A principios del siglo XX, nacer con unacardiopatía congénita era sinónimo de muerteinminente, o no muy lejana. El conocimientode la cardiología infantil, en relación con estaspatologías, si bien se había expandido, no ter-minaba de dar solución a estos defectos estruc-turales adquiridos durante la gestación. Fueimperativo, en ese estado de cosas, el desa-rrollo de prácticas quirúrgicas tendientes a sub-sanar estas dificultades. Surgieron diversos ci-rujanos que, con diferentes intentos y experi-mentos, fueron consolidando los primeros pa-sos de lo que se constituiría en la Cirugía Car-diovascular Infantil, que permitió subsistir apacientes cada vez más complejos.

OrígenesEl 26 de agosto de 1938, Robert Gross1 a

los 33 años, ligó por primera vez un ductus ar-terioso en una niña de 7 años en el Hospitalde Niños de Boston. Así, las cardiopatías con-génitas se convirtieron súbitamente, no sóloen una interesante rareza perteneciente a lateratología, sino también en una condición tra-table.

Se sabía que los niños con tetralogía deFallot permanecían rosados hasta que el duc-tus se cerrara.Helen Taussig pensó en construirun ductus artificial en estos pacientes; trató deconvencer a Gross para que considerara estaoperación, pero cuando él desistió, encontróen Alfred Blalock un gran colaborador. Este yahabía realizado, experimentalmente, anastomo-sis entre la subclavia izquierda y la arteria pul-monar en perros, en su intento de investigarsobre la hipertensión pulmonar. En noviembrede 1944,2 Blalock practicó una anastomosisde la subclavia a la arteria pulmonar y le cam-bió la vida a un niño severamente cianóticocon tetralogía de Fallot. Esta operación, deBlalock-Taussig, como fue llamada, pronto seexpandió a nivel mundial.

Al año siguiente, Crafoord y Nylin3 en Estocol-mo, Suecia, repararon exitosamente una coar-tación de aorta con anastomosis termino-termi-nal.Russell Brock en 1948,4 luego de haber pre-senciado los trabajos experimentales de Gross

en perros, operó por vía instrumental una este-nosis pulmonar a través del ventrículo derecho.

En los Estados Unidos, desde 1952, JohnLewis5 en Minnesota, había comenzado a em-plear la hipotermia como modo de disminuir elmetabolismo celular y, especialmente, el consu-mo de oxígeno por el cerebro, basándose en losestudios de Wilfred Bigelow de la Universidadde Toronto.

Todos estos procedimientos fueron realiza-dos con el corazón latiendo.Para reparar las le-siones intracardíacas, se necesitaba un bypasscardiopulmonar. En 1955,6 Walton Lillehei ycolaboradores, en Minneapolis, informaron losresultados en 32 pacientes con comunicacióninterventricular, tetralogía de Fallot y canal au-riculoventricular, usando la técnica de circula-ción humana cruzada (generalmente con al-guno de los padres del niño que era compati-ble), que habían comenzado un año antes.

Afortunadamente una forma mecánica debypasscardiopulmonar, reemplazó rápidamen-te a esta cirugía. Fue John H. Gibbon Jr,7 enFiladelfia, quien usó por primera vez la circula-ción extracorpórea, en 1953.En marzo de 1955,John Kirklin,8 de la Clínica Mayo, en Roches-ter, comunicó ocho casos tratados con éxito conel uso del bypass cardiopulmonar mecánico, yLillehei hizo lo mismo 15 días después.Amboscasi simultáneamente y a escasas 80 millasde distancia, iniciaron la cirugía con bombaextracorpórea en serie en los Estados Unidos.

Estos logros en la cirugía fueron acompaña-dos por avances similares en el diagnóstico yel entendimiento de la fisiopatología de los de-fectos cardíacos. Previamente, Forssman, en1929, pasó un catéter por su propio corazón,9

pero recién en 1932 con Richardson y Cournandse comenzó a hacer cateterismos en las cardio-patías congénitas.10 En 1939, A. Castellanos11

de Cuba, informó su experiencia con angio-gramas en niños, mucho antes de que el cate-terismo en ellos estuviese disponible, y sería se-guido por otro pionero en la Argentina, esca-sos años más tarde.

A mediados de la década de 1960, la ciru-gía a corazón abierto se había desarrollado en

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¿Es la Cirugía Cardiovascular Infantiluna especialidad reciente o antigua?Anabella M. Siciliano

RASGOS HISTÓRICOS

Servicio deCardiologíaHospital de Niños“Ricardo Gutiérrez”Gallo 1330 (1425)Buenos Aires,Argentina

muchos centros cardiológicos mundiales. Co-menzaron así los programas de entrenamien-to en Cardiología y Cirugía Cardiovascular In-fantil.

