estrategia epoc 29 09 12 vs 7

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) www.aatrm.net

Dr. Joan EscarrabillAgència d’Informació, Avaluació I Qualitat en Salut (AIAQS)

Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)Observatori de les Teràpies Respiratòries a domicili (Obs TRD)

Prevención y diagnóstico precoz de la EPOC

• Dudas

• Opciones

• Acciones

Agenda

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)


Sigmund Freud (1856-1939)

Placer

Realidad

Falleció el 23 de septiembre de 1939, tras recibir morfina

como tratamiento paliativo, a causa de un cáncer de la

cavidad oral

Estrategias alrededor de enfermedades

¿Tiene sentido utilizar una

enfermedad como eje de

las intervenciones?1


+ Llama la atención

+ Propone acciones

- No responde a toda la realidad cotidiana

Cronicidad: Marco teórico vs la vida real...

PluripatologíaEnvejecimiento

DependenciaFracaso

predominante de un órgano

Trastornos cognitivos(Alzheimer...)

EPOCICCV

DiabetesCáncer

COMORBILIDADGRAN

FRAGILIDAD (¿1%?)

PluripatologíaEnvejecimiento

DependenciaFracaso

predominante de un órgano

Trastornos cognitivos(Alzheimer...)

EPOCICCV

DiabetesCáncer

COMORBILIDADGRAN

FRAGILIDAD (¿1%?)

Especialistas Generalistas

+

+

+

+

Especialistas Generalistas

+

+

+

+

Sanitario Social

+

+

+

+

Cronicidad: Marco teórico vs la vida real...

Límites de la prevención

Papel clave de dispositivos no sanitarios en la

prevención de la EPOC2

Prevención



Favor81%

Contra

13%

Blanco6%

Votos Asamblea socios


Tobacco Control 2012;21:172-180.

Incrementar el precio es útil.

Más beneficios si las tasas se destinan a programas de promoción de la salud.

Muchos implicados proponen argumentos contrarios, pero en general son falsos o exagerados

Campañas de la Agencia de Salud Pública


¿Tiene sentido el diagnóstico precoz de una enfermedad en la que probablemente no podremos tratar la causa (deshabituación tabáquica)?

Diagnóstico precoz


3

NO (sí a profesionales sanitarios)

NO

NO

Sólo en algunos casos

NO

NO Hasta 2011 a docentes y personal sanitario

NONO

NONO

NO

NO

NO, desde 2012

NO

Financiacion de la teràpia sustitutiva para la deshabituacion tabáquica

Salvo colectivos de riesgo en Asturias y

Andalucía, en ninguna de las 14

CCAA de las que se dispone de

información, se financia actualmente la medicación para la

DT

NO

Fuente: Sociedad española de Farmacia de Atención Primaria (SEFAP)

Impacto del diagnóstico precoz


19871991

19921994

20120

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

5365.2 59.3 64.7

186

Prev. OD/100.000 hab

¿Se diagnostica mejor la enfermedad avanzada?

Diagnóstico EPOC en la Hria clínica electrónica de AP


Fuente: Institut Català de la Salut (ICS)

http://pub.bsalut.net/risai/vol2/iss1/2

• Población atendida por equipos AP ICS: 52%

• Todos con eCAP

% población > 45 a. que acude a la consulta en la que consta el diagnóstico EPOC

5,7 - 6,4 %


Diagnóstico precoz

EPOC

Calidad Dx en pacientes ingresados por EPOC

29%


Arch Bronconeumol.2010;46:64–69

1 2 30.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

56.2

29.9

20.9

% Dx Correcto

Tipo de hospital


Respir Care 2006;51:1120 –1124

20

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

EPOC (n=408) ICCV (n=328)

Con

Sin

24%73%

Espirometria Ecocardiografia

An Med Intern 2008;25:222-225

• Dudas

• Opciones

• Acciones

Agenda


¿Cuál es el mejor enfoque?

