esofago-mecanica digestión-anatomopatología

AFECCIONES GASTROINTESTINALES Elaborado por: Dra. Ma. Soledad Quesada M. Dra. Marcela Garita Hernndez.

Dr. Andrs Fernndez Farmacuticos

Centro Nacional de Informacin de Medicamentos Diciembre, 2002

AFECCIONES GASTROINTESTINALES

Elaborado por:

Dra. Ma. Soledad Quesada Mora Farmacutica

Dra. Marcela Garita

Dr. Andrs Fernndez

Farmacuticos internos

Centro Nacional de Informacin de Medicamentos

Instituto de Investigaciones Farmacuticas Facultad de Farmacia

Universidad de Costa Rica

Agosto Diciembre , 2002

INDICE INTRODUCCIN.2 FISIOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO...3 PROCESO DE ABSORCIN DE NUTRIENTES Y TRASTORNOS DE ABSORCIN.14 AFECCIONES ESOFGICAS18 Regurgitacin Disfagia Enfermedades inflamatorias Reflujo gastroesofgico Esofagitis Hernia hiatal ESTMAGO Y DUODENO35 lcera pptica lcera duodenal lcera gstrica lcera por estrs y frmacos Gastritis Sndrome Zollinger-Ellison Cncer gstrico PNCREAS..59 Generalidades Pancreatitis Aguda Pancreatitis Crnica

CIMED. La informacin contenida en este documento est dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La informacin est protegida por la legislacin nacional correspondiente a documentos de carcter confidencial, prohibindose estrictamente toda difusin, distribucin o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los nmeros: tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

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INTRODUCCIN Las patologas ms frecuentes del tracto gastrointestinal representan en el contexto de la asistencia primaria, un alto porcentaje de las consultas con los especialistas gastroenterlogos. Los mdicos que remiten al paciente para consulta, y los especialistas, encuentran dolencias funcionales del tracto GI en ciertas ocasiones difciles de comprender y tratar, por lo que el especialista mdico debe asumir una actitud crtica y solicitar pruebas adecuadas para favorecer un correcto diagnstico. El diagnstico y el tratamiento de los pacientes con trastornos gastrointestinales requieren un abordaje global, individualizado y equilibrado. La historia clnica y la exploracin fsica siguen siendo las bases de la valoracin. En la actualidad se dispone de diversos procedimientos para facilitar an ms el diagnstico del sistema digestivo, es por eso que la solucin de un problema en esta zona especfica de nuestro cuerpo debe basarse siempre en la evidencia. La informacin debe obtenerse utilizando un estilo de interrogatorio que anime al paciente al principio a referir los sntomas por medio de asociaciones espontneas, en lugar de hacerlo respondiendo a preguntas directas, es a partir de esta informacin, de los exmenes y valoraciones del caso que el especialista elabora una hiptesis diagnstica para el abordaje del mismo. Una exploracin fsica dirigida mejorar el criterio, ayudar al diagnstico diferencial de la patologa y llevar a una rpida resolucin del problema. Una historia y una exploracin clnica minuciosa que consideren las caractersticas biolgicas y psicosociales ayudan a reducir al mnimo los estudios diagnsticos innecesarios y a desarrollar estrategias de tratamiento eficaces. Es importante mencionar que la actualizacin constante y el manejo de los detalles ms novedosos en el campo de la especialidad son necesarios para garantizar al paciente calidad y seguridad en la atencin que el especialista en salud brinda. El presente trabajo tiene como finalidad suministrar mediante informacin concisa, clara y novedosa los principales aspectos concernientes a la fisiopatologa y tratamiento de los procesos del tracto gastrointestinal ms relevantes que afectan a la poblacin, y suministrar a todo el amplio grupo de especialistas de la salud las herramientas adecuadas para trabajar siempre bajo el amparo de la evidencia cientfica. Pretende adems, ser una gua para la mejor compresin del farmacutico de comunidad, de las afecciones gastrointestinales ms comunes, con el fin de brindar consejo seguro a sus pacientes y colaborar con el mdico a un mayor bienestar de los mismos.


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FISIOLOGIA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL El aparato digestivo es la puerta por la que entran al organismo las sustancias nutritivas, vitaminas, minerales y lquidos. Las protenas, grasas y carbohidratos complejos son degradados (digeridos) hasta unidades absorbibles, principalmente en el intestino delgado. Los productos de la digestin, vitaminas minerales y agua atraviesan la mucosa y entran a la linfa o la sangre (absorcin). (2) El sistema gastrointestinal (GI) est compuesto por el tracto gastrointestinal y determinados rganos glandulares asociados, que producen las secreciones que actan en l. Las principales subdivisiones del tracto GI son: boca, faringe, esfago, estmago, duodeno, yeyuno e leon (intestino delgado), colon, recto y ano. Los rganos glandulares asociados son: glndulas salivares, hgado, vescula biliar y pncreas. (1) Funciones Las principales funciones fisiolgicas del sistema GI son la digestin de las sustancias alimenticias y la absorcin nutrientes por parte del torrente sanguneo. Las actividades mediante las cuales el sistema GI lleva a cabo estas funciones se pueden dividir en motilidad, secrecin, digestin y absorcin. La motilidad se refiere a los movimientos del tracto GI que sirven para mezclar y poner en circulacin su contenido, as como para propulsarlo a lo largo de toda su longitud. Normalmente, dicha propulsin se produce en una direccin antergrada, es decir, desde la boca hacia el ano. Sin embargo, tambin existe la propulsin retrgrada, de la que el vmito es un ejemplo claro. La secrecin es el conjunto de procesos mediante los cuales las glndulas asociadas al tracto GI secretan agua y sustancias hacia el interior de dicho tracto. La digestin define los procesos mediante los cuales las grandes molculas ingeridas son degradadas qumicamente hasta producirse otras ms pequeas que pueden ser absorbidas a travs de la pared de tracto GI. La absorcin se refiere a los procesos mediante los cuales los nutrientes son absorbidos por el tracto GI y llegan al torrente sanguneo. (1) Masticacin La masticacin puede realizarse de una forma voluntaria, aunque es ms frecuente que se trate de un comportamiento reflejo. La masticacin lubrica la comida mezclndola con la saliva; mezcla los alimentos que contienen almidn con la amilasa salival, y desmenuza la comida de forma que pueda mezclarse ms rpidamente con las secreciones digestivas del estmago y el duodeno. Deglucin La deglucin puede iniciarse de forma voluntaria, pero despus pasa a depender casi por completo del control reflejo. El reflejo de deglucin consiste en una secuencia de acontecimientos rgidamente ordenados desde la boca hasta el estmago. Al mismo tiempo se inhibe la respiracin y se evita que la comida se introduzca en la trquea (fig. 1).


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La fase oral o voluntaria de la deglucin se inicia al separarse con la punta de la lengua un bolo de comida de la masa que exista en la boca. Para deglutirse el bolo, ste ha de desplazarse hacia arriba y hacia atrs de la boca, primero contra la punta de la lengua, luego contra las porciones posteriores de la lengua y del paladar duro. De este modo se empuja el bolo hacia la faringe, donde se estimulan los receptores del tacto que inician el reflejo de la deglucin.

Figura # 1. Principales acontecimientos en el reflejo de la deglucin. Tomado de Berne R, Levy M. Fisiologa La fase farngea de la deglucin consta de una serie de partes, cada una de ellas de menos de 1 segundo de duracin, y que consisten en mecanismos que evitan que el alimento penetre la trquea y la nasofaringe y que a la vez permiten que el bolo descienda por la faringe para que ste llegue hasta el esfago. Durante esta fase se inhibe la respiracin de forma refleja. La fase esofgica de la deglucin es controlada principalmente por el centro de la deglucin. Una vez que el bolo atraviesa el esfnter esofgico superior, ste se contrae de forma refleja. Comienza entonces una onda peristltica, justo por debajo del esfnter esofgico superior, que atraviesa el esfago en aproximadamente 10 segundos. Esta onda peristltica inicial, llamada peristalsis primaria, es controlada por el centro de la deglucin. Si la peristalsis primaria resulta insuficiente para que el esfago quede limpio de comida, la distensin del esfago provoca el comienzo de otra onda peristltica, que comienza por encima del lugar distendido y se mueve hacia abajo. ste ltimo tipo de peristalsis, denominado peristalsis secundaria, es mediado en parte por el sistema nervioso entrico y


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se produce, aunque de forma ms dbil, incluso luego de seccionar los nervios extrnsecos del esfago. Una vez deglutido el alimento, el esfago acta como un conducto que lleva el alimento desde la faringe hasta el estmago. Es muy importante evitar que entre aire en el extremo superior esofgico y que el corrosivo contenido gstrico refluya hacia el esfago en su extremo inferior. Los extremos superior e inferior del esfago se comportan como esfnteres que evitan la entrada de aire y contenido gstrico, respectivamente, al esfago. Los esfnteres se conocen como esfnter esofgico superior e inferior. La presin del esfnter esofgico superior es de unos 40 mm Hg en reposo. El esfnter esofgico superior se mantiene cerrado gracias a las propiedades elsticas de sus paredes y a las contracciones tnicas neurognicas de los msculos del esfnter. Se abre por inhibicin central de los msculos esofgicos, con el desplazamiento consecuente de la laringe. (3). El esfnter esofgico inferior se compone de msculo estriado y est inervado por sets paralelos de vas parasimpticos excitatorias (acetilcolina, sustancia P) e inhibitorias (pptido intestinal vasoactivo-PIV y xido ntrico). Este esfnter se abre en respuesta a los nervios inhibitorios. (3) El esfnter esofgico inferior se abre cuando comienza una onda peristltica esofgica. En ausencia de periastaltismo esofgico, el esfago debe permanecer hermticamente cerrado, para evitar el reflujo del contenido gstrico, que podra producir esofagitis y sensacin de pirosis. Motilidad gstrica Las principales funciones de la motilidad gstrica son: 1) Permitir que el estmago acte como un depsito para la cantidad de alimento que se puede ingerir en una sola comida. 2) Fragmentar el alimento en partculas ms pequeas y mezclar los alimentos con las secreciones gstricas, de forma que pueda comenzar la digestin. 3) Vaciar el contenido gstrico en el duodeno a una velocidad controlada.

