HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA

H.D.A

• CONCEPTO

• Es la pérdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo, que generalmente se exterioriza a traves de la boca o el ano, cuya fuente del sangrado sea el tuvo digestivo proximal al ángulo de Treitz.

• Constituye una emergencia medico quirúrgica.

ETIOLOGIA• LAS CAUSAS MAS FRECUENTES SON:

Lesiones mucosas agudas gastroduodenales.

Ulceras pépticas duodenales 25%

Ulceras gástricas 23%

Procesos relacionados con HTP: varices esofagicas 11% y del techo gastrico, y la gastropatia hipertensiva

• CAUSAS MENOS FRECUENTES:

SX DE MALLORY-WEISS

CANCER

LEIOMIOMAS GASTRICOS

ECTASIAS VASCULARES

Epidemiologia• Prevalencia: 50 – 150 por 100.000/año.

• Más frecuente en el sexo masculino (2:1) y entre 50 a 60 años.

• Mortalidad sigue siendo considerable 4–10% no relacionada con HTPortal 18–30% relacionada con varices esofágicas 70% en las primeras horas

• 75-85% se detienen espontáneamente.

• Persistencia del sangrado: 15-20%

• Recidiva hemorrágica en 25-30% dentro de los tres primeros días.

• 90-95% ocurre fuera del hospital

• 5-10% en pacientes internados

• AINES se asocian en 30-40%

FORMAS DE PRESENTACIÓN

1. HEMATEMESIS.

2. MELENA.

3. HEMATEMESIS + MELENA.

4. RECTORRAGIA – HEMATOQUECIA.

5. SANGRE OCULTA.

• ANAMNESIS

1. Formas de presentación

2. Tiempo transcurrido

3. Trastorno hemodinámico

4. Ingesta de AINES, Anticoag orales

5. Episodios previos

6. Existencia o no de hepatopatías

7. Identificación de otras patologías asociadas

8. Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas

• EXAMEN FÍSICO1. Signos vitales

2. Coloración cutáneo-mucosa

3. Estigmas de enf. Hepática(arañas vasculares, telangiectasias, circulación colateral,ascitis)

4. Tacto rectal

5. Valorar colocación de SNG

6. Estimación de la volemia

VALORACIÓN HEMODINÁMICA DE VALORACIÓN HEMODINÁMICA DE LA GRAVEDAD DEL SANGRADOLA GRAVEDAD DEL SANGRADO

• HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE. (<1250ml)HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE. (<1250ml)

PA mayor de 100 mm de Hg.PA mayor de 100 mm de Hg.

P menor a 100.P menor a 100.

Ausencia de cambios con el ortostatismo.Ausencia de cambios con el ortostatismo.

Piel seca- temperatura normal.Piel seca- temperatura normal.

• HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE.(>2500ml)HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE.(>2500ml)

PA menor de 100 mm de Hg.PA menor de 100 mm de Hg.

P mayor a 100.P mayor a 100.

Cambios significativos con el ortostatismo.Cambios significativos con el ortostatismo.

Evidencias de hipoperfusión periférica.Evidencias de hipoperfusión periférica.

LA ENDOSCOPÍA EN LA LA ENDOSCOPÍA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA

1. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.

2. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO.

3. VALORACIÓN PRONÓSTICA.

4. POSIBILIDAD TERAPÉUTICA.

VALORACIÓN PRONÓSTICA VALORACIÓN PRONÓSTICA ENDOSCÓPICAENDOSCÓPICAA. Forrest Ia : Sangrado a chorro-

pulsátil

• * Prevalencia 10-15%.

• * Persistencia-recidiva 90-100%

B. Forrest Ib : Sangrado suave

• * Prevalencia 15-20%.

• * Persistencia-recidiva 15-30%

C. Forrest IIa : Vaso visible sin sangrado

• * Prevalencia 20-25%.

• * Recidiva 50% (40-80).

D. Forrest IIb : Cóagulo adherido.

• * Prevalencia 10-15%.

• * Recidiva 25-35%

D. Forrest III : Base Limpia.

• * Prevalencia 40-50%.

• * Recidiva 2-3%

Manejo del paciente con HDA

H.D.A NO VARICOSA

VALORACIÓN INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

• Se realizarán de forma simultánea:Se realizarán de forma simultánea:– Confirmación de la HDA Confirmación de la HDA (hematemesis, aspirado

gástrico o melenas).– Evaluación hemodinámicaEvaluación hemodinámica mediante la

determinación de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

– Anamnesis y exploración física: Anamnesis y exploración física: forma de presentación, características y horas de evolución de la hemorragia, antecedentes patológicos, en particular antecedentes de dispepsia o hepatopatía conocida, fármacos (AAS, AINE, anticoagulantes).

