Caso Clínico

Medicina Interna

Departamento de Medicina InternaUniversidad de la Frontera

Paciente RMBHombre, 67 años, separado, vive con hijo.Jubilado.Padre las CasasAntecedentes:

Recambio valvular Aórtico año 2004Usuario de TACO (neo-sintrom)HTA en tratamientoTabaquismo cesado hace 1 año, 50 años 1

paq/diario.

CUADRO CLINICO14/04/2012Durante la noche presenta episodio de

deposiciones color negro, espesa, sin olor.Sin dolor abdominal, pujo (-), tenesmo(-)Durante Madrugrada 1 episodio de Vómito

color negruzco, consistencia jelatinosa, sin restos alimentarios que llena el lavamanos.

15/0410 episodios de similares características, sin

CEG, Dolor (-), diarrea (-), vómito (-)16/04Por persistencia del cuadro consulta en SAPU

Pulmahue derivado a SUA HHHA

¿Diagnóstico?

Ingreso SUAPaciente pálido, presenta nuevamente 2

episodios de deposiciones negruzcas.Mayor CEG, decaído, somnoliento.

Ex físico:Signos Vitales:

PA: 72/40FC: 88’ Sat: 98% FiO2 amb.Temp: 36,4°

Endoscopía digestiva AltaÚlcera antral Forrest II A- IB, que requiere escleroterapia

Exámenes de laboratorio:

Hcto: 26,1 HB: 8,7 , Plaq: 252 mil

PCR: 99

ELPK: 5,3 , Na: 137, Cl: 108 mmol/L

Leucocitos: 18010Neutrófilos: 78%

CREATININA : 2.56 mg/dl

INR: 3.965 PT: 16%, PTT: 52,7 seg

ManejoRégimen CeroAdministración de 2 unidades de GR BIC de Omeprazol 120 mg en 250 cc SF

Diagnóstico1. Hemorragia Digestiva Alta-Ulcera Antral

Forrest II A+ IB2. Recambio Válvula Ao, usuario de TACO3. Injuria Renal aguda Prerrenal4. Hipertensión Arterial5. LCFA: Obs Epoc Tabáquico.

Hemorragia DigestivaAspectos generales

DefiniciónPérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo él. Su forma aguda se manifiesta con perdida hemática franca.Hemorragia Digestiva Franca: emisión de sangre reciente o alterada con los vómitos y las heces.

Presentación ClínicaHematemesis, vómitos en poso de café , en

aspiración por SNG de material similar indica causa HDA.

Melena: heces negras, pegajosas, mal olor.(int. Delgado, Colon derecho en ocasiones)

Hematoquecia: heces hemorragicas colon e int. Delgado.

Sangre Brillante en Heces formadas Área anorectal (asoc tenesmo, esfuerzo o dolor defecación)

Si se conoce hematocrito previo se puede estimar pérdida.

HDA mayor deterioro hemodinámico que HDBAlteraciones Coagulación: propagar

hemorragia en lesión preexistente en el tubo digestivo.

Fármacos que afectan la coagulación: Warfarina, heparina, ASA, AINEs, Clopidrogel…

Aines y ASA pueden originar lesión mucosa.

Examen FísicoColor de las heces, Tacto rectal.Aspiración NG (+) sangre o poso de café,

hemorragia en duodeno AspNG (-)Lavado gástrico con agua o SF puede evaluar

actividad y gravedad de la HDA previo a Endoscopía alta*

Estado Hemodinámico: monitorización y evaluación signos vitales PA y FC

* NEJM 2008; 235;928

Exámenes de LaboratorioHemogramaPruebas de CoagulaciónGrupo sanguíneoPerfil Bioquímico (Creatinina y pruebas

hepáticas)

Técnicas DiagnósticasEndoscopía (EGD): método de elección para

estudio HDA y tratamiento, visualiza foco hemorrágico, elevada cap. Diagnóstica y baja morbilidad.

Colonoscopía: rendimiento máximo para hallazgo de causa de hemorragia en primeras 24 hrs iniciales del cuadro.

Rectoscopia: hemorroides internos y fisuras anales.

Clasificación de Forrest

Tratamiento1. Reposición de volumen intravascular

1. Colocar dos vías venosas Cat calibre 16 a 18 o CVC

2. SF o Ringer Lactato.

2. Transfusión de GR: Hasta estabilidad hemodinámica y hto sobre 25%, En enf. Card. O Pulmonar hasta 30%

Tratamiento Oxígeno Suplementario: mejora capacidad de

transporte a la Sangre, en pacientes con enf. Cardiopulmonares.

Corrección de Coagulopatía: prolongacion en trat con warfarina plasma fresco congelado 2 a 4 unidades y reevaluar Lab.

Protección Vía aerea.

TratamientoHDA no VaricosaIBP (Omeprazol) EV u Oral en dosis elevadas 40 mg c/12

Por varices: OcteotridaAtb: Ciprofloxacino en pacientes con cirrosis

y hemorragia por varices como profilaxis.Endoscopia:

Ligadura de las varicesEscleroterapia.

Frase del día"Creo que los animales ven en el hombre un

ser igual a ellos que ha perdido de forma extraordinariamente peligrosa el sano intelecto animal, es decir, que ven en él al animal irracional, al animal que ríe, al animal que llora, al animal infeliz"

F. Nietzche