estudio caso paciente hemorragia

7/24/2019 Estudio Caso paciente hemorragia

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ESTUDIO DE CASO 1

Objetivos Generales

Estudio de caso

Jullissa Fernndez Cordero

Marielys Rivera Daz

National University College

Recinto de Bayamn

Programa de Enfermera

Prof. Eliot Rivera

25 de febrero de 2016


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ESTUDIO DE CASO

Tabla de contenido

Introduccin.3

Objetivos generales..4

Historial de enfermera.5

Listado de problemas.12

Plan de Cuidado.13

Etapas de crecimiento14

Anlisis de aspectos...15

Farmacoterapia...16Anlisis laboratorios...18

reas de necesidades..19

Listado de diagnsticos NANDA20

Conclusin...21

Referencias..22

Apndice..23


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ESTUDIO DE CASO

Introduccin

Los profesionales en enfermera estn capacitados para dar respuestas apropiadas que lleven a un

mismo objetivo: resolver los problemas de salud del paciente. Es por esto que se crean Los

estudios de caso ya que estos estn dirigidos a atender los problemas de salud del paciente

teniendo un enfoque completo o investigando desde todos los ngulos En el estudio de caso se

incorpora el proceso de enfermera, la recoleccin de datos mediante un historial completo y un

anlisis de los datos obtenidos para entonces crear un plan de cuidado que nos lleve a cumplir

con los objetivos pautados con nuestro paciente.

En el siguiente estudio de caso se realizo en un adulto en estado critico con diagnostico medico

de sangrado gastrointestinal mayor. Se utilizo el Modelo de Virginia Henderson para la

valoracin de las necesidades del paciente. Para completar el estudio de caso se emitieron

diagnsticos de enfermera segn NANDA, se clasificaron los resultados segn NOC y las

intervenciones segn NIC para as planificar el cuidado.


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ESTUDIO DE CASO

Objetivos Generales

1.

Recolectar datos del paciente.

2. Crear un plan de cuidado de acuerdo a las necesidades del paciente que me fue

asignado en el rea clnica.

3. Redactar un anlisis de los datos obtenidos.

4. Aplicar en el plan de cuidado tanto el proceso de enfermera como la utilizacin de

diagnsticos de enfermera.

5. Utilizar para cada diagnostico de enfermera aplicable a el paciente las intervenciones

adecuadas para lograr as los resultados esperados.6. Redactar un plan de cuidado completo que cumpla con los criterios de evaluacin

establecidos.

7.

Crear un estudio de caso completo que cumpla con los requisitos establecidos.


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ESTUDIO DE CASO

Formato de estimado

HISTORIAL DE ENFERMERA

A) Perfil del paciente

Nombre (Iniciales) JRB Edad 77

Edad que aparenta 70 Genero M

Direccin Cond San Ignacio, San Juan

Religin Metodista Estado Civil Casado

Nivel educativo (Escolaridad) Grado UniversitarioOcupacin Retirado

Total de miembros en la familia 2

Aspecto socio-econmico Regular (clase media)

Plan medico MCS CC

Fecha 3 de enero de 2016 Hora 7:50 am

Diagnostico medico Major GI Bleeding

Signos y sntomas presentados al ser admitido (queja principal) Dolor de pecho, sangrado

rectal, dificultad respiratoria, perdida de conocimiento

Tratamiento presente Hemodilisis

Tratamiento pasado Hemodilisis, Stent Corazn

Hospitalizaciones previas Si: ESRD, DM, CAD


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ESTUDIO DE CASO

B) Historial de Medicamentos (Evaluar si paciente los conoce)

Medicamento Dosis Propsito ProblemaRanitidine 150 mg Anticido Reflujo

Procrit 10000 u Crear clulas rojas Anemia

Tessalun 200 mg Antitusivo TosHumalog 100 u Insulina DiabetesPhoslo 2668 mg Disminuir niveles de

fosfatoHiperfosfatemia

Vasotec 10 mg Disminuir BP Hipertensin

C) Tratamientos especiales

Tratamientos Descripcin y propsitos por los cualesfueron ordenados

Hemodilisis Fallo renal (Quinton lado izquierdo)Transfusin de sangre RBC/FRACC/LC para reponer volumen

D)

