f estômago

UM CASO CLINICO

DISSERTAÇÃO INAUGURAL

APRESENTADA A

Escóla-Medico Cirúrgica do Porto

i<f$-^—,

cPctla — Î-903

ESCOLA MEDICO-CIRDBGICA DO PORTO D I R E C T O R

A N T O N I O J O A Q U I M DE MORAES C A L D A S LENTE SECRETARIO

Clemente (Joaquim dos Saníos Plnio

C o r p o C a t h e d r a t i c o Lentes Cathcdrnticos

1.* Cadeira —Anatomia descripti-va Serai Luiz de Freitas Viegas.

2." Cadeira —Physiologia . . . Antonio Placido da Costa. 3." Cadeira—Historia natural dos

medicamentos e materia me­dica Illydio Ayres Pereira do Valle.

4." Cadeira— Pathologia externa e therapeiitiea externa . . Antonio Joaquim de Moraes Caldas.

5.a Cadeira—Medicina operatória. Clemente J. dos Santos Pinto. 6." Cadeira —Partos, doenças das

mulheres de parto e dos re-cem-nascidos Cândido Augusto Corrêa de Pinho.

7." Cadeira — Pathologia interna o therapeutica interna . . José Dias d'Almeida Junior.

8.a Cade i ra - Clinica medica . . Antonio d'Azevedo Maia. 9." Cadeira —Clinica cirúrgica . Roberto B. do Rosário Frias.

10." Cadeira —Anatomia patholo-8 i c a Augusto H. d'Alineida Brandão.

11." Cadeira - Medicina legal . . Maximiano A. d'Oliveira Lemos. 12." Cadeira—Pathologia geral.se-

meiologia e historia medica. Alberto Pereira Pinto d'Aguiar. IH." Cadeira —Hygiene . . . . João Lopes da S. Martins Junior. 14.» Cadeira —Histologia normal. José Alfredo Mendes da Magalhães 15." Cadeira — Anatomia topogra-

P » i c a Carlos Alberto de Lima. Lentes jubilados

"Secção medica j j o a é d'Andrade Gramaxo.

Secção cirúrgica S P e d r 0 A n Sus to Dias. / Dr. Agostinho Antonio do Souto.

Lentes substitutos Secção modiea Vaga.

I Vaga. Secção cirúrgica j A n t o n i o Joaquim de Sousa Junior.

' I Vaga. Lente demonstrador

Secção cirúrgica Vaga.

A Escola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas nas proposições.

(Regulamento da Eseola, de 23 d'abril de 1840, artigo i55.°)

gg>. JSu^ ^S)J^ J3)2^ . *>

<y>

-J H

CAPITULO I

E s t ô m a g o — E s t r u c t u r a

As paredes do estômago resultam da justa­posição de quatro tunicas que são a partir de fora para dentro: i.a tunica serosa, 2.a tunica muscular, 3.a tunica cellulosa, 4.» tunica mucosa.

I.» Tunica Serosa. — Esta tunica não é mais que uma dependência do peritoneu. E' d'elle que emanam dois folhetos, que se dirigem respectivamente para as faces anterior e posterior do estômago, com as quaes contrahem adherencias mais ou menos inti­mas. Estas adherencias são representadas, á medida que os folhetos se approximam da periferia, por uma tenue camada de tecido cellular que garante ás pa­redes do estômago excursões mais ou menos longas.

Chegados que sejam á periferia encostam-se um ao outro e dão origem a três ligamentos ou pregas,

8

que se dirigem para as vísceras visinhas constituindo, pelas adherencias com estas, outros tantos meios de fixação do estômago.

2.» Tunica Muscular.— A tunica muscular é cons­tituída por três planos de fibras.

i.° PLANO. — Plano superficial, é constituído por fibras musculares longitudinaes que continuam as de egual nome do esophago para se dirigirem para o cardia, d'onde irradiam para ambas as faces do estômago. Ao nivel porem da pequena curva­tura tornam se. mais densas, dispõem-se em for­ma de verdadeira fita e, assim, concorrem para a manter.

Caminhando para o pyloro dirigem-se umas para as outras, com o fim de se reunirem e forma-rem-lhe um envolucro cujas fibras se continuarão sem linha de demarcação alguma com as fibras longitudinaes do duodeno.

2.° PLANO. — Este plano é formado por fibras musculares circulares as quaes se tornam numero­sas ao nivel do pyloro, para constituírem o esfincter pylorico. As circunferências descriptas por estas fibras variam com as do estômago; assim apresen-tando-se pequenas ao nivel do vértice da grande tuberosidade, vão augmentando com as dimensões d'esta, para diminuir progressivamente á medida que caminham para o pyloro.

3.° PLANO.— N'este plano as fibras são obli­quas e podem classificar-se em superiores, medias e inferiores.

9

As superiores dirigem-se para a pequena cur­vatura ; as medias para as faces do estômago, pa­recendo continuar-se ahi corn as fibras do 2.0 piano; finalmente as inferiores dirigem-se para a grande curvatura.

3." Tunica cellulosa.—A tunica cellulosa é for­mada por uma lamina de tecido conjunctivo mistu­rada de fibras elásticas. E1 análoga á que se encon­tra abaixo de todas as mucosas e é n'ella que nós vamos encontrar os vasos e nervos que, depois de ramificados, vão irrigar e innervar a respectiva mucosa.

4." Tunica mucosa. — A mucosa do estômago, assim como a do intestino, é différente da de todos os órgãos tanto no seu epithelio como mui princi­palmente na sub-mucosa, em que o tecido conjun­ctivo ordinário dá o logar ao tecido reticulado, disposição especial, que está em ligação estreita com a funcção de que está encarregada.

O epithelio implantado na sub-mucosa é um epithelio cylindrico simples, dispondo-se d'um modo variável, formando depressões e saliências Este epi­thelio nos pontos mais acuminados apresenta cellu-las que soffrem uma transformação mucosa ; per­tencem a este género de cellulas as glândulas de Lieberkiihn que não são mais do que glândulas unicellulares caliciformes e que parecem não ser mais do que o producto de degenerescência das cel­lulas ordinárias.

Além das glândulas mucosas encontramos no

10

estômago outras glândulas, como são: Glândulas pepsicas, propriamente ditas, glândulas cardíacas e glândulas pyloricas.

Glândulas pepsicas. — São glândulas em tubo mais ou menos ramificadas, cujo orifício se abre n'uma fosseta da mucosa do estômago.

O epithelio do estômago desce no tubo e con-tinua-se com o de revestimento d'esté; este epithelio é formado por cellulas cylindricas implantadas per­pendicularmente á membrana que dá a forma ao tubo, São as cellulas principaes como lhes chama Heidenhain. Entre estas cellulas existem outras, carregadas de granulações escuras, mais volumosas e fazendo relevo na membrana amorpha o que faz com que, no aspecto exterior, o tubo se apresente cheio de elevações ; estas cellulas que se coram muito facilmente pelo acido osmico são chamadas delomorphas de Rollet ou granulosas.

As glândulas da região do cardia são análogas ás da região pylorica.

