esclerodermia

ESCLERODERMIA

TTE. CORB. SSN. MCN. P.

HUGO FRANCISCO ROMERO ANDUAGA

GENERALIDADES

Esclerosis sistémica (esclerodermia), en una enfermedad del tejido conectivo que afecta piel y órganos internos.

De etiología desconocida.

Curso crónico.

Mas frecuente en mujeres

GENERALIDADES

De distribución global.

Todos los grupos étnicos.

Mujer: Hombre es de 4:1

30 y 50 años

Sello distintivo es la induración y engrosamiento de la piel.

ETILOGIA Y FISIOPATOGENIA

Se desconoce la etiología.

Algunos genes confieren susceptibilidad haplotipos del sistema HLA (DR1, DR2, DR3 y DR5).

Interacciones medioambientales. Causan una activación inmune

(linfocitos T, linfocitos B y macrófagos con producción de citocinas y autoanticuerpos)

lo anterior causa daño vascular (activación plaquetas y endotelio)

Y aumento en los depósitos de colágeno y matriz extracelular.

Implicado Factor de crecimiento transformante β-1 (TGFB-1), ya que este aumenta el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), Factor de crecimiento de tejido conectivo (CTGF).

MARCADORES SEROLOGICOS

IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, SiL-2R, TGFβ, E-selectina, IL-1α, TNFα, ICAM-1, Factor VIII:vW ag, ENDOTELINA 1, C3d, C4d, Procolageno III, Oxido nítrico, GMP, VCAM-1, endostatina, Trombomodulina, laminina, P1, TIMO-2, xilotransferasa, trombopoyetina, CTGF, glucoproteina, KL6.

Elevados pero ninguno tiene sensibilidad suficiente.

Activación de linfocitos T y macrófagos produce liberación de citocinas inflamatorias: granzima y perforina, estas dañan y activan células endoteliales y fibroblastos.

La lesión endotelial reduce la expresión de eNOS e incrementa la actividad de iNOS. Que provoca vasoconstricción y un ambiente proinflamatorio.

También se han descrito anticuerpos antifibroblasto (AFAS) que son internalizados y activan al fibroblasto.

Los AFA en conjunto con el TGFβ-1 aumentan la resistencia del fibroblasto a la apoptosis

Otro fenómeno es el Microquimerismo (paso de células fetales a la circulación materna o de células maternas al feto).

Raynaud esta mediado por alteración arterial aferente motora (por receptores α2-adrenergicos), disfunción de drenaje venoso, incremento de adhesión celular, aumento de presión hidrostática, agregación y adherencia plaquetaria.

CLASIFICACION Y SINDROMES RELACIONADOS

I. Esclerosis Sistémicaa) Afección dérmica difusa.b) Afección dérmica localizada (CREST)c) Sin afección dérmica (esclerodermia sine)

II. Esclerosis localizadaa) Morfeab) Morfea generalizadac) lineal

III. Sobreposicion: escleromiositis

IV. Enfermedad indifernciada del tejido conectivo

V. Sindromes esclerodermiformesa) Inducidos por tóxicosb) Metabólicosc) Inmunológicos

Harrison Principios de Medicina Interna/Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

Criterios de Clasificación.

A. CRITERIO MAYOR:

a) Esclerodermia proximal: engrosamiento cutáneo simétrico y proximal a las articulaciones matacarpofalangicas o metatarsofalangicas. Los cambios pueden afectar las extremidades, cara, cuello y tronco.

B. CRITERIOS MENORES:

a) Esclerodactilia: cambios limitados a los dedos

b) Cicatrices digitales umbilicadas o perdida de sustancia del pulpejo del dedo secundario a izquemia.

c) Fibrosis pulmonar bibasal.

Se requiere la presencia del criterio mayor o de dos o mas menores. (sencibilidad de 97% y especificidad de 98%

Cuadro Clínico.

EN PIEL: 3 Fases

Edematosa

Esclerótica

Atrófica

ENFERMEDAD VASCULAR

Fenómeno de Raynaud., habitualmente al inicio.

Cambios en lecho ungular mediante capilaroscopia (megacapilares)

Raynaud a nivel de órganos internos. (izquemia cardiaca, hipertensión pulmonar y crisis renal hipertensiva)

Cuadro Clínico.

COMPROMISO PULMONAR.

Enfermedad pulmonar intersticial (+ común en E. difusa). 70-80% post mortem, 40% en espirometria.

Hipertensión Arterial Pulmonar y cor pulmonale secundario (principalmente en E. Limitada) en 65% de pacientes con CREST de larga duración y asociación con anticuerpos anticentromero.