Fig 2. Principales subdivisiones anatmicas del estmago


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Las contracciones del fundus y el cuerpo suelen ser dbiles, de forma que gran parte del contenido gstrico permanece prcticamente sin mezclarse durante perodos prolongados. Por tanto, el fundus y el cuerpo cumplen la funcin de depsito que tiene el estmago. Sin embargo, en el antro, las contracciones son enrgicas, mezclando de manera voluntaria el quimo del antro con el jugo gstrico, subdividiendo as la comida en partculas ms pequeas. Las contracciones antrales sirven para vaciar el contenido gstrico en el bulbo duodenal en pequeas dosis. La velocidad de vaciamiento gstrico se ajusta mediante varios mecanismos, de forma que el quimo no se libere demasiado de prisa en el duodeno. Cuando comienza una onda peristltica esofgica, el esfnter esofgico inferior se relaja de forma refleja. Ello va seguido de una relajacin receptiva del fundus y del cuerpo gstrico. El estmago tambin se relajar si se rellena directamente con gas o lquido. Las fibras nerviosas de los vagos son las principales vas eferentes que determinan el reflejo de relajacin gstrico. El neurotransmisor de las fibras vagales que median esta respuesta es el pptido intestinal vasoactivo (PIV). Las capas musculares del fundus y del cuerpo son delgadas, por lo que las contracciones dbiles caracterizan estas partes del estmago. Como resultado de ello, el contenido del fundus y del cuerpo tiende a depositarse en forma de capas, en relacin con su densidad. El contenido gstrico puede seguir sin mezclarse hasta 1 hora despus de comer. Las grasas tienden a formar una capa oleosa encima del resto del contenido gstrico. En consecuencia, las grasas se vacan ms tarde que otros contenidos gstricos. Los lquidos pueden fluir rodeando la masa de comida que contiene el cuerpo del estmago, por lo que se vacan ms rpidamente en el duodeno. Las partculas grandes o no digeribles se mantienen en el estmago durante un perodo ms prolongado. Las contracciones gstricas suelen comenzar en el centro del cuerpo gstrico y se dirigen hacia el ploro. Las contracciones aumentan en potencia y velocidad a medida que se acercan a la unin gastroduodenal. Como resultado, la mayor actividad de mezcla se produce en el antro, cuyo contenido se mezcla de manera rpida y completa con las secreciones gstricas. Inmediatamente despus de comer, las contracciones del antro son dbiles, pero a medida que avanza la digestin se hacen ms fuertes. El ploro separa el antro gstrico de la primera parte del duodeno, el bulbo duodenal. Esta unin gastrointestinal posee las siguientes funciones: 1) permitir el vaciado cuidadosamente regulado del contenido gstrico a un ritmo que sea compatible con la capacidad del duodeno para procesar el quimo, y 2) evitar la regurgitacin del contenido duodenal hacia el estmago. La mucosa gstrica es muy resistente al cido, pero puede ser daada por la bilis. La mucosa duodenal posee las contrarias. Por tanto, un vaciado gstrico demasiado rpido puede provocar lceras duodenales, mientras que la regurgitacin de contenido duodenal puede favorecer las lceras gstricas. El ploro est densamente inervado por fibras nerviosas vagales y simpticas. Las hormonas colecistocinina, gastrina, pptido inhibidor gstrico y secretina estimulan la contraccin del esfnter pilrico. El vaciado del contenido gstrico es regulado por mecanismos neurolgicos y hormonales. La mucosa duodenal y yeyunal posee receptores que detectan la acidez, la presin osmtica y la presencia de ciertas grasas. La presencia de cidos grasos o monoglicridos (productos de la digestin de las grasas) en el duodeno disminuye enormemente la velocidad del vaciado gstrico. El quimo que sale del estmago suele ser hipertnico y se hace an ms


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hipertnico por accin de las enzimas digestivas en el duodeno. El vaciado gstrico se ve retardado por soluciones hipertnicas en el duodeno, por un pH duodenal inferior a 3,5 y por la presencia de aminocidos y pptidos en el duodeno. A consecuencia de estos mecanismos: 1. La grasa no se vaca en el duodeno a mayor velocidad de la que puede ser

emulsionada por los cidos biliares y la lecitina de la bilis. 2. El cido no es vaciado en el duodeno a mayor velocidad de la que puede ser

neutralizado por las secreciones pancreticas y duodenales y por otros mecanismos. 3. Las velocidades a las que otros componentes del quimo pasan al intestino delgado

no superan la velocidad a la cual el intestino delgado puede procesar estos componentes

Vmito El vmito es la expulsin de contenido gstrico (y a veces duodenal) por la boca. El vmito suele ir precedido por sensacin de nuseas, frecuencia cardiaca rpida o irregular, mareos, sudoracin, palidez y dilatacin pupilar. El vmito tambin suele ir precedido de arcadas en las que el contenido gstrico es empujado hacia el esfago pero no llega a la faringe. El vmito es una respuesta refleja controlada y coordinada por un centro del vmito en el bulbo raqudeo. Cuando se activa el reflejo del vmito, la secuencia de acontecimientos es la misma, independientemente del estmulo que inicia dicho reflejo. El primer acontecimiento en el reflejo del vmito es una onda de peristaltismo inverso que produce un barrido desde la mitad del intestino delgado hasta el duodeno. El esfnter pilrico y el estmago se relajan para recibir el contenido intestinal. Luego se produce una inspiracin forzada para recibir el contenido intestinal. Esto disminuye la presin intratorcica mientras el descenso del diafragma aumenta la presin intraabdominal. A continuacin, una contraccin forzada de los msculos abdominales eleva bruscamente la presin intraabdominal, empujando el contenido gstrico al esfago. El esfnter esofgico inferior se relaja de forma refleja para recibir el contenido gstrico, y el ploro y el antro se contraen tambin de manera refleja. Cuando los msculos respiratorios y abdominales se relajan, el peristaltismo secundario vaca el contenido del esfago hacia el estmago. A menudo, el vmito va precedido por una serie de arcadas cada vez ms intensas. Al vomitar, la propulsin rpida del contenido gstrico al esfago es acompaada de una relajacin refleja del esfnter esofgico superior. El vmito se proyecta a la faringe y la boca. La entrada de vmito en la trquea se previene mediante la aproximacin de las cuerdas vocales, el cierre de la glotis y la inhibicin de la respiracin. Motilidad del intestino delgado El intestino delgado representa unos tres cuartos de la longitud del tracto gastrointestinal humano. El intestino delgado tiene una longitud de unos 7 metros y el quimo suele tardar entre 2 y 4 horas en recorrerlo. Aproximadamente el 5% inicial del intestino delgado es el duodeno, que no posee mesenterio y se distingue histolgicamente del resto del intestino delgado. El resto del intestino delgado se divide en yeyuno e leon. El yeyuno es el ms proximal y ocupa un


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40% de la longitud del intestino delgado. El leon es la parte distal del intestino delgado y representa el resto de su longitud. El intestino delgado, especialmente duodeno y yeyuno, es donde tiene lugar la mayor parte de la digestin y absorcin. Los movimientos del intestino delgado mezclan el quimo con las secreciones digestivas, ponen nuevo quimo en contacto con la superficie absortiva de las microvellosidades y hacen avanzar el quimo hacia el colon. El tipo ms frecuente de movimiento del intestino delgado se denomina segmentacin. La segmentacin se caracteriza por contracciones espaciadas de la capa muscular circular. Las contracciones dividen el intestino delgado en pequeos segmentos contiguos. En la segmentacin rtmica, los lugares de contraccin circular se alternan, por lo que cada segmento intestinal se contrae y luego se relaja. La segmentacin mezcla con eficacia el quimo con las secreciones digestivas y pone nuevo quimo en contacto con la superficie mucosa. El peristaltismo es la contraccin progresiva de secciones sucesivas del msculo liso circular. Las contracciones avanzadas a lo largo del tracto gastrointestinal en direccin ortgrafa. Las ondas peristlticas suelen afectar slo a un segmento corto del intestino. Motilidad del colon El colon recibe del leon entre 500 y 1.500 ml de quimo diarios. La mayor parte de las sales y el agua que llegan al colon son absorbidas; las heces normalmente slo contienen entre 50 y 10 ml de agua al da. Las contracciones colnicas mezclan el quimo y lo hacen avanzar junto a la superficie mucosa del colon. Cuando el quimo se hace semislido, esta mezcla recuerda un proceso de amasado. El avance del contenido colnico es lento, unos 10 a 5 cm/h como mximo. De una a tres veces al da se produce una onda de contraccin denominada movimiento en masa. Un movimiento en masa recuerda a una onda peristltica en la cual lo segmentos que se contraen y permanecen contrados durante cierto tiempo. Los movimientos en masa empujan el contenido en direccin ortgrafa a lo largo de un trecho considerable. Las principales subdivisiones del intestino grueso son ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo, recto y canal anal. (Fig. 3)


