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Esterilidad, infertilidad y endometriosis
Silvia Hernández Padilla MIP
Dra Johanna Maya
Dr. Hugo Rodríguez
Esterilidad
◆Sociedad Americana de Fertilidad:
Ausencia de concepción en una pareja que ha tenido relaciones sexuales por un año sin protección anticonceptiva.
Primaria
Secundaria Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
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Esterilidad
◆ 15 % ---- cursan con esterilidad
◆ 1 de cada 5 mujeres requirieron ayuda profesionales.
◆ La fertilidad es óptima alrededor de los 25 años declinando después de los 30.
Esterilidad
◆ Una pareja tiene alrededor del 25% de probabilidades de lograr un ciclo ovulatorio.
◆En 3 meses --- 57% logra embarazo
◆En 6 meses ----72% logra embarazo
◆En 1 año --------85% logra embarazo
Esterilidad e infertilidad
◆ Los factores causales de infertilidad:
40% factor masculino
60% factor femenino
Factor tuboperitoneal ----- 50%
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Estudio de la pareja
◆ Historia clínica
Deberá ser realizada fuera del periodo menstrual: Labs, citologìa,
Histerosalpingografía, histeroscopía: posterior a menstruación.
Estudio del moco cervical: Días previos a la ovulación.
Factor masculino
◆ 30- 40% de la infertilidad masculina ocurre por alteración en la producción espermatozoides o de la función espermática.
◆Análisis del semen--- prueba + utilizada
Análisis del semen
◆Parámetros normales: Volumen: > 2 ml Concentración de > 40 millones/mlMovilidad: > 50% global Leucocitos: < 1 millón/mlMorfología normal: > 30% Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y deun descompresor TIFF (sin comprimir).
Factores masculinos
◆Se requieren entre 90 y 180 días para su formación.
◆Por lo cual se requiere un estudio seriado.
Factores masculinos
◆Azoospermia: Ausencia de espermatozoides
◆Oligospermia: < 40 millones/ml.
◆Astenozoospermia: Disminución de la movilidad.
◆Teratozoospermia: Anormalidades > 30%
Factor neuroendocrino
◆ Determinación de progesterona sèrica en fase lútea demuestra ovulación siendo > 5 ng/ml.
◆Ciclos normales de 25 a 35 días, anovulatorios más cortos o más largos.
Factor neuroendocrino
◆Trastornos de hipófisis
◆Trastornos de suprarrenales
◆Trastornos de tiroidesPara ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
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Factor tuboperitoneal y uterino
◆ Antecedente de Tb
◆Cirugías abdomino pélvicas
◆IVSA
◆Número de parejas
◆Embarazos ectópicos
◆Abortos
◆Anomalías müllerianas
◆Endometriosis
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Factor tuboperitoneal y uterino
◆ La alteración tubaria: 40%
◆Procedimientos: Histerosalpingografía
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Factor vagino. Cervico espermático
◆ Alteraciones: Anatómicas: septum vaginal, atresia, agenesia,
hipotrofiasEndocrinológicas: características del mocoInfecciosas: cervicitis crónica: moco hostilInmunológicasAntecedentes qx
Oscila entre el 5 al 30%
Factor vagino- cervico- espermático
◆ La unión escamocolumnar: 95% de las cel son secretoras y 5% son ciliadas, 20 000 criptas.
◆ Estrógenos: Cérvix, regulan el diámetro del OCE, act ciliar y # criptasFlujo filante, alcalino, transparente y acelular. 600 a 700 mg/día.
Factor vagino- cervico- espermático
◆ Progesterona: Modula la act ciliar, criptas endocervicales, producción de mocoMoco: escaso, turbio, opaco y viscoso 60 mg/día.
◆ Moco: Agua, electrolitos, prot, suero, mucina, IgG, IgA, lisozima.
Criptas: reservorio de espermatozoides
Alteraciones del factor cervical
◆ Agenesia
◆Hipoplasia
◆Estenosis
◆Retroversión uterina
◆Procesos obstructivos cicatrizales
◆Neoplasias
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Alteraciones inflamatorias◆ Cervicitis: aumento del no. De macrófagos, y
efecto espermicida por sust de leucos.Adelgazamiento del epitelio endocervicalDilatación de los superficiales, aumento en
fragilidad capilar.
Organismo: C. Albicans, Gardnerella vaginalis, C. Trachomatis, Mycoplasma, Ureoplasma urealiticum, E. Coli, gonococo, VPH
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Alteraciones hormonales
◆Disfunción hipotálamo- hipofisiaria.
Alteraciones inmunológicas
◆Sospecharse cuando espermatobioscopía es normal y prueba de penetración poscoito--- alt motilidad.Det. De anticuerpos en moco cervical
Tratamiento
◆Factores anatómicos: Dilatación acompañada de estrogenoterapia.
◆Procesos inflamatorios e infecciosos: Cultivos y antibiograma.
◆ Alteraciones coitales: dispareunia, eyaculación retrógrada, vaginismo, etc.
◆Pruebas de penetración espermática
Anovulación crónica
◆ Alteración del eje hipotálamo - hipófisis - gonada
◆ Hipotálamo: Hipogonadismo hipogonadotrópico Amenorrea primaria o secundariaAdmon de progestágenos --- no sangrado. Admon de estrógenos ----- si sangrado.