National Lung Health Framewok

Canadà

Estrategia EPOC

CronicidadPaís Vasco

PDMAR

The COPD Strategy

NHSFinlandia

Formación

Estrategias top-down

Orientado a problemas

Finlandia

NHSPDMAR

Pais VascoEstrategia EPOC

Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 4):42-6

Planes Directores

Análisis & Planificación Aplicación Evaluación

Proveedoressanitarios

Planes Directores

PDMAR: Objetivos principales

PDMAR

EPOC

Tabaco

Asma

Sueño EPOC

Espirometría

• Dudas

• Opciones

• Acciones

Agenda


Deshabituación tabáquica


Intervenciones oportunistas durante el ingreso por exacerbación de la EPOC1

Hospital Arnau de Vilanova / Hospital Santa Maria (Lleida)Hospital Clínic (Barcelona).Hospital Parc Taulí (Sabadell)Consorci Hospitalari de TerrassaFundació Althaia (Manresa)Hospital de la Sta. Creu i St. Pau (Barcelona)Hospital Universitari de Bellvitge (L’Hospitalet)

Objetivo


Valorar los beneficios de incluir la deshabituación tabáquica en la rutina asistencial de la agudización de la EPOC

Un paciente con EPOC puede ir a la UCI, pero no siempre se le ofrecen fármacos para iniciar la deshabituación tabáquica.

Resultados de la intervención


• Nº de candidatos inferior al esperado1

• Todo el Servicio debe colaborar2• Incorporar a la rutina la

identificación de fumadores3

Hospitales n Abstinencia 3 m Abstinencia 6 m

H. Clínic +H Arnau Vilanova

72 40-69% 27%

Los pilares de la atención a los pacientes con EPOC…


2

Objetivo


Los clínicos deben tener acceso fácil y rápido a una espirometría de calidad

Los pilares…


Interoperabilidad

Datos

FormaciónControl de calidad

…acceso a una espirometría de calidad

Interoperabilidad

Arch Bronconeumol. 2011;47:466-9.

Interoperabilidad


HL7: producción de estándardes en el ámbito de la salud para facilitar la interoperabilidad

EI2MED

Oficina d’estàndards i interoperabilitat

HL7-CDA R2 Entorno de integración

Formación


Año Cursos Alumnos2009 2 532010 12 2982011 7 165Total 21 516

Educ Med 2012;15:103-107

• Programa formativo teórico-práctico• Formación de formadores


Función pulmonar en los hospitales

Variabilidad en el uso de la espirometría

0,98- 1,50 espirometrías/100 hab.

N=57 hospitales de red pública

Encuesta de utilización de la función pulmonar en los

hospitales públicos de Cataluña en 2009





Variabilidad en la Región Sanitaria de Barcelona

0,46 2,67espirometrías /

100 habitantes / año

1,37 espirometrías / 100 habitantes / año

• No conocemos la tasa adecuada de espirometrías que debe realizar un hospital.

• El neumólogo juega un papel imprtante en el número de espirometrías que realiza un hospital





• Déficits formativos: selección y formación continuada1

• Control de calidad poco sistematizado2

• Importancia de la ubicación “estable” del espirómetro3


28.0

42.2

23.3

18.0

% de profesionales AP

Curso/Taller formalAlguna sesiónNinguna formaciónNo lo saben

Función pulmonar en Atención Primaria

FormaciónN=275 Areas Básicas de Salud(75% de respuestas)

97,5% de las ABS tiene por lo menos 1 espirómetro

32% de las ABS tiene más de un espirómetro


Función pulmonar en Atención Primaria

REGIÓN SANITARIATOTAL

ESPIROMETRÍAS AÑO

MEDIA ESPIROMETRÍAS POR CADA 100 HAB

DESVIACIÓN ESTÁNDAR

(DE)

ESPIROMETRÍAS POR MES Y ABS

ESPIROMETRÍAS POR MES Y HABITANTES

ABS(10.000 hab)

ALT PIRINEU I ARAN 1.456 4,35 2,51 15,17 17,34

BARCELONA 73.216 2,71 2,28 38,86 16,39CATALUNYA CENTRAL 6.552 2,33 1,78 22,75 15,20GIRONA 13.000 2,28 1,70 29,28 15,71LLEIDA 7.124 3,73 3,91 28,27 18,53CAMP DE TARRAGONA 9.308 3,54 1,72 38,78 19,56TERRES DE L’EBRE 3.796 5,62 5,91 39,54 22,59