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Fig. 3. Principales subdivisiones anatmicas del colon La estimulacin del colon por parte de los nervios simpticos detiene los movimientos del colon. La estimulacin vagal provoca contracciones segmentarias de la porcin proximal del colon. La estimulacin de los nervios pelvianos induce movimientos expulsivos del colon distal y contraccin mantenida de algunos segmentos. El canal anal se mantiene normalmente cerrado por los esfnteres interno y externo. El esfnter anal interno es un engrosamiento del msculo liso circular del canal anal. El esfnter anal externo es ms distal y est formado totalmente por msculo estriado. El esfnter anal externo est inervado por fibras motoras somticas a travs de los nervios pudendos, que permiten controlarlo tanto en forma refleja como voluntaria. La mayora de las contracciones del ciego y la parte proximal del intestino grueso son segmentarias y ms eficaces para mezclar y remover el contenido que para hacerle avanzar. La accin de mezclado facilita la absorcin de agua y sales por el epitelio de la mucosa. Normalmente, la porcin distal del colon se llena de heces semislidas tras un movimiento en masa. Las contracciones segmentarias amasan las heces, facilitando la absorcin del agua y las sales restantes. Entre uno y tres veces al da se produce un movimiento en masa que barre las heces hacia el recto. Recto y canal anal El recto permanece habitualmente vaco o casi vaco. El recto presenta contracciones segmentarias ms activas que el colon sigmoideo, por lo que el contenido rectal tiende a moverse de forma retrgrada hacia ste. El canal anal est fuertemente cerrado por los esfnteres anales. Antes de la defecacin, el recto se encuentra lleno debido a movimiento en la masa del colon sigmoideo. El llenado del recto desencadena la relajacin refleja del esfnter anal interno y la contraccin refleja del esfnter anal externo y produce deseo de defecar.


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Las personas que carecen de los nervios motores funcionales que inervan el esfnter anal externo defecan involuntariamente al llenarse el recto. Las reacciones reflejas de los esfnteres ante la distensin rectal son transitorias. Si se demora la defecacin, los esfnteres recuperan su tono normal y el deseo de defecar desaparece transitoriamente. Cuando un individuo cree que las circunstancias son adecuadas, relaja voluntariamente el esfnter anal externo para que tenga lugar la defecacin. La defecacin es un acto complejo en el que participan acciones reflejas y voluntarias. El centro integrador de las acciones reflejas se encuentra en la mdula espinal sacra y es modulado por centros superiores. Las acciones voluntarias son importantes en la defecacin. El esfnter anal externo se mantiene voluntariamente relajado. Se eleva la presin intraabdominal para ayudar las heces. La evacuacin suele ir precedida por una inspiracin profunda, que empuja el diafragma hacia abajo. Luego se cierra la glotis, y la contraccin de los msculos respiratorios con los pulmones llenos aumenta tanto la presin intratorcica como la intraabdominal. Esto ayuda a empujar las heces a travs de los esfnteres relajados. Los msculos del suelo de la pelvis se relajan que ste pueda descender. Esto ayuda a enderezar el recto y prevenir el prolapso rectal. SECRECIONES GASTROINTESTINALES Secrecin de saliva En el hombre, las glndulas salivales producen alrededor de 1 litro de saliva al da. La saliva lubrica los alimentos para facilitar su deglucin y facilita tambin el habla. Secrecin gstrica La mucosa gstrica puede dividirse en tres regiones, segn la estructura de sus glndulas. La pequea regin glandular cardial, inmediatamente por debajo del esfnter esofgico inferior, contiene fundamentalmente glndulas secretoras de moco. El resto de la mucosa gstrica se divide en regin glandular oxntica (secretora de cido), por encima de la escotadura angular, y regin glandular pilrica, por debajo de dicha escotadura. - Secrecin cida gstrica El lquido segregado en el estmago se denomina jugo gstrico. El jugo gstrico es una mezcla de las secreciones de las clulas epiteliales superficiales y de la secrecin de las glndulas gstricas. Los componentes ms importantes del jugo gstrico son sales, agua, HCl, pepsinas, factor intrnseco y moco. La secrecin de todos estos componentes aumenta tras la ingesta. - Secrecin de pepsinas Las pepsinas, a menudo denominadas colectivamente, pepsina, son un grupo de proteasas segregadas por las clulas principales de las glndulas gstricas. Las pepsinas se componen de proenzimas llamadas pepsingenos. La ruptura de los enlaces sensibles al cido convierte a los pepsingenos en pepsinas activas: cuanto ms bajo sea el pH, ms rpida es la conversin. Las pepsinas actan tambin proteolticamente sobre los pepsingenos para formar ms pepsinas.


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- Secrecin de factor intrnseco El factor intrnseco, una glucoprotena secretada por las clulas parietales del estmago, es necesaria para la absorcin normal de vitamina B12. El factor intrnseco se libera en respuesta a los mismos estmulos que provocan la secrecin de HCl por las clulas parietales. La secrecin de factor intrnseco es la nica funcin gstrica esencial para la vida humana. - Secrecin de moco y bicarbonato Las secreciones que contienen mucinas glucoproteicas son viscosas y pegajosas y se denominan colectivamente moco. Las mucinas son segregadas por las clulas mucosas cervicales del cuello de las glndulas gstricas y por las clulas epiteliales superficiales del estmago. La liberacin de moco es estimulada por algunos de los mismos estmulos que aumentan la secrecin de cido y pepsingeno, especialmente la acetilcolina liberada por las terminaciones nerviosas parasimpticos cercanas a las glndulas gstricas. Las clulas epiteliales superficiales tambin segregan un lquido acuoso con concentraciones de Na+ y Cl- similares a las plasmticas, aunque con mayor concentracin de potasio y bicarbonato que el plasma. La elevada concentracin de bicarbonato hace que el moco sea alcalino. El moco es segregado por la mucosa en reposo y recubre el estmago con una capa alcalina pegajosa y viscosa. Al tomar alimentos, aumenta el ritmo de secrecin de moco y bicarbonato. El moco forma un gel sobre la superficie luminar de la mucosa. El moco y las secreciones alcalinas atrapadas en l constituyen una barrera mucosa gstrica que evita la lesin de la mucosa por el contenido gstrico. Secrecin pancretica El pncreas humano pesa menos de 100 g; sin embargo, cada da segrega 1 litro de jugo pancretico. La caracterstica extraordinaria del pncreas es que posee funciones endocrina y exocrina. El jugo exocrino est formado por un componente acuoso rico en bicarbonato que ayuda a neutralizar el contenido duodenal y un componente enzimtico que contiene enzimas para digerir carbohidratos, protenas y grasas. La estructura del pncreas exocrino es similar a la de las glndulas salivales. Posee tmulos microscpicos de extremo ciego, rodeados por clulas acinares poligonales cuya funcin principal es secretar el componente enzimtico del jugo pancretico. Los acinos estn organizados en lobulillos; los pequeos conductos que drenan los acinos se denominan conductos intercalados. stos drenan a su vez en onductos interlobulillares algo mayores. Los conductos intralobulillares de cada lobulillo drenan en un nico conducto extralobulillar que vaca el lubulillo en conductos an mayores. Los conductos mayores convergen en un conducto principal que entra al duodeno junto con el conducto biliar comn. Las clulas endocrinas del pncreas se hallan en los islotes de Langerhans. Aunque las clulas de los islotes representan menos del 2% del volumen del pncreas, sus hormonas son fundamentales para regular el metabolismo. Las hormonas liberadas por las clulas de los islotes de Langerhans son insulina, glucagn, somatostatina y polipptido pancretico.