Otros exmenes diagnsticos Resultados

Rayos X: Placa de pecho Quinton en sitio / ETT en sitio

Otros: Vascular Normal

Ecocardiograma Mild aneuritic LVH

CT abdominopelvico Cistitis, Duodenitis, Diverticulosis


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ESTUDIO DE CASO

E) Pruebas de laboratorio significativas

Prueba de laboratorio Valor Valor normal InterpretacinWBC 13.75 4.8-10.80 HIRBC 2.5 4.6-6.2 LOW

HGB 7.6 13.0-18.0 PANIC LOWHCT 22.4 40.0-54.0 PANIC LOWRDW CV 14.6 11.5-14.5 HI

PLATELETS 104.0 130.0-400.0 LOWBUN 42.0 7.0-20.0 HICO2 21 22-30 LOW

CREATININE 5.61 0.70-1.50 HICHLORIDE 94 98-107 LOW

FBS 181 70-99 HIPOTASSIUM 125 137-145 LOW

PHOSPHORUS 5.4 2.0-4.5 HI

F) Historial de salud presente

Datos Subjetivos Datos ObjetivosRazn para buscar cuidado de salud: dolor enel pecho, dif para respirar, sangrado rectal,perdida de conocimiento

Apariencia general: enfermo

Valoracin de la salud (prognosis): pobre Cuidado personal: buena higiene corporalPercepcin de la salud: deterioro general de lasalud

Postura: paciente acostado

Efecto de la enfermedad en las ADL:reduccin considerable en la realizacin deADL

Expresin facial: dolor

Uso de alcohol, tabaco, drogas: no Ht: 54 Wt: 130 lbsHbitos particulares de salud: toma caf V/S: T 36.0 oral

P 131R 30BP 156/55 acostado

Ultima inmunizacin: Influenza XII-15Neumococo XII-15

Cumplimiento con el tratamiento prescrito: si


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ESTUDIO DE CASO

Historialfamiliar

Madre Padre Hermanos Otros

Enfermedad delcorazn

X

Cncer

Diabetesmellitus X

Hipertensin Xotros

G)

Estado nutricional y metablico

Ingesta diaria de alimentos y lquidos: Piel:Desayuno: normal Color: normalAlmuerzo: normal Lesiones: laceraciones y hematomas

Comida: normal Textura: pobre turgorMeriendas: normal Temperatura: tibiaIntolerancia de alimentos: no refiere Humedad: piel secaDificultad al masticar: no Turgencia: pobreDisfagia: no Dieta: regularProblemas en las encas: no Pelo:Problemas en la lengua: no Color: grisNauseas y vmitos: nauseas Cantidad: abundanteDolor abdominal: no Textura: normalUso de anticidos: no Lesiones en el cuero cabelludo: noUso de laxantes: no Sequedad: no

Problemas en la piel: no Uas:Problemas con el pelo y cuero cabelludo: no Color: transparentesProblemas en las uas: no Condicin: en buen estadoPeso: normal para edad y estatura Textura: suaveIntolerancia al frio / calor: no Sensibilidad al tacto: no

Boca:Mucosa oral: secaCondicin: intacta

Dieta: regular / baja en consumo de lquidos Num de dientes: 14Cambios en la voz: no Encas: rosadasDificultad con la energa / vigor: debilidad,

fatiga, cansancio

Lengua: rosada


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ESTUDIO DE CASO

H) Eliminacin urinaria y gastrointestinal

Hbitos de eliminacin fecal: Abdomen:Frecuencia: diario Contorno: normalColor: roja Lesiones: no

Dolor: si Ombligo: normalConsistencia: liquida Estras: noOlor: ftido Venas: noUso de enemas: no Peristalsis: siUso de supositorios: no Ano:Ileostoma: no Rash: noColostoma: no Lesiones: noHbitos de eliminacin urinaria: Sensibilidad al tacto: noFrecuencia: diaria Eliminacin urinaria:Cantidad: 5cc aprox Catter (Foley): noColor: amarilla

Olor: normalDolor: noIncontinencia: noNocturia: noRetencin: ESRDInfecciones: frecuentes

I) Actividades y ejercicios

Actividades diarias: Cardiovascular:

Higiene: normal Pulsos periferales:Cocinar: no Radial: irregular, rpidoCompras: no HR: 131 bpm Ritmo: irregularLabores del hogar: livianas Interpretacin EKG: taquicardia sinosalTrabajo en el patio: no BP acostado: 156/55 mmHgPeriodos de alimentacin: si Respiratorio:Disnea: si Forma del trax: normalPalpitaciones: si Simetra: siDolor de pecho: si Retracciones: no

