endometriosis profunda
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Endometriosis Profunda
Leonardo González MD FACOGAlgia Diciembre 2014
Definición
• Definida arbitrariamente como endometriosis que infiltra mas de 5 mm el peritoneo • Adenomiosis externa, Endometriosis profunda infiltrativa• Característicamente nódulo único mayor 1 cm de diámetro• Ubicado en la unión vesico-uterina o cerca, últimos 20 cm del
intestino• No progresivos y baja recurrencia
Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Deep endometriosis *:definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 2012;98:564–71.
Prevalencia
• Prevalencia de endometriosis 5 a 50%
• Prevalencia de EIP es del 1 al 2% - 4-37%*
• 95% asociado con dolor intenso (5% asintomáticas)
Fertility and Sterility® Vol. 102, No. 1, July 2014 0015-028*Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Deep endometriosis *:definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 2012;98:564–71.
Fisiopatología – Historia Natural de la enfermedad
• Teorías del origen de la endometriosis sigue siendo motivo de debate
• Predisposición y presencia de mutaciones genéticas, disruptores ambientales, defectos inmunológicos preexistentes
• No debe ser considerada una enfermedad progresiva
• Las tasas de recurrencia son menores al 5%*
Las lesiones de la endometriosis , especialmente las profundas a menudo son inervados
La presencia de lesiones de endometriosis , seguido por la denervación y reinervación , puede resultar en cambios a nivel del sistema nervioso central
Produciendo centralización del dolor componente del síndrome de dolor crónico ( Stratton y Berkley, 2011 )
Surgery for treatment of pain associated with deep endometriosis
Diagnóstico
• Diagnostico clínico, pero poco efectivo por bajo índice de sospecha• DIE debe ser sospechada con presencia de dolor hipogasttrico
invalidante (dismenorrea, dispareunia profunda y disquezia)• Signos patognomónicos, disquezia severa, sangrado con la defecación
diarrea menstrual, dolor irradiado a región perineal ( Donnez )• Confirmación de compromiso RV puede ser realizada por ecografía. *• US no es útil para diagnostico de compromiso sigmoideo
*
Diagnóstico
• Rectosigmoidoscopia poco útil solo para grandes lesiones
• Colon por enema útil determinar grado de obstrucción de luz
• Exámenes que indican extensión de lesión o compromiso ayudan a determinar el tipo de intervención requerida
• US examinador dependiente vs RMN menos examinador dependiente
• C. Exacoustus et al. Fertility and Sterility® Vol. 102, No. 1, July 2014 0015-028*• Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Deep endometriosis *: definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 2012;98:564–71
The systematic evaluation of the different pelvic sites (vagina, rectovaginal septum, torus uterinum and uterosacral ligaments, parametria and ureter, rectum and rectosigmoid junction) allows an easier and more appropriate diagnostic approach to the disease. The schematic report that appears in the mapping sheet represents an easy-to-follow trail for both ultrasonographerand surgeon.
The revised AFS classification still is the most widely used. Deeply infiltrating endometriosis and the involvement of other organs are not taken into account. Therefore, the ENZIAN score was introduced to provide a means of registering deeply infiltrating endometriosis
Generalidades de Tratamiento
• Cirugía es el Gold estándar de tratamiento
• Presencia de nódulo asintomático no es indicación de cirugía
• Debe mantener un plan pre y postoperatoiro
• Tipos de intervención• Shaving• Escisión discoidea• Resección intestinal• Manejo de endometriosis vesical• Manejo de la EIP ureteral
Manejo preoperatorio
• Enema baritado útil (obstrucción de mas del 50% de la luz sugiere necesidad de resección intestinal)
• Hidronefrosis marcador de posible daño ureteral. ( requiere catéter J)
• Preparación intestinal. No ha probado utilidad
• Antibiótico profiláctico siempre*
*
Principios generales de la cirugía para EIP• Máxima resección posible con el mínimo daño a estructuras
comprometidas• Los nódulos están rodeados de tejido fibrotico• Ausencia de evidencia de la necesidad de resecar el tejido fibrotico• Baja recurrencia y mínima progresión, considerar intervenir solo en
presencia de síntomas• Recurrencia compromete usualmente el fornix posterior de la vagina,
la resección de cúpula vaginal puede ser recomendada
Resección discoidea en 5 pasos
• Dificultad técnica esperada• Nodulo mayor de 3 cm• Union firme a la espina isquiática• Ubicación sigmoidea• Cirugía previa incompleta, adherencias
• Mas complicaciones cuando la cirugía excede 5 horas• Preparar equipos , garatizar insuflador de alto flujo 20 L/mto.• Adherencia a los 5 pasos es recomendada para mejorar resultados• Recomendación: intentarla en todos los casos.
Paso 1
• Identifica plano de clivaje entre intestino comenzando desde el borde de la pelvis
• Liberación anexial
• Fijación de ovarios a pared anterior
• Liberación de adherencias para buena visualización de la pelvis sin excesivo Tren de lemburg
Paso 2
• Identificación ureteral bilateral y su relación con nodulo • Hidronefrosis Catéter, riesgo de lesión sin hidroneforis < 0.5%
• Duda Catéter
• Lesion ureteral. Corregirla
• Disección de márgenes laterales del nodulo
Paso 3
• Disección cuidadosa del margen posterior riesgo de sangrado masivo
• Disecar y liberar espacios pararectales
• Liberación de nodulo ubicado entre la pared central del intestino y utero
Paso 4
• Disección del nódulo desde pared intestinal para identificar el margen del mismo
• Evitar coagulación excesiva sobre todo en paredes delgadas
• Suturar y cerrar lesiones de mucosa
Paso 5
• Disección desde la vagina como último paso y resección de nodulo con cierre de defecto vaginal.
• Resección intestinal cuando esta indicada. Nodulo de mas de 3 cm y compromiso de la muscularis mayor de 8 cm de long.
• La resección discoidea difícil debería ser reemplazada por la resección sigmoidea
COMPLICACIONES
BMJ – CHOCRANE (BUSCAR)?????
Otras intervenciones
• Resección intestinal. Pasos 1 a 3 igual. Luego resecar la porción sigmoidea comprometida
• Manejo endometriosis vesical: resección nódulo, cuidado con inserción ureteral. Rafia en 2 planos. Sonda mínimo por 7 días.
Cuidado postoperatorio - Resultado
• Requiere un estricto seguimiento• Complicaciones intervención inmediata.• Mejoría de síntomas por encima del 85%• Recurrencia baja• Tasas de embarazo. Espontaneo. 50-60%• No hay datos que comparen diferentes tipos de intervención con
respecto a la localización del nódulo• Alta tasa de adherenicas ( datos por publicar)
Otras intervenciones
Otras intervenciones
DISPOSITIVO CON LEVONORGESTREL
Discusión y conclusiones
• Sospechar en paciente muy sintomáticas• Cirugía es el manejo de elección• La intervención en bloque no es superior a la resección discoidea• EIP baja recurrencia y progresión• Recurrencia esta marcada por resección incompleta• Alta tasa de mejoría respecto a dolor y subfertildad
Fertility and Sterility® Vol. 98, No. 3, September 2012
GRACIAS