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El pncreas est inervado por ramas del nervio vago. Las fibras vagales hacen sinapsis con neuronas colinrgicas situadas en el interior del pncreas y que inervan tanto las clulas acinares como los de los islotes. Los nervios simpticos posganglionares de los plexos celaco y mesentrico superior inervan los vasos sanguneos pancreticos. La secrecin del jugo pancretico se ve estimulada por la actividad parasimptica e inhibida por la actividad simptica. Funciones del hgado y la vescula biliar Cada lobulillo heptico est organizado en torno a una vena central. Por la periferia del lobulillo, la sangre entra en los sinusoides a partir de ramas de la vena porta y de la arteria heptica. En los sinusoides, la sangre fluye hacia el centro del lobulillo entre lminas de hepatocitos de una o dos clulas de espesor. Debido a las grandes penetraciones entre las clulas endoteliales que revisten los sinusoides, cada hepatocito se halla en contacto directo con la sangre sinusoidal. El ntimo contacto de una gran fraccin de la superficie del hepatocito con la sangre contribuye a la capacidad del hgado para aclarar eficazmente ciertos tipos de compuestos de la sangre. Los canalculos biliares se sitan entre hepatocitos adyacentes y drenan en los conductos biliares de la periferia del lobulillo. El hgado realiza muchas funciones vitales. El hgado es fundamental para regular el metabolismo, sintetizar muchas protenas y otras molculas, almacenar ciertas vitaminas y hierro, degradar ciertas hormonas e inactivar y excretar muchos frmacos y toxinas. El hgado regula el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas. Hgado y msculo esqueltico son los dos principales lugares de almacenamiento de glucgeno en el organismo. Cuando el nivel de glucosa en la sangre es elevado, se deposita glucgeno en el hgado. Cuando el nivel de glucosa sangunea es bajo, el glucgeno se fracciona en glucosa (glucogenlisis) y la glucosa es liberada a la sangre. De este modo, el hgado ayuda a mantener un nivel sanguneo de glucosa relativamente constante. El hgado es tambin el principal sitio de gluconeognisis, conversin de aminocidos, lpidos o carbohidratos simples (p. ej., lactato) en glucosa. El metabolismo heptico de carbohidratos est regulado por varias hormonas. El hgado sintetiza todas las protenas plasmticas importantes, incluidas las lipoprotenas, albminas, globulinas, fibringenos y otras protenas participantes en la coagulacin sangunea. El hgado almacena ciertas sustancias importantes para el metabolismo. Despus de la hemoglobina de los glbulos rojos, el hgado es el principal depsito de hierro. Igualmente, ciertas vitaminas, sobre todo A, D y B12, se almacenan en el hgado. El depsito heptico protege al organismo de deficiencias dietticas moderadas de estas vitaminas. -Bilis La funcin heptica ms importante para el tracto digestivo es la secrecin de la bilis. La bilis, elaborada por los hepatocitos contiene cidos biliares, colesterol, lecitinas y pigmentos biliares. Todos estos constituyentes son sintetizados y secretados por los hepatocitos hacia los canalculos biliares, junto con un lquido isotnico de concentracin electroltica similar a la del plasma. Los canalculos biliares se unen para formar conductos cada vez mayores y finalmente un solo conducto biliar de gran tamao. Las clulas


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epiteliales que revisten los conductos biliares secretan un lquido acuoso rico en bicarbonato y contribuyen al volumen de bilis producida por el hgado. En el perodo entre comidas, la bilis se desva a la vescula biliar. El epitelio de la vescula biliar extrae sales y agua de la bilis almacenada, por lo que los cidos biliares se concentran entre 5 y 20 veces. Despus de comer, la vescula biliar se contrae y vaca la bilis concentrada en el duodeno. Los cidos biliares emulsifican los lpidos, aumentando as la superficie expuesta a las enzimas lipolticas. A continuacin, los cidos biliares forman micelas mixtas con los productos de la digestin de los lpidos. Las micelas aumentan el transporte de los productos de la digestin de los lpidos hacia la superficie de las clulas con borde en cepillo y, por tanto, favorecen la absorcin de los lpidos por las clulas epiteliales. Los cidos biliares se absorben activamente, principalmente en el leon terminal. Una pequea fraccin de los cidos biliares no es absorbida y se excreta. Los cidos biliares que regresan al hgado son captados vidamente por los hepatocitos y vueltos a secretar con rapidez durante el transcurso de la digestin. Los principales cidos biliares sintetizados por el hgado se denominan cidos biliares primarios. stos son el cido clico y el cido quenodesoxiclico, que poseen grupos carboxilo e hidroxilo que los hace mucho ms solubles que el colesterol a partir del cual se sintetizan. Las bacterias del tracto digestivo deshidroxilan los cidos biliares para formar cidos biliares secundarios. Los principales cidos biliares son el cido desoxiclico y el cido litoclico. Los cidos biliares conjugados se encuentran casi en su totalidad en forma de diversos cationes (principalmente Na+) y suelen denominarse sales biliares. (1)


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GENERALIDADES DEL PROCESO DE ABSORCIN DE NUTRIENTES Y

TRASTORNOS DE ABSORCIN En la mayora de los casos, los nutrientes deben ser procesados para poder ser absorbidos por las clulas del tracto gastrointestinal. (1) La digestin es el proceso mediante el cual los nutrientes son descompuestos en molculas de menor tamao, por enzimas que se encuentran en la luz o la superficie del tracto gastrointestinal. (1) La absorcin es el proceso por el que las molculas son transportadas a travs de las clulas epiteliales que recubren el tracto GI para luego pasar a la sangre o a la linfa. (1) Digestin y absorcin de carbohidratos Para la mayora de las personas, los carbohidratos son la principal fuente de caloras. El almidn vegetal es la principal fuente de carbohidratos en una dieta humana. La celulosa no puede ser digerida por el tracto GI y contribuye a la fibra diettica. El glucgeno es el almidn animal. (1) La sacarosa y la lactosa son los principales disacridos de la dieta, y la glucosa y la fructosa son los principales monosacridos. (1) La digestin del almidn empieza en la boca por accin de la amilasa salival, la cual realiza una digestin considerable, aunque no sea necesaria para la digestin y absorcin completa del almidn. El resto de la digestin la lleva a cabo la amilasa pancretica: a los 10 minutos de haber llegado al duodeno, el almidn se ha convertido totalmente en oligosacridos (maltosa, maltotriosa y dextrinas). (1) Estos oligosacridos son digeridos posteriormente por enzimas ubicadas en las clulas del borde de cepillo del duodeno y el yeyuno. Las principales oligosacaridasas son la lactasa, que divide la lactosa en glucosa y galactosa; la sacarasa que convierte la sacarosa en glucosa y fructosa; la alfa dextrinasa o isomaltasa, que desrramifica las dextrinas; y la glucoamilasa que convierte los maltooligosacridos en unidades de glucosa. Estas cuatro enzimas son ms activas en el yeyuno proximal y van disminuyendo a lo largo del intestino delgado. (1) El duodeno y el yeyuno tienen la mayor capacidad para absorber azcares. Los nicos monosacridos que son absorbidos son la glucosa, la galactosa y la fructosa. (1) Digestin y absorcin de protenas En las personas sanas, casi todas las protenas ingeridas son digeridas y absorbidas cuando el alimento atraviesa el yeyuno. (1) Las clulas gstricas secretan pepsingenos que son convertidos en pepsinas activas. Estas ltimas hidrolizan las protenas de la dieta de forma significativa pero variable; alrededor de un 15% de las protenas ingeridas pueden ser reducidas a pptidos y aminocidos por las pepsinas. El duodeno y el intestino delgado tienen una gran capacidad de digerir protenas, al punto que la ausencia total de pepsina no altera la digestin y absorcin de protenas. (1) La tripsina, la quimiotripsina y la carboxipeptidasa (protesas pancreticas) convierten rpidamente la protena ingerida en pptidos pequeos. Alrededor del 50% de la protena diettica se digiere y absorbe en el duodeno. (1)


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El borde de cepillo del duodeno y del intestino delgado contiene diversas peptidasas que, junto con las protesas pancreticas, digieren las protenas en diversos pptidos y aminocidos. Los pptidos pequeos son transportados al interior de las clulas epiteliales intestinales, donde son hidrolizados por peptidasas en aminocidos simples, que son los nicos que pasan a la circulacin portal. (1) Absorcin de agua y electrolitos Normalmente, se ingeren aproximadamente unos 2 litros de agua y las secreciones GI contienen aproximadamente 7L/da. Con las heces se pierden solo entre 50 y 150 ml de agua, por lo que en el tracto GI normal se absorben alrededor de 8L de agua al da. (1) En el duodeno, la absorcin neta es muy poca. El epitelio duodenal es muy permeable al agua y los iones, por lo que pasan grandes cantidades de agua de la luz de la sangre y de la sangre a la luz duodenal. En el intestino delgado se absorbe una gran cantidad neta de agua: el yeyuno es ms activo que el leo con respecto a la absorcin de agua. (1) El sodio se absorbe a lo largo de todo el intestino. La mayor velocidad de absorcin se da en el yeyuno, donde la absorcin del sodio se ve favorecida por la presencia de glucosa, galactosa y aminocidos neutros en la luz. Estas sustancias y el sodio atraviesan la membrana de borde de cepillo gracias a protenas transportadoras, de modo que el sodio favorece la absorcin de azcares y aminocidos y viceversa. La capacidad de la glucosa para favorecer la absorcin de sodio, Cl- y agua es aprovechada en el tratamiento de rehidratacin oral para el clera y otras enfermedades diarreicas. (1) En el yeyuno se absorben grandes cantidades de cloruro y bicarbonato. Al final del yeyuno, la mayor parte del bicarbonato de las secreciones pancreticas y hepticas es absorbido ya. En el leo se absorbe cloruro pero se segrega bicarbonato. (1) Absorcin de calcio Los iones calcio se absorben activamente en todas las porciones del intestino, siendo el yeyuno y el duodeno especialmente activos. La capacidad del intestino para absorber calcio est regulada: cuando hay una dieta pobre en calcio, ste se absorbe en mayor grado y lo contrario ocurre cuando hay una dieta rica en calcio. (1) La absorcin intestinal del calcio es estimulada por la vitamina D y ligeramente aumentada por la hormona paratiroidea. La vitamina D es fundamental para el desarrollo de la capacidad normal de la absorcin de calcio por el intestino delgado. (1) Absorcin de hierro Un adulto sano debe ingerir de 15 a 20 mg de hierro diarios, aproximadamente. De esta cantidad, un varn normal absorbe de 0.5-1 mg y la mujer premenopusica adulta de 1-1.5 mg. La deplecin de hierro (por un hemorragia, por ejemplo) aumenta la capacidad del intestino para absorber hierro. La capacidad del duodeno y el yeyuno de absorber hierro aumenta de 3 a 4 das despus de una hemorragia. Las clulas epiteliales necesitan de este tiempo para emigrar desde sus lugares de formacin en las criptas de Lieberkhn hasta las vellosidades, donde participan de las actividades de absorcin. (1) Un mecanismo importante para prevenir la absorcin excesiva de hierro es la fijacin casi irreversible del hierro a la ferritina en la clula epitelial intestinal. El hierro fijado a la


