ESTUDIO DE LOS TRASTORNOSRESPIRATORIOS DEL SUEÑO(POLISOMNOGRAFÍA)

E. Rodríguez Becerra, G. Botebol Benhamou* y C. Muñoz Villa*

Servicio de Neumología y * Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío.Sevilla

Introducción y definiciones

La polisomnografía se define como un método parala identificación y evaluación de los estadios de sueñoy de determinadas variables fisiológicas durante elmismo. Es la técnica utilizada con más frecuenciahasta el momento actual para el diagnóstico de lasalteraciones respiratorias durante el sueño.

Cuando la polisomnografía se realiza con la finali-dad fundamental de analizar las alteraciones respira-torias del sueño, suele denominársele estudio respira-torio del sueño', con objeto de diferenciarla de aque-llas que se realizan con finalidad de análisis cardioló-gico, neurológico, etc.

Como tendremos ocasión de ver, el análisis de lostrastornos respiratorios del sueño empieza a realizar-se, por razones de simplicidad y economía, sin regis-tro simultáneo del EEG, denominándose a este méto-do estudio simplificado del sueño.

Con objeto de cumplir la finalidad que persigue, lapolisomnografía ha de incluir la realización de lossiguientes registros:

Estadios del sueñoMedida del flujo aéreoRegistro de los movimientos respiratoriosSaturación de oxígenoPosición corporal (en la que ocurren los fenómenos)

A estas medidas básicas puede asociarse el registrode los movimiento de brazos y piernas, con objeto dedetectar otros problemas relacionados con el sueño(síndrome de piernas inquietas, convulsiones, etc.).

fases concretas del mismo. De igual modo permiteobservar que tipo de sueño se da en los pacientes quetienen trastornos de la respiración, explicando buenaparte de la clínica en vigilia de pacientes, que como enel síndrome de apnea del sueño (SAS), tienen unamarcada hipersomnolencia diurna, por sueño de malacalidad nocturno.

Objetivar los estadios de sueño no es factible hacer-lo de forma segura sólo con la práctica del EEG, por loque habitualmente se acompaña, formando parte delmismo, la realización del electrooculograma (EOG),que permite identificar aquellas fases en las que haymovimiento rápido de los ojos fase REM - (rapid eyemovement) de los no-REM. Simultáneamente, y con elobjeto de valorar el tono muscular, se realiza un elec-tromiograma (EMG), para lo que de forma rutinariase recurre al EMG submentoniano.

La realización de esta técnica es lo suficientementeconocida4 (fígs. 1, 2 y 3), como para que no planteeproblemas su realización, por lo que habitualmentepueden identificarse adecuadamente las distintas fa-ses del sueño.

Registro de los estadios del sueño(electroencefalografía)

La práctica del electroencefalograma (EEG) ha sidoestandarizada desde hace años2'3 y permite el registrode la actividad cerebral. Mediante su realización esposible definir si el paciente está o no dormido y encaso positivo en qué estadio del sueño se encuentra,hecho éste de gran interés para establecer qué trastor-nos respiratorios aparecen vinculados al sueño y a qué

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Fig. 1. Polisomnografía de apnea obstructiva. A partir de la flecha cesa el flujoaéreo oronasal (medido con termistores), a pesar de la persistencia del esfuerzorespiratorio (curva abdominal medida con bandas de estiramiento). EEGa: curvaEEG ampliada.

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Fig. 2. Polisomnografia de apnea mixta. Tras el cese del flujo aéreo (flechaprimera) y del esfuerzo respiratorio, característico ¿e la apnea central, hay unarecuperación del movimiento respiratorio (segunda flecha) que no consigue gene-rar flujo aéreo hasta mas tarde (flecha tercera).

Fig. 4. Pletismografía inductiva respiratoria. Se acompaña curva de flujo oronasal(medido con tennistor) para mejor ilustrar el significado de las curvas. Lasapneas obstructivas plantean algunos problemas de interpretación, no así lascentrales que se ven con nitidez.

Fig. 3. Polisomnografja de apnea central. A partir de la flecha hay cesación deflujo aéreo y de movimiento respiratorio.

Medida del flujo aéreo

Uno de los acontecimientos respiratorios más fre-cuentes en el sueño, especialmente en la fase REM, esla aparición de apneas, definidas como la cesación delflujo aéreo. Por otro lado, la disminución del mismo ala mitad de su valor inicial, especialmente si se acom-paña de desaturación, constituye la hipopnea. Otrasalteraciones respiratorias (respiración periódica, hi-perpneas, etc) también necesitan para su medida elregistro del flujo aéreo, para lo que se han desarrolla-do diferentes métodos:

Métodos cuantitativos

El único método cuantitativo plenamente fiablepara la medida del flujo aéreo (volumen corriente(Vt)) en sueño es la neumotacografía con mascarillafacial aplicada al paciente. Aunque se la ha utilizadoen ocasiones, es un método molesto, difícilmente tole-rado por el paciente por toda una noche y, comoconsecuencia de ello, probablemente modificadora delperfil de sueño del sujeto5.

