatróón respiratorion respiratorio Respuesta pupilarRespuesta pupilar Movimientos extraocularesMovimientos extraoculares


Aumento de la TA Aumento de la TA DisminuciDisminucióón de la TAn de la TAAumento de PICAumento de PIC Shock vertebralShock vertebralHemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea Insuficiencia suprarrenalInsuficiencia suprarrenalIntoxicaciIntoxicacióónn IntoxicaciIntoxicacióónn AnfetaminasAnfetaminas Narc Narcóóticosticos

AnticolinAnticolinéérgicosrgicos Cianuro CianuroSimpaticomimSimpaticomimééticosticos Sedantes/hipn Sedantes/hipnóóticosticos


Arritmia Arritmia Taquicardia Taquicardia AnfetaminasAnfetaminas AlcoholAlcoholAnticolinAnticolinéérgicosrgicos AnfetaminasAnfetaminasTricTricííclicosclicos TeofilinaTeofilinaDigitalisDigitalis SimpaticomimSimpaticomimééticosticos

BradicardiaBradicardiaBeta bloqueantesBeta bloqueantesNarcNarcóóticosticos


MiosisMiosis BromuroBromuro ClonidinaClonidina Hidrato de cloralHidrato de cloral Gamma-hidroxibutiratoGamma-hidroxibutirato OrganofosfatosOrganofosfatos TetrahidrolozinaTetrahidrolozina MidriasisMidriasis MonMonóóxido de carbonoxido de carbono CianuroCianuro MetahemoglobinemiaMetahemoglobinemia


Plum F & Posner JB, 1993Plum F & Posner JB, 1993

Alteración del Nivel de Conciencia en Urgencias: Diagnóstico

Plum F & Posner JB, Plum F & Posner JB, 19931993

DecorticaciDecorticacióónn

DescerebraciDescerebracióónn


Plum F & Posner JB, Plum F & Posner JB, 19931993

Plum F & Posner Plum F & Posner JB, 1993JB, 1993


HerniaciHerniacióónnTranstentorialTranstentorial

Plum F & Posner Plum F & Posner JB, 1993JB, 1993


HerniaciHerniacióónndel “uncus”del “uncus”


Errores frecuentes en la evaluaciErrores frecuentes en la evaluacióón del paciente comatoso n del paciente comatoso Asumir que no ha padecido traumatismo porque no se recoge en

la historia clínica No asegurar la via aérea antes de hacer estudios de imagen Hiperventilar pacientes intubados a PCO2 < 35 mmHg No sedar a pacientes después de ser intubados y paralizados Creer que no ha habido ingestión de tóxicos porque el estudio de

“screening” es negativo

Nelson DS, 2005Nelson DS, 2005

Alteración del Nivel de Conciencia Tratamiento

10 Principios en el Manejo de Pacientes Comatosos10 Principios en el Manejo de Pacientes Comatosos Asegurar oxigenaciAsegurar oxigenacióónn Mantener circulaciMantener circulacióónn Administrar glucosaAdministrar glucosa Disminuir la presiDisminuir la presióón intracranealn intracraneal Parar las convulsionesParar las convulsiones Tratar la infecciTratar la infeccióónn Restaurar el equilibrio A-B e hidroelectrolRestaurar el equilibrio A-B e hidroelectrolííticotico Ajustar la temperaura corporalAjustar la temperaura corporal Administrar tiaminaAdministrar tiamina Considerar antConsiderar antíídotos especdotos especííficosficos

Plum F & Posner JB, 1993Plum F & Posner JB, 1993

Alteración del Nivel de Conciencia Pronóstico

Potenciales Evocados Mulimodales (PEM)Potenciales Evocados Mulimodales (PEM) La ausencia de PE auditivos (PEA) con una onda I La ausencia de PE auditivos (PEA) con una onda I

intacta es predictiva de muerte cerebral intacta es predictiva de muerte cerebral Sin embargo, pacientes con PEA pueden fallecer o Sin embargo, pacientes con PEA pueden fallecer o

sobrevivir en un estado vegetativo persistente (EVP)sobrevivir en un estado vegetativo persistente (EVP) La ausencia de PE Somatosensoriales (PES) y PEA La ausencia de PE Somatosensoriales (PES) y PEA

anormales se asocian con muerte o supervivencia en anormales se asocian con muerte o supervivencia en EVPEVP