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ferritina no se encuentra disponible para ser transportado al plasma y se pierde en la luz intestinal al ser excretado con las heces cuando la clula epitelial se descama. (1) Los nios en crecimiento y las mujeres embarazadas absorben mayor cantidad de hierro que los varones adultos. (1) La absorcin de hierro es limitada, ya que ste tiende a formar sales insolubles con hidrxido, fosfato, bicarbonato y otros aniones presentes en las secreciones intestinales. El hierro tambin forma complejos insolubles con otras sustancias presentes en los alimentos, como fitato, taninos y la fibra de los cereales. Estos complejos de hierro son ms solubles a pH bajo. Por esta razn, el HCl secretado por el estmago favorece la absorcin de hierro. La vitamina C estimula eficazmente la absorcin del hierro al formar un complejo soluble con el hierro y reducir el Fe+++ a Fe++. El hierro asociado con ascorbato o en forma de Fe++ tiende a formar menos complejos insolubles que el Fe+++ y por lo tanto se absorbe mejor. (1) El hierro se encuentra en la dieta en forma de sales inorgnicas de hierro, formando parte de grupos prostticos hemo de protenas como hemoglobina, mioglobina y citocromos. Alrededor del 20% del hierro hemo ingerido se absorbe. Las enzimas proteolticas liberan los grupos hemo de protenas en la luz intestinal. (1) Absorcin de vitaminas hidrosolubles La mayora de las vitaminas hidrosolubles pueden absorberse mediante difusin simple si se ingieren en dosis adecuadas. (1) En la absorcin de la vitamina B12 participa un proceso de transorte activo. Las necesidades dietticas de la riboflavina son bastante similares a la capacidad absortiva mxima de 10-12 mg/dosis. Las bacterias entricas sintetizan vitamina B12, y otras vitaminas del complejo B, sin embargo, el epitelio colnico carece de mecanismos especficos para su absorcin. Cuando la absorcin intestinal de vitamina B12 se encuentra alterada, la deficiencia resultante de esta vitamina retrasa la maduracin de los glbulos rojos y se produce anemia perniciosa. La mayora de los pacientes con este tipo de anemia presentan atrofia intensa de las glndulas gstricas y no producen suficiente HCl, pepsinas y factor intrnseco; estos individuos presentan anticuerpos contra las clulas parietales que pueden llegar a destruirlas. (1) El hgado contiene grandes cantidades de vitamina B12 (2-5 mg). Diariamente solo se pierde un 0.1% de las reservas, por lo que los depsitos duran entre 3 y 6 aos aunque cese totalmente la absorcin. (1) La mayor parte de la riboflavina presente en los alimentos est ligada a protenas, de las cuales se desprende gracias a la accin del cido gstrico y de las pepsinas. Posteriormente, es ligada a las protenas R que se encuentran en la saliva y el jugo gstrico. Las proteasas pancreticas degradan este complejo, liberando la vitamina B12. La vitamina libre es captada por el factor intrnseco, el cual es necesario para su absorcin. En ausencia del factor intrnseco, se absorbe solo el 2% de la vitamina ingerida, a menos que se ingieran grandes cantidades de la misma. (1)


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Digestin y absorcin de lpidos Los principales lpidos en la dieta son los triglicridos. La dieta contiene pequeas cantidades de esteroles (como el colesterol), steres de esterol y fosfolpidos. Dado que los lpidos son poco solubles en agua, plantean problemas en su procesamiento. En el estmago, los lpidos tienden a separarse en una fase aceitosa, mientras que en el duodeno e intestino delgado, los lpidos se emulsionan por medio de los cidos biliares. Las gotitas de emulsin tienen un rea de superficie que permite el acceso de las enzimas lipolticas. Los productos de la digestin de los lpidos forman las micelas, las cuales son lo bastante pequeas como para difundir entre las microvellosidades y permitir la absorcin de los lpidos por toda la superficie del borde de cepillo intestinal. (1) La lipasa lingual es producida por las glndulas serosas de las lengua. La lipasa gstrica es segregada por las clulas principales. Estas dos lipasas constituyen la lipasa preduodenal. Estas enzimas son especficas para la hidrlisis de triglicridos. Las lipasas presentes en el jugo pancretico son las responsables de la hidrlisis de la mayor parte de los lpidos de la dieta. Las enzimas lipolticas del jugo pancretico son hidrosolubles y por lo tanto, solo pueden llegar a los lpidos que se encuentran en las micelas. (1) La lipasa pancretica separa los triglicridos en cidos grasos libres y un 2-monoglicrido; la colesterolesterasa degrada el colesterol en un cido graso libre y colesterol libre. (1) Las micelas son importantes para la absorcin de productos de la digestin de las grasas y otras molculas liposolubles (como vitaminas liposolubles). Estas difunden entre las microvellosidades, permitiendo que el colesterol, los cidos grasos, las lecitinas, los monoglicridos tambin difundan a travs de ella. (1) El duodeno y el yeyuno son los segmentos ms activos en la absorcin de grasas, y la mayor parte de la grasa ingerida ya se ha absorbido cuando el quimo llega al yeyuno medio. La grasa presente en las heces normales no es grasa ingerida, sino que proviene de las bacterias colnicas y de clulas epiteliales exfoliadas. (1) Las vitaminas liposolubles entran a formar parte de las micelas mixtas formadas por los cidos biliares y los productos de la digestin de los lpidos, los cuales favorecen la absorcin de estas vitaminas. (1) Las vitaminas liposolubles difunden a travs de las membranas del borde de cepillo al interior de la clula epitelial intestinal, en la cual las vitaminas entran en los quilomicrones y salen del intestino a la linfa. (1) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Berne R, Levy M. Fisiologa. 2da edicin. Editorial Harcourt Brace. Espaa. 1998 2. Ganong W. Fisiologa Mdica. 13 edicin. El Manual Moderno. Mxico. 1992 3. http://www.harrisonsonline.com


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AFECCIONES ESOFGICAS

En la siguiente figura se puede observar la composicin anatmica del esfago

Figura # 4. Principales relaciones anatmicas del esfago. El segmento superior no tiene un lmite neto con la porcin media y corresponde a los primeros 6 a 8 cm. Mientras que el tercio superior del esfago est constituido por fibras musculares estriadas, derivadas de los arcos branquiales, los dos tercios restantes presentan msculo liso. Tomado de la Revista Iladiba online. DOLOR TORCICO Pirosis La pirosis se caracteriza por ser una sensacin restroesternal quemante, que se mueve a manera de onda a lo largo del pecho, en general de forma ascendente. (1,2,3) Cuando la pirosis es severa, el dolor puede irradiar los lados del pecho, el cuello y la mandbula. La pirosis es un sntoma caracterstico del reflujo gastroesofgico y puede estar asociada con regurgitacin o una sensacin de lquido tibio que sube por la garganta. (1,2) La pirosis puede ir acompaada de regurgitacin del contenido gstrico hacia la boca y la consecuente hipersalivacin. (2,3) La pirosis se puede agravar al inclinarse hacia adenlante o cuando la persona se encuentra completamente en posicin horizontal. Por el contrario, se alivia cuando el paciente se


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encuentra en una posicin erguida, al tragar saliva o agua y ms concretamente con el consumo de anticidos. (1) Odinofagia La odinofagia es la sensacin de dolor al tragar y puede deberse a la destruccin de la mucosa esofgica o a contracciones esofgicas anormales. (1,3) Es caracterstica de la esofagitis sin reflujo, particularmente la de tipo monilial o herptica (1), que puede ocurrir con o sin disfagia (2). La odinofagia puede ocurrir cuando hay una lcera pptica en el esfago (lcera de Barret), dao custico del esfago y perforacin esofgica. El dolor para tragar es inusual en la esofagitis por reflujo no complicado. (1) El paciente puede describir el dolor como una sensacin quemante u opresin retroesternal que se desencadena por alimentos o lquidos muy calientes o muy fros. El dolor se produce inmediatamente despus de la deglucin. (2) Regurgitacin La regurgitacin es la aparicin sin esfuerzo de los contenidos gstrico y esofgico en la boca, sin nuseas precedentes. (1,3) La regurgitacin se clasifica en activa (inmediatas a la ingestin), pasivas (decbito, independientes de la ingestin) y mixtas. (3) La regurgitacin de material cido o agrio, ocurre en el reflujo gastroesofgico severo, en asociacin con disfuncin de los esfnteres esofgicos superior e inferior. La regurgitacin puede resultar en aspiracin larngea, con accesos de tos y ahogo que despiertan al paciente cuando se encuentra dormido. Tambin se puede producir neumona por aspiracin. (1) DISFAGIA La disfagia es la sensacin de obstruccin del paso del bolo alimenticio a travs de la boca, faringe o esfago. (1,2,3) La afagia es una obstruccin esofgica total, lo cual se debe frecuentemente al impacto del bolo y constituye una emergencia mdica. La dificultad al iniciar la deglucin se debe primordialmente a desrdenes en la fase voluntaria de la deglucin, sin embargo, una vez que se ha empezado a tragar, el proceso contina completamente normal. (1) Frecuentemente ocurren la odinofagia y la disfagia concomitantemente. (1) La disfagia no debe confundirse con el Globus pharyngeous, que es la sensacin de tener un nudo constante en la garganta, aunque no existe ninguna disfuncin al tragar. Aparece sobretodo en sujetos con trastornos emocionales, particularmente en mujeres. El tratamiento consiste principalmente en terapia emocional. Algunos pacientes con globo farngeo lo han asociado con esofagitis por reflujo y pueden responder al tratamiento de la esofagitis. (1) La aspiracin pulmonar del alimento al tragar, con regurgitacin nasal y larngea, es caracterstica de la disfagia orofarngea. (1) Algunos pacientes pueden sentir el alimento conforme baja por el esfago, sensacin que no est asociada con obstruccin o atascamiento del alimento. As mismo, la sensacin de llenura en el epigastrio que ocurre despus de una comida o luego de tragar aire, no debe ser confundida con disfagia. (1)