Se estudió el lecho vascular pulmonar paraatenuar la hipertensión pulmonar en el perío-do posquirúrgico, y poder bajar la alta mortali-dad inicial. Maurice Lev, en 1958,12 describióla arquitectura del sistema de conducción en lascardiopatías congénitas para disminuir la inci-dencia de bloqueo posquirúrgico.

Poco a poco se fueron desarrollando nuevasdisciplinas como la cirugía neonatal, con Ba-rrat-Boyes en Nueva Zelanda,13 en 1976, que fuepionero de la corrección de los defectos congé-nitos con hipotermia profunda y paro cardiopul-monar total. Además, se consensuaron las indi-caciones y el tiempo de reparación de los defec-tos, a la vez que se sucedían diversos avancestecnológicos, como el ultrasonido cardíaco, el ca-teterismo intervencionista-Rashkind, 1966, co-mo así también los nuevos procedimientos qui-rúrgicos: Rastelli 1966, Fontan 1971, Jatene1976, Norwood 1983.

¿Qué pasó en América Latina?En Latinoamérica, surgieron tres Centros

Cardiológicos que llegaron a atraer el interés in-ternacional por la producción científica y la ex-celencia en su formación profesional.

El primero fue el Instituto Nacional de Car-diología de México, que durante la década de1950-1960, concitó el interés mundial por los im-portantes estudios realizados en electrocardio-grafía.El Departamento de Cardiología Pediátri-ca, bajo el liderazgo de Jorge Espino Vela, es dig-no de resaltar por los estudios embriológicosrealizados por María Victoria de la Cruz.

Por otro lado, durante la década de 1960-1970,la escuela brasileña especialmente la EscolaPaulista de Medicina del Hospital das Clinicasda Facultade de Medicina da Universidade deSao Paulo, acaparó la atención mundial por elalto nivel científico, tanto clínico como quirúrgi-co.Ruy Margutti, Hugo Felipozzi y Euriclides Zer-bini con Adib Jatene integraban los tres equiposquirúrgicos de destacadas figuras de la Ciru-gía Cardiovascular Infantil. De ellos, en el Bra-sil, Hugo Felipozzi, en noviembre de 195614,realizó la primera cirugía cardíaca con bombaextracorpórea. Durante muchos años, esta es-cuela tuvo el liderazgo en cirugía cardíaca enLatinoamérica. Fue el centro con mayor expe-riencia en la cirugía valvular y pionero en la ci-rugía de cardiopatías congénitas complejas.Fue

un polo de atracción para numerosos médicosde la región, quienes concurrieron a este Cen-tro en busca de una sólida formación.Más tarde,a la Argentina como tercer centro, le llegaría elreconocimiento.Sin embargo, fue en Chile don-de se realizó la primera cirugía con circulaciónextracorpórea de Sudamérica. El mérito fue deHelmut Jaeger15 del Hospital Luis Calvo Mac-kenna.

¿Quiénes operaban el corazónen la Argentina?

Mucho antes de esto, a partir de la décadade 1940, cuando comienza la cirugía cardíacaen todo el mundo, en la Argentina, los ciruja-nos generales fueron los que se interesaronen esta patología. Entre estos pioneros se en-cuentran José Arce y sus discípulos del Insti-tuto de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clíni-cas (Jorge Taiana, Mario Brea y Andrés Santas).

Sin embargo, se atribuye a Ricardo Finochiet-to (1888-1962) el cierre del primer ductus ope-rado con éxito en el Hospital Rawson, en 1941,y el segundo a Oscar Cames (1901-1980), enRosario.

La primera anastomosis subclavio-pulmonarla operó Alfonso Albanese, discípulo de Fino-chietto, en el Sanatorio homónimo (actual Sana-torio Mitre), en 1945;el paciente era seguido porR.Vedoya en el Hospital Rawson.

El mismo Albanese operó la primera coarta-ción de aorta en 1946, que fue la duodécima pu-blicada a nivel mundial.16 Era un paciente segui-do por Rodolfo Kreutzer en el Hospital de Ni-ños “Ricardo Gutiérrez”.

