19 Rev Esp Cardiol 2003;56(11):1041-2 1041

La hipertensión pulmonar idiopática es un síndromecaracterizado por disnea, fatiga, dolor torácico y sínco-pe, en el que existe un aumento de resistencias vascula-res pulmonares y no se objetiva una causa. En la mayo-ría de los casos esta situación puede evolucionardurante años de forma asintomática, aumentando la re-actividad vascular y el remodelado del árbol vascular.

Existen otras entidades que cursan con hipertensiónpulmonar y presentan idénticas clínica, patología yrespuesta al tratamiento que la forma idiopática y seasocian con enfermedades del colágeno, cardiopatíascongénitas con shunts izquierda-derecha, ingesta deanorexígenos o en portadores del virus de la inmuno-deficiencia humana (VIH). Todas estas situaciones dehipertensión pulmonar se agrupan, juntamente con laforma idiopática, bajo el epígrafe de hipertensión arte-rial pulmonar (HTP) tras la reunión de Evian1, cuyasconclusiones han sido recientemente actualizadas en elIII Simposium Mundial de Hipertensión Pulmonar, ce-lebrado en Venecia en junio de 2003.

El diagnóstico de hipertensión pulmonar requiereque la presión media en la arteria pulmonar sea mayorde 25 mmHg en el reposo o superior a 30 mmHg du-rante el ejercicio. La sintomatología aparece cuando lapresión media en la arteria pulmonar sobrepasa los 30-40 mmHg. Por encima de estas cifras, el gasto cardía-co comienza a disminuir de forma progresiva. Lo queocurre en la práctica clínica diaria es que, en muchasocasiones, la tolerancia al esfuerzo o la clínica de insu-ficiencia cardíaca están disociadas de la severidad he-modinámica de la HTP.

Por ello, se requiere la incorporación de nuevas de-finiciones hemodinámicas de HTP que nos ayuden a

ED I TO R I A L

¿Es necesario definir nuevos índices hemodinámicos en la hipertensión pulmonar?Miguel A. Gómez Sánchez

Unidad de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario12 de Octubre. Madrid. España.

Correspondencia: Dr. M.A. Gómez Sánchez.Unidad de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Servicio deCardiología.Hospital Universitario 12 de Octubre.Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España.Correo electrónico: mangomezs@telefonica.net

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entender esta disociación. En este sentido, se deberíanincluir curvas de presión-volumen, análisis de la formade la curva latido a latido o el análisis pormenorizado delas resistencias vasculares pulmonares tras la oclusión de la arteria pulmonar2-5. Esto debería trasladarse adiagnósticos no invasivos más sensibles que permitie-ran detectar la enfermedad en estadios iniciales. Noobstante, y dado que el mayor determinante de morta-lidad es el gasto cardíaco y su respuesta al tratamiento,también se hace necesario cuantificar mejor la funciónventricular y en particular desarrollar índices de con-tractilidad que sean independientes de la poscarga. Enesta línea, lo más prometedor puede ser el Doppler ti-sular o la resonancia magnética (RM).

La valoración de la impedancia en el lecho vascularpulmonar, midiendo la duración de la aceleración,puede proporcionar información adicional sobre lafunción del ventrículo derecho. Los parámetros de im-pedancia pueden reflejar mejor la poscarga ventricularderecha y proporcionar información hemodinámicamás allá de la derivada de las medidas de presión yflujo. Durante el cateterismo cardíaco se puede haceruna evaluación adecuada de la impedancia usandotransductores multisensores de alta fidelidad para pre-sión y velocidad1.

En los últimos años, se ha avanzado mucho en el conocimiento de la biopatología de la HTP. Sea cualfuere la causa que lleva al aumento progresivo de lasresistencias vasculares pulmonares, diferentes meca-nismos concurren para perpetuar la progresión de laenfermedad. En una teoría de unificación, la interac-ción dinámica entre factores de riesgo, predisposicióngenética y lesión vascular con disfunción endotelial,de la capa muscular y de la adventicia, reaccionandocon los elementos circulantes de la sangre, conformanel estado actual de la fisiopatología.