Glândulas pyloricas. — São glândulas em dedo de luva ramificado, possuindo um epithelio em que as cellulas são idênticas ás cellulas principaes das glândulas pepsicas.

A mucosa do estômago contem uma camada muscular particular, a muscularis mucosae (Midel-dorff) que se acha situada por debaixo dos fundos de sacco glandulares; apresenta-se muitas vezes dividida em duas camadas, uma interna dê fibras circulares, outra externa de fibras longitudinaes.

it

Tanto d'utna como da outra partem feixes que se insinuam entre os tubos glandulares e que parecem desempenhar um papel importante na evacuação do seu conteúdo.

Os nervos do estômago provêem do pneumo-gastrico e do grande sympathico e os seus plexos são análogos aos do intestino (plexos de Auerbach e de Meissner).

Finalmente encontramos nas paredes do estô­mago uma irrigação muito abundante e vasos lym-phaticos.

CAPITULO II

H i s t o r i a

Em 1804, com os trabalhos de Baillie, surgem as primeiras tentativas para assignalar uma ulcera do estômago, distincta da ulcera cancerosa ; mas este auctor foi tão deficiente, que os seus trabalhos não se encontram citados senão como simples cu­riosidade histórica.

E' incontestavelmente ao insigne professor Gru-veilhier que cabe a honra de introduzir na patholo-gia do estômago, como identidade mórbida distin­cta, a ulcera chronica ou ulcera simples ou ainda a doença de Cruveilhier. Os seus trabalhos datam de i83o e acham-se completos em i838. De en­tão para cá varias obras apparecem relativas ao mesmo assumpto, mas todos são concordes em prestar homenagem a Cruveilhier e assignalar os

i3

seus trabalhos, como os primeiros que traçaram os principaes caracteres anatómicos, clínicos e thera-peuticos que nos conduzem, na maioria dos casos, a separar a ulcera simples da gastrite chronica e do cancro, doenças a que tão intimamente andava unida. Todos elles pouco mais adeantam, limitan-do-se a confirmar os factos observados por Cru-veilhier.

Se algumas divergências ha, estas são tão so­mente relativas ao nome que se deve dar a essa variedade d'ulcera. Assim Rokitansky quer que se lhe dê o nome de ulcera perfurante, Wiernayer o de ulcus rotundum; no entanto o nome de ulcera simples é o que parece ter tido mais acceitação, por parte dos auctores, e foi com este nome que o professor Cruveilhier em i856 apresentou e leu uma memoria na Academia de Sciencias de Paris.

Hoje o nome de íãcera simples é o adoptado por todos os clássicos.

CAPITULO III

K t i o l o g i a

Varias hypotheses teem sido propostas para explicar a verdadeira causa da ulcera simples, no entanto, nenhuma parece explical-a cabalmente e n'este ponto se mostram em completa harmonia os diversos 'auctores. Todos emittem a sua opinião mas, nenhum faz uma asserção categórica e aquel-les que a fazem, nem sempre a vêem confirmada para além d'um numero de casos bem restrictos.

Invoca se como gráo de frequência: a sede, sexo e edade.

Sede. E1 mais frequente nos pontos banhados pelo sueco gástrico e d'estes, a pequena curvatura, parede posterior do estômago e região pylorica.

Sexo. E' o sexo feminino o preferido. Edade. Nota-se mais frequência na edade de

3o a 35 annos.

15

Causas predisponentes. — Cita se a chloro-anemia. Causas déterminantes. — São desconhecidas ; no

entanto, indicam-se como as mais presumptivas todas as capazes de produzir gastrites, todas aquel-las que irritam a mucosa.

Eis as experiências a que procedeu Galliard l

e que me parecem dignas de ser citadas pelas suas conclusões.

Galliard lançava mão de cães, cada um dos quaes fazia portador d'uma fistula gástrica. Por intermédio d'uma cânula, fazia incidir um jacto de luz sobre a mucosa, o que lhe permittia observar as alterações porque esta passava, quando submet-tida á acção de agentes mechanicos, chimicos e thermicos 2.

Acção dos agentes mechanicos. — Fincando a mu­cosa gástrica durante 3o", determinou-lhe primei­ramente uma zona vermelha circumscripta e em seguida uma ecchimose, acompanhada de retracção, que desapparecia ao fim d'algumas horas.

Fazendo a constricção, por intermédio d'um fio, durante 3o/ produzia-lhe uma ecchimose e ao fim d'algumas horas uma erosão, que se transfor­mava em seguida n'uma ulcera, a qual cicatrisaya em 12 dias.

1 These apresentada á Faculdade de Paris e em parte transcripta nos Archiv. de Medicina de 1882.

2 Os animaes pela acção d'estes agentes não accusa-yam dores e mantinham o appetite.

i6

Sendo a constricção permanente, viu que a parte comprimida resistia durante mais de 24 horas e a ulceração consecutiva cicatrisava em 21 dias.

Acção dos agentes chimicos.—A cauterisação com auxilio de nitrato de prata ou acido nítrico deter­minava, na mucosa, escliaras de espessura variável que se destacavam em 24 horas, dando logar a ul­cerações que se envolviam d'uma zona inflamma-toria, cicatrisando entre i5 a 18 dias.

A injecção submucosa de perchloreto de ferro ou da dissolução de nitrato de prata a 5 % pro­duziam uma eschara que se destacava ao fim de 2 ou 3 dias e a ulceração resultante curava-se entre 16 a 21 dias l.

Acção dos agentes thermicos. — A cauterisação com o auxilio d'um ferro ao rubro determinava uma eschara que se destacava em 24 horas deixando uma ulceração, que se envolvia d'uma zona inflam-matoria, curavel entre 10 a. 18 dias.

O toque repetido com uma haste de ferro, acabada de sahir da agua fervente, originava ecchi-moses seguidas de ulcerações superficiaes.

0 auctor conclue d'estas experiências: i.° Que as ulceras do estômago são o resul­

tado de alterações diversas da mucosa gástrica que

1 Para ver a influencia da anemia sobre o tempo gasto . para a cicatrisação, Galliard repete a experiência em um cão previamente sangrado. Ao fim de 3i dias a ulcera ainda não tinha cicatrisado.

•7

se escoria, de resto, mais rapidamente que outra qualquer mucosa.

2.° Que o que destingue a ulcera do homem das lesões produzidas na mucosa gástrica dos ani-maes é a lentidão ou a chronicidade da marcha; mas que no homem também se podem observar ulceras agudas consecutivas á ingestão de fragmentos ós­seos, líquidos quentes ou irritantes ou ainda á intro-ducção de sondas. Ora para Gaillard estas ulceras seriam curáveis e se não se curam, é porque exis­tem condições susceptíveis de contrariar a cicatri-sação e essas condições vamol-as encontrar — no estado anemico do individuo, na acidez anormal do sueco gástrico e na alimentação defeituosa.

2

CAPITULO IV

A n a t o m i a p a t h o l o g i c a

As lesões causadas pela ulcera simples do es­tômago estão de ha muito definidas e d'ellas nos deu bem conta o professor Cruveilhier.