Métodos semicuantitativos

Las dificultades referidas de la autoneumotacografíahan hecho que se desarrollen otros métodos, que valo-ran el Vt mediante métodos indirectos. En general sebasan en el principio de que existe una relación entrelos movimientos del tórax y del abdomen y el volu-men de aire movilizado y que esta relación es expresa-ble matemáticamente.

En esta línea se desarrolló la utilización de magne-tómetros6, neumografía de impedancia7, transducto-res circunferenciales inductivos y, más recientementey sobre todo, la pletismografía inductiva respiratoria(PIR)8.

La PIR aparece como un método sensible para lamedida del volumen aéreo movilizado9. Para ello uti-liza una banda torácica y otra abdominal, consistentesen una malla de tejido elástico que lleva embutido uncable sinusoidal, que sufre alargamientos en los movi-mientos respiratorios, con lo que se modifica su com-portamiento eléctrico al ser sometido a corrientes os-cilantes procedentes de un oscilador. El resultado deesto son dos ondas eléctricas (curvas torácica y abdo-minal) que a su vez son integradas electrónicamenteen otra onda (denominada suma) y que, calibrada,expresa el volumen de aire movilizado.

A pesar de lo adecuado de la formulación teórica,existen problemas con esta técnica. Así, el métodoidóneo para calibrar el aparato es motivo de discu-sión10 aun en la actualidad", la postura influye sobredicha calibración12 y las bandas tienden a desplazarsecon los movimientos del paciente'3. Estos aspectoshacen que este método no sea definitivamente fiableen cuanto al valor cuantitativo de los datos obtenidosen individuos no entrenados14, como hemos tenidoocasión de comprobar en repetidas ocasiones.

A pesar de las dificultades que plantea la utilizaciónde la PIR como método cuantitativo del flujo aéreo,es evidente su interés como método cualitativo, sibien en este sentido tampoco está exenta de proble-mas. Así, mientras que la identificación de las apneascentrales no suele ofrecer dificultades, viéndose con

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facilidad una línea recta, tanto en las ondas torácica yabdominal como en la suma, no ocurre lo mismo enlas apneas obstructivas (fig. 4), donde la onda sumano aparece con frecuencia como una línea recta, sien-do detectada más por una modificación de la ondaque por una desaparición de la misma, así como por elenfrentamiento de las ondas de las curvas torácica yabdominal (movimiento paradójico). Asimismo, cuan-do los movimientos respiratorios no son muy enérgi-cos, puede confundirse con apneas centrales15. El de-sarrollo de nuevo utillaje16'17, así como la aplicaciónde técnicas informáticas a las mismas, parecen abrirperspectivas en cuanto al manejo fiable de esta tecno-logía.

Métodos cualitativos

Otros métodos se han desarrollado para la medidacualitativa del flujo aéreo. Uno de los más extendidos,por su bajo precio y facilidad de manejo, son lasbandas de estiramiento, basadas en el hecho de queuna banda elástica que contiene o está impregnada deuna sustancia conductora ofrece diferentes resisten-cias al paso de la corriente y ello en relación con sulongitud. Si bien es cierto que ofrecen curvas muyfiables, son tan sensibles a los cambios de posturacomo las de la PIR y es evidente que su gran valor estáen permitir conocer si ha habido o no movimientotoracoabdominal (según donde estén colocadas) másque en saber cuánto volumen se ha movilizado. Estacircunstancia le resta valor a la hora de medir lashipopneas, momento en el que sería necesario teneruna medida cuantitativa o, al menos, semicuantitativa.

De todos modos, el método cualitativo más univer-salmente aceptado es el de la medición del flujo aéreooronasal mediante termistores18. Están basados en elprincipio de enfriamiento de un filamento, sobre elque pasa una corriente eléctrica, al desplazarse el airede su alrededor. Utilizando uno para la nariz y otropara la boca, o los más modernos que en una solapieza traen incorporados 2 o 4 sensores (enfocados ala nariz y a la boca), es muy fácil obtener una curvaexpresiva de la existencia del flujo aéreo. Aunqueajusfando la ganancia del registrador se puede obteneruna onda fiable, esta fíabilidad cae en flujos muybajos (falsas apneas) o en muy altos (curva saturada)que también pueden ser confundidos con apneas.

Menos utilidad, por su alto coste, tienen los méto-dos basados en el capnigrama, que han sido sustitui-dos con éxito por los métodos ya citados, aunquepueden ser utilizados en ausencia de otra tecnología.