TOTAL CATALUNYA 114.452 2,84 2,45 34,68 16,74

La media es inferior a 2 espirometrías diarias por ABS


Función pulmonar en el Hospital y la Atención Primaria

ALT PIRINEU I ARAN

BARCELONA

CATALUNYA CENTRAL

GIRONALLEIDA

CAMP DE TARRAGONA

TERRES DE L’EBRE

0

5

10

HospitalAP

La agudización grave de la EPOC…


3

Objetivo


Identificar los puntos críticos de la atención a la agudización grave de la EPOC para proponer acciones de mejora

2010http://www.ers-education.org/

11% de los pacientes con EPOC que ingresan requieren VNI

Tiempo desde el ingreso hasta la primera gasometría arterial

59 min (20-91)

Tiempo desde el ingreso hasta la instauración de la VNI

349 min (196-773)

Mortalidad global a los 6 meses 35%Reingresos a los 6 m. 44%

319 episodios de agudización grave EPOC

75% Ingresan

Mortalidad: 11%

MPOC Agudització Greu = MAG

MAG-1

MAG-2

Self-audit en todos los hospitales a partir de la Historia Clínica

Estudio en profundidad de una muestra de pacients que incluye entrevista, análisis datos de AP y seguimiento a 90 d. y al año.

Estudio de la agudización grave de la EPOC

(EPOC Agudización Grave)

MAG-1

Estudio retrospectivo.

48 hospitales de la red pública.

Hospital 1

• < 200 Altas EPOC/año • 8 hospitales

Hospital 2

• 200-400 Altas EPOC/año

• 8 hospitales

Hospital 3

• > 400 Altas EPOC/año• 14 hospitals

Responden el 62,5% de centros, que corresponden a más del 70% de las altas por agudización de la EPOC.

Datos relacionados con el ingreso

Variable n (%) Media (SD) Tiempo en urgencias previo al ingreso (horas) ** 10 (5-23)Ingreso en Medicina Interna (1) 400 (47) Ventilación no-invasiva (NIV) 83 (9) Inicio NIV en el Servicio de Urgencias 48/83 (57) Días de inmobilización** 2 (1-3)Administración de sedantes 173 (19) Estancia media (días) 8,3 (6,7)

**mediana (rango intercuartil) (1) o ingresados en un servicio que no es NML

< 5 days 5-8 days > 8 days10

20

30

40

5029.2 37.4 33.4

Estancia media (% de pacientes)

Diferencias según el tipo de hospital

Hospital I Hospital II Hospital III50556065707580

76.1 75.7 74.1

Edad (años)

Hospital I Hospital II Hospital III

3.23.6

4.34 4.3 4.6

Comorbidities Charlson

P=0,031 Comorbilidades: P<0.001Charlson: P=0.048


35

45

5542 40 40.7

FEV1 (%)

P=0,813

Diferencias según el tipo de hospital


10 7.45 7.81 8.67

Estancia media (días)


1015202530

15

2022

17

2325

Reingresos (%)

< 30 days < 90 daysP=0,043 < 30 días: P=0.05

< 90 días: P=0.047


5

10

15

20

5.6 5.1

13.9

NIV durante el ingreso (%)

P<0.001

MAG-12011

COPD Audit 2008 UK

European COPD Audit 2012

Edad media (años) 74,3 73 72FEV1% (mediana) 38 (28-52) 41 (31-54)Registro hábito tabáquico (%) 55 94 Fumadores activos (%) 21,7 33 Ingresos previos (%) 50 51 Espirometría previa (%) 58,6 55 59,6Comorbilidades (Nº/mediana) 3 (1-4) Indice de Charlson (mediana) 4 (3-6) 1 (0-2)Falta registro FiO2 (%) 48 17 pH < 7.35 (% pacientes) 14,5 20 Estancia media (mediana) 7 (4-10) 5 (3-10) 8 (5-11)Alta a HaD (%) 4 18 OD al alta (%) 25 30.4Mortalidad a 90 días (%) 12,4 13,9 Reingresos a los 90 días (%) 36 33 35.1

The National Chronic Obstructive Pulmonary Disease Audit 2008.Roberts M, Hartl S, López-Campos JL. An international comparison of COPD care in Europe. ERS. 2012.

Estudio EFRAM: Seguimiento clínico

23

1812

47

% médicos

Sin médicoMédico familiaEspecialista ambulatorioEsp. Hospital


Respir Med. 2006;100:332-9.