Iniciadas pela mucosa, podem-se estender a todas as tunicas do estômago, ainda que a serosa seja um grande numero de vezes respeitada quer pelo auxilio que a natureza lhe presta, mandando em seu soccorro as vísceras visinhas para que a reforcem pelas adherencias contrahidas com ella, quer porque o trajecto das lesões faz succumbir o doente por hemorrhagia, uma das complicações mais frequentes, antes da serosa ser attingida.

A ulcera não é sempre perfurante e, ainda que habitualmente redonda, pôde revestir outros aspe-

' 9

ctos; de marcha chronica parece-nos no entanto apresentar, muitas vezes, uma marcha bem rá­pida.

As suas dimensões são variáveis podendo ir desde a simples erosão até occupar por completo uma das faces do estômago. Começando pela mu­cosa, ella mostra uma tendência sobretudo a des­truir as paredes do estômago em profundidade, a qual varia com o numero das tunicas perfuradas. A perfuração das tunicas nem sempre se dá n'uma direcção perpendicular á sua superficie ; segue ás vezes uma obliquidade maior ou menor, segundo a obliquidade do trajecto d'esté ou aquelle vaso.

O fundo da ulcera é d'ordinario liso, podendo-se no entanto apresentar granuloso. Outras vezes ainda o seu aspecto será o da parte correspondente da viscera que o obtura, em seguida á perfuração. O contorno da ulcera é formado pelas tunicas do estômago n'uni estado de nutrição exaggerada, que formarão uma espécie de bordalete saliente em tor­no da perda de substancia. A cicatriz limitar-se-ha, para as ulceras de pequenas dimensões, a uma li­geira película cicatricial que desapparecerá ao fim d'algum tempo. Para a ulcera redonda, a cicatriz apresentará sempre um aspecto irradiado resultando d'ahi deformidades mais ou menos consideráveis da parte do estômago.

Depois d'estas indicações bastante rápidas, completarei este capitulo apresentando as lesões encontradas n'uma autopna pelo professor Cruvei-

. 20

lhier, as quaes aponta como um typo cTulcera sim­ples do estômago. *;.

Um caso bastante característico de ulcera re­donda encontramol o descripto no ultimo capitulo d'esté trabalho 2.

*

* *

Nos primeiros dias de Março de i85G, M. Blain Cormiers chamou a attenção do professor Cruveilhier para examinar o estômago d'um indivi­duo que tinha morrido na enfermaria de clinica do professor Piorry, no Hospital de Caridade de Paris, com todos os symptomas de cancro do estômago e em que M. Blain julgou reconhecer, na autopsia, todos os caracteres anatómicos que o professor Cruveilhier tinha traçado sobre ulcera simples do estômago.

Efectivamente o professor Cruveilhier diz : Examinando o estômago d'esse individuo, encontrei duas ulceras simples perfeitamente caracterisadas. Essas ulceras eram semilunares e situadas : uma no contorno do orifício pylorico, o qual se apre-

1 Memoria apresentada á Academia das Sciencias de Paris em i856.

2 Autopsia por mim realisada no Hospital de Santo Antonio, com assistência do Ex.mo Snr. professor de Cli­nica Medica.

21

sentava intacto, outra no do orifício cardia, o qual era egualmente intacto.

A ulcera pylorica apresentava-se sob o aspe­cto dum sulco semicircular, cuja profundidade era de meio centimetro e a largura d'um centímetro n'uma das extremidades, ia gradualmente retra-hindo-se á medida que se appro.ximava da extre­midade opposta, para apenas medir, assim que attingida, dois millimetros.

Dos seus bordos, o visinho do pyloro, isto é, o separado d'elle apenas por uma distancia de 4 a 5 millimetros, era cortado a pique, sendo o opposto cortado em declive.

O fundo do sulco ulceroso era branco e liso, d'aspecto fibroso, não se lhe notando o minimo ves­tígio de mucosa. Sobre a superficie lisa notou-se a proeminência d'um vaso de apparencia arterial, completamente desprovido de cicatriz a recobril-o.

A mucosa gástrica era perfeitamente sã e ter­minava, sobre os bordos da ulcera em um volu­moso bordalete, formando-lhes como que uma moldura.

A parte do estômago visinha da ulcera torna-va-se notável por um espessamento hypertropliico, o qual predominava sobre a tunica muscular.

A ulcera do cardia apresentava-se egualmente debaixo da forma d'um sulco que circumdava o cardia em cerca dê dois terços do seu contorno. O bordo visinho ao cardia era separado d'esté por uma distancia de três a quatro millimetros.

-I-I

O sulco ulceroso era recoberto por uma cica­triz delgada e lisa, não apresentando o mais leve resto de membrana mucosa. Accentuou mais uma particularidade notável : Sobre um dos pontos da cicatriz notou uma pequena erosão profunda e em forma de fundo de sacco, que tinha destruído em espessura a parede do estômago até ao peritonei!, o qual foi respeitado.

N'esta particularidade encontrou o professor Cruveilhier a explicação da perfuração do estômago consecutiva á cicatrisação da ulcera.

O cardia achava-se bastante proximo do py-loro o que era devido ao grande desenvolvimento adquirido pela pequena tuberosidade.

De resto o estômago achava se por todo hyper-trophiado, ainda que a predominância da hypertro-phia se encontrasse na visinhança do pyloro.

CAPITULO V

Cfcuad.ro c l i n i c o

Symptomas. — São numerosos os symptomas cia ulcera simples do estômago e a ordem porque se succedem das mais diversas.

Eis os mais frequentemente observados na ul­cera clássica:

Ao principio o doente não accusa mais do que pertubaçÕes dyspepticas, traduzidas quer por diges­tões laboriosas, quer por constipação. Um grande numero de vezes, estas perturbações são precedidas ou acompanhadas de hyperchlorhydria. Ha frequen­temente anorexia ; ás vezes, porem o appetite é o mais caprichoso possível. Apparecem dores no epigastro que correspondem a um ponto, diame­tralmente opposto, situado no rachis e o doente é presa d'uma tristeza profunda.

24

Os symptomas, porem, não tardam a précipi­tasse e então com aggravamento d'uns apparecem outros novos, constituindo pelo seu conjuncto o grupo de symptomas principaes ; assim temos : t

Dor. Ao principio surda não tarda a adquirir uma intensidade tal, que leva o doente a compa­rais á que sentiria se tivesse sido atravessado, d'um lado ao outro, por um instrumento perfurante. Circumscripto a dois pontos, diametralmente oppos-tos, região sub-external e rachis, não é raro, no entanto, vêl-a irradiar quer para o thorax, o que é menos frequente, quer para o rachis, formando como que uma espécie de circulo em volta da base do thorax, com predominância de intensidade ora n'um ora n'outro dos pontos precedentemente in­dicados.

Vomito. O vomito pôde ser exclusivamente alimentar ou sanguíneo e este ainda vermelho ruti­lante ou vermelho carregado, vomito negro. Tanto um como outro tomam o nome especial de hemate-mese. O vomito alimentar sobrevem d'ordinario a seguir ás refeições; no entanto casos ha em que o doente vomita apenas viscosidades em horas diver­sas do dia, sem que para isso tenha necessidade de aguardar a refeição, que tão prodigiosamente o parece provocar. O vomito é d'ordinario acido, para o que concorre o excesso de acido chlorhydrico do sueco gástrico, excesso bem notável na ulcera do estômago.