Basada en la característica de que el aire, al pasarpor la vía aérea, especialmente la laringe, provoca unsonido, se han desarrollado técnicas microfónicas quemiden la intensidad del sonido del aire19'20 al entrar ysalir del tórax, denotando la ausencia del mismo unaapnea. La posibilidad de que existan flujos bajos queno produzcan sonido (falsas apneas), así como la difi-cultad de interpretación de otras alteraciones (hipop-neas, respiración periódica, etc), hacen necesarios másestudios para valorar la fíabilidad de ésta técnica.

De mucho menos interés son otros métodos, comoel electromiograma de los músculos inspiratorios, enlos que si bien en sujetos entrenados y con una ade-cuada calibración se puede obtener una medida delflujo aéreo, su valor queda confinado al campo de lainvestigación, con escasa utilidad en la clínica diaria.

Registro de los movimientos respiratorios (esfuerzo)

Si bien la existencia de flujo aéreo es básica parasaber si hay o no apneas, la medida de los movimien-tos respiratorios es básica para determinar si la apneaes obstructiva, central o mixta.

La forma más fiable de medida del esfuerzo respira-torio es el registro de la presión pleural, hecho alalcance clínico mediante la medida indirecta de lamisma con catéter esofágico. Como se puede imagi-nar, todo lo que gana en fíabilidad lo pierde en como-didad, siendo difícilmente tolerada por el pacientedurante toda una noche, alterándose la morfología delsueño21, por lo que es un método que debe reservarseal campo de la investigación.

La mayor parte de los métodos descritos para lamedida del flujo aéreo son válidos para la medida delos movimientos respiratorios. Así, los magnetóme-tros, las bandas de estiramiento y, por supuesto, laPIR, son métodos plenamente válidos para observarsi hay o no movimiento torácico y/o abdominal y deahí deducir el tipo de apnea.

Medida de la saturación de oxígeno

La medida de la Pa0¡ es el método idóneo paraconocer la evolución del oxígeno en sangre, pero no esfácil monitorizar de forma continua la PaO^. Paraobviar este inconveniente se han desarrollado apara-tos que miden la saturación de oxihemoglobina(Sa0¡)22 mediante las variaciones de color que experi-menta la sangre que la porta. Estas técnicas de medidapercutánea, denominada oximetría percutánea, hanalcanzado gran desarrollo en los últimos años.

Desde los primeros modelos que medían la Sa0¡mediante el grado de absorción de una luz de longitudde onda conocida, que circulaba a través de fibra devidrio (de elevado coste), hasta los modernos pulsioxí-metros, de coste mucho más moderado, ha pasadopoco tiempo.

Los modelos de oxímetro de oreja se han reveladoútiles para la medición de la Sa0¡ en estudios prolon-gados23. No obstante, su fiabilidad disminuye llamati-vamente para la gama baja de la curva de disociación,por lo que las cifras inferiores al 50 % de SaO; han deser tomadas con reservas. Por otro lado, el ligeroretraso de la respuesta puede, en ocasiones, minimizarla importancia de las desaturaciones, especialmentelas de corta duración. De igual modo, y dado quevarios modelos utilizan el mismo sistema para la me-dida de la frecuencia cardíaca, hay que mirar conrecelo las frecuencias muy bajas. Dichas particularida-des se hacen especialmente evidentes cuando se utili-zan los modelos de dedo, por lo que parecen menos

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aconsejables estos últimos para el diagnóstico y segui-miento de los pacientes con alteraciones respiratoriasdurante el sueño.

Valoración de la posición corporal

Aunque se sabe que en la posición supina, el núme-ro de apneas aumenta24 en relación al decúbito lateral,las técnicas de acostumbramiento a dormir en deter-minada posición no han tenido mucho éxito, lo queunido a la efectividad de otras medidas terapéuticas,posición-independientes25-26, ha hecho que estos aspec-tos tengan algo menos de interés. No obstante, debeanotarse la posición corporal en la que ocurren lostrastornos de la respiración y, en este sentido, son degran utilidad los sensores que, colocados en brazos y/opiernas, dan un registro continuo de la posición de losmiembros y por tanto del cuerpo.

Tipo, tiempo y número de estudios

Tipo de estudio

Aunque el tipo de estudio del sueño a realizar estáinfluenciado, lógicamente, por la tecnología disponi-ble, está claro que para establecer un diagnóstico ade-cuado es necesario realizar un estudio que cumplaunos requisitos mínimos. A efectos clínicos, un estu-dio del sueño debe, al menos, medir: existencia o node flujo aéreo, existencia o no de movimientos respi-ratorios y medida de la saturación de oxígeno. Lapositividad del mismo nos permite afirmar la existen-cia de patología.