Relación entre la situación hemodinámica y la gravedad de la HDA

FACTORES DE RIESGO Y ESTRATIFICACIÓN DE LOS PACIENTES EN GRUPOS DE RIESGO

• La HDA es autolimitada en la mayoría de los casos.

• La recidiva de la hemorragia es el principal factor pronóstico de mortalidad.

• Factores clínicos

• Edad avanzada

• La presencia de enfermedades asociadas.

• Presentacion con hematemesis o la presencia de "shock", que reflejan una hemorragia grave.

Valor pronóstico de endoscópicos de

los signos hemorragia en la úlcera

Signos de hemorragia Incidencia de recidiva hemorrágica

Hemorragia activa 55% (17-100%)

Vaso visible no sangrante 43% (35-55%)

Úlcera con coágulo adherido 22% (14-37%)

Úlcera con restos de hematoma 7% (5-10%)

Úlcera limpia 2% (0-5%)

Sistema de puntuación de Rockall para la estimación del riesgo de los pacientes con HDA no debida a hipertensión portal

0 1 2 3EDAD (AÑOS) -60 AÑOS 60-79 +80 ……………

HEMODINAMIATAS (MMHG)

FC (PPM)

NO “SHOCK”>100<100

TAQUICARDIA>100>100

HIPOTENSIÓN<100

----------------

ENFERMEDADESASOCIADAS NINGUNA --------

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, ICC,

OTRASIRC, CH, NEOPLASIA

DIAGNÓSTICO

MALLORY-WEISSSIN LESIONES

SIN SIGNOS HRTODOS LOS OTROS

DIAGNÓSTICOSNEOPLASIA EGD --------

SIGNOS HEMORRAGIA

RECIENTE

NO ESTIGMAS,HEMATINA

(MANCHAS NEGRAS) --------

SANGRE FRESCA EN ESTÓMAGO,HDA ACTIVA,

VVNS,COÁGULO

--------

ICC: insuficiencia cardiaca; IRC: insuficiencia renal crónica; CH: cirrosis hepática; HR: hemorragia reciente; VVNS: vaso visible no sangrante.

Definición de los grupos de riesgoDefinición de los grupos de riesgoBajo: Bajo: Pacientes con una puntuación de 0 a 2.

Pasarán al grupo de riesgo intermedio los que tengan esta puntuación, pero se den, además, las circunstancias siguientes:

La endoscopia no identifica ninguna lesión, pero existe sangre fresca en el estómago.

La endoscopia no identifica ninguna lesión ni existe sangre fresca en estómago, pero el paciente ha presentado hipotensión (TAS <100 mmHg) o el hematócrito es igual o inferior al 30%, al ingreso o dentro de las primeras 6 horas de hospitalización (en ausencia de evidencias de anemia previa).

Definición de los grupos de riesgoDefinición de los grupos de riesgoIntermedio:

Pacientes con puntuación de 3 a 4.

Alto:

Pacientes con puntuación >5.

Si la puntuación de Rockall es de 0 a 2, el riesgo de recidiva es de un 5% y el de mortalidad inferior al 1%, mientras que si la puntuación es de 8 o más la probabilidad de recidiva y mortalidad es del 40%.

En todos los pacientes con HDA se En todos los pacientes con HDA se colocarán 1 ó 2 catéteres venosos colocarán 1 ó 2 catéteres venosos periféricos de grueso calibre periféricos de grueso calibre para:para:

Obtener muestras de sangre para una analítica de urgencia con (hemoglobina, hematócrito, recuento y fórmula leucocitaria, plaquetas, Quick, tiempo de tromboplastina parcial, glucemia, urea, creatinina e ionograma en sangre y orina, y sedimento urinario).Pruebas cruzadas y sangre en reserva.Iniciar reposición de la volemia.

En los pacientes con hemorragia grave y en los de alto riesgo se realizará además:

•Cateterización de una vía central para la monitorización de Cateterización de una vía central para la monitorización de la presión venosa central.la presión venosa central.

•Rx de tórax, ECG , controles laboratorialesRx de tórax, ECG , controles laboratoriales

•Colocación de una sonda vesical para el control de diuresis.Colocación de una sonda vesical para el control de diuresis.