La hipertrofia del músculo liso en la capa media delas arterias pulmonares, junto con la reducción de laresistencia vascular pulmonar obtenida mediante fár-macos vasodilatadores, condujo hace muchos años aWood a proponer la hipótesis «vasoconstrictora» parael conocimiento de la patogenia y la fisiopatología dela HTP idiopática. Este investigador propuso que el

VÉASE ARTÍCULO EN PÁGS. 1077-84

proceso de inicio era un componente de vasoconstric-ción activa de las arterias musculares pulmonares depequeño calibre y de las arteriolas y que, además, esteproceso era el determinante principal de las caracterís-ticas hemodinámicas y de la evolución de la HTP.Recientemente, en los pacientes con HTP idiopática seha identificado una disfunción de los canales de K+

(K+c) de las células musculares lisas de las arteriaspulmonares consistente en la despolarización de lamembrana, aumento de Ca2+ citosólico y activación delaparato contráctil con vasoconstricción6. Es interesan-te el hecho de que esta alteración no haya sido detecta-da en los pacientes con HTP secundaria.

La serotonina es una sustancia que induce la con-tracción y proliferación de las células musculares lisasde las arterias pulmonares. Las principales reservas deserotonina se encuentran en las plaquetas, mientrasque normalmente sus valores circulantes son muy ba-jos. Las concentraciones plasmáticas de serotonina es-tán aumentadas en los pacientes con HTP idiopática encomparación con las de las personas sanas. Estos valo-res plasmáticos también se encuentran elevados en lospacientes que utilizan sustancias anorexígenas.

La enfermedad vascular pulmonar hipertensiva secaracteriza por una proliferación anormal del endoteliovascular y de las células musculares lisas que, a la lar-ga, producen engrosamiento del vaso y obliteracióncelular. Las tendencias terapéuticas actuales pretendenno sólo disminuir el tono vasomotor de los vasos pul-monares, sino también inhibir esta proliferación anor-mal y, por tanto, tratar de controlar el remodelado pa-tológico.

Una de las mayores limitaciones para investigar mása fondo esta biopatología es la falta de disponibilidadde modelos animales que se adapten a estos proble-mas; en efecto, el modelo de roedor hipóxico semejamás la HTP del mal de alturas o de la enfermedad pul-monar crónica obstructiva, y el que se induce en ratascon monocrotalina se parece más al distrés respiratorioagudo con hipertensión pulmonar añadida. Sin duda,el modelo que más se parece al concepto de HTP deri-vado de Evian es el del cerdo joven en crecimiento,pero que sólo desarrolla hipertrofia de la capa media.Este modelo más aproximado requeriría muchos másaños de observación para poder apreciar mejor las le-siones histológicas más desarrolladas (p. ej. lesionesplexiformes).

En este número de REVISTA ESPAÑOLA DE

CARDIOLOGÍA, Grignola et al7 presentan un interesantetrabajo experimental de adecuado diseño y desarrolla-do con una rigurosa metodología. Pretenden caracteri-zar in vivo la función de amortiguamiento de la arteriapulmonar y conocer el papel de la activación de lamusculatura lisa vascular sobre la elasticidad parietalde ésta.

Llegan a la conclusión de que la modificación de los

cambios en la elasticidad de la arteria pulmonar produci-dos experimentalmente, cuando se induce HTP aguda ymoderada, son distintos dependiendo de si se activa o nola capa muscular. Cuando la HTP involucra la activaciónde la capa del músculo liso vascular, aparece un efectobeneficioso en la mecánica arterial que evita el aumentode la rigidez parietal de la arteria pulmonar y mantienela capacidad de amortiguamiento global del sistema arte-rial pulmonar. Como los propios autores comentan, espreciso definir la participación de la musculatura lisavascular en las diferentes categorías clínicas de HTP.

Tiene las limitaciones de ser un modelo aplicable asituaciones de HTP aguda y no extrapolable a la enfer-medad vascular hipertensiva crónica.

En cualquier caso, es importante por las implicacio-nes clínicas beneficiosas que de ello pudieran derivar.

Este apasionante estudio podría sugerir que actuarfarmacológicamente sobre la musculatura lisa vascularen etapas tempranas del desarrollo de la enfermedadvascular hipertensiva resultaría de ayuda para modifi-car la historia natural. También podría ser de utilidadpara comprobar el efecto de los diferentes fármacossobre la elasticidad y rigidez de la arteria pulmonar ensituaciones de HTP inducida o exacerbada durante elejercicio.

Cuándo podremos trasladar estos hallazgos al trata-miento clínico del paciente con HTP es un asunto pen-diente de resolver.

En cualquier caso, este trabajo experimental consti-tuye una llamada para los clínicos que manejamos estaominosa enfermedad, para fomentar y colaborar máscon las áreas de investigación básica.

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Gómez Sánchez MA. ¿Es necesario definir nuevos índices hemodinámicos en la hipertensión pulmonar?