Según el relato de Pérgola y Okner “la pri-mera valvulotomía mitral a cielo cerrado y la pri-mera estenosis pulmonar, en nuestro país, esreclamada por Fernando Tricerri en 1950 y 1951,respectivamente.Tricerri presenta en 1954, enel 25° Congreso Argentino de Cirugía una es-tadística de 130 mitrales operadas con una mor-talidad del 8%, equiparable a los grandes cen-tros mundiales del momento.También se men-cionan allí las estadísticas de J.Taiana y de A.Albanese”. “Desde 1957, bajo la dirección deMario Brea, el grupo de Bellizzi, Ansaldo y Al-bertal realizó en forma sistemática tareas deinvestigación sobre circulación extracorpóreaen perros, empleando una bomba Sigmamo-tor con dedos mecánicos y oxigenador a burbu-jas tipo Lillehei en el Instituto de Fisiología, enel Laboratorio de Cirugía Experimental de la Fa-cultad de Ciencias Médicas, y en el Departa-

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mento de Investigación Experimental del Insti-tuto de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clí-nicas de Buenos Aires. Al mismo tiempo, Ar-mando Elías Costa aprendía el método de la hi-potermia de superficie en Dusseldorf, Alema-nia, con Derra y, a su regreso, operó el 8 deJunio de 1957 la primera comunicación inter-auricular con éxito empleando este método enel Hospital de Clínicas”.

En diciembre de 1958, llega a Buenos Ai-res Clarence Crafoord con su equipo quirúrgi-co del “Karolinska Sjukhusek”, Estocolmo, y ope-ra en el Hospital de Clínicas a cuatro pacien-tes con circulación extracorpórea con una bom-ba con oxigenador a rodillos.Evalúa el nivel decirugía alcanzado y considera que ya se esta-ba en condiciones de comenzar la cirugía car-díaca a cielo abierto con hipotermia de super-ficie. Así fue que, entre enero y junio de 1959,Brea y el equipo de la primera Cátedra de Ci-rugía operaron tres estenosis valvulares pulmo-nares, y entre marzo y octubre de 1959, sietecasos de comunicación interauricular del tipoostium secundum. Finalmente, el 8 de sep-tiembre de 1960, opera con éxito la primeracomunicación interauricular con circulaciónextracorpórea, e inaugura una serie ininte-rrumpida de operaciones con circulación ex-tracorpórea de diversas patologías, nutriéndo-se de pacientes con enfermedades congéni-tas del Hospital de Niños.

Mientras tanto Gerónimo Guastavino que,desde 1954, experimentaba con una bomba car-díaca con dedos mecánicos, junto con su anes-tesista Jaime Wikinski, del Instituto Argentino deDiagnóstico y Tratamiento, describen el “síndro-me de disminución de la distensibilidad pulmo-nar” durante la perfusión extracorpórea en losperros, que luego se llamaría pulmón de shocko de bomba, trabajo reconocido y premiado en elexterior. Por ello, fueron los pioneros en ponerel drenaje de la aurícula izquierda para dismi-nuir la alta presión producida por el retorno dela sangre procedente de las arterias bronquia-les, y prevenir la hipertensión retrógrada quecausaba el síndrome.Finalmente, en enero de1959, Gerónimo Guastavino opera la primeracomunicación interauricular en normotermia concirculación extracorpórea y oxigenador de dis-cos tipo Gibbon; a esto se hace referencia enel libro de Pérgola, Historia de la Cardiología.

En el Hospital Italiano de Buenos Aires, tam-bién se desarrolló un importante polo quirúrgi-co con Amadeo Pisanú y Fidel Donato, segui-dores de Fernando Tricerri quienes, en 1958, re-secan electivamente un aneurisma aórtico ab-dominal reemplazándolo por un injerto de nai-

lon, y continúan con una serie de cirugías concirculación extracorpórea en pacientes con car-diopatías del Hospital de Niños “Ricardo Gu-tiérrez”.

La mayoría de estos cirujanos visitaron Ser-vicios en Europa y los Estados Unidos, algu-nos regresaron a nuestro país, como Mario Brea,Gerónimo Guastavino y Jorge Albertal (queestuvo en Boston y en la Clínica Mayo), y vol-vió al Hospital de Niños por tres años y luegoal Instituto de Cardiología “Hermenegilda Pom-bo de Rodríguez” de la Academia Nacional deMedicina. Otros, en cambio, se radicaron en elexterior, como Elías Costa que se trasladó a De-troit para trabajar con Conrad Lam.