Sensibilidad al tacto: noDolor en el cuerpo: si RR: 30/minDificultad / rigidez al movimiento: si Ventilacin mecnica: siPasatiempos: ver televisin Modalidad: ETTRutina de ejercicios: no Parmetros de ventilacin: o2 100% RR 20Ocupacin: retirado Gases arteriales:Efecto de la enfermedad en las actividadesdiarias: las actividades diarias se han vistoseriamente afectadas

Sat o2: 92% PH: 7.4 CO2: 40mmHgHCO3: 26mEq/L PO2: 90 mmHg

Otros aditamentos para oxigenacin: no


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ESTUDIO DE CASO

Musculoesqueletal:Modo de caminar: lentoPostura: encorvadoEdema extremidades: inferioresSimetra: si

ROM: limitadoTono: normalFuerza: limitadaFlexin: normalExtensin: normalMarcha: normalBalance: normal

J) Sueo descanso

Horas de sueo: 10 calidad: regular Apariencia: normalDificultad en dormirse: si Irritabilidad: noDificultad en permanecer dormido: si Periodos de atencin cortos: noAyudas para dormir: no Sooliento: no

K)

Patrones sensoriales perceptuales

Percepcin de:Visin: espejuelos Escala de dolor:Audicin: limitada

Gusto: normalOlfato: normalSensacin: normal

Dolor: siLocalizacin: abdomenFrecuencia: no mejora / continuoDescripcin: agudoQue lo alivia: nadaAyudas visuales: espejuelosAyudas auditivas: ninguna


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ESTUDIO DE CASO

L) Procesos cognoscitivos

Entendimiento de la enfermedad: si Proceso de pensamiento:Entendimiento del tratamiento: si Alerta: siHabilidad para expresarse: si Consciente: si

Habilidad para recordar: Coherente: siRemota: normal Funcin cognoscitiva:Reciente: normal Orientado: tiempo, lugar, personaHabilidad para hacer decisiones: si Responde a estmulos: verbalesExpresin de sentimientos: si Niveles de conciencia: AOX3

Comportamiento: cooperadorPupilas: normalesreflejos corneales: presentesReflejo plantal: presente

M)

Roles y relacionesRol en la familia: padre de familia Comunicacin entre los miembros de la

familia: buenaResponsabilidad en la familia: padre-esposa Visitas familiares: semanalesRol en el trabajo: retirado Duracin: 3-4 horasNivel de satisfaccin: buenoEfecto de la enfermedad en los roles: ninguno

N) Auto percepcin-autoconocimiento

Identidad: normal/buenaPercepcin de las habilidades: normal/buenaImagen del cuerpo: normal/buena

O) Manejo y tolerancia de estrs

Estresores: hospitalizacionesMtodo de ldeo: oracinSistema de apoyo: familiar (esposa)

P) Valores-creencias

Practicas religiosas: metodista, oracinRelacin con Dios: buenaActividades religiosas: culto semanal


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ESTUDIO DE CASO

Listado de problemas o necesidades identificados y diagnsticos de enfermera en orden deprioridad

Problema o necesidad Diagnostico de enfermera (NANDA)

Perdida de volumen (liquido/sangre) 00027 Dficit de volumen hdricoDisminucin del gasto cardiaco 00029 Disminucin del gasto cardiacoDolor agudo 00132 Dolor agudoRiesgo de shock hipovolmico 00205 Riesgo de shockRiesgo de desarrollar ulceras 00249 Riesgo de ulceras por presin


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ESTUDIO DE CASO

Plan de cuidado

Problemas onecesidades

Estimado (Datossubjetivos yobjetivos)

Diagnostico deenfermera

Resultados esperados Intervenciones deenfermera

Racional cientfico Evaluacin

Perdida de volumen(sangre)

Sangrado rectal

Dificultadrespiratoria RR30pmin

Paciente con pulsoacelerado HR131bpm

Perdida deconocimiento

00027 Dficit devolumen hdrico

relacionado conperdida activa deliquido (HemorragiaGI) manifestado portaquicardia,dificultad respiratoriay cambios en elestado mental(perdida deconocimiento)