Vomito sanguíneo. N'este vomito o que predo-

2 5

mina é o sangue e a explicação do facto encontra-mol a bem expressa na anatomia pathologica da ulcera do estômago. A sua côr mais ou menos viva depende da quantidade do sangue e do espaço de tempo que permanece no estômago '.

Melena 2. Quando o sangue não é rejeitado im-mediatamente pelo vomito, o que acontece frequen­temente com as pequenas hemorrhagias, passa aos intestinos sendo então rejeitado com as feses ás quaes imprime um aspecto escuro, o que o fez comparal-as ao alcatrão.

Cephalalgia 3. A cephalalgia manifesta-se por dores violentíssimas, cuja intensidade incommoda, um grande numero de vezes o doente, tanto como as dores sub externaes ou rachidianas.

1 A côr escura do sangue, borra de café, parece ser devida á acção do acido chlorhydrico. Experimentalmente consegue-se essa côr submettendo o sangue á acção mais ou menos prolongada do vinagre o que mostra, até certo ponto, o papel que exercem os ácidos sobre o sangue.

2 No caso clinico por mim apresentado o doente diz nunca ter verificado a côr das feses e no curto espaço de tempo que esteve no hospital nunca n'ellas se reconheceu, o minimo vestigio de sangue.

No entanto a presença de coágulos sanguineus nos in­testinos, revelados pela autopsia, levam-nos a crer que hou­vesse melena.

3 Dieulafoy arroga o direito de ser elle quem assigná-lou este symptoma, ao qual assignala uma grande importân­cia no ponto de vista semiológico.

26

Quadro clinico da ulcera simples do estômago apresentado por Cruveilhier

O doente não nos fornece, ao principio, sym-ptomas que nos conduzam a suspeitar d'uma ul­cera,

E' um mal estar, uma dor surda no epigastro, são digestões laboriosas. Umas vezes ha uma falta absoluta de appetite, outras vezes é um appetite imperioso, insaciável.

A maior parte dos doentes não se sentem sa­tisfeitos senão quando o estômago está n'um estado de vacuidade completa ; não é mesmo raro vel-os lançar mão dos dedos para provocar o vomito. Outros doentes ha, e estes em não menor numero, que só se sentem alliviados pela replecção ou meia replecção do estômago.

Os doentes continuam a exercer as suas occu-pações habituaes, mas nota-se-lhes já um enfraque­cimento bastante sensível; demais apresentam-se tristes, melancholicos e irritáveis.

Nada de carecteristico em tudo isto; mas não vem longe o momento em que ao mal estar epigas-trico, commum a todas as dyspepsias, se associem crises dolorosas violentíssimas. Estas dores são cir-cumscriptas a um ponto restricto do cavado epi-

2:7

gástrico ' e manifestam-se por sensações diversas, o que leva os doentes a comparal-as, quer á dôr que produziria uma queimadura, uma ferida viva5 quer á que produziria uma dentada d'um animal, uma navalhada emfim; doentes ha ainda que a comparam á sensação que produziria a applicação, interior, d'um cáustico.

Esta dôr sobrevem algumas vezes immediata-mente á ingestão dos alimentos, outras vezes depois de decorrida meia hora ou uma hora e prolonga-se, d'ordinario, até que a digestão seja completa e que o chymo tenha passado por completo para o duo­deno.

Algumas vezes a dôr cessa como que por gráos de insensibilidade, n'outros, porem, cessa su­bitamente.

Quando adquire grande intensidade faz se acompanhar d'uma segunda dôr, da mesma natu­reza que a primeira, na região correspondente do rachis a qual é tão nitidamente circumscripta como a epigastrica. Estes pontos dolorosos, onde a pres­são exaggera o soffrimento, predominam alternati­vamente um sobre o outro e o doente queixa-se que a dôr atravessa a região epigastrica, de deante para traz, como que fosse um punhal. Doentes, no en­tanto, ha que sentem a dôr irradiar atravez do ex-

1 O professor Cruveilhier considera o facto da dôr ser circumscripta a uma pequena.região como um dado valioso para o diagnostico.

■28

terno, seguindo ora ao longo do ésophago, ora ao longo dos espaços intercostaes.

Emfim o professor Cruveilhier fecha a exposição do quadro clinico da ulcera do estômago, dizendo­

nos: Umas vezes é a hematemese que apparece com os primeiros symptomas da ulcera, outras vezes é a melena e esta sempre que a hemorrhagia seja em pequena quantidade.

CAPITULO VI

D i a g n o s t i c o

Percorrendo o quadro dos diversos symptornas da ulcera simples do estômago, vemos que, apesar da importância d'alguns d'elles como elementos de diagnostico, não podem, no entanto, ser consi­derados como patognomonicos.

O diagnostico torna-se diffkil, em certos ca­sos, não só porque os symptornas colhidos podem ser communs a outras doenças, das quaes é difficil distrinçal-a, senão também porque parte d'elles muitas vezes faltam.

Podemos, tanto n'um como no outro caso, es­tabelecer o diagnostico com mais ou menos proba­bilidades de certeza, mas d'ahi ao afiançarmos que estamos em presença d'uni caso d'ulcera simples do estômago vae muito.

3o

Lançamos mão para estabelecer o diagnostico dos seguintes elementos :

Commemorativos.—Por estes tomamos conta dos antecedentes do doente, do começo da doença e da sua evolução.

Inspecção. — Pela inspecção avaliamos, o aspe­cto da região epigastrica, isto é, se ha saliência ou depressão.

Palpação. — Pela palpação certificamo-nos; da sede da dor e da exacerbação d'esta pela pressão; pesquisa-se tumefaceão e, n'este caso, a sua ex-tenção.

Tratamento.—Pelo tratamento verificamos se o cortejo symptomatico se atténua ou aggrava e, por consequência, se a marcha da doença se suspende ou progride.

Mas, sendo a maior parte dos symptomas for­necidos por estes meios de investigação, communs a outras doenças, importa, para estabelecer o dia­gnostico da ulcera simples do estômago, lançar mão do diagnostico differencial.

Diagnostico differencial

Para estabelecer o diagnostico differencial te­mos que percorrer os principaes symptomas, como sejam: Dôr, hematemese, vomito, tumor. Em face d'estes symptomas distrincemos as particularida­des de cada um d'elles, para esta ou para aquella

3.i

doença, que mais facilmente se possa confundir com a ulcera simples do estômago.

As doenças principaes com que a ulcera mais facilmente se pôde confundir e aquellas com que mais bastas vezes o medico se tem de defrontar na clinica, para estabelecer o diagnostico differencial; são: a gastrite simples, hyperchlorhydria, hyperse-creção e o cancro.