327 pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC

Estudio EFRAM 1997-98

Self-Audit MAG-12011

n 327 910Neumólogo hospital (%) 47 45Neumólogo no hospital 12 7Médico de familia 18 30Sin control sistemático 23 17

59% 52%

Fuente: Self-audit MAG-1 (PDMAR) & Respir Med. 2006;100:332-9

.

Estudio EFRAM & MAG-1: Seguimiento clínico

57

A B C D E F G0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

14.3

19.0 18.220.2

14.0

20.1

16.4

% Reingresos EPOC

Terapias respiratorias a domicilio


4 Encuesta de satisfacción con la prestación del

servicio de OD1

2

Objetivo


Promover el uso apropiado de las terapias respiratorias a domicilio

Encuesta de satisfacción del servicio de OD


12,5% refieren algún problema técnico

49,7 % salen de casa cada día

Fuentes Siempre Casi siempre

A menudo

Pocas veces

Nunca/ Casi nunca

NS/NC

Fijas (%) 49,1 9,2 8,3 12,9 14,2 0,1

Portátiles (%) 41,0 8,5 11,7 23,4 14,9 0,5

p = NS

Resultados


Observatorio TRD

Integrar información1

Digerir la información para hacerla útil2

Comparar3

Preguntar4

Observatorio TRD

Fundació d’Osona per a la Recerca i l’Educació Sanitàries

Asesores

Sociedades científicas Abierto a la colaboración de todas las empresas y organizaciones interesadas

<=0.67>0.67-<=0.83>0.83-<=1.00no significativo>1.00-<=1.20>1.20-<=1.50>1.50

Atlas de variaciones en el uso de la oxigenoterapia

domiciliaria(Marzo 2011 – Febrero 2012)

Razones estandarizadas para el conjunto de la poblaciónC. Tebé. AIAQS (2012)

Presencia social de la EPOC


5

Objetivo


Promover la visibilidad social de los pacientes con EPOC y la cooperación entre los distintos dispositivos asistenciales

Invertir en prevención es coste-efectivo

Tenemos dos retos...

1 Trabajar desde AHORA para el futuro

2 Atender a los pacientes actuales

Acuerdos de Barcelona 2010

• Proteger los derechos de los no fumadores y promover la deshabituación tabáquica1

•Espiromterías de calidad + continuidad asistencial2•Evaluación de resultados + investigación3• Papel activo del paciente4

Día Mundial de la EPOC: Lleida 2011

Ciudadanos

Aula Respira

Equipos de Atención Primària

• Clínicos• Gestores• Pacientes• Representantes

ciudadanos

Pacientes Profesionales

Lleida, 23 de noviembre de 2011

A partir de los debates y las presentaciones del Día Mundial de la EPOC (Lleida, 23 de noviembre de

2011) se identifican 2 ideas fuerza

“Que dejen participar a los pacientes”

“Cooperación entre profesionales”

Frase de la paciente Sra. Pla, al final de su presentación

La cooperación entre los profesionales de Atención Primaria y el hospital es un ejemplo de buena práctica

1

2

Otras actividades del PDMAR


6Instrucción por la que se

crea la red de atención a la Hipertensión Pulmonar

Grupo de trabajo sobre terciarismo en

patología respiratoria

Conclusiones: Palabras clave


7 Infoxicación

Value for money

Infoxicación


Trasladar a la primera línea los múltiples objetivos de diversas estrategias puede “infoxicar” al clínico

Infoxicación = Resistencia


Joan BROSSA

Brossa x Brossa (p. 168)Edicions La Campana. Barcelona, 1999

Si madurar és ser essencial,cada vegada m’he aferrat mésa allò que és essencial.


BMJ 2012;345:e6137

10 acciones

1. Dignidad y atención centrada en el paciente2. Rediseño de servicios3. Cambios organización4. Revisar educación y entrenamiento.5. Habilidades médicas correctas6. Renegociar el New Deal7. Mejorar disponibilidad AP8. Revolucionar el uso de la información9. Calidad en todo el sistema10. Liderazgo

La Medicina del futuro

Atención, el futuro empezó ayer


Soc. Sec. Bull. 1974;17:17-28


JAMA. 2012;307(14):doi:10.1001/jama.2012.362


MUCHAS GRACIAS

POR SU ATENCIÓN

estrategia epoc 29 09 12 vs 7

Health & Medicine