041303 Ningunasangre manifiesta por

el ano

0700 Ningunareaccintransfusionalsangunea

080208 Mantenerfrecuencia cardiacadentro de rangonormal

4030 Administracinde productos

sanguneos

4180 Manejo de lahipovolemia

4050 Precaucionescardiacas

3350 Monitorizacinrespiratoria

Aumentar lacapacidad de

transportar oxigeno,reponer factores decoagulacin, reponervolumen

Reposicin hdrica

Los cambios ensignos vitales puedenservir para estimar lahemorragia

Paciente no presentsangrado rectal

Paciente no presentreaccin atransfusinsangunea

Paciente confrecuencia cardiacadentro de los

parmetros normale

Presin arterial156/55 mmHg

080204 Mantenerfrecuenciarespiratoria dentro derango normal

041923 Mantener apaciente sindisminucin delestado de conciencia

Los cambios en lafrecuenciarespiratoria puedenindicar la aparicinde shock a causa de

la hemorragia operdida de liquido

Paciente confrecuenciarespiratoria dentro drango normal

Paciente se muestraalerta, consciente yorientado x3

Disminucin delgasto cardiaco

Paciente con pulsoacelerado HR131bpm

Dolor de pecho

Disnea RR 30pmin

00029 disminucindel gasto cardiacorelacionado con

perdida de volumenmanifestado portaquicardia, disnea ydolor de pecho

040002 mantenerfrecuencia cardiacadentro del rangonormal

040012 paciente semantendr sin anginade pecho

040010 paciente nopresentara arritmias

2300 administracinde medicacin

4040 cuidadoscardiacos

4120 manejo delquidos

6680 monitorizacinde los signos vitales

Se puedenadministrardiferentes frmacos

para aumentar elvolumen latido,mejorar lacontractilidad yreducir la congestin

Reponer volumen

El monitoreo designos vitales sirven

para estimar el gastocardiaco

Paciente muestrafrecuencia cardiacadentro de rangonormal

Paciente no refiereangina

Paciente no present

arritmias cardiacas


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ESTUDIO DE CASO

Anlisis de la etapa de crecimiento y desarrollo

Segn Erikson el paciente se encuentra en la etapa VIII que comprende desde los 60 aos

hasta la muerte.

Esta etapa se caracteriza por la integridad del yo frente a desesperacin. En esta etapa la

persona se dedica a la familia y busca un equilibrio entre el ser productivo y el no serlo

(estancamiento). En esta etapa la persona deja de ser productivo como lo era antes.

En esta etapa la vida cambia drsticamente al igual que la forma de vivir. Los amigos y

familiares van muriendo y la persona tiene que afrontar los duelos al igual que las enfermedadesque llegan junto a esta etapa.

Durante este periodo se contemplan los logros pasados y se considera que se ha llevado

una vida certera o no lo que en muchos casos lleva a la depresin.

En lo que se refiere al paciente el mismo debido a sus mltiples condiciones medicas

siente que es muy poco productivo para sus familiares y en ocasiones llega a sentir que es una

carga para su familia, lo que constantemente lo mantiene deprimido.


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ESTUDIO DE CASO

Anlisis de los aspectos fsicos, sociales, emocionales y espirituales del paciente

! Dimensin fsica

o Paciente con fallo renal en tratamiento de hemodilisis lo que lo mantiene

varias horas a la semana conectado a un rin artificial y sometido a una

dieta rigurosa y baja en lquidos.

o Paciente muestra dificultad para ponerse de pie y caminar.

o Paciente muestra sangrado rectal lo cual se ve agravado debido al

consumo de anti coagulantes.!

Dimensin social

o El paciente se considera igual que otras personas.

o El mismo vive con su esposa quien se encarga de su cuidado.

o El paciente es constantemente visitado por sus hijos y familiares.

! Dimensin emocional

o

El paciente se muestra un tanto deprimido ya que deseara poder ser tan

productivo e independiente como lo era antes.

o El paciente refiere conocer su diagnostico y su rgimen teraputico.

! Dimensin espiritual

o El paciente refiere ser metodista e indica que utiliza de manera frecuente

la oracin para relajarse.

o Paciente indica asistir con regularidad al culto.


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ESTUDIO DE CASO

Anlisis de la farmacoterapia

! Ranitidine

o Medicamento utilizado para el reflujo

o Entre las reacciones adversas mas comunes de este medicamento el

paciente muestra:

"

Vrtigo

" Nauseas

o

Este medicamento va acorde con los problemas gastrointestinales delpaciente.