Gastrite simples.—O symptom a predominante da gastrite simples com que mais facilmente se pôde confundir um dos da ulcera simples, é a dor; mas, ao passo que esta é na gastrite sim­ples um estado nervoso temporário, podendo des-apparecer espontaneamente ou ser debelado pelo ópio ou morphina e uma vez debelado, não privar o individuo de se alimentar, ainda com os alimen-mentos os mais difficilmente digeriveis, com o re­ceio de provocar novas crises, na ulcera, pelo con­trario, é uma dôr persistente, circumscripta a pon­tos bem limitados, como são, o da região epigas-trica e rachidiana, resistindo ao ópio ou morphina e exacerbando-se pela ingestão d'alimentc com uma intensidade tal que nunca pôde ser confundida com a da gastrite simples para só se calmar com um regimen dietético bem apropriado.

Hyperchlorhydria.—O symptoma commuai á ul­cera simples do estômago e á hyperchlorhydria é ainda a dôr. Esta attinge, tanto na ulcera como na hyperchlorhydria, o máximo de intensidade no pe­ríodo digestivo; mas as regorgitações acidas da

^

32

hyperchlorhydriá não são d'ordinario acompanha­das de vómitos e quando o são teem pouco de alimentares.

Hypersecreção. — Aqui os symptomas communs são a dor e o vomito; mas a dor não tem nada de característico como symptoma differencial. E ao vomito que recorremos para separar a hypersecre­ção da ulcera simples do estômago; na hypersecre­ção o vomito é independente da ingestão d'alimen-tos e na sua composição predomina o liquido. Alem d'isso a sua grande frequência é de noite.

Na hypersecreção existe também excesso de acido chlorhydrico, mas este excesso não está em relação alguma com o período digestivo, ao passo que na ulcera simples do estômago a predominância d'acido é de preferencia durante o período digestivo.

Cancro.—Os symptômas communs á ulcera simples e ao cancro do estômago são:

Dor. A dor no cancro é mais diffusa que a da ulcera simples, é menos viva e não cede ao regimen alimentar.

Vomito. Os vómitos no cancro são umas ve­zes mucosos e quasi líquidos, outras vezes são alimentares e sobrevêem quasi em seguida á inges­tão dos alimentos os quaes são vomitados quasi como são ingeridos, mui principalmente a carne, o que é attribuido á deficiência do acido chlorhydrico ; alem d'isso apresentam um cheiro pútrido, bem pronunciado, attribuido á fermentação butirica e outras.

13

Hematemese. A hematemese no cancro é ordi­nariamente tardia e o sangue vomitado raramente puro. Além d'isso as pequenas hematemeses são geralmente as proprias do cancro.

Melena. A melena não apresenta nada de ca­racterístico como diagnostico differencial e de resto todos os symptomas acima apontados são de tal ordem, que o medico ver-se-hia na impossibilidade de estabelecer um diagnostico differencial, n'um grande numero de vezes, se não recorresse a sym­ptomas exclusivos do cancro.

As características só proprias ao cancro e ás quaes se attribue uma individualidade puramente cancerosa são:

Phegmatia alba dolens. Foi Trousseau o pri­meiro que assignalou esta phlébite como uma ca­racterística de summa importância, quando existe, para o diagnostico do cancro, quer se apresente nos membros inferiores quer nos superiores.

Enfartamentos dos ganglios. Cita-se o enfarta-mento dos ganglios, principalmente os da virilha, como um elemento de valor, quando se esita entre o diagnostico de cancro e ulcera simples.

Analyse do vomito. O professor Cruveilhier cita que o diagnostico differencial entre cancro e ulcera do estômago muitas vezes só é possível se, proce­dendo á analyse dos productos vomitados, encon­trarmos fragmentos cancerosos 1.

1 O professor Cruveilhier quando apresenta este ca­racter differencial subscreve o com o nome de Rokitansky.

3

34

0 dr. Carlos de Lemos x attribue a causa do can­cro a um parasita da ordem das amibas, outros inves­tigadores incriminam parasitas d'outras ordem; ora sendo assim, toda a vez que nos productos vomita­dos se investigue a presença de elementos de natu­reza pathologica portadores de parasitas, teremos um meio de diagnostico muito recommendavel 2.

Mas como o professor Cruveilhier fosse o pri­meiro que estabeleceu o diagnostico differencial entre a ulcera simples e o cancro do estômago, cumpre-me apresentar os caracteres differenciaes por elle admittidos. Estes caracteres são em numero de três e foram apresentados pelo professor Cruveilhier pela seguinte ordem:

1 These apresentada á Escola Medica Cirúrgica do Porto em julho de 1903.

2 O Dr. Novicov (medico russo), tendo prescripto a um doente, em que o diagnostico entre ulcera do estômago e o cancro era hesitante, uma poção contendo 6 grammas de agua oxigenada [ara 200 grammas de vehiculo, notou que a cada colher d'esta poção, administrada de 2 em 2 horas, o doente sentia dores violentíssimas. A' 3." colher o doente, como as dores persistissem, recusou-se terminantemente a tomar nova colher. Ora em presença d'uma sensibilidade tão pronunciada da mucosa gástrica, á acção d'um soluto tão fra­co d'agua oxigenada, o Dr. Novicov chegou á conclusão de que estava em presença d'uma ulcera e não d'um cancro, facto que elle vê confirmado pela cura da ulcera, depois d'um tratamento convenientemente adequado. Eis pois por que julga o uso da agua oxigenada como de grande valor, no diagnostico differencial entre ulcera e cancro do estôma­go, (Semaine Médicale de 1903 pag. 3oo),

35

/ ,• Caracter differencial. A presença d'um tu­mor epigastrico exclue a ulcera simples'do estôma­go, com tanto que o cancro occupe as regiões ac-cessiveis aos nossos meios de exploração, como são: o pyloro e toda a região do estômago correspon­dente ao epigastro.

2.° Caracter differencial. Na marcha da ulcera simples do estômago ha sempre alternativas de melhoras ou de aggravamento segundo se siga um regimen rigoroso ou se afaste d'elle, alem d'isso, a ulcera simples sendo sujeita a recidivas e acciden­tes, principalmente a hematemeses, faria com que a marcha fosse entrecortada por períodos mais ou me­nos longos, em que a cura pareceria impôr-se, ao passo que no cancro a marcha da doença seguiria sempre a sua ininterrupta derrota 1.

3° Caracter différenciai. Este caracter diz res­peito ao effeito do regimen. No cancro o regimen dietético é quasi nullo e seria mesmo nocivo se fosse .severo o regimen, pelo contrario, é tudo na ulcera e da sua completa observância depende o bom êxito da cura.

0 professor Cruveilhier ainda nos diz que o dia­gnostico differencial muitas vezes só se poderá tor­nar possível recorrendo aos trabalhos de Roki-tansky 2.

1 Trousseau cita-nos um caso de cancro do estômago em que a doença interrompeu a sua marcha para só passados annos proseguir.