Cuadro Clínico.

COMPROMISO GASTROINTESTINAL.

Variable La mayoría afección esofágica en 75-90% (pirosis y

dificultad para el paso de alimentos)

Dismotilidad en intestino delgado 40% (alternancia entre diarrea y estreñimiento)

Afección anorrectal puede causar incontinencia.

Cuadro Clínico.

COMPROMISO RENAL:

Crisis renal esclerodermica. (hiperetension renal maligna), en 10% en la variedad difusa.

COMPROMISO CARDIACO:

Necrosis miocárdica en parches, arritmias 50%, disfunción diastólica o insuficiencia cardiaca y pericarditis 35-75%.

COMPROMISO MUSCULOESQUELETICO

Artralgias

Rigidez articular matutina

Inflamación de vaina tendinosa.

Calcinosis subcutánea

Mialgias difusas y debilidad muscular.

Un pequeño grupo Miopatía inflamatoria (escleromiositis)

DIAGNOSTICO

Principalmente clínico.

Los criterios de clasificación pueden usarse como guía.

Capilaroscopia.

En algunos casos biopsia

Anticuerpos específicos.

Escala de Rodnan (valorar la evolucion de afectacion cutanea)

ANTICUERPOS ASOCIADOS

ANTICENTROMERO:

30-80% en la variedad cutáneo limitada y <5% en variedad cutáneo difusa.

Se asocia telangietasias, calcinosis, hipertensión pulmonar

Anti-DNA topoisomerasa I (Scl-70)

30-70% en la variedad difusa

Se asocia con fibrosis pulmonar y mayor vasculopatía periférica

Afectacion cutanea mas intensa.

Anti-RNA polimerasas I,II,III.

Con mayor riesgo de nefropatía y menor riesgo de fibrosis pulmonar.

Anti. PM. Scl:

Sindromes de Sobreposicion.

Dx Diferencial: Escleredema clásico de Buche, escleromixedema, enf. Injerto contra huésped, porfiria cutanea tarda, Sindromes esclerodermiformes (fascitis eosinofilica, sx por aceite toxico, Sx. Mialgia-eosinofilia, implantes de silicón, cloruro de polivinilio, silice, bleomicin, y solventes orgánicos)

Tratamiento

NO FARMACOLOGICO

Medidas de autoprotección frente al frío y cambios de temperatura para evitar crisis de FR.

Fisioterapia en casos de afección dérmica y prevención de contracturas

Abandono del hábito tabáquico

Apoyo psicológico en los casos que sea preciso.

Tratamiento farmacológico

El grupo EUSTAR ha publicado recomendaciones basadas en la evidencia (2009)

Tratamiento individualizado para cada paciente según la forma clínica y las afecciones orgánicas.

Formas cutáneas/articulares/musculares: Corticoides (Prednisona a dosis bajas

10-15mg/día) Metotrexate (7,5-10mg/semana vo)

Raynaud/úlceras digitales: Calcioantagonistas (Nifedipino 20-30mg/día) Prostanoides (Iloprost 2-5 microgr/Kg/min

durante 3-5días) Bosentan (62,5mg/12 horas durante 4 semanas

vo)

Digestivo: IBP Procinéticos

Alteraciones renales: IECA

Otros hipotensores

Fibrosis pulmonar: Ciclofosfamida

Corticoides

Micofenolato

N-acetilcisteína

HTAP:

Vasodilatadores

Prostanoides: (epoprostenol, iloprost)

Antagonistas de los receptores de la endotelina

Sildenafilo »

Afecciones cardíacas:

Según síntomas »

Afecciones pericárdicas:

Corticoides

BIBLIOGRAFIA

Egurbide Arberas MV; Eguiluz Castañón S; Bielsa Masdeu AM.pauta terapéutica y seguimiento del Enfoque actual del diagnóstico, paciente con ES (esclerodermia). Avances en Esclerosis sistémica (esclerodermia). 2009. 138-159.

Brito-Zeron P; Siso Almirall A; Bové Boada A; Ramos-Casals M. enfermedad vascular periférica en la Diagnóstico y tratamiento de la ES (esclerodermia). Avances en Esclerosis sistémica (esclerodermia). 2009. 87-102.

Christopher P. Denton. Overview of the treatment and prognosis of systemic sclerosis (escleroderma) in adults. Last literature review version 18.1: enero 2010. Uptodate

Fonollosa Pla V; Simeon Aznar CP; Villardel Tarrés M. La vasculopatía esclerodérmica: de la lesión vascular a la fibrosis. Avances en Esclerosis sistémemica (esclerodermia). 2009. 55-70.

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