! Procrit

o Medicamento utilizado para tratar la anemia

o Entre las reacciones adversas mas comunes de este medicamento el

paciente muestra:

"

Nauseas

" Tos

"

Mareos

o Este medicamento va acorde con el diagnostico sangrado gastrointestinal y

anemia.

! Tessalon

o Medicamento utilizado para la tos

o Entre las reacciones adversas comunes de este medicamento el paciente

muestra:


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ESTUDIO DE CASO

" Nauseas

"

Mareos

o Este medicamento va acorde con los sntomas del paciente y los efectos

adversos del Procrit.

! Humalog

o Medicamento utilizado para la diabetes


muestra:

"

Hipoglicemia frecuenteso Este medicamento va acorde con el diagnostico de Diabetes.

! Phoslo

o Medicamento utilizado para la hiperpotasemia en pacientes con ESRD


muestra:

"

Nauseas

o Este medicamento va acorde con el diagnostico de ESRD.


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ESTUDIO DE CASO

Anlisis de resultados de laboratorio y la relacin de estos con el tratamiento

! WBC en 13.75 (HI) lo que esta por encima del nivel normal lo que indica

infeccin.

! RBC en 2.5 (LOW) lo que indica que hay pocas clulas rojas transportadoras de

oxigeno lo que puede estar relacionado a la perdida de sangre.

!

HGB 7.6 (LOW) esto indica que el paciente tiene la hemoglobina baja lo cual esta

relacionado a la perdida de sangre lo cual lleva a el paciente a una transfusin

sangunea.!

HCT 22.4 (LOW) indicando hematocritos bajos lo que se puede deber a el

sangrado y anemia.

!

RDW CV 14.6 (HI) esto indica anemia ferropnica.

! Plaquetas 104 (LOW) esto indica que el paciente tiene las plaquetas bajas lo que

se puede deber al uso de anticoagulantes y a el sangrado.

!

BUN 42.0 (HI) esto significa que los riones no trabajan bien en este caso el

paciente presenta fallo renal en hemodilisis.

!

Creatinina 5.61 (HI) tambin indica fallo en los riones por lo que el paciente esta

en hemodilisis.

! FBS 181 (HI) indica que el paciente es diabtico por lo que se le administra

humalog.

! Potasio 125 (LOW) esto puede deberse a la falla renal.

!

Fosforo 5.4 (HI) esto indica niveles altos de fosforo lo cual se puede atribuir al

fallo renal por lo que el paciente toma phoslo


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ESTUDIO DE CASO

reas de necesidades o problemas a riesgo en orden de prioridad

1. Perdida de volumen (liquido/sangre)

2. Disminucin del gasto cardiaco

3. Dolor agudo

4. Riesgo de shock hipovolmico

5.

Riesgo de desarrollar ulceras


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ESTUDIO DE CASO

Listado de diagnsticos de enfermera en orden de prioridad

1. 00027 Dficit de volumen hdrico

2. 00029 Disminucin del gasto cardiaco

3. 00132 Dolor agudo

4. 00205 Riesgo de shock

5.

00249 Riesgo de ulceras por presin


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ESTUDIO DE CASO

Conclusin

Resulta interesante como la elaboracin de un estudio de caso nos lleva a relacionar tanto

los diagnsticos con el tratamiento y pruebas de laboratorios, es aqu cuando nos damos cuenta

de que todo debe de coincidir. El hacer esto estudio nos sirvi adems de herramienta para

entrelazar y comprender las condiciones medicas del paciente y el porque del tratamiento

brindado. Tambin nos llevo a conocer como un diagnostico medico o sntoma del paciente como

lo es en este caso el sangrado GI mayor lleva a otra serie de problemas y riesgos y como estos a

su vez afectan otras condiciones pre existentes como es el caso del fallo renal.


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ESTUDIO DE CASO

Referencias

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Doenges, M., & Moorhouse, M. (2006).Nursing care plans: Guidelines for individualizingpatient care(7th ed., pp. 1-1018). Philadelphia, PA: F.A. Davis.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (n.d.). NANDA International, Inc. nursing diagnoses:Definitions & classification 2015-2017.

Moorhead, S. (2014). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC): Medicin de Resultadosen Salud(Quinta ed., pp. 1-760). Barcelona: Elsevier.

Runge, M. S., Greganti, M. A., & Netter, F. H. (2009). Netter's internal medicine. Philadelphia:Saunders/Elsevier.

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