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El transporte normal del bolo depende del tamao del mismo, el dimetro del pasaje deglutorio, la fuerza de la contraccin peristltica y de la deglucin inhibitoria (incluyendo la relajacin normal de los esfnteres esofgicos durante la deglucin). (1) La disfagia causada por un bolo largo o por estrechamiento del canal de la deglucin recibe el nombre de disfagia mecnica, mientras que la disfagia motora se presenta cuando hay debilidad de las contracciones peristlticas o fallo en la inhibicin deglutoria, lo que causa contracciones no peristlticas y problemas en la relajacin de los esfnteres. (1) Disfagia mecnica o esofgica La disfagia motora es la dificultad de paso del alimento a lo largo del esfago, causada posiblemente por trastornos obstructivos o motores. (2,3) Se caracteriza por aparecer 2 segundos o ms despus de la deglucin. (3) La disfagia mecnica puede estar causada por bolo alimenticio de gran tamao, estrechamiento intrnseco o por una compresin extrnseca de la luz. En los adultos, el lumen esofgico se distiende hasta un dimetro de 4 cm. Cuando el esfago no puede dilatarse ms all de 2.5 cm, ocurre disfagia a la comida slida. La disfagia siempre est presente cuando el esfago no se dilata ms de 1.3 cm. (1) La disfagia esofgica se asocia a veces con trastornos obstructivos, los cuales suelen producir disfagia solo para los slidos ya que reducen mecnicamente la luz esofgica. (2,3) La carne y el pan son sealados por los pacientes como los responsables ms comunes de esta sensacin, sin embargo, algunos individuos no toleran ningn slido, slo lquidos. (2) La disfagia se asocia a veces con trastornos motores, lo que implica una disfuncin del msculo liso del esfago. Se produce disfagia tanto para slidos como para lquidos, por medio de una alteracin del peristaltismo esofgico y del EEI, lo que interrumpe el transporte uniforme del bolo. (2,3) Algunas causas de la disfagia mecnica son: (1,2) 1. Luminares

a. Bolo grande b. Cuerpo extrao

2. Estrechamiento intrnseco (trastornos obstructivos)

a. Condiciones inflamatorias: estomatitis, faringitis, epiglotitis, esofagitis, afecciones virales (VHS, VHZ, CMV), bacterianas, fngicas (cndida), lesin custica, trmica.

b. Anillos c. Estenosis benignas

3. Compresin extrnseca

a. Tumores


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Disfagia motora o preesofgica La disfagia motora o preesofgica se define como la dificultad de vaciamiento del bolo desde la faringe oral hacia el esfago. (2) Ser caracteriza por ser inmediata al acto de deglucin y localizarse en el cuello. Si es intensa, suele acompaarse de regurgitacin nasal u oral de los alimentos e incluso puede generar sntomas respiratorios como tos, cuando se produce aspiracin traqueal. (3) Las manifestaciones clnicas suelen acompaarse de uno o varios de los siguientes datos: odinofagia en la zona, regurgitaciones orales o nasales inmediatas, sntomas respiratorios, prdida de peso e incluso desnutricin. (3) La disfagia motora puede ser consecuencia de una dificultad para iniciar el proceso de deglucin o de anomalas en la persitalsis y la inhibicin deglutoria, debidas a enfermedades en los msculos estriados o lisos del esfago (dermatomiositis, miastenia gravis, Parkinson, esclerosis bilateral). (1,2) El tipo de comida que causa la disfagia puede ser til para establecer el diagntico. La dificultad para tragar slidos implica una disfagia mecnica con un lumen que no se encuentra muy estrecho. Cuando la obstruccin se encuentra en estado avanzado, la disfagia puede ocurrir con slidos y con lquidos. (1) La disfagia transitoria puede deberse a procesos inflamatorios, mientras que la progresiva (de duracin de unas semanas a unos cuantos meses) puede ser sugestiva de carcinoma del esfago. (1) La disfagia episdica a los slidos, que se ha presentado durante varios aos, es indicativa de enfermedad caracterstica del anillo esofgico inferior. (1) Una prdida de peso desmedida, en relacin desproporcionada con el grado de disfagia es sugestiva de carcinoma. Cuando hay ronquera antes de la disfagia, la lesin primaria se encuentra, por lo general, en la laringe. Cuando hay ronquera luego de la disfagia es probable que haya compromiso recurrente del nervio larngeo, por una extensin de un carcinoma esofgico. (1) Muchas veces la ronquera es consecuencia de una laringitis secundaria al reflujo gastroesofgico. El hipo sugiere una lesin en la parte distal del esfago. (1) Una historia prolongada de pirosis y reflujo que preceden a la disfagia, son indicativos de una estenosis pptica. Por otra parte, una historia de intubacin nasogstrica prolongada, ingestin de agentes custicos y pldoras sin agua, radioterapia o enfermedades mucocutneas, pueden ser causa de una estenosis esofgica. (1) Cuando se presenta odinofagia, se debe sospechar de esofagitis candidisica, herptica o inducida por medicamentos. (1) En los pacientes con SIDA u otras inmunodeficiencias, la esofagitis por infecciones oportunistas, tales como cndida, herpes simplex, citomegalovirus y tumores tales como el sarcoma de Kaposi o linfoma, deben ser considerados. (1) El tratamiento depende de la naturaleza de la enfermedad y del mecanismo patgeno. El tratamiento de la enfermedad causal es suficiente para solucionar el problema en muchos casos. La colocacin de una sonda nasogstrica de alimentacin y como va de rehidratacin y la administracin medicamentosa es suficiente cuando la disfagia es transitoria (p.ej., en los accidentes vasculares cerebrales). (3)


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Algunas causas de la disfagia motora son:

1. Dificultad para iniciar el reflejo de la deglucin: parlisis de la lengua, anestesia orofarngea, falta de saliva, lesiones de nervios glosofarngeo y vago, lesiones en el centro de la deglucin

2. Desrdenes en el msculo esofgico y farngeo estriado y liso 3. Desrdenes del msculo liso esofgico

Acalasia La acalasia es un desorden motor del msculo liso esofgico en el que el EEI no se relaja normalmente durante la deglucin y el cuerpo esofgico no genera contracciones no peristlticas. (1,3) La acalasia se produce por una inervacin defectuosa del msculo liso del esfago y del esfnter esofgico inferior. (1) La acalasia afecta a todas las edades y a ambos sexos, pero suele iniciarse entre los 20-40 aos y se han observado casos familiares. (1,2,3) Los sntomas principales son el dolor de pecho, disfagia, y regurgitacin. La disfagia aparece tempranamente, ocurre tanto con slidos como con lquidos y se empeora cuando se presenta estrs emocional o cuando se ha comido rpidamente. (1) La aspiracin pulmonar y la regurgitacin se producen debido a la retencin en el esfago, de grandes volmenes de saliva y alimentos. (1) Puede presentarse tos nocturna. (2) El curso de la acalasia es por lo general crnico, con adelgazamiento a lo largo de los aos y con disfagia progresiva. (1) La enfermedad se inicia de forma insidiosa y su progresin es lenta con varias etapas: inicial, compensacin y descompensacin, por lo que no es raro observar episodios de mejora clnica, con aparicin posterior de los sntomas que permanecern a lo largo del tiempo. (3) Algunas maniobras, entre ellas la de Valsalva, ayudan a aumentar la presin esofgica, para poder pasar el bolo hacia el estmago. (1) Tratamiento El tratamiento con comidas blandas, drogas anticolinrgicas y sedantes es usualmente insatisfactorio. (1) Los nitratos y los bloqueadores de canales de calcio pueden ser efectivos durante un corto tiempo, sin embargo, su uso se encuentra limitado por los efectos secundarios. (1,2) La nitroglicerina sublingual (0.3-0.6 mg) se utiliza antes de las comidas para tratar el dolor torcico. El dinitrato de isosorbide, sublingual u oral tambin se utiliza antes de las comidas. Los nitratos se asocian con cefaleas e hipotensin postural. (1) El nifedipino, oral o sublingual, tambin es efectivo cuando se administra antes de las comidas. (1) La aplasia tambin puede tratarse con denervacin qumica de los nervios colinrgicos en el esfago distal, por medio de una inyeccin directa de toxina botulnica en el msculo del EEI. (1,2)