. Colocación de una SNG para el control del aspirado gástrico . Colocación de una SNG para el control del aspirado gástrico mediante lavados con suero o agua, para tener un control mediante lavados con suero o agua, para tener un control estricto de la evolución de la hemorragia.estricto de la evolución de la hemorragia.

Se colocará una SNG cuando sea necesario administrar laxantes Se colocará una SNG cuando sea necesario administrar laxantes (profilaxis de encefalopatía) o descontaminantes intestinales, (profilaxis de encefalopatía) o descontaminantes intestinales, como norfloxacina (profilaxis de infecciones) en pacientes con como norfloxacina (profilaxis de infecciones) en pacientes con encefalopatía o coma de otra etiología.encefalopatía o coma de otra etiología.

Otras indicacionesOtras indicaciones•Control de los signos vitales, diuresis, aspirado gástrico y hematócrito Control de los signos vitales, diuresis, aspirado gástrico y hematócrito horario o cada seis a ocho horas, según la gravedad de la hemorragia.horario o cada seis a ocho horas, según la gravedad de la hemorragia.•DietaDietaLa dieta no tiene influencia en la evolución de la HDA. La dieta no tiene influencia en la evolución de la HDA. Es aconsejable mantener al paciente con nada por VO hasta que se cumplan Es aconsejable mantener al paciente con nada por VO hasta que se cumplan los criterios de hemorragia limitadalos criterios de hemorragia limitadaLuego dieta oral progresiva.Luego dieta oral progresiva.

Medidas generalesReposición de la volemia

• Con soluciones de cristaloides y coloides• Dosis:Dosis: hay que intentar mantener la Presión arterial

sistólica por encima de 100 mmHg y la frecuencia cardiaca por debajo de 100 ppm, y conseguir una diuresis horaria superior a 50 cc y PVC entre 5 y 10 cm H2O.

• Inicialmente se administrará coloides 500 ml/30 min y posteriormente 500 ml/hora.

• Una vez estabilizada la situación hemodinámica, se seguirá la pauta estándar de fluidoterapia

Transfusión de concentrados de hematíes

• En general debe valorarse la transfusión si el hematócrito es <26%, aunque en pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas se puede evitar hasta que el valor sea <23%, mientras que en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad vascular cerebral es aconsejable mantener el hematócrito alrededor del 30%

Tratamiento Farmacológico

• Evidencias recientes sugieren que el omeprazol en perfusión continua endovenosa –bolus inicial de 2 ampollas de omeprazol (80 mg) en 100 cc de suero fisiológico a pasar en 20 minutos, seguido de 80 mg (2 ampollas) cada 12 horas durante 3 días reduce significativamente reduce significativamente el porcentaje de recidivas tras el tratamiento hemostático endoscópico.

Tratamiento endoscópicoIndicaciones

• Hemorragia activa a chorro o en sabana• Vaso visible no sangrante• Coágulo adherido. • Técnica• Esclerosis, coagulación o colocación de clips• La inyección de adrenalina, sola o asociada a

polidocanol, es una de las técnicas más utilizadas.

Tratamiento Quirúrgico

• El tratamiento quirúrgico de urgencia está indicado en la hemorragia masiva o en la hemorragia con sangrado activo arterial que no se controla con el tratamiento endoscópico.

Opciones quirúrgicas

• Úlcera gástrica: Es aconsejable la sutura simple.• Ulcera duodenal: Sutura por duodenotomia o

piloromiotomia. El cierre posterior del duodeno se realizará de forma longitudinal o bien con piloroplastia.

• Si se realiza una piloroplastia se practicará una vagotonía troncular.

•

Clasificacion evolutiva de la hemorragia digestiva

• Hemorragia limitadaHemorragia limitada• Presencia durante más de 12 horas de:– Ausencia de signos externos de hemorragia.– Estabilidad hemodinámica y del hematócrito.

• Hemorragia persistente o recidivanteHemorragia persistente o recidivanteSignos de hemorragia con:– Repercusión hemodinámica (PA <100 mmHg y FC

>100 /min .– Descenso del hematócrito 6 puntos o más en 24

horas, o pérdidas menores durante más de 2 días.

Tratamiento de la cicatrizacion• Los inhibidores de la bomba de protones (IBP)son los

fármacos más eficaces y más rápidos para la cicatrización de la úlcera gástrica o duodenal.

• El tratamiento de cicatrización aconsejado es IBP 40 mgs/24 hs.

• IBP 4 semanas en la úlcera duodenal. • IBP 8 semanas en la úlcera gástrica.

• En pacientes con ulceras por Aines IBP dosis doble.• Erradicacion del Helicobacter Pilory.