La necesidad del Hospitalde Niños

Por la frecuencia de las afecciones reumá-ticas del niño y sus secuelas, las autoridades delHospital de Niños en la década de 1930, deci-den la creación de una dotación de profesio-nales para que se hicieran cargo de los pa-cientes que padecían estas enfermedades. Esasí como en 1932, Rodolfo Rivarola adquirióun electrocardiógrafo (el primero a pilas del mun-do) por pedido de los Jefes del Servicio de Clí-nica Médica, en especial de Ramón Martín Ara-na. Los servicios y utilidades de este aparatofueron anexados a su propia sala, la de Cirugía.En 1933, Rodolfo Kreutzer (que desde 1929 eraconsultor clínico del Servicio de Cirugía y Or-topedia del Profesor Rodolfo Rivarola), se ha-ce cargo de la Sección de Electrocardiografía.Tres años más tarde, el mismo Arana, ahora acargo de la dirección del Hospital, junto conKreutzer presentan una nota a la Sociedad deBeneficencia de Buenos Aires fundamentan-do la necesidad de crear un consultorio de car-diología infantil.

El 11 de enero de 1936 se crea el primer Ser-vicio de Cardiología Pediátrica del continente,con el asesoramiento de Pedro Cossio, llama-do “Servicio para el Tratamiento y Asistencia So-cial de Enfermedades Reumáticas y Cardía-cas del Niño”. Se designó a Ramón Arana co-mo jefe nominal de consultorio (ya que era di-rector del Hospital), y a Rodolfo Kreutzer comosubjefe, quien se hizo cargo de llevar adelanteel Servicio.Ricardo Aguirre, Darío Diehl y AngelGonzález Parente fueron sus primeros médicosconcurrentes.

Desaparecido Arana en 1941, Kreutzer sehace cargo de la Jefatura del Servicio y escri-be un libro sobre la cardiopatía diftérica17 y

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Cirugía Cardiovascular Infantil

más tarde otro sobre la radiología del corazónreumático.18 En 1943, publica las primeras an-giocardiografías pediátricas del continente,19 po-cos años después que el cubano Castellanos.Los primeros resultados de la cirugía electivadel ductus en nuestro hospital se anuncian en1944, junto a Manuel Ruiz Moreno y Oscar Iva-nisevich del Hospital de Clínicas.20 En 1947, es-cribe el primer texto completo de Cardiología In-fantil21 en castellano que precede a la obra quepreparaba Helen Taussig de Baltimore, peroen la cual omitiría las cardiopatías reumáticas.

El Servicio ganó fama internacional y fuevisitado por los más grandes cardiólogos del mo-mento. Pero quedaba aún una difícil tarea: eranecesario operar el corazón en el mismo Hos-pital de Niños, en el hospital público que más sa-bía de eso.Lograr esto, se convirtió en una ob-sesión más que en un sueño en la década de1950. Para entonces, se derivaban pacientesal grupo de Mario Brea (en el Hospital de Clíni-cas), a través de Gustavo Berri o, alternativa-mente, al grupo de Donato y Pisanú (del Hos-pital Italiano) a través de Juan Caprile, con re-sultados dispares.

El pionero del Hospitalde Niños

Si bien a partir de 1957, se instituyó la prime-ra residencia de Cirugía en el Hospital Durandgracias al esfuerzo del Profesor Mario Brea y deAndrés Santas, recién el 1 de octubre de 1958se ponen en marcha las Residencias Médicasdel Ministerio de Salud Pública de la Nación.La de Pediatría se inicia en la Sala Primera delHospital Gutiérrez, bajo la jefatura de Raúl Maggiy la coordinación directa de su inspirador, Car-los Gianantonio, que regresaba de los EstadosUnidos. Quien también retornaba del exteriorpara esa época era Eduardo Galíndez, que eraintegrante de la Sala IX de Cirugía, a cargo deJosé Enrique Rivarola.

En 1960, Galíndez impulsa la creación dela Fundación Cardiológica Infantil, y comenza-ría la odisea del sueño que cumplió más tardejunto a Guillermo Kreutzer: la creación del Ser-vicio de Cirugía Cardiovascular en el Hospitalde Niños.22

El 4 de julio de 1963, se opera con circula-ción extracorpórea al primer niño con cardio-patía congénita en el Hospital de Niños.23 El pa-ciente tenía tres años y sufría una estenosis val-vular pulmonar. El equipo quirúrgico estaba in-tegrado por los doctores Donato y Pisanú, delHospital Italiano, el doctor Galíndez del Hospi-

tal de Niños, y el doctor Guillermo Kreutzer24 es-taba a cargo del manejo de la bomba.

En 1964, Kreutzer retorna definitivamente alpaís y se incorpora al Servicio de Cirugía Car-diovascular. En 1966, Kreutzer, Galíndez y Al-bertal publican los primeros 100 casos de ope-raciones con la ayuda de circulación extracor-pórea en niños.25

Desde entonces, la cirugía cardíaca infantilen el Hospital de Niños no se detuvo.En 1967,26

se opera la primera transposición de grandesvasos con la técnica de Mustard, quien la ha-bía publicado en 1964.27 En 1969, se coloca elprimer homoinjerto, que Ross había publicadoen 1966.