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Esta tcnica es efectiva durante un corto perodo de tiempo en algunos pacientes, sin embargo, inyecciones repetidas pueden causar fibrosis y complicar la terapia quirrgica posterior. La toxina botulnica bloquea los nervios excitatorios colinrgicos en el esfnter. (1) La dilatacin con baln reduce la presin basal del EEI y si la tcnica se emplea correctamente, puede ser efectiva en alrededor del 85% de los pacientes, sin embargo, las perforaciones y las hemorragias son complicaciones frecuentes. (1,2)

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

REFLUJO GASTROESOFGICO GENERALIDADES El reflujo gastroesofgico (reflujo GE) es el paso del contenido gstrico hacia el esfago. (2,3) El reflujo gastroesofgico es uno de los desrdenes gastrointestinales ms prevalentes. Al menos un 15% de los individuos presentan pirosis una vez por semana y un 7% la presenta durante toda la semana. (1) El reflujo GE es un hecho fisiolgico, pero los factores defensivos (tono del EEI y la capacidad de aclaramiento) minimizan el nmero de episodios de reflujo y el tiempo de contacto del material refluido y la mucosa esofgica. Cuando se alteran estos mecanismos defensivos, se aumenta el tiempo de contacto entre los factores agresivos y la mucosa esofgica, cuya capacidad defensiva intrnseca y de regeneracin es poco conocida. (3) El reflujo ocurre cuando el gradiente de presin entre el EEI y el estmago se pierde, lo que puede ser causado por una disminucin sostenida o transitoria del tono del EEI. (1)


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Figura # 5. Componentes del esfnter esofgico inferior. Esta estructura est compuesta por una porcin externa en cuya conformacin intervienen fibras de msculo estriado, procedentes del diafragma y msculo liso de la capa longitudinal externa del esfago. La porcin interna corresponde a un engrosamiento del msculo liso circula. Tomado de la Revista Iladiba online Una hipotensin sostenida del EEI se puede deber a una debilidad de los msculos que por lo general no tiene causa aparente. Algunas causas secundarias de la disfuncionalidad del EEI son: enfermedades del tipo escleroderma, miopata asociada a pseudoobstrucciones intestinales crnicas, embarazo, lactancia, drogas anticolinrgicas, relajantes del msculo liso, destruccin quirrgica del EEI y esofagitis. (1) Para que se produzca un episodio de reflujo, el contenido gstrico debe estar preparado para refluir y el mecanismo antirreflujo debe encontrarse alterado. El contenido gstrico tiene ms probabilidades de retroceder cuando: aumenta el volumen gstrico, cuando el contenido gstrico est situado cerca de la unin gastroesofgica (por inclinacin hacia delante o por decbito), y cuando aumenta la presin gstrica (embarazo, obesidad, cinturones o fajas muy ceidas). (1) La exposicin total del esfago al reflujo cido se relaciona con dao potencial a la mucosa. La exposicin depende de la cantidad de material refluido por episodio, la frecuencia de los CIMED. La informacin contenida en este documento est dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La informacin est protegida por la legislacin nacional correspondiente a documentos de carcter confidencial, prohibindose estrictamente toda difusin, distribucin o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los nmeros: tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

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episodios y la tasa de aclaramiento del contenido, ya sea por gravedad o por contracciones peristlticas. (1) El cido reflujado es neutralizado por la saliva, por lo que fallos en la secrecin de la misma aumentan el tiempo de exposicin. Si el material reflujado alcanza el esfago cervical y pasa el EES, puede entrar a la laringe, faringe y la trquea, causando una tos crnica, broncoconstriccin, faringitis, laringitis o bronquitis. (1,4) Entonces el aclaramiento esofgico del cido depende tanto de la saliva deglutida como de la peristalsis esofgica, la cual se encuentra alterada en un 30% de los pacientes con reflujo gastroesofgico. La produccin gstrica de cido es usualmente normal, sin embargo, ocurre un retraso en el vaciamiento gstrico en un 40% de los pacientes. (4) La esofagitis es una complicacin del reflujo que se desarrolla cuando las defensas normales de la mucosa son incapaces de contrarrestar el dao causado por el cido, la pepsina y la bilis. La esofagitis leve se manifiesta por cambios microscpicos de la mucosa, mientras que la erosiva puede manifestar sangrado, lceras lineares y exudados. (1) Entre las complicaciones del reflujo GE estn las ulceraciones, hemorragias (anemia), estenosis pptica, problemas bucales, problemas pulmonares, larngeos y el esfago de Barett. (7,8,9) Este ltimo es de gran importancia ya que representa el mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma esofgico. (7,8) SIGNOS Y SNTOMAS La regurgitacin de material cido hacia la boca y la pirosis son los sntomas caractersticos del reflujo gastroesofgico. La pirosis se produce por el contacto del material reflujado con la mucosa esofgica inflamada o sensibilizada. El dolor puede ser de tipo anginoso o atpico, mientras que puede no aparecer del todo y puede ser posicional. (1,3) Puede aparecer disfagia del tipo motor. (3) Tambin existe la posibilidad de hemorragias digestivas altas, generalmente ocultas, que pueden producir sndrome anmico crnico. (3) La mayora de los pacientes con estenosis pptica tienen una historia de varios aos de pirosis precedente a la disfagia. (1) En pacientes con lesiones inflamatorias intensas o con lceras presentan odinofagia. (3) El reflujo severo puede alcanzar la faringe y la boca, lo que resulta en una laringitis, tos matutina y aspiracin pulmonar. La aspiracn pulmonar recurrente puede causar neumona por aspiracin, fibrosis pulmonar y asma crnica. (1) Por otra parte, muchos pacientes pueden permanecer asintomticos y hasta automedicados, ya que no buscan asesora mdica hasta que se presentan complicaciones severas. (1) TRATAMIENTO Las metas del tratamiento son: disminuir el reflujo gastroesofgico, mejorar el aclaramiento esofgico y proteger la mucosa del esfago. (1,4) El tratamiento puede escalonarse dependiendo de la gravedad o la presencia de complicaciones. En la siguiente tabla aparecen las distintas fases del tratamiento. (1)


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Tabla N 1. Tratamiento de Reflujo GE (1,4) Esquema teraputico opcional de la esofagitis por reflujo Fase ModEvitaElevaConsEvitaolor, ajEvitatricclicAbanEvitaEvitay realizFrm A A Su Fase Frm A P PFrm A A In Fase Ciru

I

ificacin de los hbitos higinico-dietticos r sobrepeso r la cabecera de la cama (20-25 cms) eguir defecacin sin esfuerzo r alimentos que disminuyan el tono del EEI (chocolate, ctricos, canela, clavos de

o, cebolla, caf, grasas, alcohol) r frmacos que disminuyan el tono del EEI (xantinas, anticolinrgicos, antidepresivos

os, estrgenos, agonistas betadrenrgicos, AINES) donar o reducir el consumo de tabaco r el uso de ropa ajustada al abdomen r recostarse inmediatamente despus de una comida. Evitar las comidas por la noche

ar varias comidas pequeas a lo largo del da acos a elegir:

nticidos nticidos + cido algnico cralfato

II

acos que incrementan el tono de EEI y mejoran el aclaramiento esofgico ntidopaminrgicos (metoclopramida, domperidona, bromoprida) arasimpaticomimticos (betanecol) rocinticos (cisaprida)(alizaprida)(Tegaserot) acos que inhiben la secrecin cido-gstrica

ntimuscarnicos nti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) hibidores de la bomba de protones (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol)

III

ga Medidas generales Se debe evitar el consumo de grandes cantidades de lquido durante las comidas. (1,2) No hay mucha evidencia de que el evitar ciertos alimentos tengan mayor efecto sobre el curso de la enfermedad. (4) Con las medidas generales de la fase I, un gran nmero de pacientes van a estar asintomticos; cuando se utilizan los frmacos de la fase II generalmente se revierten los sntomas y solo se emplean las medidas quirrgicas cuando los pacientes presentan complicaciones evolutivas como hemorragias graves, lceras incontrolables, estenosis pptica, o cuando el tratamiento ha sido ineficaz despus de cierto tiempo (6 meses). (3)


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En los casos moderados, los cambios en el estilo de vida y agentes antisecretorios de venta libre pueden resultar adecuados. Los pacientes deben ser aconsejados para que reduzcan el peso corporal, si tienen sobrepeso. (1,4) Los beneficios asociados con las medidas generales podran no ser muy contundentes, sin embargo, involucran al paciente en la toma de decisiones y lo responsabilizan en mayor grado del xito de la terapia. La efectividad de cada una de las siguientes categoras de medicamentos se basa en las siguientes tres funciones: (7)

1. Habilidad para neutralizar el cido reflujado (anticidos) 2. Habilidad para reducir la exposicin esofgica al material reflujado