Bunch ST, Goddwin SR 2000Bunch ST, Goddwin SR 2000


Potenciales Evocados Mulimodales (PEM)Potenciales Evocados Mulimodales (PEM) Los PEM no demostraron falso pesimismo en la Los PEM no demostraron falso pesimismo en la

revisirevisióón de 1000 pacientes inclun de 1000 pacientes incluíídos en 15 estudiosdos en 15 estudios Los PEM pueden establecer un falso optimismo, ya Los PEM pueden establecer un falso optimismo, ya

que algunos pacientes en coma fallecen de causas no que algunos pacientes en coma fallecen de causas no neurolneurolóógicas o algunos problemas neurolgicas o algunos problemas neurolóógicos no gicos no son estson estááticosticos

Bunch ST, Goddwin SR 2000Bunch ST, Goddwin SR 2000

Alteración del Nivel de Conciencia Muerte Cerebral

Pre-requisitosPre-requisitos Cese de todas las funciones cerebralesCese de todas las funciones cerebrales Causa prCausa próóxima conocidaxima conocida CondiciCondicióón irreversiblen irreversible

Hallazgos principalesHallazgos principales ComaComa Ausencia de reflejos del tronco cerbralAusencia de reflejos del tronco cerbral

Reactividad pupilarReactividad pupilar Reflejo cornealReflejo corneal Refeljo oculocefalicoRefeljo oculocefalico Reflejo orofaringeoReflejo orofaringeo

Test de apnea negativoTest de apnea negativo

American Academy of Neurology 1995American Academy of Neurology 1995

Alteración del Nivel de Conciencia Muerte Cerebral

Pruebas confirmatorias (opcional)Pruebas confirmatorias (opcional) Estudio radioisotEstudio radioisotóópico de flujo vascular cerebralpico de flujo vascular cerebral ElectroencefalografElectroencefalografííaa EcografEcografíía doppler transfontanelara doppler transfontanelar AngiografAngiografíía cerebrala cerebral

American Academy of Neurology 1995American Academy of Neurology 1995

Alteración del Nivel de Conciencia Conclusiones

Los pacientes presentan alteraciLos pacientes presentan alteracióón del nivel de n del nivel de conciencia debido a mconciencia debido a múúltiple causasltiple causas

A pesar del daA pesar del dañño primario el objetivo en el manejo o primario el objetivo en el manejo de estos pacientes es prevenir el dade estos pacientes es prevenir el dañño secundarioo secundario

Ello requiere una actuaciEllo requiere una actuacióón ordenada: el punto de n ordenada: el punto de comienzo es el ABC de “Basic Life Support” comienzo es el ABC de “Basic Life Support”

Alteración del Nivel de Conciencia Conclusiones

El segundo paso es una exploraciEl segundo paso es una exploracióón neuroln neurolóógica breve gica breve del GCS, patrdel GCS, patróón respiratorio, reactividad pupilar y n respiratorio, reactividad pupilar y movimientos extraoculares movimientos extraoculares

Las pruebas diagnLas pruebas diagnóósticas y otras intervenciones sticas y otras intervenciones deben hacerse al mismo tiempo de la exploracideben hacerse al mismo tiempo de la exploracióón n clclíínicanica

Los estudios de neuroimagen y la consulta Los estudios de neuroimagen y la consulta neuroquirneuroquirúúrgica, si se necesita, deben hacerse de rgica, si se necesita, deben hacerse de forma rforma ráápida y eficazpida y eficaz


Cullen (1977):Cullen (1977): 226 pacientes ingresados en UCI: 226 pacientes ingresados en UCI: 69% inicialmente sin coma se recuperaron al a69% inicialmente sin coma se recuperaron al aññoo 54% inicialmente en coma fallecieron al mes54% inicialmente en coma fallecieron al mes SSólo 12% en coma se recuperaron al añoólo 12% en coma se recuperaron al año

Bates y cols (1977):Bates y cols (1977): 310 pacientes con coma “no traum 310 pacientes con coma “no traumáático”:tico”: 70% fallecieron o evolucionaron a un estado vegetativo en un mes70% fallecieron o evolucionaron a un estado vegetativo en un mes SSóólo 16% se recuperaronlo 16% se recuperaron

¡El coma tiene un pronóstico grave! ¡Se necesita una atención urgente y eficaz!

Plum & Posner, 1982Plum & Posner, 1982


Factores de mal PronFactores de mal Pronóóstico en el Comastico en el Coma Mayor edad Mayor edad Mayor tiempo de duración Ausencia de respuesta pupilar u óculo-cefálica Posturas de decorticación o descerebración, o flacidez Causa: cantidad de lesión cerebral Complicaciones médicas

Plum & Posner, 1982Plum & Posner, 1982

estupor y coma ok

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