Anovulación crónica:Falla Hipotálamo- hipofisiaria
◆ Sx de Kallman:Falta de migración de cél productoras de
GnRh de su sitio de origen ( fosa nasal media) a los bulbos olfatorios y de ahí al hipotálamo.
Anosmia + hipogonadismo.
◆ Tumores hipotálmaicos, traumatismos, radioterapia.
◆Dx: Niveles GnRh
Anovulación crónica
◆Hipofisiaria:
◆Sx de Sheehan: Agalactea, amenorrea secundaria, hipotiroidismo, insuf suprarrenal.
◆Aracnoidocele, tumores, post-radiación.
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Anovulación crónica: Disfunción hipotálamo -
hipofisiaria◆ Opsomenorrea
◆ Respuesta a admon de progestágenos. SOPHipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperplasia
suprarrenal, Sx de Cushing, Labs:
SOP: Disociación LH, FSH (70%) USG
Anovulación crónica:Falla ovárica
◆ Menopausa precoz idiopática ---1%
◆Falla ovárica por citotóxicos, enf autoinmunes, post. Radiación, post qx,
◆Labs: Perfil hormonal
Infertilidad
◆ Presencia de abortos espontáneosPrimariaSecundaria
La prob de abortos recurrentes se incremente de 12-15% en mujeres que no han tenido pérdidas a 13 -26% si ya tuvieron 1 aborto.
27 a 35% con 2 abortos. 25 - 49% con 3 abortos o más.
Anomalías cromosómicas
◆ Se asocian del 40 al 60% en pérdidas del primer trimestre
◆5-10% del segundo trimestre.
Trisomías ----- 50%Monsomías---- 15%
Infertilidad
◆ Anomalías congénitas müllerianas:Utero bicorne
◆ Exposición a dietilestilbestrol.
◆Miomatosis uterina:Factores mecánicos.Factore vasculares: Por dilatación venosa,
decremento de aporte a placenta.Irritabilidad uterina
Infertilidad
◆Sx Asherman
◆Incompetencia istmico - cervical
◆Fatores endocrinos:DMDisfunción tiroideaFase lútea deficiente
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Infertilidad◆ Causas infecciosas:
Chlamydia trachomatisNeisseria GonorraheaeUreaplasma urealiticumlisteria monocitogenestoxoplasma gondiiplasmoidum falciparumEspiroquetasCMV, rubeola, herpes y VIH.
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Infertilidad
◆ Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos: Anticoagulante lúpico, anticuerpos
anticardiolipinas.
Los anticuerpos antifosfolípicos ---- dirigidos contra fosfolípicos de carga neg---- interfieren con la estimulación del complejo activador de protrombina
Infertilidad
◆ Existe pérdida de la gestación por trombosis de los vasos placentarios ---- infarto placentario.
◆Dx: Determinación serológica de anticoagulante lúpico.
◆Tx: Prednisona 15 mg /díaHeparinaAAS 100 mg/día
Perfil hormonal
◆Determinación de progesterona plasmática: días 22 a 24 del ciclo o + 8 a partir del ascenso térmico de la curva de temperatura basal.
◆Una progesterona mayor a 10 ng/ ml en un día 22 del ciclo identifica la normalidad.
Perfil hormonal
◆FSH, LH y estradiol basales: día 3 al 5 del ciclo
PROLACTINA día 3 del ciclo.
Endometriosis
Endometriosis
◆Presencia de glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina.
◆Endometriosis en peritoneo causa de infertilidad así como dolor pélvico.
◆ Factor de infertilidad: Por enf adherencial o enfermedad ovárica
Etiología
◆ Menstruación retrógrada.
◆Metaplasia celómica
◆Diseminación hematógena
◆Diseminación por contigüidad
◆Angiogénica
◆Genética.
Endometriosis ovárica
1. Implante endometrósico ovárico sup.2. Adherencia a estructuras vecinas3. Inversión paulatina de la corteza ovàrica4. Cierre del sitio de inversión.5. Sangrado cíclico de los implantes
endometriósicos6. Formación del quiste endometriósico por
acumulación.
Diagnóstico
◆ Sospecha clínica:DismenorreaDolor pélvico crónicoDispareunia
Especuloscopía: Visualizar coloraciones violáceas en fondos de saco.
Diagnóstico
◆Evaluación prelaparosocopia:USG: endometriosis ovárica: > 2 cm No es útil para endometriosis
peritoneal
Determinación de CA-125
LAPAROSCOPÍA
Clasificación
◆ Mínima
◆Leve
◆Moderada
◆Severa
◆Localización y extensión: ovario, trompa y peritoneo.
Tratamiento
◆ Edad
◆Deseo reproductivo
◆Sintomatología
Tratamiento
◆ Tratamiento expectante: En enf mínima y leve.
◆ Tratamiento médico: Basado en la pruesta de Kistner.... Embarazo la enfermedad era inactividad:Combinaciòn estrògeno/progestágenoProgestágenoDanazolAnálogo de GnRH
Tratamiento
◆ Tx Qx: Permite el manejo de cualquier variedad:
ExcisiónCoagulaciónvaporización
Tratamiento
◆ Posterior a tx:Después de 6 meses: embarazo entre 60
al 70%.
Tasa de recurrencia: hasta el 40%
Seguimiento clínico. No se utiliza CA 125 como marcador.