(procinticos) 3. Habilidad para inhibir la secrecin cida (anti-H2 y los inhibidores de la

bomba de protones) Anticidos y alginatos Los anticidos son efectivos en el alivio sintomtico a corto plazo. (5,7) Los alginatos forman una cubierta viscosa que flota sobre los contenidos gstricos, lo que provee de una barrera fsica que previene el reflujo. Para maximizar sus efectos, deben ser administrados despus de las comidas, antes de que pasen a intestino y solo puedan dar un alivio transitorio. (5) Supresin del cido gstrico Los bloqueadores de receptores H2, como la cimetidina 300 mg bid; ranitidina 150 mg bid; famotidina 20 mg bid; nizatidina 150 mg bid; por 6-12 semanas, son efectivos para el alivio de los sntomas. (1,4) Debido a que la eficacia entre estos agentes es similar, la escogencia de alguno de ellos se debera hacer con base en la relacin costo beneficio y en la posibilidad de efectos adversos; por ejemplo la cimetidina tiene un efecto antiandrognico y mayores interacciones farmacolgicas que otros anti-H2. (7) Dosis mayores son necesarias para el tratamiento de la esofagitis erosiva, sin embargo, los inhibidores de la bomba de protones son los ms efectivos en este caso. (1) En los casos resistentes a los anti H2 y en los casos severos, se recomienda una supresin cida rigurosa con inhibidores de la bomba de protones como terapia de eleccin: omeprazol 40 mg/d; lansoprazol 30 mg/d; pantoprazol 40 mg/d; y rabeprazol 20 mg/d; durante 8 semanas pueden sanar la esofagitis erosiva hasta en un 90% de los pacientes. (1,5,6) Los inhibidores de la bomba de protones son metabolizados en sus formas activas por el cido del estmago, por lo que se recomienda su administracin antes de la primera comida de la maana. (7) La eficacia de los inhibidores de bomba de protones es similar a dosis equivalentes, sin embargo, el esomeprazol es ligeramente ms efectivo el omeprazol. (5,7) El pantoprazol y el lansoprazol tienen la mayor biodisponibilidad y por lo tanto los efectos ms predecibles. El pantoprazol es el inductor ms dbil del citocromo P450, por lo que las interacciones sern menores. (5,7)


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Algunos inconvenientes con el uso de estos medicamentos son las interacciones medicamentosas, la hiperacidez por rebote, el sobrecrecimiento bacteriano, la hipergastrinemia y sus consecuencias. (7) Todos los inhibidores de la bomba de protones interfieren en la absorcin de hierro, vitamina B12, ketoconazol y ampicilina, debido a la reduccin en la acidez gstrica. (7) Los efectos secundarios ms comunes como grupo son: dolor de cabeza, dolor abdominal y diarrea. (7) Drogas que alteran la motilidad Entre ellas se tienen la metoclopramida, la domperidona, el betanecol, la cisaprida, alizaprida y tegaserot. (5,7) Estos agentes son casi tan efectivos como los anteriores en el alivio de los sntomas, pero no curan la esofagitis. (5) La acetilcolina puede aumentar la presin del esfnter y la persitalsis gstrica, por lo que es til el uso de agonistas colinrgicos como el betanecol a una dosis de 25 mg tres veces por da; la metoclopramida antagonista dopaminergico y agonista 5-HT se usa a una dosis de 10 mg 30 minutos antes de las comidas y al acostarse; o cisaprida 10 mg 4 veces por da. (2,7) Una situacin en la que los procinticos resultan especialemente tiles es cuando los pacientes presentan sntomas de regurgitacin, an cuando estn bajo una terapia con supresores del cido. (7) Estos medicamentos pueden ser particularmente tiles en los pacientes con otros sntomas disppticos como las nuseas o la sensacin de saciedad temprana. (5) Terapia de mantenimiento El reflujo gastroesofgico es una entidad que requiere tratamiento a largo plazo, de hasta 3 a 6 meses o ms si la enfermedad recurre rpidamente. Luego de la terapia inicial, se usa una dosis de mantenimiento ms baja. (1) Solo los inhibidores de la bomba de protones, a una dosis estndar o la mitad de la misma, han demostrado ser efectivos para el mantenimiento de las remisiones. (5) Para los pacientes que no tengan evidencia de erosiones, el esomeprazol puede controlar los sntomas a largo plazo. (8) Entre las indicaciones para una terapia de mantenimiento estn: la esofagitis severa especialmente con complicaciones; esfago de Barett; recurrencia de sntomas tan pronto como se interrumpe el tratamiento o cuando se presentan los sntomas bajo tratamiento con dosis elevadas. (5,8) Otras medidas Los pacientes con reflujo gastroesofgico asociado a estenosis pptica deben ser tratados con dilatadores para aliviar la disfagia, as como tambin deben recibir tratamiento antirreflujo. (1) La ciruga laparoscpica une el fundus gstrico alrededor del esfago para aumentar la presin del EEI y debe ser considerada para los pacientes con reflujo resistente y complicado, que no responde completamente a la terapia medicamentosa, o para los pacientes en los que la terapia a largo plazo est contraindicada. (1)


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Los pacientes con esofagitis alcalina se tratan con medidas antirreflujo y por medio de la neutralizacin de las sales biliares con colestiramina, hidrxido de aluminio o sucralfato. Este ltimo es particularmente til en estos casos ya que tambin sirve como protector de la mucosa. (1) Podran haber dos modalidades de tratamiento: la terapia que empieza con medidas generales y la que empieza con medidas mximas. La primera recibe el nombre de estrategia Step Up, se utiliza para el reflujo GE moderado y consiste en lo siguiente: (5,7)

Comienzo con medidas generales (anticidos, alginatos) Si resulta inefectivo, usar anti-H2 a dosis estndares, por 4-6 semanas Reservar los inhibidores de bomba de protones para los pacientes con un

control pobre de los sntomas La segunda estrategia se llama Step down para el reflujo GE severo y sigue los siguientes pasos: (5,7)

Empezar con un inhibidor de la bomba de protones por 8 semanas Si es posible, se puede reducir la dosis a la mitad, como terapia de

mantenimiento Si hay sangrado o lcera pptica se recomienda una endoscopa

ESOFAGITIS INFECCIOSAS La esofagitis se refiere a una evidencia histolgica o endoscpica de un proceso inflamatorio agudo en el esfago. (5) La esofagitis infecciosa se puede deber a virus, bacterias, parsitos e infecciones fngicas. En los pacientes con inmunosupresin severa pueden coexistir varios microorganismos. (1) Esofagitis viral El VHS tipo 1, causa ocasionalmente esofagitis en pacientes inmunocompetentes, sin embargo, tanto el tipo 1 como el 2 pueden afectar a los pacientes inmunosuprimidos. Los pacientes se quejan de aparicin repentina de dolor torcico, odinofagia y disfagia. Puede ocurrir sangrado en los casos severos; las manifestaciones sistmicas tales como nuseas, vmito, fiebre, escalofros y leucocitosis leve pueden estar presentes. (1) Las vesculas herpticas en la nariz y los labios pueden ser diagnsticas. En los pacientes con odinofagia, el tratamiento se inicia con aciclovir intravenoso, 400 mg cinco veces al da. Los sntomas usualmente resuelven en una semana, sin embargo las ulceraciones severas pueden durar ms tiempo en sanar. El Foscarnet (90 mg/kg IV, cada 8 horas) se usa cuando ocurre resistencia al aciclovir. (1) Las infecciones con CMV ocurren en los pacientes inmunocomprometidos. Estas infecciones usualmente se activan luego de una larga fase de latencia o puede adquirirse por transfusiones sanguneas. Las lesiones aparecen como lceras serpiginosas en la mucosa que aparentemente se encuentra normal. Pueden coalescer y formar lceras gigantes, particularmente en el esfago distal. Los pacientes presentan odinofagia, dolor torcico, hematemesis, nusea y vmito. El ganciclovir, 5 mg/kg cada 12 horas, IV, es el tratamiento


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de eleccin. El Foscarnet (90 mg/kg, cada 12 horas IV) es utilizado en los casos resitentes. La terapia se debe continuar hasta por 2 a 4 semanas. (1) Esofagitis bacteriana La esofagitis bacteriana es inusual, sin embargo la que se encuentra causada por los lactobacilos o estreptococos beta-hemolticos puede ocurrir en pacientes inmunocomprometidos. En los pacientes con SIDA, las infeccines por criptosporidium o P. carinii pueden causar inflamacin no especfica, y las infecciones por M. tuberculosis pueden causar ulceraciones profundas en el esfago distal. (1) Esofagitis por Candida Los pacientes pueden estar asintomticos o pueden quejarse de odinofagia o disfagia. Cualquier evidencia de candidiasis mucocutnea puede estar ausente. La esofagitis por cndida puede complicarse con hemorragia esofgica, perforacin, estenosis o invasin sistmica. (1) El fluconazol, 200 mg el primer da, seguido de 100 mg diarios, es el tratamiento de eleccin en las candidiasis esofgicas, ya que es efectivo y su absorcin no se ve afectada por un pH gstrico elevado. El ketoconazol, 200-400 mg en una sola dosis diaria, tambin es efectivo, sin embargo se ve afectado por el pH intragstrico. Los pacientes que no responden a estos medicamentos reciben amfotericina, 10-15 mg en infusin intravenosa durante 6 horas hasta una dosis total de 300-500 mg. (1) La nistatina oral en suspensin (100,000 unidades/ml), en dosis de 10-20 ml cada 6 horas es efectiva. En los casos resistentes, las grageas de anfotericina se usan por 7-10 das, seguidas de nistatina o fluconazol por el tiempo que sea necesario. (1) OTROS TIPOS DE ESOFAGITIS Esofagitis por radiacin La esofagitis por radiacin es de comn ocurrencia durante el tratamiento de radiacin en los cnceres torcicos. La frecuencia y la severidad de la esofagitis aumenta con la cantid

esofago-mecanica digestión-anatomopatología

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