Sin embargo, la negatividad del mismo no nos per-mite excluir la existencia de patología, ya que al care-cer de EEG no podemos confirmar si el paciente haestado o no dormido.

La posible utilidad que formas más reducidas deestudio (como las denominadas técnicas ambulatoriasde screening) tengan para detectar anomalías respira-torias durante el sueño, necesitan de estudios contras-tados, por lo que en el momento actual es necesario loreferido más arriba para poder afirmar o descartar lasalteraciones.

Evidentemente, cuando está disponible, la polisom-nografia, tal como la describíamos al principio, cons-tituye el métdo más completo de estudio y valoraciónde los trastornos respiratorios del sueño, aunque asi-mismo es el más caro.

Tiempo del estudio

Para afirmar un diagnóstico (sobre todo negativo)es necesaria, al menos, una noche de registro en la quese obtengan, como mínimo, cuatro horas de sueñoefectivo, con dos o más fases de sueño REM.

Con objeto de facilitar y abaratar la técnica, se hainiciado la realización de estudios en horas del día(siesta de sobremesa). Éstas asumen que los trastornosrespiratorios durante el sueño no siguen un ritmocircadiano, sino que están vinculados al sueño en sí,

por lo que si ese sueño ocurre durante el día, aparece-rán alteraciones (si las hay). Aunque sigue siendotema de controversia27 es evidente que el diagnósticopositivo permite afirmar, aunque pudiera quizás in-fravalorarse su gravedad, no así el negativo, que, a laaltura de nuestro conocimiento actual, precisará de unestudio nocturno completo para poder descartar pato-logía respiratoria del sueño.

De todos modos, con esta técnica es necesario regis-trar al menos 2-3 horas de sueño y conseguir sueñoREM y no-REM.

Número de estudios

El hecho de dormir en un medio diferente al habi-tual motiva modificaciones del tipo de sueño28 en laprimera noche. A pesar de ello, a efectos clínicosdichas modificaciones tienen poco significado29, porlo que una sola noche parece suficiente para establecerel diagnóstico, especialmente en aquellos casos en quela clínica es evidente. Si éste es positivo se puedehacer test terapéutico con CPAP nasal en la mismanoche.

Con relación a los estudios en la siesta es válido loreferido anteriormente, necesitándose una mayor ex-periencia.

Indicaciones

De forma resumida, realizar un estudio respiratoriodel sueño está indicado cuando se sospecha la existen-cia de un síndrome de apnea del sueño.

Aunque la sospecha de SAS se establece en base a laexistencia de síntomas sugestivos, cuando hay patolo-gía respiratoria asociada, aun no existiendo dichossíntomas, entendemos indicada la práctica de un estu-dio respiratorio del sueño en las siguientes condicio-nes:

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)Cuando, siendo la PaO^ en vigilia superior a 55mmHg, existe hipertensión pulmonar (HP), insufi-ciencia cardíaca derecha (ICD) y/o corazón pulmonarcrónico (CPC) y/o poliglobulia secundaria (PS).

Patología restrictiva pulmonar (de la pared, neuromus-cular o parenquimatosa).

Cuando en vigilia existe retención de C0¡, HP, ICDy/o CPC, no claramente justificadas por la patologíarestrictiva.

Cuando, estando con hipercapnia, se va a iniciaroxigenoterapia y/o alguna forma de ventilación asisti-da (CPAP, IPPV, ventilación externa con presión ne-gativa, etc).

Alteraciones de la regulación de la respiración

Cuando estos pacientes tienen retención de CO;.Para valorar la repercusión de determinadas actua-

ciones (ventilación asistida, CPAP, etc.).

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Otras posibles indicacionesAunque aún no ha sido establecida de forma feha-

ciente su utilidad, podría indicarse en:Pacientes con hipertensión pulmonar y/o poliglobu-

lia de causa no aclarada.Determinadas formas de arritmias que se presentan

especialmente durante la noche, sobre todo extrasisto-lia ventricular, bloqueo A-V y braditaquiarritmia cí-clica.

En la obesidad y en los pacientes roncadores, si nohay síntomas claros que hagan sospechar la existenciade un SAS, creemos no está indicada la realización deun estudio respiratorio del sueño. Las posibles indica-ciones con finalidad investigadora constituyen otrogrupo, de interés creciente.

Conclusiones

La forma más completa de estudio de las alteracio-nes respiratorias que ocurren durante el sueño es lapolisomnografia. La realización de un estudio simpli-ficado del sueño, que incluya medida del flujo aéreo,movimientos respiratorios y de la SaO;, parece sufi-ciente para cubrir la mayor parte de las necesidadesclínicas. Otras técnicas más reducidas precisan deestudios contrastados que permitan afirmar su valordiagnóstico.

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