? Trabalho citado na nota anterior,

CAPITULO VII

D a r a ç ã o - M a r c h a — T e r m i n a ç ã o — p r o g n o s t i c o — C o m p l i c a ç õ e s

Duração. — A duração da ulcera simples do es­tômago é indeterminada e depende das complica­ções e natureza d'estas, no entanto pôde se afian­çar que a ulcera simples do estômago apresenta, d'ordinario, uma duração relativamente grande e d'ahi, sem duvida, o estar collocada no grupo das doenças chronicas.

Marcha.—A marcha é quasi sempre insidiosa; umas vezes são ligeiras perturbações gástricas, o que é mais frequente, os primeiros symptomas a a annunciar-se; para só mais tarde apparecerem ou­tros que pela sua frequência e intensidade se tornam assustadores; outras vezes, porém, os primeiros symptomas são logo o máximo intensos, deixando prever um desfecho proximo, mas não tardam, a

3?

maior parte das vezes, a ceder a um regimen apro­priado, reintegrando assim, a marcha da doença, na sua chronicidade habitual.

Terminação. — A ulcera simples do estômago pôde terminar pela morte por hemorrhagia, por perfuração, por cachexia, por transformação cance­rosa e embolia.

Prognostico. — O prognostico da ulcera simples do estômago é sempre grave.

Complicações. — As complicações da ulcera sim­ples do estômago são: Hemorrhagias abundantes e frequentes, perfuração estomacal, estenose pylorica, retracção do estômago, péritonite e transformoção em cancro.

CAPITULO VIII

T r a t a m e n t o

O tratamento da ulcera simples do estômago pôde ser medico ou cirúrgico.

Tratamento medico. — O tratamento medico mais seguido, até hoje na ulcera simples do estômago, resume-se no regimen, no entanto casos ha em que o regimen tem necessidade de ser acompanhado pela applicação de outros meios therapeuticos; as­sim, tem-se applieado: chlorhydrato de morphina, ópio, perchloreto de ferro, ergotina, adrenalina e sub-azotato de bismutho.

Tem-se ainda feito applicações de bexigas de gelo na região epigastrica; porem o regimen lácteo é o que constitue a base do tratamento e, é dos re­gimens mais geralmente seguidos, a que se deve os mais révélantes serviços.

h

A conducta a termos no tratamento médico da ulcera simples do estômago, achamol-a ainda bem expressa nas prescripções recommendadas pelo pro­fessor Gruveilhier.

Eis textualmente o caminho seguido pelo pro­fessor Cruveilhier, no tratamento da ulcera simples do estômago: Deixa repousar o estômago 24 horas, durante as quaes a abstinência deve ser completa e estender-se, um grande numero de vezes, tanto aos sólidos como líquidos. Se existir dor epigastrica, recommenda que se faça uma applicação de san-guesugas no primeiro dia, seguida d'um banho de varias horas.

No dia seguinte ensaia a dieta láctea na dose d'algumas colheres todas as 4 horas ou ainda em intervallos mais longos, se o estômago não reclamar alimento. Algumas vezes a dieta láctea surge como por encanto, outras vezes porém o doente não a supporta. Então o professor Cruveilhier recommenda que se trace o leite com agua de cal ou agua de cevada » ou então que se adocique levemente. In­dica mais que o leite fervido e desnatado é, ás vezes, melhor supportado que o natural e o frio melhor que o quente e o muito quente ainda muito melhor que o tépido.

Mas apesar de todos estes meios de adminis­trar o leite não é raro ver o estômago fatigado e

1 No caso por mim observado, o leite era traçado com decocto de cevada.

40

então recommenda que se renuncie a este trata­mento para só voltar a elle mais tarde. Indica então a dieta gelatinosa ou feculenta, quer cada uma por si quer mutuamente associadas, como sendo as mais vantajosas para substituir a láctea.

No entanto o ponto essencial, ainda diz o pro­fessor Gruveilhier, é encontrar um alimento que o .estômago possa supportar e o instincto do doente é, frequentemente, a melhor das indicações.

O professor Gruveilhier liga uma grande im­portância á temperatura dos alimentos e indica as temperaturas extremas como as mais supportaveis.

Indica ainda os banhos gelatinosos tempera­dos, durante duas a quatro horas, como um po­deroso auxiliar do tratamento da ulcera simples do estômago.

Emfim recommenda a maxima observância, em qualquer dos tratamentos, como a melhor cau­ção de vermos victoriar, muitas vezes, as mais sim­ples esperanças.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Cura radical sangrenta da ulcera simples do estômago

Foi Rydigier que em 1881 tentou a primeira intervenção cirúrgica para a cura radical da ulcera simples do estômago.

O seu trabalho intitulado La première resection de Pestomac pour ulcère, foi inspirado n'um caso de ulcera simples por elle operado com resultado sa­tisfatório.

Estava dado o primeiro passo para a inter­venção no estômago, com o fim da cura radical da ulcera simples. Mas esta operação já de si perigosa estava sujeita a eventualidade que só o decorrer da operação podia desvendar.

Fazem-se novas intervenções e com ellas ap-parecem novos operadores; estabelecem-se emfim estatísticas e por ellas se vê que, o methodo ado-

42

ptado por Rydigier, não fornecia o numero de curas que justificassem novas intervenções.

D'ahi nasceu logo a ideia de substituir este me-thodo por outro que, fornecesse menos perigo como intervenção e, desse maior percentagem, depois, de curas. Mas primeiro que se chegasse a optar por um novo methodo, o trabalho de Rydigier foi alvo de vivos commentaries, os quaes terminaram pela rendição do próprio auetor.

Gondemnava-se este methodo, por se ter de operar n'um órgão sem se conhecer, ás vezes, a sede da lesão; sem se poder avaliar das suas di­mensões, do seu numero, nem tão pouco das alte­rações produzidas nos órgãos visinhos, quer pelas suas adherencias, quer pela destruição do seu pró­prio tecido.

Operava-se mas só se conhecia o perigo, quan­do se estava em cima d'elle; quando era já tarde para recuar. Cahia-se sobre o estômago, procedia-se á gastrotomia e só então, em certos casos, se podia conhecer a sede da lesão, dimensões e nu­mero. Avaliava-se do gráo d'intimidade das adhe­rencias com os órgãos visinhos e qual a natureza das alterações por elles soffrida, mas, muitas vezes as alterações eram tão profundos e as lesões do próprio órgão tão extensos que o operador em pre­sença de difficuldades de tal ordem, continuando a operação, acarretaria fatalmente a morte o doente.

Outras vezes, porem, operava-se; chegava-sè á sutura e então surgiam as difficuldades; o affron-

2$3

tamento dos bordos da mucosa gástrica tornava-se difficil pelo seu grande espessamento, outras vezes ainda vencia-se esta dificuldade e, o estômago achando-se suturado, as melhoras do doente eram rápidas mas, chegava-se a um momento em que os symptomas reappareciam e então devido ao curto espaço de tempo decorrido, era-se levado a concluir que a ulcera não era única e que alguma d'ellas tinha escapado ao observador.

Era pois necessário encontrar um novo metho-do que supprisse por completo esses inconvenientes.

Apparecem novos methodos, mas infelizmente com o mesmo êxito que o primeiro.