H.D.A VARICOSA

Hemorragia digestiva Alta Varicosa

Definición de hipertensión portal• Es un aumento patológico de la presión

hidrostática en el territorio venoso portal (>5 mmHg), con formación secundaria de colaterales portosistémicas.

• La hipertensión portal se hace clínicamente significativa cuando alcanza los 10 mmHg.

• Incidencia de varices esofágicas

• En pacientes con cirrosis hepática la incidencia de varices esofágicas es del 80% a 90%, y el 30% de estos pacientes presentan episodios de sangrado.

• La ruptura de varices esofágicas representa el 80% a 90% de las causas de hemorragia gastrointestinal en estos pacientes, y es el origen del 10% a 30% de todas las hemorragias digestivas altas.

Riesgo de hemorragia por ruptura de varices esofágicas

Mediante el control endoscópico se ha comprobado que el el tamaño de las varices esofágicas progresa un 5% cada año.tamaño de las varices esofágicas progresa un 5% cada año. El riesgo acumulado de hemorragia en diez años es del 66% si las varices progresan y del 15% si no lo hacen .

Los factores relacionados con un mayor riesgo de Los factores relacionados con un mayor riesgo de sangrado son:sangrado son:

Factores clínicos: Factores clínicos: enolismo activo y elevado deterioro de la función hepática.Factores endoscópicos:Factores endoscópicos: tamaño de las varices y presencia de puntos rojos en las mismas

Una vez comprobada la presencia de Una vez comprobada la presencia de varices esofágicas, la actitud a seguir varices esofágicas, la actitud a seguir dependerá del riesgo de sangrado de las dependerá del riesgo de sangrado de las mismas mismas

•Varices de alto riesgo de ruptura (gran tamaño con Varices de alto riesgo de ruptura (gran tamaño con puntos rojos):puntos rojos): debe iniciarse el tratamiento profiláctico debe iniciarse el tratamiento profiláctico primario.primario.

•Varices de bajo riesgo de ruptura (pequeño tamaño sin Varices de bajo riesgo de ruptura (pequeño tamaño sin puntos rojos): puntos rojos): actualmente no está indicado el inicio de actualmente no está indicado el inicio de tratamiento profiláctico (el riesgo de hemorragia es tratamiento profiláctico (el riesgo de hemorragia es inferior al 10% en dos años).inferior al 10% en dos años).

Tratamiento farmacológico

• B-bloqueantes no selectivos: que producen disminución del flujo colateral (vasoconstrictores) y disminuyen la resistencia intrahepática (vasodilatadores).

• Antes de iniciar el tratamiento farmacológico se realiza un ECG y se mide la frecuencia cardiaca basal.

Tratamiento endoscópico• Intolerancia o contraindicación al tratamiento

farmacológico.• Varices de grado III, IV y puntos rojos, está

recomendada la profilaxis primaria mediante ligadura de varices con bandas. Se realiza cada dos semanas hasta la desaparición de las mismas.

• Control a los tres meses y, cada seis meses. • Está contraindicado el uso de esclerosis en la

prevención de la primera hemorragia por varices

Taponamiento con balón

• Consigue la hemostasia mediante la compresión de las varices. Su empleo está indicado en hemorragias masivas en que la endoscopia terapéutica falla o es técnicamente imposible por nula visibilidad (15%).

• Se considera un procedimiento temporal para conseguir la hemostasia antes de aplicar un tratamiento definitivo. Dentro de las primeras 12 horas se retira el balón y se realiza una nueva endoscopia terapéutica.

Derivación porto sistémicaShunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS):Está indicado únicamente en hipertensión de origen hepático. Se consiguen resultados hemodinámicos menor morbilidad y mortalidad.

Se coloca en la vía yugular y a través del parénquima hepático se crea una conexión entre la vena hepática y la cava, mediante prótesis expandible de metal

Profilaxis secundaria en aquellos casos en los que otros recursos terapéuticos han fallado.Fracaso del control de la hemorragia en pacientes portadores de derivación portosistémicas quirúrgica.

. Los principales inconvenientes son: Desarrollo de encefalopatía (25%).

Deterioro de la función hepática por pérdida de perfusión, <5% termina en transplante.Infecciones.Trombosis de la prótesis.Los controles necesarios de un TIPS son una ecografía doppler a las 24 horas y cada tres a cuatro meses.

Las principales contraindicaciones son: Neoplasias.

Cardiopatía grave.Sepsis o infección.Trombosis portal de origen neoplásico.Encefalopatía hepática cronica

GRACIAS..!