El efecto multiplicador

En los primeros años de la década de 1970,se crea una escuela cardiovascular pediátrica, dela cual han egresado la mayoría de los cirujanoscardiovasculares pediátricos de la Argentina:

• Andrés Schlichter (1972-1974), Jefe de Ser-vicio del Hospital de Niños “Ricardo Gutié-rrez”

• Juan Pablo Laura (1973-1976), Jefe de Ser-vicio del Hospital Nacional de Pediatría “Prof.Dr. Juan P. Garrahan”

• Diego Gutiérrez (1972-1977), Jefe de Servi-cio de la Fundación Favaloro

• José C.Suárez (1973-1978), Subjefe de Ser-vicio del Hospital Nacional de Pediatría “Prof.Dr. Juan P. Garrahan”

• José Vargas (1975-1978), Jefe de Serviciodel Hospital “Pedro de Elizalde”

• Carlos Antelo (1974-1978), Jefe de Servi-cio del Hospital de Niños de La Plata

• Hugo Mon (1976-1978), Subjefe de Serviciode la Fundación Favaloro

• Horacio Vogelfang (1977/8-80), Jefe de Tras-plante Cardíaco del Hospital Nacional de Pe-diatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”

• Gerardo Naiman (1978/80-83), Subjefe deTrasplante Cardíaco del Hospital Nacionalde Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”

En 1971, se desarrolla una técnica nove-dosa para el bypass total de ventrículo dere-cho en la atresia de válvula tricúspide, presen-tada en la 5ª. Reunión Científica de la Socie-dad Argentina de Cardiología,28 conocida hoycomo la técnica de Fontan-Kreutzer.29,30

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En 1973, empleando la técnica de Rastelli,con hipotermia profunda y paro circulatorio to-tal, se corrige un tronco arterioso verdadero.31

Dos años más tarde, se efectúa con éxito lacorrección anatómica de la transposición de losgrandes vasos,32 la tercera en el mundo, luegode la primera efectuada por Jatene, cuatro me-ses antes.33 La fama del Servicio trasciendelas fronteras y éste es visitado por los ciruja-nos Michael De Bakey, Denton Cooley, Euricli-des de Jesús Zerbini y la famosa cardiólogabritánica Jane Sommerville.

En 1978, se desarrolla una técnica inge-niosa para el bypass total de ventrículo derecho,denominada anastomosis auriculopulmonarposterior.34,35

En 1982, se describe una técnica novedosapara la transposición corregida36 y, en 1984,Schlichter desarrolla la original técnica, el tubovalvulado de pericardio autólogo para reempla-zar la arteria pulmonar,37 aún hoy no superadapor su buena evolución a largo plazo. En 1985,se describe la corrección de la anomalía total delretorno venoso pulmonar en vena cava supe-rior derecha38 y, en 1990, Vargas efectúa el pri-mer trasplante cardíaco pediátrico en el país.39

En 1992, Laura40 practica la primera ope-ración de Ross y, al año siguiente, Vargas con-creta el primer trasplante cardiopulmonar pediá-trico.41

En 1994, en La Plata, Carlos Antelo lleva acabo la primera reparación exitosa de hipopla-sia de corazón izquierdo con técnica de Nor-wood,42 logrando en nuestro medio superviven-cia en asistencia circulatoria pediátrica conECMO43 y tres años más tarde realiza el pri-mer trasplante cardíaco neonatal.44

ComentarioAsí vimos como una especialidad tan com-

pleja, nació con la elucubración de mentes bri-llantes, que tenían más necropsias realizadas,que cirugías con pacientes vivos.

Su desarrollo fue expansivo y contundenteen nuestro país y el mundo.

En poco menos de ochenta años, se ha al-canzado el grado máximo de especializaciónexistente: el trasplante cardíaco en niños yneonatos.

Todo ésto nos sitúa ante el umbral de nue-vos desafíos, en el campo del conocimiento, yen el plano asistencial, favoreciendo nuevos pro-yectos que den continuidad a la épica tarea,de quienes soñaron mejorar la calidad de vida

de aquellos pacientes con riesgo de muerteinminente o no muy lejana.

AgradecimientoAl doctor Guillermo Kreutzer, ex Jefe de la Divi-

sión de Cirugía Cardiovascular del Hospital de Ni-ños “Ricardo Gutierrez”, por la revisión y correcciónde este trabajo.

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Octubre 2008 233

Siciliano