Até que emfim apparece Doyen com um novo methodo, sob o titulo, gastto enterostomia com o

fim da cura radical da tdcera simples do estômago. Doyen apresenta o seu methodo não só como

susceptível de obviar todos os inconvenientes a que está sujeito o methodo de Rydtgier, senão também como o de mais fácil execução.

Alem d'isso, sendo a ulcera simples do estô­mago quasi sempre acompanhada de estenose où retracção pylorica, a mucosa gástrica achar-se-hia sujeita a continuas tracções, o que impediria a ci-catrisação da ulcera; mas este inconveniente ainda o seu methodo prevê e é assim que Comte, referindo-se ao methodo de Doyen, diz : Não só considero o methodo Doyen de fácil execução e o mais exempto de perigos, senão também acho admissível que uma vez a ulcera desenvolvida as contracções reflexas

44

do pyloro determinando a dilatação do estômago e impedindo a passagem dos alimentos ao intes­tino, o exponham ao rejeital-os para fora pelo vo­mito, á mercê de alternativas de distenções e brus­cas evacuações o que, de certo, seria desfavorável á cura da ulcera.

Mas o que o torna sobre tudo preferível a to­dos os outros methodos até hoje conhecidos são, sobre tudo, os dados fornecidos pelas estatísticas, assim: Doyen apresenta em 22 casos de inter­venção, por gastro-enterostomia, 22 curas. Comte em 12 observações que colheu dá-nos 11 curas, emfim este numero, depois de estabelecido a esta­tística geral, foi reduzido a 74 °/0, no entanto esta reducção não é tão exaggerada que não possamos considerar este methodo como o mais vantajoso de todos até hoje conhecidos.

Recommendam, porem, ao operador que se não deve deixar seduzir pelos dados fornecidos pela estatística, pois que esta intervenção ainda que apontada como pouco perigosa, não é, no en­tanto, innocente. Alem d'isso, que attenda que o bom êxito d'um tratamento, depende da completa observância das indicações e contra indicações.

Indicações. Está indicado a intervenção cirúr­gica na ulcera do estômago:

i.° Quando hajam vómitos coerciveis. 2.0 Dores violentas. 3.° Hematemeses abundantes. 4.0 Perfuração gástrica.

45

Contra indicações. Está contra indicada a in­tervenção cirúrgica na ulcera do estômago;

i.° Em caso de anemia pronunciada. 2.° Quando o vomito não ceda ao tratamento

medico. 3." Quando as hèmatemeses não sejam abun­

dantes e cedam ao tratamento medico. 4.0 Quando a dor não seja violenta, ou quando

o seja, ceda ao tratamento medico.

CASO CLINICO

Observação pessoal

T . . . S. . . , natural de Valença, de 38 annos, solteiro, jornaleiro.

Entrou para o hospital de Santo Antonio em 5 de maio de 1903. Originou a sua entrada o achar* se bastante fraco, com pouca aptidão para o traba­lho e o queixar-se d'uma dor no epigastro.

No dia 7 de maio do mesmo anno, foi passado para a enfermaria de clinica medica, sendo-me dis­tribuído n'esse mesmo dia.

Anamnestics familiaes

Não conhecia o pae, não sabendo por isso se era saudável ou não.

47

Ignora se a mãe ainda é viva, sabe no entanto que era saudável.

Os avós maternos já morreram, foram sempre saudáveis, ignorando a causa da morte.

Teve tios, não sabe se eram saudáveis, sabe no' entanto, que já morreram mas ignora a causa da morte.

Não teve irmãos.

Anamnestics do doente

T . . . S . . . foi sempre saudável, !embra-se apenas de ter dado entrada, uma vez, no hospital de Lamego com sarampo.

Ha cerca de 9 annos veio para o Porto como soldado da Guarda Municipal, onde serviu os pri­meiros 3 annos sem sentir o mais ligeiro incommode

Anamnesticos da doença

O doente refere que, passados os 3 primeiros annos da sua estada no Porto, começou a sentir dores no estômago, as quaes augmentavam logo a seguir ás refeições.

Este estado manteve-se cerca de 2 annos. Passados que foram estes 2 annos, as dores

4

torn a ram­se mais intensas e faziam­se acompanhar de vómitos.

Haverá 4 mezes, a seguir á ceia, sentiu dores violentíssimas no estômago, vomitando em seguida sangue em quantidade. Sentia­se, no entanto, já a alguns dias com pouca aptidão para o trabalho e com febre, o que attribuia o andar constantemente a beber agua.

Veio á consulta externa, do referido hospital de Santo Antonio, onde lhe receitaram umas gar­

rafadas. Não se achando melhor e■sentindo­se bas­

tante fraco, resolveu dar entrada no hospital. Esta resolução pôl­a em pratica poucos dias depois, para o que contribuiu ter vomitado novamente san­

gue. Nunca verificou se as fezes vinham com san­

gue, nem tão pouco foi verificado, apesar de obser­

vadas, no curto período de tempo que esteve no hospital.

Exame do doente

O doente apresenta­se n'um estado de adyna­

mia bem pronunciado. Do lado do apparelho respiratório não ha nada

que nos chama a sua attenção. O doente não tem tosse. A' inspecção os mo­

vimentos respiratórios são d'uma suavidade tal, que me parecia garantir, que nada d'anormal se passava do lado d'esté apparelho e de resto, o

49

doente não se queixa mais do que da sua dôr epir gástrica ' .

Do lado do apparelho circulatório nota-se: pul­so molle e a conjunctiva fortemente anemiada.

Accusa uma dôr na região epigastrica a qual se torna mais intensa á pressão.

A temperatura manteve-se sempre entre 38* a 3o°,5.

Diagnostico. Ulcera do estômago. Prognostico grave. Tratamento. Durante os dois dias que perma­

neceu na primeira enfermaria, o tratamento foi o seguinte: Regimen lácteo, applicação d'uma injec­ção de soro physiologico e applicação de tintura d'iodo na região epigastrica.

Na enfermaria de clinica manteve-se o regimen lácteo na dose de duas colheres todas as 2 horas, devendo porem ser cada dose cortada por uma colher de decocto de cevada 2. Ao fim de 24 horas

1 Era o grande symptoms de momento ao qual se tinha que attender desde logo e para elle me foi chamada a atter.-ção pelo meu professor.

Era necessário que o filiasse com os outros dados for­necidos peia historia do doente e que chegasse a um dia­gnostico pois que o tratamento a estabelecer urgia.

Deixaria para exame ulterior uma observação mais mi­nuciosa aos apparelhos respiratório e circulatório, mas o doente morre 11'ura curto espaço de tempo; eis pois porque me é reservada uma autopsia de surpresas, ainda que con­firmasse o diagnostico.

2 Prescripção imposta pelo ex.ra0 snr. professor. i

5o

d'esté tratamento o doente diz sentir-se bem, não ter dores e pode tomar qualquer decúbito sem que ellas reappareçam.

O doente morre ao fim do 3.° dia de enfer­maria depois d'uma curta agonia.

A morte surprehendeu-me, ainda que estives­se precavido do modo como que pôde terminar a ulcera do estômago; mas, os grandes symptomas já iam longe, as hematemeses não se tinham repe­tido, restava pois a dôr epigastrica- mas, mesmo estas já tinham desapparecido, como explicar pois á morte ?

Eis a grande lucta que se estabeleceu no meu espirito e essa mesma tive occasião de a manifes­tar quando interrogado pelo meu Ex."10 e sábio professor.

Morreria por perfuração do estômago, mas os symptomas de péritonite?

Morreria por hemorrhagia interna, mas os symptomas?

Morreria por anemia ? Talvez. Mas a verdadeira causa da morte só,

em muitos casos, se pôde explicar perante a auto­psia e n'este caso, só depois das opiniões do meu talentoso professor a poderia explicar.

Autopsia

No dia 18 de maio de 190 3 pelas 8 l/2 horas da manhã, achando-se reunido o curso do 5.° anno,

Si

na Morgue da hospital de Santo Antonio, e com a assistência do Ex.m0 Snr. professor de clinica tnedi-ca procedeu-se a autopsia de T . . . S . . .

Habito externo

T . . . S . . . acha-se estendido sobre uma das mesas, da referida Morgue, em decúbito dorsal e em completo estado de nudez.

Denota ser o cadaver d'um individuo bem constituído e de regular estatura.

Apresenta-se n'uni estado de emaciação bem pronunciado.

Olhos e bocca entreabertos. As costellas for­temente abahuladas.

Na região epigastrica apresenta vestígios da applicação de tintura d'iodo ; além disso nota-se-Ihe uma retracção em forma de sulco o que parece denotar adherencia, á parede abdominal, da parte d'alguma viscera. De resto alguns livores cadavéri­cos dispersos por todo o cadaver.

Habito interno

Cavidade thoraxica. Aberto o thorax, encon­trou se: Symphise pleural completa, adherencia's em toda a superficie pleural, tanto direita como esquerda.

52

Pulmões. O pulmão esquerdo apresenta-se in­filtrado e calcificado. O vértice era um verdadeiro mausoleo de nódulos calcificados. Havia já inicia­ção da fase cavernosa, predominando, em todo o resto a esclerose.

Este pulmão não tinha quasi ar. O pulmão direito apresenta fortes adherencias

no vértice. E' um segundo mausoleo. O vértice apresenta menos pedra que o do pulmão esquerdo, comtudo já principiava a calcificação.

O seu parenchyma tinha o aspecto lardaceo e na base notava-se vestígios de edema.

Em todo o resto d'esté pulmão predominava ainda a esclerose.

Pericardo. Aberto o pericardo, verifica-se a existência d'um liquido amarello citrino que devia orçar por umas i5o grammas.

Coração. Pouco de notável da parte d*este ór­gão. O ventrículo esquerdo apresenta se fortemente hypertrophiado.

O ventrículo direito apresenta-se também hy­pertrophiado, no entanto, não tanto como se devia apresentar.

Contem tanto um como o outro alguns coalhos sanguíneos e as suas válvulas não apresentam a minima alteração.

Cavidade abdominal. Aberta a cavidade abdo­minal nada de extraordinário á simples inspecção. Não ha adherencia de parte de nenhuma viscera, contida n'esta-cavidade, com a região epigastrica.

53

Estômago. Ao extrahir este órgão verifica-se a existência de fortes adherencias do epiploon gastro-hepatico com a pequena curvatura.

Aberto que foi o estômago encontra-se por conteúdo, apenas alguns coalhos de sangue.

Ao meio da pequena curvatura nota-se uma ulcera do tamanho de uma moeda de 200 réis, ni­tidamente circumscripta.

Era um verdadeiro typo d'ulcera redonda, descripta pelos auctores. Os seus bordos eram ni­tidamente delineados e espessados. As suas pare­des achavam-se talhadas a pique e abrangia em al­tura toda a espessura das tunicas até á serosa, a qual se achava reforçada pelas fortes adherencias do epiploon gastro-hepatico.

O fundo da ulcera apresentava-se-nos liso, es­branquiçado e sem o mais leve vestígio de mucosa. Em todo o resto da mucosa gástrica se notam pe­quenas ecchymoses. Estas ecchymoses são mais numerosas no grande fundo do sacco e apresen-tam-se debaixo do aspecto punctiforme, d'entre ellas ainda se destacam duas ou três debaixo da forma de pequenas manchas estrelladas.

Não existe estenose pylorica, este deixa passar livremente um dedo. De resto na mucosa da pe­quena curvatura, predomina o espessamento e em toda a outra o endurecimento escleroso.

Intestinos. Os intestinos nada nos offerecem digno de menção alem do que a presença d'alguns coalhos sanguíneos que parecem antes 'ser trans-

54

portados do estômago para ahi, do que formados in loco.

Figado. O fígado apresenta dimensões nor-maes. A cor branca, notada em certos pontos, pa­rece derivada por hepatite.

Apresenta-nos ainda vestígios de degeneres­cência amyloide, ainda que não typica.

Rins. O rim esquerdo apresenta-se-nos ane-miado e resistente. O rim direito mostra as mes­mas alterações, ainda que menos pronunciadas.

Conclusões da autopsia. O abahulado das cos-tellas, resultava da symphise pleural.

A retracção, em sulco, do epigastro, resultava da retracção do thorax.

Este individuo vivia n'um estado de meio-pra-gia respiratória e a sua tuberculose não evolucionou no sentido habitual, sem duvida, em virtude da formação fibrosa, por meio da qual, a natureza frenou a marcha da lesão. E' um luxo de fibrosi-dades e parece impossível que um homem n'estas condições podesse viver, trabalhando debaixo de uma enxada.

Este homem não morreu por fallencia cardíaca. Tudo leva a crer pois, que morresse por em­

bolia 1.

1 E1 esta a opinião do Ex.mô Sur. br. Azevedo Maia.

PROPOSIÇÕES

Anatomia.—Optava porque os músculos gemoos fossem antes, situados na faeo antero-internn das pernas.

Physiologia. — O rim não é só glândula.

Pathologia geral. — O cancro duro torna o individuo im­mune para nova syphilis.

Anatomia pathologica. — A explicação da hematemeso, na ulcera simples do estômago, encontramol-a nas lesões anatomo-pathologicas fornecidas pela autopsia.

Materia medica. — O leite é o melhor analgésico da ul­cera do estômago.

Pathologia cirúrgica. — No caso do blonnorrhagia, n'um individuo portador d'um aperto, começaria o tratamento pela dilatação do aperto.

Pathologia medica. - O regimen lácteo c o tratamento por oxcdlencia da ulcera do estômago.

Medicina operatória. — No caso de ter que intervir, na ulcera simples do estômago, seguiria o mothodo de Doyen.

Partos.—A falta de menstruação não é signal pathogno-monieo de gravidez.

Medicina legal. —As dimensões do orifício do hymen, alem da normal, não bastam para a imputação de responsabilidade criminosa.

Hygiene. — A hygiene buccal ó o melhor preventivo da cario dentarea.

v i s t o . Pode imprimir-se, @. &faciJo </« Qosta, SWoraes (Safija

PRKSIDENTE. DIRECTOR.